Introducción

La distocia se define como la dificultad en la progresión del trabajo de parto,

que puede ser causada por factores maternos, fetales o una combinación de
ambos. Los factores maternos pueden incluir la pelvis estrecha, contracciones
uterinas ineficaces, cicatrices uterinas previas, posición anómala del útero,
entre otros. Los factores fetales pueden incluir el tamaño y posición del feto, la
distensibilidad del cráneo fetal y la presentación anormal.
La distocia puede tener consecuencias negativas tanto para la madre como
para el feto, incluyendo la necesidad de intervenciones médicas como la
cesárea, el uso de fórceps o ventosas, el aumento del riesgo de trauma
perineal y hemorragias postparto. Por lo tanto, es fundamental que los
profesionales médicos estén capacitados para identificar y manejar la distocia
para garantizar una atención segura y efectiva durante el parto.
El parto pelviano ocurre cuando el feto se presenta con la parte inferior del
cuerpo hacia el canal de parto en lugar de la cabeza. Es una situación de alto
riesgo debido a que el diámetro de la pelvis materna es generalmente más
estrecho en la parte inferior. Puede requerir intervenciones médicas, como la
cesárea, para garantizar un parto seguro y reducir el riesgo de lesiones tanto
para la madre como para el feto.
El partograma es una herramienta importante para la monitorización de la salud
materna y fetal durante el parto. Permite a los profesionales médicos evaluar el
progreso del trabajo de parto y la efectividad de las contracciones uterinas.
Además, el partograma puede ayudar a identificar la distocia y otras
complicaciones que puedan requerir intervenciones médicas para asegurar una
atención segura y efectiva del parto.
Objetivos
1. Comprender qué es la distocia y cómo se produce.
2. Identificar los factores de riesgo y las causas de la distocia.
3. Conocer las diferentes formas de diagnóstico y evaluación de la distocia.
4. Definir qué es el parto pelviano y cómo se produce.
5. Identificar los factores de riesgo y las causas del parto pelviano.
6. Describir las maniobras en un parto pelviano
7. Comprender qué es un partograma y por qué es importante para el
manejo del trabajo de parto.
8. Aprender cómo se completa y se usa un partograma durante el trabajo
de parto.
9. Aprender a interpretar la información proporcionada por un partograma y
cómo usarla para tomar decisiones clínicas.
 Distocia

Significa trabajo de parto difícil y se caracteriza por un progreso anormalmente

lento del trabajo de parto.
Surge de tres categorías distintas de anomalías:
1. Las contracciones uterinas pueden ser insuficientemente fuertes o
coordinadas de manera inadecuara para dilatar el cuello uterino de
forma eficaz: disfunción uterina.
2. Anomalías fetales de presentación, posición o anatomía pueden retardar
el progreso.
3. Cambios estructurales pueden contraer la pelvis materna.
Estas alteraciones pueden simplificarse en tres categorías: fuerza, producto y
canal.1

Mecanismos de Distocia
Al final del embarazo la cabeza del feto se encuentra con un segmento uterino
inferior relativamente grueso y con un cullo uterino no dilatado. Con el inicio del
parto, los factores que influyen son las contracciones uterinas, resistencia
cervical y la presión hacia adelante ejercida por la parte fetal principal.2
1. Anomalías de las fuerzas Expulsivas
El diagnóstico de disfunción uterina la fase latente es difícil, a veces, sólo se
puede realizar en retrospectiva.
Las contracciones uterinas en el parto normal se caracterizan por un gradiente
de actividad miometrial, son más fuertes y duran más tiempo en el fondo y
disminuyen hacia el cuello uterino. Las contracciones a menudo ejercen
presiones que se aproximan a 60mmHg.
Existen dos tipos fisiológicos de disfunciones uterinas: disfunción uterina
hipotónica (más común) y la disfunción uterina hipertónica. 1
 Distocia por Disminución de la Contractilidad con Triple Gradiente
Descendente Conservado
Hipodinamia
Se debe a una hipofunción del útero, que se traduce por disminución de la
intensidad y de la duración de las contracciones (hiposistolia), que además se
hacen espaciadas (bradisistolia).
Si la hipodinamia se manifiesta desde el comienzo del trabajo de parto
(primitiva), si es consecutiva a un periodo de contracción normal o exagerada,
se considera secundaria.
Hipodinamia Primitiva
En la mayoría de los casos es desconocida, cuando se identifica una causa
puede ser:
- Funcionales: por inhibición psicógena (temor, angustia) a través de un
aumento de la secreción de adrenalina, que alteraría la contractilidad
uterina; por inhibición refleja de los órganos vecinos.
- Mecánicas: por falta de apoyo de la presentación fetal sobre el cuello
uterino; por desarrollo insuficiente del músculo uterino, por procesos
regresivos o degenerativos del miometrio (miomatosis, obesidad), por
sobredistensión uterina (polihidramnios, embarazo gemelar).
Sintomatología y Diagnóstico: La intensidad de las contracciones se halla
por debajo de los 20mmHg, con una frecuencia normal, o con intensidad
normal y disminuida la frecuencia con menos de dos contracciones en 10
minutos.
El tono uterino puede ser normal (8 a 12mmHg) o algo menor.
La palpación permite comprobar que el útero es flácido y que al contraerse
apenas se endurece.
También se puede comprobar la débil actividad uterina cuando se realiza un
tacto por vía vaginal, al haber contracción los dedos que tactan no perciben
un franco aumento de la tensión del cérvix o de las membranas.
La dilatación cervical progresa lentamente a una velocidad menor a 1,2cm
por hora (nulípara) y menor de 1,5 cm (multípara).
Tratamiento: Sí es por hiperdistensión del útero, está indicada la rotura
artificial de membranas.
Los estimulantes de la contractilidad tienen su mejor indicación en esta
distocia.
La infusión continua de oxitocina es el método más fisiológico.

Hipodinamia Secundaria
El cansancio muscular puede ser consecuencia de un largo trabajo de
parto, no siempre de causa obstructiva. Aparece hacia el final del periodo de
dilatación o en el curso del periodo expulsivo.
Lo más grave es el parto obstruido en el que el agotamiento de la actividad
uterina es consecuencia de su lucha contra un obstáculo (presentación
anormal, tumor previo, estrechez pelviana, resistencia cervical).
Sintomatología y Diagnóstico: Sus síntomas son iguales a los de la
hipodinamia primitiva. El partograma del parto obstruido muestra una
dilatación cervical detenida en el tiempo y generalmente su grafica cruzó el
percentil 10 de la curva de alerta.
Sólo el tacto puede ofrecer elementos de juicio para establecer el
diagnóstico diferencial, se reconocerá el esfuerzo del útero.
Tratamiento: Reposo, medicamento sedante y estimular con suma
prudencia la dinámica, mediante dosis baja de oxitocina. En caso de parto
obstruido valorar si requiere terminación operatoria.

Distocia por Aumento de la Contractilidad con Triple Gradiente

Descendente Conservado
Hiperdinamia (Hiperactividad)
Se manifiesta principalmente por la intensidad de las contracciones, que es
superior a 50mmHg (hipersistolia), la frecuencia es normal o mayor, más de
5 contracciones en 10 minutos (taquisistolia). Puede elevarse el tono.
Si la intensidad es mayor de 50mmHg, con tono y frecuencia normales o
superior a lo normal, el trabajo evoluciona con rapidez (parto precipitado).
En la lucha del útero contra un obstáculo, el ritmo se hace más frecuente y
se acompaña de una disminución de la amplitud de la contracción y un
aumento del tono.
Hiperdinamia primitiva
Se caracteriza por aparecer con la iniciación del parto, su origen
desconocido ha sido atribuido a una mayor excitabilidad de los centros
nerviosos, aumento de las neurosecreciones (oxitocina) y una contextura
vigorosa de la musculatura uterina.
Sintomatología y diagnóstico: El síntoma principal es el aumento de la
intensidad contráctil. La parturienta se halla agitada y se queja de fuertes
dolores casi continuos. Por la palpación se aprecia la dureza exagerada
¨leñosa¨, del útero durante la contracción, puede durar más de 70
segundos. Con la progresión de la distocia, aumenta la frecuencia y se
eleva el tono.
La hipercontractilidad uterina puede ocasionar desprendimiento prematuro
de la placenta eutópica. A causa de la dilatación forzada del canal blando,
los desgarros del cuello, vagina y periné son frecuentes.
Hiperdinamia Secundaria
Puede ser de origen iatrogénico (administración exagerada de oxitócicos) o
provocada por un obstáculo que se opone a la progresión del feto, con
incremento de la contractilidad.
Hiperdinamia Hipertónica (tétanos clínico)
Cuando la frecuencia de las contracciones aumenta a más de 6 en 10
minutos (polisitolia) el tono comienza a elevarse, mientras la intensidad
contráctil disminuye porque el músculo tiene cada vez menos tiempo para
recuperarse.
Sintomatología: Dolor exagerado y continuo percibido en la región
hipogástrica y sacra, así como por la gran sensibilidad del útero y por su
dureza permanente (hipertono).
Los latidos fetales se hallan alterados (sufrimiento fetal), pues se
encuentran presentes la polisistolia y la hipertonía, que producen una
disminución del intercambio maternofetal.

Síndrome de Bandl-Frommel-Pinard
Su origen se halla siempre en una exaltación de la dinámica por un
obstáculo invencible o difícil de franquear.
 El signo de Bandl se manifiesta por distensión y estiramiento cada vez más
pronunciados del segmento inferior. El ascenso del anillo de contracción se
acompaña de estiramiento de los ligamentos redondos, se palpan como dos
cuerdas tensas (Frommel).
Hay edema, estasis sanguínea del cuello, que se extiende a la región
vulvovaginal, y pequeña perdida de sangre oscura (signo de Pinard).

Distocia por Perturbación de la Contractilidad Con Triple Gradiente

Descendente Alterado

Espasmos
Se trata de una perturbación cualitativa del trabajo muscular. Se registran
ondas anormales, que afectan la regularidad, intensidad, duración y
frecuencia de las contracciones y del tono uterino.
Se tratan de estímulos anormales del útero, unas veces actuarían sobre el
cuello, en otras excitan al cuerpo uterino.
Ondas Contráctiles con Gradiente Invertido
Los tres componentes del triple gradiente descendente son la duración,
intensidad y sentido de propagación. Si la inversión del gradiente
comprende a los tres componentes, es de carácter total, y la onda resulta
ineficaz para dilatar el cuello.
Cuando solo afecta a uno de los componentes, es parcial. Las ondas
pueden conservar cierto efecto dilatador sobre el cuello, aunque en menor
grado. Los tipos más frecuentes son:
- Inversión del gradiente de Intensidad: son más intensas en el
segmento inferior, lo que disminuye la eficacia para dilatar el cuello.
- Inversión de los gradientes de propagación y duración: Las ondas
se inician en la zona inferior del útero y son ascendentes. Se debe
sospechar en cuando hay contracciones normales y el parto no
progresa.
- Inversión total de Gradientes: cuando las ondas comienzan y son más
intensas en la parte inferior del útero, se propagan hacia arriba y duran
más en el segmento inferior.

Mecanismos de Hipertonía
Es de fundamental importancia su reconocimiento, pues es la hipertonía la
única causante de la reducción del gasto placentario, anoxia y muerte fetal.
El tono normal oscila entre 8 a 12mmHg.
 - Hipertonía por polisistolia: Es la más frecuente, su mecanismo es por
hiperdinamia.
- Hipertonía por incoordinación
- Hipertonía por Sobredistensión: en el 95% de los casos de
polihidramnios, es una hipertonía pasiva producida por la distensión de
las fibras musculares.
- Hipertonía Esencial: Se debe al aumento del tono primario, es muy
pronunciada (2-4 veces mayor que el tono normal).2

2. Distocia por el Canal

Desproporción Fetopélvica
Surge de la capacidad pélvica disminuida, del tamaño o presentación fetal
anómala, o ambos.
Entrada Contraída
El diámetro biparietal fetal promedia desde 9.5 hasta 9.8 cm. Podría ser difícil o
imposible que pasen a través de una entrada pélvica que tenga un diámetro
anteroposterior <10 cm o el diámetro trasversal <12cm.
Pelvis Media Contraída
Es más común que la entrada contraída. Causa una detención transversal de la
cabeza fetal.
La pelvis media se extiende desde el margen inferior de la sínfisis del pubis a
través de las espinas isquiáticas y toca el sacro.
Los diámetros normales son: espinal interisquial 10.5cm, anteroposterior
11.5cm, interespinoso 5cm.
Se dice que hay contracción cuando la suma de estos es igual o menor a
13.5cm.
Salida Contraída
Se define como un diámetro tuberoso interisquial de 8cm o menos.
La contracción de la salida pélvica no se asocia a distocia intensa, pero sí a
desgarros perineales.

Fracturas Pélvicas
La curación de las fracturas requiere de 8 a 12 semanas, las fracturas recientes
merecen un parto por cesárea.1
 3. Anomalías Fetales
Presentación de Cara
El cuello se hiperextiende de manera que el occipital está en contacto con la
espalda del feto y se presenta el mentón, puede ser anterior o posterior en
relación con la sínfisis del pubis materna, la mayoría se vuelve anterior.
Si no se presiona la frente fetal (bregma) contra la sínfisis del pubis, esta
posición impide la flexión de la cabeza fetal.
Se da una presentación de cara en fetos prematuros, anencefalia, feto muy
grande, pelvis se contrae, alta paridad y malformaciones fetales.

Presentación transversa
El eje largo del feto es perpendicular al de la madre.
En una posición transversal, el hombro se coloca sobre la entrada de la pelvis,
crea una presentación de hombro, la cabeza se encuentra en la fosa iliaca.
Las causas más comunes son relajación de la pared abdominal por alta paridad
(incidencia 10 veces mayor), feto prematuro, placenta previa, anatomía uterina
anormal, pelvis contraída.

Presentación Compuesta
Una extremidad prolapsa a lo largo de la parte de presentación y ambas se
presentan simultáneamente en la pelvis.1

Parto Pelviano
Puede ser franca, completa e incompleta.
Factores de Riesgo:
Parto pretérmino, embarazo múltiple, hidrocefalia, anencefalia, placenta previa,
hidrocefalia, tumor pélvico, antecedente de parto pélvico.
Fetos a término
El parto por cesárea planificado se asoció con un menor riesgo de mortalidad
perinatal en comparación con el parto vaginal planificado: 3 por 1000 vs 13 por
1000.
Complicaciones del Parto
Con parto con cesárea se añade el estiramiento de la parte inferior del
segmento uterino por fórceps.
Con parto vaginal con un segmento uterino adelgazado, la salida de la cabeza
o el uso de fórceps puede causar laceraciones de la pared vaginal o cervical e
incluso ruptura uterina.
Puede generar desgarros perineales, aumenta el riesgo de infecciones.
Hay mayor tasa de anomalía congénita, prolapso de cordón umbilical, trauma.
Manejo del Parto
El trabajo de parto en la presentación pélvica avanza más lentamente.
Con el parto espontáneo, el feto es expulsado sin ningún tipo de tracción o
manipulación, parcial, es liberado hasta el ombligo, pero el resto del cuerpo es
liberado por la tracción del médico (se debe hacer presión sobre la pelvis y
sacro para disminuir el riesgo de lesión) y la extracción total, el cuerpo
completo es extraído por el especialista.
En un estudio se observó que la inducción reportó tasas más altas de ingreso a
la unidad de cuidados intensivos neonatales.
Todo parto pelviano requiere episiotomía, se prefiere la mediolateral.
Maniobra de Mauriceau
Se evita la hiperextensión, con el índice y dedo medio se aplica sobre el
maxilar, para flexionar la cabeza, mientras el cuerpo descansa sobre la palma y
antebrazo. Dos dedos de la otra mano se enganchan sobre el cuello del feto y
agarran los hombros, la tracción se aplica hacia abajo hasta que aparece la
región suboccipital.
Maniobra de Praga
Cuando llama parte posterior no gira hacia la sínfisis, dos dedos de una mano
agarran los hombros mientras que la otra mano levanta los pies sobre el
abdomen materno.
Versión Cefálica Externa
Su tasa de éxito es de 60%.
Se intenta antes del trabajo de parto en una mujer que ha alcanzado las 37 SG,
está contraindicado si el parto vaginal no es una opción como con placenta
previa, gestación múltiple.
Las complicaciones son: rotura uterina, hemorragia fetomaterna,
aloinmunización, embolia de líquido amniótico.
Técnica: Se realiza en lugares con fácil acceso a quirófano, paciente con
ayuno, excluir malformaciones fetales.
Se coloca a la mujer en inclinación lateral izquierda para ayudar a la perfusión
uteroplacentaria, en Trendelenburg, se debe monitorizar la frecuencia cardiaca
fetal, los glúteos fetales y la cabeza son agarrados, los glúteos se desplazan
lateralmente y son llevados al fondo materno y la cabeza se dirige hacia la
pelvis.3

Partograma
Es un sistema de vigilancia con límites de alerta para prevenir el parto
prolongado. En él se registra el progreso de la dilatación cervical en función del
tiempo. Hay consenso en que el uso de algún partograma que tenga "límites de
alerta" facilita el seguimiento y mejora los resultados del parto.
El progreso de la dilatación no es regular en la unidad de tiempo. Al principio,
hasta la mitad de su abertura, el cuello se deja dilatar con más lentitud.
Después de vencida su elasticidad, la dilatación progresa con mayor rapidez. Si
se consigna en un gráfico la dilatación cervical en función del tiempo (curva de
dilatación cervical), es posible observar que ambos guardan una relación
exponencial, calculándose que para realizar la primera mitad de la dilatación se
requieren aproximadamente dos tercios del tiempo necesario para llegar a la
dilatación complete. La velocidad con que el cuello se dilata es cada vez mayor
a medida que el parto avanza. Se considera trabajo de parto enlentecido
cuando la velocidad promedio de la dilatación es menor de 1,2 cm por hora en
la nulípara y de 1,5 cm en multípara.
El partograma con curvas de alerta constituye un recurso práctico para evaluar
el progreso del parto de un caso Individual. Marca un límite extremo de la
evolución de la dilatación cervical en función del tiempo. Permite el alerta
precoz en casos que, al traspasar ese límite, estén insinuando un
enlentecimiento y requieran mayor vigilancia para descartar alguna posible
distocia. Brindan, por lo tanto, tiempo suficiente para permitir la corrección de la
anomalía en el propio lugar o para la referencia del caso.
Las curvas de alerta del partograma consideran en su percentilo 10 la
evolución de la dilatación cervical para diferentes condiciones maternas y
obstétricas. Entre ellas está la paridad, con dos grupos, nuliparas {ningún parto
previo) y multíparas {uno o más partos previos), la posición materna vertical
(sentada, parada o caminando) y la horizontal (en cama), y el estado de
integridad de las membranas ovulares.
Ventajas:
- Constituye un sistema de alerta precoz ante situaciones que requieren
atención medica inmediata.
- Garantiza un seguimiento con alta calidad.
- Evita la prolongación del trabajo de parto y las consecuencias que de
ello se derivan.
Llenado del Partograma
Se debe registrar:
- Dilatación cervical
 - Descenso de la cabeza fetal
- Actividad uterina
- Frecuencia cardiaca fetal
- Membranas y líquido amniótico
- Moldeamiento de la cabeza
- Pulso, presión arterial y temperatura
- Drogas y fluidos administrados
- Dosis de oxitocina
- Orina
Frecuencia Cardiaca Fetal
El control debe hacerse cada media hora, durante 1 minuto completo; siempre
se debe registrar después de la contracción, o sea, con útero en reposo, ya que
si se toma con útero contraído esta puede variar y se registra con este símbolo.
Los limites oscilan entre 100 y 180 latidos por minuto.

Líquido amniótico
Se debe hacer en cada tacto vaginal para verificar el estado de las membranas,
se usarán las casillas utilizando las abreviaciones: I (membranas intactas) R
(momento de la rotura de membranas) C (membranas rotas, líquido claro) M
(líquido con meconio) S (líquido con manchas de sangre)

Moldeamiento del Cráneo

Mediante el tacto vaginal, se evalúa las características de la sutura sagital y de
las fontanelas, y de cómo se amoldan los parietales con o sin contracción.

Línea de Acción
Es la línea que marca el límite permitido de duración de trabajo de parto, es
paralelo a la línea de alerta, está a 4 horas de la línea de alerta. Si en nuestro
registro sobrepasa esta línea, se debe realizar una acción correctora,
conducción de parto o cesárea.
Los datos para construir las curvas patrón de alerta fueron obtenidos desde los
4-5 cm de dilatación cervical (primer punto confiable de partida para la medida
por el tacto). Por ello, la curva que se elija para cada trabajo de parto se trazará
a partir de que el mismo haya alcanzado o superado los 4,5 cm de dilatación
cervical (linea de base).
Curva de Alerta
La curva de alerta se comienza a trazar cuando la curva de dilatación del caso
que está siendo vigilado cruza la línea de base. Este punto de intersección
entre ambas curvas será el punto de partida de la curva de alerta.4
Conclusiones

1. Podemos agrupar principalmente la distocia en tres categorías por

alteración en la fuerza de contracción ya sea aumentada o disminuida,
alteraciones en el conducto o canal del parto tanto tejido óseo como
blando y por una alteración fetal.
2. Observamos que la principal causa de alteración de la fuerza es
secundaria a una hipotonía ya sea por causas primitivas o secundarias.
3. Concluimos que la principal causa de distocia relacionada al canal del
parto se relaciona a una estrechez de la pelvis en un su porción media.
4. Observamos que las principales causas o factores de riesgo que llevan a
una alteración fetal son secundarias a multiparidad, parto prematuro,
anencefalia, anomalías congénitas y alteraciones del liquido amniótico.
5. Identificamos la importancia de graficar de la mejor manera toda la
información en el partograma, ya que es nuestro aliado en todo
momento para tomar las mejores decisiones.

Bibliografía

1. Trabajo de Parto Anómalo. En: Williams Obstetricia. 25 ed. México:

McGraw-Hill Education; 2019. p. 441–54.
2. Shwarcz R, Duverges C. El Parto Patológico. En: Obstetricia. 6th ed.
Buenos Aires, Argentina: Editorial El Ateneo; 2016. p. 545–664.
3. Cunningham FG, Williams JW. Parto Pelviano. En: Williams Obstetricia.
25 ed. México: McGraw-Hill Education; 2019. p. 539| – 549.
4. Sharcz R, Fescina R, Duverges C. Parto Normal. En: Obstetricia.
Buenos Aires: Editorial El Ateneo; 2005. p. 431-532.