Bartonelosis (Fiebre de la Oroya o Verruga Peruana)
¿Enfermedad ocupacional
Cesar Gonzáles R. (1), Ciro Maguiña V. (2), Felipe Heras M. (3), Luis
Conde-Salazar G. (4)
(1) Dermatólogo Adjunto – Internista Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren
Callao – Perú.
(2) Dermatólogo Adjunto especialista en Enfermedades Tropicales. Instituto de
Medicina Tropical Alexander Von Humboldt Universidad Peruana Cayetano Heredia
Lima – Perú.
(3) Dermatólogo Adjunto - Servicio de Dermatología Laboral Escuela Nacional de
Medicina del Trabajo – Instituto de Salud Carlos III – Madrid.
(4) Dermatólogo Jefe - Servicio de Dermatología Laboral Escuela Nacional de
Medicina del Trabajo- Instituto de Salud Carlos III – Madrid
RESUMEN
La Bartonella bacilliformis es un parásito bacteriano intracelular facultativo de los
eritrocitos humanos y de las células endoteliales. La enfermedad de Carrión, fiebre
de La Oroya y Verruga Peruana son todos términos que describen las consecuencias
patológicas de la infección humana por Bartonella bacilliformis. (1)
Aunque las infecciones que involucran especies de Bartonella, tales como Bartonella
henselae y Bartonella quintana, ocurren en todo el mundo, la enfermedad de
Carrión es endémica únicamente en Sudamérica. (14)
Las infecciones por B. bacilliformis son un problema de salud en numerosas áreas
rurales de Sudamérica y para los viajeros que visitan esas regiones. Se han
reportado brotes de bartonelosis en las regiones montañosas de Perú, Ecuador y
Colombia. (1)
La Lutzomyia verrucarum es el principal vector para la transmisión de la bacteria al
ser humano; la hembra del mosquito transmite el patógeno durante su
alimentación nocturna de sangre humana. Presumiblemente el insecto se alimenta
de sangre de un individuo infectado y disemina el patógeno por medio de su saliva
durante la siguiente ingesta de sangre. La bacteria no es contagiosa entre
humanos. (1)
Presentamos un enfoque laboral de la enfermedad en trabajadores que realizan
desplazamientos continuos a zonas endémicas y analizamos sus posibles
consecuencias.
Palabras claves: Bartonelosis, enfermedad de Carrión, verruga peruana,
lutzomyia, bartonella, laboral, zonas endémicas
ABSTRACT
Bartonella bacilliformis is a facultative intracellular bacterial parasite of human
erythrocytes and endotelial cells. Carrion’ s disease, Oroya fever and Peruvian wart
are all terms describing the pathological consequences of human infection with
Bartonella bacilliformis. (1) Although infections involving the Bartonella species,
such as Bartonella henselae and Bartonella Quintana occur worldwide, Carrion’ s
disease is uniquely endemic to South America. (14)
Bartonella baciliformis infections are a health problem in many rural areas of South
America and to travellers who visit these regions.
Outbreaks of Bartonellosis have been reported in the mountainous regions of Peru,
Ecuador and Colombia.(1)
The Lutzomyia verrucarum is the main vector for transmission of the bacteria to
humans. The female sandfly transmits the pathogen during nocturnal blood feeding
on humans. Presumably the insects feed on the blood of an infected individual and
spread the pathogen via saliva during a subsequent meal.
The bacterium is not transmitted from person to person. (1)
Let's sense beforehand a labour approach of the disease in workers who realize
constant displacements to endemic zones and we analyze your possible
consequences
Key words: Bartonelosis, Carrión diseases, ward peruana, lutzomyia, occupational
bartonella, work disseases
Historia
La bartonelosis conocida como enfermedad de Carrión o Verruga Peruana
constituye una endemia ancestral que afecta a la población de valles interandinos y
algunas áreas de selva alta. Esta enfermedad fue conocida por culturas
precolombinas, tal como se ha podido determinar en algunos huacos y monolitos de
la época. (1)
En la conquista de América las tropas españolas sufrieron las “ fiebres y verrugas”
de Coaque, siendo diezmados muchos de ellos.
En la época de la República (1870-1906) se registra una grave epidemia durante la
construcción del ferrocarril Lima – La Oroya (el más alto del mundo), en ella
participaron miles de trabajadores (chilenos, chinos, bolivianos, etc.) de los cuales
fallecieron más de 7,000 siendo la enfermedad conocida como “ Fiebre de la
Oroya” ; en algunos sobrevivientes aparecieron erupciones dérmicas rojizas, a las
que se dio el nombre de verruga peruana. Esta epidemia motivó un gran interés de
investigación en la comunidad médica internacional. (1)
En 1885, el estudiante de medicina peruano Daniel Alcides Carrión investiga y
establece la unidad clínica existente entre la fiebre de la Oroya y la verruga
peruana, constituyéndose así en el mártir de la medicina peruana.
En 1905, el médico peruano Alberto Barton aisló y describió a la Bartonella
bacilliformis como agente etiológico responsable de la enfermedad de Carrión o
verruga peruana.
En 1913, Townsend identificó a la Lutzomyia verrucarum como el vector
responsable de la enfermedad.
La enfermedad de Carrión siempre fue considerada una enfermedad histórica,
anecdótica y enigmática, y ha sido estudiada no sólo por peruanos sino también por
extranjeros, algunos de los cuales se han especializado en este microorganismo.
Distribución geográfica
La enfermedad de Carrión constituye una enfermedad endémica en Sudamérica y
sólo se ha reportado en el Perú (Ancash, Cajamarca, Lima, etc.), Ecuador (Loja),
Colombia (Nariño); en Tailandia y Sudán se han descrito cuadros similares.
La bartonelosis humana requiere condiciones especiales para su desarrollo y
presentación; en el Perú, las áreas verrucógenas se dan en una extensa área entre
los 2º de latitud norte y 13º de latitud sur de la vertiente occidental de los Andes;
se estima una población de 1’ 686,236 habitantes que residen en estas áreas
endémicas, las cuales abarcan un área de 144,496 Km 2.
Clásicamente los nichos verrucógenos se localizan entre los 500 – 3,200 m.s.n.m.,
pero debido a cambios ecológicos y otras variables epidemiológicas la enfermedad
se ha encontrado en áreas de la costa y selva. (7)
Bacteriología
La Bartonella bacilliformis es una bacteria aeróbica Gram negativa intracelular
pleomórfica móvil, con especial tropismo por el glóbulo rojo.
Para su observación se emplean técnicas de coloración Giemsa o Wright, se
requiere de medios de cultivos especiales, siendo la temperatura óptima de
desarrollo de 25ºC a 28ºC.
En estos cultivos se ha visto que la bacteria posee flagelos unipolares; a la ME,
dichos flagelos poseen una longitud de onda de 800nm; se sabe que los filamentos
flagelares están compuestos de polipéptidos de 42 K-Da, y esta disposición
determina su movimiento como “ tirabuzón” , el cual le permite penetrar con
facilidad a los glóbulos rojos. (10)
Transmisión
La bartonelosis en el humano es transmitida por la picadura de mosquitos
hematófagos del género Lutzomyia (Lutzomyia verrucarum, peruensis, serrana,
etc.), conocida popularmente como “ titira” o “ manta blanca” . La Bartonella
bacilliformis se multiplica rápidamente en reservorios humanos durante la fase
aguda de la enfermedad y permanece durante periodos prolongados en las
personas convalecientes. No se ha demostrado la existencia de reservorios
silvestres, siendo el hombre enfermo y no tratado el único reservorio conocido. (2)
La Lutzomyia verrucarum, vector principal de la verruga peruana, es una especie
propia del Perú; se encuentra en los valles occidentales e interandinos de los Andes
peruanos, también en las casas (dormitorios), en los ambientes peri domiciliarios y
en menor cantidad en el campo abierto.
Tiene un patrón estacional, el cual obedece a las diferentes condiciones climáticas
de las zonas; aumenta en número a partir del mes de marzo a junio.
Las Lutzomyias reposan de día y a partir de las 6 de la tarde en adelante salen a
alimentarse; no se conoce el lugar de cría y presentan cuatro estadíos larvares, la
temperatura óptima fluctúa entre los 19ºC – 23ºC; el tiempo de vida del mosquito
es en promedio de 50 a 60 días. (3)
Clínica
La Lutzomyia verrucarum introduce el huésped la Bartonella bacilliformis; estos
microorganismos se localizan principalmente en los endotelios capilares y linfáticos
(“ células de Strong” ) y luego penetran activamente a los glóbulos rojos,
residiendo dentro de ellos (endoglobulares); ello estimula el sistema retículo
endotelial, haciendo que los linfocitos y macrófagos produzcan una intensa
eritrofagocitosis del complejo hematíe-bartonella, lo cual puede llevar a una severa
anemia de tipo hemolítico y extravascular.
Una vez que un paciente susceptible es picado por el insecto transmisor, este
puede cursar sin síntomas o desarrollar diferentes y variados síndromes clínicos.
Clásicamente se han descrito tres periodos: la fase aguda anemizante, le sigue el
período denominado intercalar, usualmente asintomático y de duración variable, y
luego de meses a años, la fase eruptiva o crónica más conocida como verruga
peruana.
Estudios recientes han demostrado que los pacientes pediátricos y adultos jóvenes
son los más afectados; en relación al sexo predomina el masculino en ambas fases;
respecto al tiempo de enfermedad, la mayoría de los pacientes en fase aguda
presentan un menor tiempo de enfermedad y un mayor tiempo los pacientes de
fase eruptiva.
El período de incubación clásicamente han sido considerados 21 días, pero según
nuestros estudios, la media es de 2 meses. (13)
A) FASE AGUDA
De inicio brusco o insidioso, dura aproximadamente cuatro semanas. Los síntomas
de la fase aguda son diversos, destacando los de un proceso infeccioso general,
tales como fiebre, malestar general, palidez, hiporexia; desarrollando anemia
severa, hepatomegalia, ictericia, linfoadenomegalia; en ocasiones pueden presentar
derrame pericárdico, anasarca, convulsiones.
La depresión transitoria de la inmunidad celular durante la fase aguda explica la
presencia de algunas infecciones oportunistas, como son la reactivación de la
toxoplasmosis. Las complicaciones mas frecuentes son las producidas por los
microorganismos oportunistas (parasitarias, bacterianas y micóticas), tales como
Salmonellas tíficas y no tíficas, Plasmodium vivax, Mycobacterium tuberculosis,
Pneumocystis carini, Toxoplasma, Histoplasma, etcétera (2)
B) FASE ERUPTIVA
La fase crónica eruptiva conocida como verruga peruana es muy frecuente a nivel
pediátrico; muchos niños preescolares y escolares de las zonas endémicas
presentan en cara, extremidades superiores e inferiores diversas formas de
verrugas. (12)
Las formas descritas son:
Miliar (pequeñas), mular (grandes) y nodular (subdérmicas); estas muchas veces
curan solas en 3 a 6 meses; ocasionalmente se ha detectado en algunos pacientes
(13%) con verruga peruana, presencia de Bartonellas en sangre sin cuadro
anémico severo.
Los signos y síntomas que destacan son: sangrado de las verrugas, palidez leve,
fiebre, malestar, prurito, dolor articular, linfoadenomegalia.
La letalidad es excepcional en esta fase. Las lesiones eruptivas se confunden con
tumores cutáneos, tales como: granuloma piogénico, angiomatosis bacilar, varicela,
molusco contagioso, sarcoma de kaposi, hemangioma, tumor de Spitz,
fibrosarcoma, etc. (8)
Histopatología
La reacción histológica de la verruga peruana se caracteriza por la proliferación de
células endoteliales y monocitos macrófagos; el número de mitosis es variable, en
algunos casos son numerosos y están asociados a atipias celulares, dando una
imagen histológica similar a una neoformación maligna. (4)
Arias Stella revela en estudios patológicos intensa proliferación de capilares
neoformados y marcada hiperplasia endotelial; dentro de estas células existen
inclusiones de Rocha Lima de color rojo o violáceo, constituídas por el citoplasma
de estas células. (5)
Estudios inmunohistoquímicos realizados por Pierard y Arrese, con anticuerpos
monoclonales y policlonales, han permitido conocer mejor la composición celular del
verrucoma; así la lesión eruptiva está compuesta por dos poblaciones celulares:
Células endoteliales y dendrocitos dérmicos, en estrecha interrelación anatómica,
juegan un rol importante fagocitario en las infecciones bacterianas como la verruga
peruana. (6)
La presencia de estas poblaciones celulares sitúa a la verruga peruana dentro del
grupo de las angiomatosis dendrocíticas.
Diagnóstico
Uno de los aspectos más importantes en el diagnóstico de la enfermedad es el
antecedente epidemiológico; si bien desde hace varias décadas se sabe que la
mayoría de los pacientes que desarrollan la fase aguda son foráneos, en los últimos
años cada vez más personas nativas presentan esta fase; esto es de particular
importancia en los rebrotes de la enfermedad.
En la fase aguda de la bartonelosis el diagnóstico es básicamente a través del frotis
sanguíneo, en el cual se observa un 100% de parasitismo de los glóbulos rojos, que
muestran formas bacilares (jóvenes), cocoides (viejas) o cocobacilares.
El hemograma muestra leucocitosis con desviación izquierda, la gran mayoría
desarrollan anemia severa (Hcto.< 20%) de carácter hemolítico.
Como respuesta a la mayor destrucción hemática se da una hiperplasia del tejido
eritropoyético de la médula ósea y eventualmente de otros órganos, como el bazo.
El hemocultivo y el mielocultivo en medios especiales son útiles para confirmar el
diagnóstico.
El análisis de las pruebas hepáticas revela un compromiso importante en los
pacientes en fase aguda; 60% de estos pacientes tienen valores aumentados de las
bilirrubinas, con predominio de la bilirrubina directa.
Se demuestra que la prueba de ELISA cuando se analiza toda la fracción de la
bacteria tuvo alta positividad (95.2%), al igual que el Western Blot: el 100% de las
muestras fueron positivas.
Recientemente se han utilizado la técnica de PCR para detectar la bacteria, en
especial cuando hay poco parasitismo en sangre.
Últimos estudios de Western Blot realizados por Kosek y cols. Demuestran que esta
prueba tuvo mayor positividad en los pacientes eruptivos que los agudos. (11)
Tratamiento
La mortalidad fue más del 90 % en la era pre antibiótica; actualmente la letalidad
es de 8.8%, pero sigue siendo un problema de salud pública.
El tratamiento en la fase aguda es muy efectivo con antibióticos como Cloranfenicol
solo o combinado con penicilinas; el uso de Ciprofloxacino es de gran utilidad.
Clásicamente en la fase eruptiva se usó para el tratamiento la Estreptomicina, pero
se ha demostrado que la Rifampicina logra en un menor tiempo disminución y
desaparición de las verrugas; en los últimos años Ciprofloxacino también se ha
usado con éxito. (13)
Prevención y control
Clásicamente, la principal y única medida de control ha sido la fumigación con DDT,
la cual produjo una disminución importante de los casos, pero últimamente la
enfermedad se ha mantenido e incluso han existido rebrotes en algunas zonas
endémicas, probablemente por resistencia al DDT. (1)
Conclusiones
Es de imperiosa necesidad llamar la atención en el mundo científico internacional
sobre la importancia de esta enfermedad, que en verdad tiene características
especiales.
Es bifásica, con dos estadíos muy disímiles; sólo ataca a la especie humana, sin que
hasta hoy se conozca el reservorio animal de los gérmenes causantes; produce en
la piel y algunas mucosas un modelo singular de reacción tisular, que es
morfológicamente diferente a las reacciones inflamatorias usuales; el agente
transmisor es un mosquito hematófago (hembra) del género Lutzomyia, que es
cosmopolita; durante la primera fase de invasión sanguínea, con anemia hemolítica
severa, hay depresión de la inmunidad; en fin, la distribución está en sitios muy
limitados, seguramente en relación con la confluencia de factores ecológicos hasta
ahora desconocidos.
Desde épocas anteriores muchos investigadores pensaron y plantearon que la
enfermedad estaba controlada e iba camino a la desaparición, pero ello no ha
sucedido, la enfermedad de Carrión sigue siendo un problema de salud pública,
continúa causando decenas de muertes y todavía existen muchos vacíos en su
epidemiología, su patogenia y en la clínica.
Se requieren nuevos estudios longitudinales y a largo plazo para conocer mejor la
historia natural de la bartonelosis.
La enfermedad de Carrión, como se menciona en las crónicas, afectaba
normalmente a obreros foráneos que acudían a zonas endémicas a realizar
trabajos; este fenómeno se da en la actualidad con el desplazamiento constante de
trabajadores como mineros, agricultores, construcción civil, profesores, etc., y por
la falta de inmunidad están en grave riesgo de hacer la enfermedad luego de varios
meses.
No existen registros del tiempo de permanencia de los trabajadores, pero si hay
evidencias que son desplazamientos continuos por motivos laborales.
Según la definición de enfermedad ocupacional, diremos que es toda afección
directa o indirectamente causada, condicionada, mantenida o agravada por todo
aquello que sea utilizado en la actividad profesional o exista en el ambiente de
trabajo. (9)
Basados en este concepto planteamos que sería útil y necesario que los organismos
competentes reconozcan a la bartonelosis como una enfermedad ocupacional.
Actualmente Perú, Ecuador y Colombia son países endémicos de esta enfermedad y
debido a la crisis económica que sufren, muchas personas emigran a otros países
con mayor frecuencia a Estados Unidos y Europa (España).
Reportamos esta enfermedad con un enfoque laboral, siendo importante el
conocimiento de la enfermedad en estas comunidades ante la posibilidad de
registrarse algún caso de bartonelosis en la población de inmigrantes.
