FICHA DE INGRESO DEL TRABAJADOR NIC:

OBRA : IT047

ANTECEDENTES PERSONALES
Apellido Paterno :

Apellido Materno :

Nombres :

Cedula de Identidad :

Fecha de Nacimiento :

Nacionalidad :

Estado Civil :

Cargas :

Telefono Personal :

E-mail : NO

Licencia de conducir :

DIRECCIÓN
Calle - Pasaje : N° S/N

Block - Departamento :

Villa - Población :

Comuna :

ANTECEDENTES LABORALES
Fecha de Ingreso :

Profesion / Especialidad :

N° de Calzado :

Sueldo Liquido Pactado :

Banco / N° de Cuenta :

EMERGENCIAS
En Caso de Emergencia Llamar a :

Parentesco :

Telefono de contacto de Emergencia :

ANTECEDENTES INSTITUCIONALES
Institución de Previsión :

Institución de Salud :

¿Presenta los siguientes documentos? : Certificado de Antecedentes X

Fotocopia Cedula de Identidad X
Certificado de Prevision (AFP) X
Certificado de Salud (Fonsa - Isapre) X

Finiquito de trabajo anterior

V° B° Administrador de obra
 DEPARTAMENTO DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
INDUCCION AL TRABAJADOR NUEVO
(De la Obligación a Informar los Riesgo Laborales. DS 40. art. 21)

Fecha Obra Construcción infraestructura portuaria en puerto toro cabo de hornos

Empresa Francisco Huenchuñir Diaz Rut

Nombre del Trabajado

Firma
Cargo que Ocupará Huella Dactilar

(Marcar con una X)

1 TEMAS GENERALES 3 RIESGOS MEDIDAS GENERALES DE SEGURIDAD

1 Breve descripción del Proyecto. x Ingreso a excavaciones solo con Permiso de Trabajo. X
Atrapamiento
2 Política de Seguridad y Salud Ocupacional de la Empresa. x Protecciones en partes en movimiento: cadenas, poleas. X
Instrucción de Reglamento Interno de Orden, Higiene y
3 x Descarga mecánica de materiales con apoyo de rigger. X
Seguridad de Constructora Francico huenchuñir diaz
Afiliación y Cobertura: Acc. Trabajo,Trayecto, Enfermedad Aplastamiento
4 x Prohibición de tránsito bajo carga suspendida. X
Profesional.
5 Riesgos profesionales. Definición (DS N° 40 art.1). x Elementos de izaje autorizados. X

6 Origen de los Accidentes. Acción y Condición subestándar. x Uso obligado de arnés sobre 1.80 mts. X
Caídas de
7 Causa básica de los Accidentes: Factores personales y del Trabaj x Uso de Plataformas y andamios solo con tarjeta verde. X
Altura:
8 Medidas de Seguridad y Control para prevenir los accidentes. x Personal entrenado y autorizado para trabajar en altura. X

9 Elementos de Protección Personal. Uso, cuidado y recambio. x Transitar por vías habilitadas e iluminadas y autorizadas. X
Caídas a Nivel:
10 Señalización de Peligro, Advertencia, Prohibición, Código de Color x Mantener orden y aseo en las áreas de trabajo. X
Manipulación manual de carga y descarga (Ley 20.001 art. 211:
11 x Personal capacitado y autorizado para el uso de herrami X
25 kg.)
12 Ley 20.096 Radiación ultravioleta (uso del protector solar) x Señalizar o proteger partes filosas y cortantes. X

13 DS. 54. Comités Paritarios. Funciones y Atribuciones. x Uso de elementos de protección personal en manipulació X
Contacto con
14 Orden y Aseo en las instalaciones y lugares de trabajo. x Herramientas eléctricas revisadas y autorizadas. X

15 Plan de Emergencias, uso y manejo de extintores. x Uso de pantallas o biombos protectores anti proyeccione X
Salud Ocupacional: Mediciones;trabajadores expuestos a
16 x Intervención de equipo crítico solo por personal autorizad X
enfermedad prof.
17 Incentivos y Sanciones a las Normas de Seguridad. x Vehículos y maquinaria con alarma de retroceso operativ X

18 Medio Ambiente: Política, Plan Ambiental, Requerimientos Especia x Atropellamiento Personal transitar sólo por áreas peatonales habilitadas. X

19 Medio Ambiente: Manejo de Residuos. x Prohibición de tránsito peatonal en áreas de carga o des X

20 Responsabilidades y Obligaciones. x Transitar con precaución, respetar señalización y cierres. X

Golpeado Por
Planificación y concentración en el trabajo a realizar. X
Exposición a
2 IDENTIFICACION DE PELIGROS agentes (fís- Uso de elemento de protección personal por exposición. X

1 Acopios de Materiales (pilas, rumas, etc.). x quím-radiac- Expuestos deben ingresar a Programa de Vigilancia Médi X
biol.
2 Cargas Suspendidas x Exposición a Uso de protector solar X

3 Condiciones climáticas adversas. x radiación UV Uso de polera manga larga y pantalon largo. X

4 Instalaciones, equipos y herramientas energizadas. x Personal entrenado en el manejo manual de materiales. X

Sobresfuezos:
5 Entorno social peligroso. x Autorización previa para el manejo manual de materiales X

6 Equipo mecanizado y vehículos autopropulsados en movimiento. x Incendio y Extintores PQS en trab. en caliente y áreas con riesgo de incendio.

7 Excavaciones x Explosión Prohibición de fumar en las áreas de trabajo. X

8 Espacios confinados. Robo o asalto Control adecuado en portería X

9 Humos, polvo, nieblas, vapores. x en faena Precaución con herramientas y equipos. X

10 Proyección de partículas. x Otros:

11 Radiación x

12 Ruido x

13 Sustancias Peligrosas. x

14 Temperaturas extremas 4 INDUCCION PARA LA SUPERVISION

15 Trabajos en Altura (plataformas, andamios, pasarelas, estructuras) x 1 Programa de Seguridad y Salud Ocupacional de la obra. x

Otros: 2 Programa Personalizado de Actividades x

3 Actividades: Insp. Planeada, Charla Diaria, Ch I, ATS, OBS, PO, Segu x

4 Identificación de Peligros y Evaluación de Riesgos: IPER. x

INSTRUCTOR 5 Programa Medio Ambiental: Actividades y Evaluación. x
NombreMauricio Lara Jerez 6 Reporte e investigación de Incidentes. x
Cargo: Prevencionista de Riesgos 7 Responsabilidades Civiles y Penales en Prevención de Riesgos. x
Firma:

Conforme al Decreto Nº 40, Titulo VI, Art. 21: DE LAS OBLIGACIONES DE

INFORMAR DE LOS RIESGOS LABORALES.

REV.: 0 PÁGINA 1 DE 1
 DEPARTAMENTO DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
TEST DE EVALUACION CHARLA DE INDUCCION

Obra: 0 Fecha:

Nombre Trabajador: Firma:

I. Responda con una V si es verdadero o F si es Falso a las siguientes oraciones:

1. DISPOSICIONES LEGALES
a) Toda lesión que sufra un trabajador debe ser denunciada dentro de la jornada de trabajo.
b) Las disposiciones del Reglamento interno son de cumplimiento voluntario.
c) Cada vez que participe en alguna capacitación debo firmar para constatar mi asistencia.
d) Debo cumplir con las recomendaciones del Comité Paritario.

2. SUPERFICIES DE TRABAJO.
a) Toda superficie de trabajo improvisada, tales como, tinetas, tablones sobrepuestos, etc., no debe ser utilizada.
b) La tarjeta roja en un andamio, me indica que puedo utilizarlo, pero con mucho cuidado.
c) La escala debe estar debidamente afianzada para ser utilizada.
d) En andamios de 1 cuerpo no es necesario el uso de barandas de protección.

3. TRABAJO EN ALTURA.
a) El arnés de seguridad debo usarlo con 2 colas de seguridad.
b) Las argollas laterales del arnés, ofrecen mejor protección en caso de caídas.
c) En todo trabajo en altura debo usar barbiquejo.
d) El lugar de enganche de la cola de seguridad debe ser firme y capaz de resistir la caída del trabajador.

4. RIESGO ELECTRICO.
a) El agua es un medio aislante de la electricidad.
b) Cualquier trabajador puede manipular un tablero eléctrico.
c) La herramienta que no cuente con el distintivo del color del mes, debe ser ocupada en forma normal.
d) Antes de manipular herramientas y equipos eléctricos se debe revisar su enchufe y extensiones eléctricas

5. MANEJO DE MATERIALES
a) El uso del pito del rigger o señalero me indica que se esta trasladando una carga suspendida.
b) El realizar esfuerzos con la espalda me permite una mejor capacidad de levante de materiales.
c) Debo evitar dejar objetos como tablones, alzaprimas, etc., apoyados en los muros donde puedan caer.
d) Antes de levantar una carga, debo revisar que no exista ningún peligro para mis manos.

6. HERRAMIENTAS Y EQUIPOS.
a) La alarma de retroceso debe ser considerada como señal de advertencia y precaución.
b) Cualquier disco puede ser utilizado en un esmeril angular.
c) Antes de conectar una herramienta, primero debo comprobar que el botón de encendido no esté accionado.
d) En trabajos con llama abierta debo contar con un extintor en el lugar de trabajo.

7. EXCAVACIONES.
a) No se deben almacenar materiales al borde de las excavaciones.
b) La falta de entibación o talud apropiado favorece la generación de derrumbes.
c) No importa la ubicación de las fuentes generadoras de vibración en las excavaciones.
d) Debo utilizar solo los accesos habilitados y no debo desplazarme por los costados de la excavación.

8. PLAN DE EMERGENCIA.
a) Sólo la brigada de emergencia puede dar la alarma en caso de una emergencia.
b) Para sofocar fuegos en equipos eléctricos energizados puedo usar agua.
c) Toda herida debe ser curada para evitar infecciones.
d) En caso de detectar una emergencia, debo dar aviso de forma inmediata a mi jefe directo.

9. ENFERMEDADES PROFESIONALES.
a) El uso de manga larga me protege de la radiación solar.
b) La sordera profesional es una enfermedad irreversible.
c) No debo manipular o guardar cualquier sustancia, dispositivo o material desconocido.
d) El uso de tapones auditivos es una medida que me protege contra el ruido.
Observaciones de Prevención de Riesgos:

Rev. 0 FECHA: 01-09-2011 PAGINA 1 DE 1

 REGISTRO DE DECLARACION PREOCUPACIONAL.

OBRA Construcción infraestructura portuaria en puerto toro cabo de hornos

FECHA DECLARACION
CIUDAD
Fono Emergencia

ANTECEDENTES PERSONALES

NOMBRE
CÉDULA DE IDENTIDAD
FECHA DE NACIMIENTO EDAD
CARGO DE
POSTULACION
ESTADO CIVIL
FONO

ANTECEDENTES OCUPACIÓN ANTERIOR

CARGO
EMPRESA Y OBRA
FECHA DE TRABAJO

TEMARIO DE PREGUNTAS MARCAR CON UNA "X" LA RESPUESTA.

CUESTIONARIO MEDICO

N° PREGUNTAS SI NO OBSERVACIONES

1 ¿Sufre o sufrido de enfermedades cardiovasculares?.

2 ¿Ha sufrido ataques cardíacos?. Indique cuantos.
3 ¿Sufre de enfermedad pulmonar?. Indíquela
4 ¿Sufre de asma, o problemas respiratorios ?
5 ¿Padece de diabetes?. Indique el tipo
6 ¿Ha sufrido de vértigo?. ¿Cuándo?
¿Tiene problemas de presión arterial alta o baja?. Indíque
7
medicamento
¿Sufre de epilepsia, ataques o convulsiones? Indique
8
medicamento
9 Tiene alguna enfermedad de base que no este en el listado
CUESTIONARIO FISICO

10 ¿Ha sufrido algún accidente de trabajo?. Indique cual(es)

¿Ha tenido alguna lesión física recientemente (menos de tres
11
meses)?. ¿De qué tipo?

¿Ha sufrido alguna lesión a la espalda, huesos o músculos?.

12
Indíquela
13 ¿Sufre de problemas de espalda recurrentes?
14 ¿Tiene heridas o contusiones en piernas o brazos?. Indique.
¿Sufre desmayos, desvanecimientos o como perdida de
15
consiencia?
¿Está bajo tratamiento o tomando algún medicamento?.
16
¿Cuál?
17 ¿Tiene problemas a la vista?. ¿Cuál?
18 ¿Usa lentes?
19 ¿Ha tenido algún problema a los oídos?. ¿Cuál?
20 ¿Ha notado pérdida de la audición?. ¿Cuándo?
21 ¿Sufre de vértigos, mareos o nauseas en altura?.

CUESTIONARIO DE HABITOS

24 ¿Fuma?, indique la frecuencia

25 ¿Ingiere alcohol? ¿Con que frecuencia?
26 ¿Práctica algún deporte los fines de semana?, ¿cual?

OBSERVACIONES

Confirmo que he leído y entendido la información que me fue solicitada en este cuestionario, que he respondido a todas las preguntas de manera
veraz y completa sin omitir información acerca de la salud física y mental de mi persona.

TRABAJADOR VºBº PREV. RIESGOS

RUT RUT

FIRMA FIRMA
 REGISTRO DE ENTREGA DE REGLAMENTO INTERNO DE ORDEN, HIGIENE Y
SEGURIDAD DE CONSTRUCTORA FRANCISCO HUENCHUÑIR DIAZ

Yo Declaro en
este acto recibir un ejemplar y haber sido instruido de las obligaciones, deberes, responsabilidades y
derechos, descritos en el Reglamento Interno de Orden, Higiene y Seguridad de Empresa Constructora
Francisco Huenchuñir ., en cumplimiento a las leyes vigentes, el cuál además me comprometo a leer y
respetar cabalmente, con el claro conocimiento que este forma parte integral del contrato de trabajo.

RUT:

FECHA: FIRMA:

Rev.D.2018

REGLAMENTO INTERNO DE ORDEN, HIGIENE Y SEGURIDAD

Empresa Constructora Francisco Huenchuñir Diaz
Departamento de Gestion de Seguridad y Salud Ocupacional

REGISTRO ENTREGA Y CAPACITACIÓN DE

PROCEDIMIENTO PLAN DE EMERGENCIA
Proyecto:

YO:

RUT:

Declaro por medio del presente, haber sido instruido acerca del procedimiento a seguir en caso
de una emergencia, además de recibir una copia escrita del procedimiento, el cual me
comprometo a leer y respetar cabalmente.

FECHA:

FIRMA:
Huella
 Registro Individual de Entrega y Reposicion de
Elementos de Proteccion Personal (EPP)
Nombre

YO,

RUT CARGO

Acuso haber recibido por parte de Empresa Constructora Francisco Huenchuñir Diaz, los Elementos de
Protección Personal (EPP) detallados en el presente documento, lo cuál respaldo a través de mi firma.
Declaro tener conocimiento de la obligación que me corresponde en usar y cuidar los EPP entregados a mi
cargo, obligación establecida en la ley 16.744 y el Reglamento Interno de la empresa.

Firma Trabajador
Entrega (llenar según corresponda):
EPP entregado Fecha Firma Trabajador Fecha devolución V°B° quien recibe
Casco de seguridad
Gorro Legionario
Lentes o antiparras
Protector Solar F-50
Tapones auditivos
Guantes
Chaleco reflectante
Calzado de seguridad
Arnes de Seguridad

Reposición (detallar):
EPP entregado Fecha entrega Firma Trabajador Fecha devolución V°B° quien recibe