SUPERVISIÓN ESCOLAR N° 2 DE EDUCACIÓN ESPECIAL
USAER N°72
CICLO ESCOLAR 2023-2024
ESCUELA MÉXICO 70
ENTREVISTA INICIAL
Fecha de elaboración: ____________________________ Lugar: Cd. Mier, Tamaulipas.
I.-DATOS GENERALES:
Nombre: _ ____________________________________ Edad: _________
Domicilio: ______________ ____________________ Teléfono: _________________
Grado: _____ Grupo: _____ Fecha de nacimiento: _____/______/_______
Lugar de nacimiento: _____________________________________ ¿Es adoptivo?:_______
Nombre del Padre o Tutor: ______________________________________ Edad: _____
Máximo grado de estudios _________________ Ocupación: ______________
Nombre de la madre o tutora: __________________________________Edad: ________
Máximo grado de estudios: ______________________Ocupación: ___________________
ESTRUCTURA FAMILIAR
NOMBRE PARENTESCO EDAD ESCOLARIDAD OCUPACIÓN
II.- HISTORIA PERSONAL DEL ALUMNO:
1.- Antecedentes clínicos:
1.1- Antecedentes prenatales:
No. de embarazos de la madre: ________ ¿abortos?: _______ Embarazo deseado: ______
Salud de la madre durante el embarazo: __________ Hubo alguna complicación: _______
¿Cuál? (explicarla) _________________________________________________________
¿Se le tomaron radiografías? _________ En qué mes: ____________________________
Tuvo amenaza de aborto o presento algún sangrado o hemorragia: _________________
En qué mes ___________ ¿motivo? ____________________________________________
¿Tuvo algún accidente o lesión durante el embarazo? ______ ¿De qué tipo? ___________
En qué mes_________________ ¿Hubo complicaciones? __________________________
¿Presentó alguna enfermedad durante el embarazo? ____________________________
Complicaciones______________________Incompatibilidad sanguínea: ______________
1.2- Antecedentes perinatales:
Lugar del parto: __________________ Tipo de parto: Normal _____ Cesárea ____
Partera__________ Hubo complicaciones_______ ¿Cuáles? ________________________
Tiempo de gestación: _______________ Talla: _______ Peso: _______ Se usó incubadora:
________________ ¿Cuánto tiempo? ___________ Lloró inmediatamente al nacer:
_______ Presentó Hipoxia (falta de oxígeno): __ ____ Ictericia (piel amarilla): _______
Cianosis (piel morada): _______ Convulsiones:________ .
1.3- Antecedentes postnatales:
Tipo de alimentación: Materna: _____ Tiempo: _____ Fórmula: _____ Tiempo: _________
Hubo problemas para alimentarse los primeros días: ______ De qué tipo: _____________
Lloraba demasiado: __________ Calmado: __________ Irritable: __________ Vomito en
proyectil: _________.
1.4 Desarrollo Psicomotor:
Edad en la que…. Sostuvo la cabeza: _____________Se sentó: _______ Gateo: _________
Se paró solo: ___________Caminó sin ayuda: ___ _________Primer diente: ___________
Balbuceó: _ __________________ Dijo sus primeras palabras: ________ ___________
Dijo sus primeras frases: __ ______________Hubo dificultad para entender lo que
hablaba: _________ Ha recibido terapia de lenguaje: ______ ¿Cómo se comunica
actualmente?: _____________________________________________________________
Presentó dificultad para... Caminar: _______Hablar: ______Escuchar: _____Ver: _______
Duerme mucho: ____ Poco: ____ Normal: ____ Con dificultad: ____ Inquieto (a): ____
Tranquilo(a): ____ De lado: _____ Boca arriba: _____ Boca abajo: _____
En la actualidad presenta algún problema_________ De qué tipo ____________________
Control de esfínteres a que edad: __________ Vesical: Diurno _____ Nocturno _____
Anal: Diurno _____ Nocturno _____ ¿Cómo se inició el control?
_____________________________________ ¿Va al baño sin ayuda? _________________
1.5 Historia médica:
Intervenciones quirúrgicas: ___________ Edad: _______ ¿Motivo?: __________________
_________________________________________________________________________
Padecimientos del niño: _____________________________________________________
Convulsiones: _____ Fiebres altas: _____ Otras enfermedades: _____________________
Actualmente lleva algún tratamiento: ______ ¿Cuál?: ______________________________
Ha estado inconsciente alguna vez: _ ______Debido a: _____________________________
Recibió atención médica: _______ Qué le diagnosticaron: __________________________
Tiene todas las vacunas: __________________ (en caso de no tenerlas) ¿Por qué?
________________________Es derechohabiente de alguna institución de salud: ______
¿Cuál? ____________________________________.
Antecedentes Heredo Familiares (quién lo padece).
PADECIMIENTO PADRE MADRE OTRO ¿QUIÉN?
(NOMBRE)
ALCOHOLISMO
FARMACO
DEPENDENCIA
EPILEPSIA
DEFICIENCIA MENTAL
DIABETES
HIPOACUSIA
CANCER
PROBLEMAS
GASTROINTESTINALE
S
OTRO:
1.6 Historia Escolar:(CENDI O GUARDERÍA, PREESCOLAR, PRIMARIA, SECUNDARIA)
GRADO ESCUELA TIEMPO DE PERMANENCIA
Lateralidad:
Diestro: __________ Zurdo: __________ Ambidiestro: __________
Factores que han obstaculizado el proceso escolar en el niño(a):
Por ejemplo (cambio de domicilio frecuente, inseguridad, enfermedad, dinámica familiar).
_________________________________________________________________________
Quien le ayuda con las tareas escolares: _________________________________________
Cuál es la actitud del niño hacia la escuela: ______________________________________
Qué atención ha recibido en cuanto a la necesidad que presenta: ____________________
¿En dónde? ______________________________ Por cuanto tiempo. _________________
Qué le diagnosticaron: _______________________________________________________
III.- CONTEXTO SOCIAL-FAMILIAR
1.- Vivienda:
La casa es... Propia: _____ Rentada: _____ Prestada: _____ Vive con otra familia: _____
Tipo de vivienda... Techo de concreto, paredes de ladrillo o block: ______ Techo de
lámina, paredes de ladrillo o block: ______ Techo de lámina, paredes de madera: _____
Otro: ______________________________________________ No. de cuartos: ________
Otras personas que vivan en la misma casa: ______________________________________
No. de habitantes_____ Servicios con los que cuenta la casa: Luz____ Agua potable _____
Drenaje _____ Pavimento _____ Teléfono _____ Cable _____ Asistencia médica _____
2.- Alimentación:
Tiene buen apetito: _____ Tipo de alimentos que recibe el niño(a) en el (a):
Desayuno o almuerzo: ______________________________________________________
Comida: _________________________________________________________________
Cena o merienda: __________________________________________________________
Bebidas. Refrescos: ____ Frecuencia: ____ Agua purificada: ____ Frecuencia: ____ Agua
de la llave: _____ Frecuencia: _____ Aguas frescas: _____ Para su edad considera que su
peso es. Bajo: _____ Excedido: _____ Normal: _____
3.- Higiene (corporal, bucal, casa habitación, preparación de alimentos)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
4.- Sociabilidad:
Juega con niños mayores, menores o de su misma edad. _________ ¿Tiene dificultad para
hacer amigos?: ______________ Cómo es su comportamiento en casa.
__________________________En su comunidad: ________________________________.
El niño es: (MARCAR CON UNA X)
INSEGURO: _______ SE MUERDE LAS UÑAS: _________ FANTASIOSO: _______ NERVIOSO:
_______ ANSIOSO: _______SE ASUSTA FACILMENTE: ________ MIENTE: _________
TÍMIDO: __________ JUEGA MUCHO SOLO: ________ IRRITABLE: _________ DEMASIADO
PRECAVIDO: _______ SOLITARIO: ________ AGRESIVO: __________ AUTOAGRESIVO:
________.
Ha tenido cambios bruscos en su comportamiento últimamente: ______ ¿Cuáles?:
_________________________________________________________ ¿Por qué?
_________________________________________________________________________
5.- Interacción y estructura familiar:
Viven los padres en el mismo domicilio: _______
Estado de los padres: Casados: _____ Separados: _____ Unión libre: _____ Divorciados:
_____ Madre soltera: _____ Viudo (a): _____ Ambos ausentes. _____ Otro:
____________________________ No. de hermanos: ___ Lugar que corresponde al
alumno entre los hermanos: ____ Cómo es la convivencia Familiar: _________Qué
actividades realizan en familia: ___________________________.
Cuánto tiempo dedica el padre a la familia: _____________________________________
Cómo es la convivencia con el niño(a) __________________________________________
Cuánto tiempo dedica la madre a la familia: _____________________________________
Cómo es la convivencia con el niño(a) __________________________________________
Actitud de los padres frente a las conductas y travesuras del niño (a):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
A quién le pide permiso el niño para realizar alguna actividad: ______________________
Quién influye en la conducta del niño: _________________________________________
6.- Preferencias:
¿Qué juegos son los que más le gustan al alumno? _______________________________
¿Qué hace en su tiempo libre? _______________________________________________
¿En qué tareas del hogar colabora? ___________________________________________
Hacia qué actividades en casa se inclina más el alumno: ___________________________
7.- Expectativas del padre en relación con su hijo.
_________________________________________________________________________
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Información proporcionada por:
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ENTREVISTADOR ENTREVISTADO
SABDY YANETH REQUENA BAUTISTA.
DOCENTE INCLUSIVO PADRE/MADRE DE FAMILIA O
TUTOR.
