ASMA

DEFINICION. Inflamación de las vías áreas donde existe una mayor reactividad traqueobronquial causando
aumento en el trabajo respiratorio principalmente en la noche lo cual causa una obstrucción extensa el flujo
aéreo siendo reversible. Esta inflamación causa episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión
torácica y tos.

Niños menores de 5 años con presencia de sibilancias y tos persistente en los

ASMA EN PEDIATRIA
últimos 6 meses y descartar otras patologías.

Prueba del broncodilatador Aumento en FEV1 Y FVC en un 12% y >200 mL del basal.
Prueba de exposición al ejercicio Disminución del FEV1 > 10% y 200 mL respecto al valor basal.
Prueba de provocación Disminución del FEV1 respecto al valor basal de >20% con dosis de
bronquial histamina o >15% con hiperventilación o manitol.

EPIDEMIOLOGIA DEL ASMA.

Es la enfermedad crónica más frecuente en la infancia y adolescencia que puede afectar la calidad de vida.
En la infancia predomina más en varones, se iguala en la adolescencia y predomina en mujeres en la
edad adulta.

FISIOPATOLOGIA DEL ASMA

 La inflamación crónica se asocia a hiperreactividad
bronquial y a obstrucción.
 Linfocitos T están aumentados en la vía aérea, con un
desequilibrio en la relación Th1 /Th2 favorable a los
Th2 y un aumento en las células natural killer.
 Mastocitos aumentados tanto en la vía aérea como
en el músculo liso bronquial causando la liberación de
mediadores broncoconstrictores y proinflamatorios
 Eosinófilos están elevados en la vía aérea de la
mayoría de los asmáticos y su número se relaciona
con la gravedad del asma.
 El epitelio bronquial sufre un daño por la cascada
inflamatoria donde existe un proceso de reparación
anómalo dando lugar a una fibrosis y obstrucción
irreversible llamada: Remodelado de la vía aérea.
 La expresión de las moléculas en el endotelio causan
aumento en la permeabilidad de los vasos, además de
que se estimulan las terminaciones nerviosas
colinérgicas que causan broncoconstricción y
secreción de moco.
 FACTORES DE RIESGO PARA EL ASMA
Exposición al humo de tabaco prenatal y postnatal incrementando a más del 70% de riesgo de sibilancias.

FACTORES DE RIESGO PARA EL ASMA FACTORES PROTECTORES PARA EL ASMA

Genéticos (cromosoma 5): Atopia del huésped con Seno materno exclusivo los primeros 6 meses
antecedente de historia personal o familiar de alergia Reducir exposición a humo de tabaco
con IgE elevada. Reducir exposición a ácaros y otros alérgenos.
Tabaco: Exposición al humo de tabaco pre y
postnatal
Infecciones por VSR, Parainfluenza, Influenza o
Bronquiolitis.
Dieta con fórmulas a base de leche de vaca
Asma ocupacional: Isocianatos, sales de platino, etc.
Alérgenos domiciliarios o ambientales como los
ácaros, epitelio de perro o gato o Aspergillus
Obesidad: Leptinas modifican la función pulmonar

Alérgenos son los más frecuentes

FACTORES QUE
Ejercicio
CAUSAN
Aire frío y gases irritantes
EXACERBACIONES
Contaminantes ambientales
DE ASMA
Rinovirus como el más frecuente además de VSR y Parainfluenzae

MANIFESTACIONES CLINICAS DEL ASMA

TRIADA CLASICA DEL ASMA: DISNEA + SIBILANCIAS + TOS

Equivalente asmático: Tos crónica escasamente productiva como única manifestación
1. Antecedentes familiares o personales de atopia
2. Aparición de estos síntomas ante situaciones características como la exposición a alérgenos y aire
frío
3. Aparición de los síntomas en la madrugada o por la mañana temprano que lo diferencia del ERGE
ya que son al acostarse
4. En la exploración física: Sibilancias espiratorias como la más característica. Uso de músculos
accesorios en casos graves.

DIAGNOSTICO DEL ASMA

SE BASA EN LA CLÍNICA DEL PACIENTE, DONDE LA PARTE SOSPECHADA, JUNTO CON LA
DEMOSTRACIÓN DE OBSTRUCCIÓN REVERSIBLE EN UNA ESPIROMETRÍA POSTBRONCODILATADOR,
TENIENDO OTRAS OPCIONES COMO: HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL O VARIABILIDAD DE LA
FUNCIÓN PULMONAR.
 METODOS DIAGNOSTICOS PARA EL ASMA
1. Función pulmonar. Sirve para confirmar el diagnóstico, establecer la gravedad y monitorizar la
respuesta al tratamiento. Aumento en FEV1 Y FVC en un 12% y >200 mL del basal, aunque su
negatividad no descarta el diagnóstico.
Si la espirometría es normal, se debe investigar la presencia de hiperreactividad bronquial o de
variabilidad de la función pulmonar.

2. Hiperreactividad bronquial. Se diagnostica con el test de provocación bronquial o el test de ejercicio

donde la disminución del FEV1 >20% hace que el test sea positivo. Es muy sensible pero poco
específica por lo que es más útil para excluir el diagnóstico si el resultado es negativo.
3. Variabilidad. Fluctuación excesiva >20% de la función pulmonar a lo largo del tiempo del día
calculándose como el FEP máximo y FEP mínimo del día que no debe de ser mayor de 20%.+
4. Fracción de óxido nítrico exhalado: Marcador de inflamación eosinofílico que es mayor en asmáticos
que en pacientes sanos que alcanzan elevadas cifras de sensibilidad y especificidad.

 Gasometría arterial: En asma crónico suele ser normal. En la agudización suele hacer hipocapnia por
hiperventilación e hipoxemia. En casos muy graves, PaCO2 aumenta por fatiga de musculos
respiratorios.
 Radiografía de tórax. suele ser normal y si es grave puede tener hiperinsuflación torácica.
 Test sanguíneos: Eosinofilia que no es exclusiva de asma sino también de Churg-Strauss, Aspergilosis
etc.
 Test alérgicos: Se deben realizar pruebas cutáneas de hipersensibilidad.
 LA ESPIROMETRÍA NORMAL NO EXCLUYE EL DIAGNOSTICO DE ASMA, SE DEBE
INVESTIGAR LA HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL Y LA VARIABILIDAD DE LA F.PULM.

LA ESPIROMETRIA EN PEDIATRIA SE DEBE REALIZAR EN MAYORES DE 6 AÑOS POR LA

COLABORACIÓN DEL PACIENTE.

CLASIFICACION DE GRAVEDAD DEL ASMA

Principalmente la clasificación del asma según su gravedad

considera:
 Frecuencia de síntomas a lo largo del dia
 Uso o no de agonistas B2
 Interferencia con las actividades diarias
 Función pulmonar o respiratoria.

Con estos 4 parámetros, la gravedad del asma se clasifica

en:
CLASIFICACION DEL ASMA POR GRAVEDAD (GEMA-SIXX)
Crisis breves solo una vez a la semana
<2 crisis nocturnas al mes
Asma INTERMITENTE Variabilidad <20%
Periodos con FEVI normal >80%
Asma por ejercicio
Crisis más de una a la semana
>2 crisis nocturnas al mes
Asma PERSISTENTE
Limitación del sueño intermitente
LEVE FEVI normal >80%
Variabilidad >30%
Síntomas continuos
>4 crisis nocturnas al mes
Asma PERSISTENTE
Limitación de la actividad y el sueño
MODERADO FEVI entre 60-80%
Variabilidad >30%
Síntomas continuos
Exacerbaciones y crisis nocturnas frecuentes y graves
Asma PERSISTENTE
Ingresos hospitalarios frecuentes
GRAVE FEVI < 60%
Variabilidad >30% ***
 CLASIFICACION DE CONTROL DEL ASMA
Características Controlada Parcialmente controlada No controlada
Síntomas diurnos No (2 o menos/sem) Más de 2 síntomas/sem
3 O MAS
Limitación de No Con un episodio de
CARACTERISTICAS DEL
actividades limitación que tenga
PARCIALMENTE
Síntomas nocturnas No Con uno que tenga
CONTROLADO
Necesidad de No (2 o menos/sem) Más de 2 veces/ semana
CUALQUIERA EN
medicamento de rescate
CUALQUIER SEMANA
Función pulmonar Normal <80% del previsto
Exacerbación No 1 o más al mes 1 o más a la semana

TRATAMIENTO DEL ASMA

Los medicamentos en el asma se dividen en:
Medicamentos de rescate Usados en las agudizaciones: Incluyen a los B2 agonistas de acción corta,
corticoides sistémicos y anticolinérgicos inhalados.
Medicamentos controladores Usados como forma regular: Mantienen controlada el asma: como lo son
de la enfermedad los Corticoides inhalados, los B2 de acción larga, los antileucotrienos, los
anticuerpos antiIgE, las teofilinas etc.

NOTA IMPORTANTE DEL TRATAMIENTO DE RESCATE: Si el paciente usa 10 o más

inhalaciones al día significa ASMA GRAVE EXACERBADO Y TIENDE A SER FATAL POR LO QUE SOLO SE
USAN EN UNA EXACERBACION Y NO DIARIAMENTE.
.
ESTOS MEDICAMENTOS CONTROLADORES DEBEN UTILIZARSE DE MANERA DIARIA 3 MESES COMO
MINIMO PARA PREVENIR SÍNTOMAS Y VOLVER A VALORAR. RECORDAR ESTOS MEDICAMENTOS
CONTROLADORES SI SE USAN DE MANERA DIARIA, LOS DE RESCATE SOLO EN EXACERBACIONES

MAS DE 2 VECES AL DIA EL USO DE MEDICAMENTOS DE RESCATE INDICAN FORZOSAMENTE EL

USO DE MEDICAMENTOS DE CONTROL.

CORTICOIDES INHALADOS. Son los fármacos antiinflamatorios más eficaces por lo que son los
de elección en todos los escalones del asma excepto en el asma intermitente que solo
requieren el B2 agonista de rescate.
La budesonida y la beclometasona y fluticasona son los preparados, siendo la BUDESONIDA la
de menor riesgo de efectos sistémicos.
Efectos adversos: Supresión adrenal, disfonía, tos, irritación de garganta, candidiasis oro
faríngea, etc.

Se ha visto que la combinación con los B2 agonistas de acción larga + corticoides inhalados
tienen mayor eficacia que los corticoides a altas dosis en forma aislada.
 B2 agonistas de acción larga: Nunca se deben emplear en monoterapia porque emplean el cuadro, se deben
asociar a esteroides inhalados. Se utilizan a partir del 3er escalón.
Antileucotrienos: Están indicados en el asma persistente para reducir la dosis del corticoide inhalado.
Siempre y cuando se mantenga el control de la enfermedad.
Omalizumab: Anticuerpos antiIgE pueden ser utilizados en asma persistente moderada a grave cuando las
dosis altas de corticoesteroides no logran controlar la enfermedad. Se emplea en los últimos escalones por su
alto precio.
Teofilinas: De eficacia modesta, se pueden emplear para control en pacientes con altas dosis a partir del 4to
escalón.
Inmunoterapia: En caso de encontrar un único alérgeno si no se controla la enfermedad con el tratamiento
estándar.

ESCALERA DEL ASMA COMO TRATAMIENTO

Este no forma parte del GINA pero viene en la GPC.

ESCALON
Glucocorticoide inhalado a dosis altas + B2 agonista de acción
6 larga + Antileucotrieno o AntiIgE**+ Glucocorticoides orales
Se debe de referir al especialista. Glucocorticoide inhalado a
ESCALON 5 dosis altas + B2 agonista de acción larga + Antileucotrieno o
Teofilina o AntiIgE o Esteroides orales
Glucocorticoide inhalado a dosis medias + B2 agonista de
ESCALON 4
acción larga (SMART)
Glucocorticoide inhalado a dosis bajas + B2 agonista de acción larga
ESCALON 3
(SMART) o Antileucotrieno a dosis altas o
ESCALON 2 Glucocorticoide inhalado a dosis bajas + SABA o un Antileucotrieno a dosis bajas
ESCALON 1 PRIMERO TX DE RESCATE: B2 Agonista de acción corta de rescate a demanda

***SMART: Budesonida con formoterol se puede emplear como mantenimiento de rescate y mantenimiento
porque el formoterol actúa rápido y dura 12hrs.

CONTROL DEL ASMA: EVALUAR CADA 3 MESES LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO.

Enfermedad está controlada si se reduce la sintomatología, pocas exacerbaciones, poca necesidad de B
agonistas de acción corta, no hay limitación al esfuerzo físico y FEVI normal en 80%.

ASMA Totalmente controlada si NO HAY EXACERBACIONES EN EL AÑO

TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES DEL ASMA
Son riesgosas y mortales si existe pérdida de consciencia, ausencia de ruido respiratorio, bradicardia o
respiración paradójica. Es importante aplicar medicamentos de rescate. Lo principal es evaluar al paciente y su
gravedad
EXACERBACION LEVE-MODERADA EXACERBACIÓN GRAVE
Habla con frases, está agitado, polipneico con uso de Habla con palabras sueltas, encorvado hacia adelante,
músculos accesorios, taquicárdico con Saturación de FR >30min, usa músculos accesorios, Saturación
O2 de 90 a 95%. <90%.

PEF>50% del valor teórico. PEF <50% del valor teórico.

Tratamiento: SABA 4 a 10 inhalaciones con TRASLADAR A UN CENTRO DE AGUDOS!!

aerochamber cada 20 minutos durante 1 hora. Administración de SABA + Fluticasona +
Prednisolona 1mg/kg. Anticolinérgicos + Corticoide sistémico + MgSO4 y
Oxígeno a flujo controlado a 95% evaluar respuesta en 1 hora.
Valorar si la FEV1 o el FEP mejora a >60% del valor
teórico.

DESPUÉS DE UN EPISODIO DE EXACERBACIÓN EN EL ALTA SE DEBE INICIAR EL TRATAMIENTO DEL

ESCALÓN 3, ES DECIR: GLUCOCORTICOIDE INHALADO A DOSIS BAJAS + B2 AGONISTA DE ACCIÓN
LARGA
 ¿QUE HACER EN CASO DE CONSEGUIR EL CONTROL DEL ASMA?
Si se alcanza el control con la terapia de corticoesteroide + B2 de acción larga: Se debe ir disminuyendo el
esteroide al 50% cada 3 meses hasta llegar a suspenderlo.

CASOS CLINICOS DE ASMA

Mujer de 21 años de edad, que ha comenzado hace tres meses con "pitos" en el pecho y tos, especialmente por la noche. Se
ha hecho más frecuente, y los últimos días no le deja descansar (episodios nocturnos). La exploración muestra una
discreta disminución del murmullo vesicular y algunos sibilantes, de forma poco intensa en ambos hemitórax, con
frecuencia cardíaca de 86 pulsaciones por minuto.

¿Cuál será la primera decisión terapéutica?

1) Prescribir broncodilatadores B2 estimulantes de corta acción, cada cuatro horas.
2) Prescribir broncodilatadores de larga acción, como formoterol, asociado a corticoides inhalados.
3) Indicar antibióticos asociados a broncodilatadores anticolinérgicos.
4) Prescribir N-acetilcisteína, cada 6 horas, asociada a amoxicilina
Un paciente de 3S años acude a Urgencias por disnea. Refiere una historia de asma bronquial, pero nunca ha requerido
asistencia ventilatoria. En los últimos días, ha presentado disnea sibilante, y en las últimas 12 horas, ha utilizado al menos
12 veces su inhalador de salbutamol. En la exploración, está bien perfundido y coloreado, con una FC de 110 lpm y una FR
de 35 rpm, con tiraje supraclavicular e intercostal. Su TA es de 140/80 mmHg y se objetiva un pulso paradójico de 20
mmHg. En la auscultación pulmonar, hay una disminución global del murmullo vesicular y prácticamente no se escuchan
sibilancias. La auscultación cardíaca es rítmica, sin soplos. El resto de la exploración es anodina.
La gasometría arterial basal muestra un pH 7,46, PCO2 44 mmHg, PO2 58 mmHg y bicarbonato 16 mmol/1. ¿Cuál de los
siguientes planteamientos es el más adecuado?

1) Es una crisis asmática leve, por lo que hay que añadir esteroides inhalados, remitiéndola para su control médico.
2) Se trata de un abuso de betamiméticos. Hay que desaconsejar su uso de esa forma y asociar una xantina o ipratropio.
3) Es un cuadro de ansiedad por abuso de betamiméticos. Hay que ajustar la dosis a las recomendadas y añadir una
benzodiacepina.
4) Es una crisis asmática severa que puede requerir asistencia ventilatoria de forma inmediata.

Una enferma con antecedentes de asma en la infancia acude a su consulta porque en los últimos meses presenta disnea,
tos seca y ruidos torácicos, sobre todo a primera hora (característico de asma en las mañanas). Hace tiempo que suspendió
toda la medicación antiasmática. Estos síntomas aparecen a diario en el último mes. Se le realiza un PF en la consulta que
es del 70% del valor teórico. ¿Qué tratamiento sería el más indicado para ella?
1) Cromoglicato sódico de base y salbutamol a demanda.
2) Una asociación de fluticasona/salmeterol empleada a demanda.
3) Una asociación de budesonida/formoterol pautada de base y terbutalina a demanda.
4) Salmeterol y teofilina de liberación retardada.

An 18-year-old with a history of extrinsic asthma from age 10 goes to the emergency room because after a summer storm
there was an increase in rapidly progressive dyspnea, wheezing and coughing, badly sagging (hundimiento) despite two
clicks salbutamol being administered at home and repeated within two hours. Upon arrival at the ER the patient was
conscious, oriented, tachypneic with intercostal intense, scattered wheezes (sibilancias dispersas) heard on both sides of
the thorax. Vital signs were: pF: 200 (40% predicted), Fe: 125, Fr: 32, O2 saturation: 86% while breathing air. Which
approach should be adopted in this case?
1) Perform arterial blood gases and a chest x-ray, and nebulized salbutamol administered methylprednisolone.
2) Perform arterial blood gases, administer oxygen by mask high flow 35%, nebulized salbutamol administered
methylprednisolone.
3) Perform arterial blood gases, administer oxygen by nasal cannula to 3 lpm, nebulized salbutamol and ipratropium,
hydrocortisone and delayed-release theophylline.
4) Perform arterial blood gases, administer oxygen by mask high flow 35% i.v. salbutamol and high-dose inhaled fluticasone.