Facultad de Medicina
CURSO: MEDICINA FISICA Y REHABILITACIÓN
CLASE TEORICA: Rehabilitación post ACV – hemiplejias
Dra. Carolina Muñoz Maldonado
carolina3m@[Link]
competencias
Conoce la valoración neurológica
Conoce sobre la clasificación funcional
Identifica los factores pronósticos
Conoce las complicaciones
Conocimiento previo
requerido: Reconoce los objetivos del Tx. rehabilitador
Definición de ACV, los tipos y
la etiología. Fisiopatología y
factores de riesgo.
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Federico Villarreal
Definición
Stroke
Síndrome neurológico
focal súbito por la falta
de flujo sanguíneo al
cerebro
Extraído de “Stroke”, The Lancet, Vol 362, 2003
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Federico Villarreal
ACV isquémico
Causas 1- Enfermedad tromboembólica
2- Enfermedad ateroesclerótica intracraneal,
3- Infartos lacunares,
4- Isquemia de cuencas colaterales
5- Embolia o cardioembólica,
Exámenes Ecografía a la carótida Perfil tiroideo
Doppler transcraneal ECG (¿FA
Ecocardiografía paroxística?)
transtorácica (¿foramen CT, LDL, HDL, A1c
oval permeable?)
Tratamiento y ASA, ASA + PLAVIX ASA /PLAVIX
prevención Dipyridamole Coumadin
plavix
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Federico Villarreal
ACV hemorrágico
Causas 1- hemorragia intracerebral o intraparenquimatosa
1.1 Hemorragia hipertensiva, (más frecuente).
1.2 Transformación hemorrágica de un ACV isquémico
1.3 Tumores (metástasis y glioblastoma)
1.4 Angiopatía amiloide
2- hemorragia subaracnoidea.
2.1 Aneurismas
Exámenes TC sin contraste (8-24 horas) Considerar angiograma
RMN a la admisión versus a las 4-6 semanas (búsqueda de PAS < 160
tumor)
Tratamiento y Frio, mantenemos el antitrombótico y retiramos el Controlar convulsiones
prevención anticoagulante
Compresión secuencial
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Fisiopatología y tratamiento
ISQUEMIA
Minutos: las células están disfuncionales Intervención aguda
INFARTO
Minutos: evitar que núcleo infartado aumente Intervención aguda
EDEMA CITOTOXICO
Horas a días Ver RMN
EDEMA IONICO
Monitorear: 1-5 días Ver TAC
EDEMA VASOGENICO
Monitorear: 5-7 días Efecto de masa. Riesgo de herniación
NECROSIS
Monitorear mas de 7-10 días Transformación hemorrágica
Fases y ámbitos de atención
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Hospitalización Consulta
Motivo frecuente de externa:
atención en Manejo médico derivación para
Emergencia y evaluación de rehabilitación
rehabilitación integral
Requiere de atención neurológica Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), el Ejes del tratamiento
urgente: diagnóstico y manejos ictus, representa la primera causa de discapacidad física La atención neurológica precoz,
adecuados. en las personas adultas y la segunda de demencia. El ingreso en las unidades de ictus,
Incidencia 200 por cada 100 000 hab. Aplicación del tratamiento fibrinolítico
Tratamiento rehabilitador
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Valoración inicial ante sospecha de ictus
[Link]
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Valoración inicial ante sospecha de ictus
[Link]
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Escalas de valoración del déficit
neurológico inicial en ACV isquémico
National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS).
[Link]
Otras: Canadian Neurological Scale (CNS);
Scandinavian Neurological Stroke Scale (SNSS;
Unassisted TeleStroke Scale (UTSS) (51); National
Stroke Project – Stroke severity (NSP-SS)
ESCALA de la National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS).
Recoge 11 ítems: evalúa función cortical, pares craneales; función motora;
sensibilidad; coordinación y lenguaje.
De 0-42, Es inicial y de seguimiento, determina la gravedad, necesidad de
tratamiento revascularizador (NIHSS 4-25), valor pronostico.
*Limitación: no valorar afectación del territorio vertebro basilar.
[Link]
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ESCALA de la National Institutes of Health
Stroke Scale (NIHSS).
clasifica en varios grupos:
0: sin déficit;
1: déficit mínimo;
2-5: leve;
6-15: moderado;
15-20: déficit importante;
20 puntos es grave.
También nos permite cuantificar las variaciones,
que se definen como un aumento o disminución
de 4 puntos respecto al valor previo.
Además, la escala se correlaciona con la
presencia de oclusión arterial y con el pronóstico:
se considera que NIHSS < 7 puntos se
corresponde con una excelente recuperación
neurológica y que cada incremento en un punto
empeoraría la evolución.
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Cuando iniciar la rehabilitación
Se estima que la rehabilitación de los pacientes con daño cerebral Inicio de
debe comenzarse en las 24-48 primeras horas con acciones
sencillas: movilización precoz; la adaptación del entorno; la Rehabilitación
orientación a la realidad, o el abordaje de déficits específicos como
la negligencia o la afasia, en el ámbito cognitivo.
TCE mod.
a severos
ICTUS
máximo máximo
3 sem. 4 sem.
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Rehabilitación e Ictus
• En países occidentales el
ictus cerebral es el principal Reducir el nivel de
responsable de discapacidad
discapacidad
• 20-25% de los
supervivientes a los 6 meses
continúan siendo incapaces
de caminar sin apoyo. Definir las necesidades
y cuidados de la salud
• 60% no incorporan la mano de aquellos con ICTUS
permanente
afecta a las AVD
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Objetivos de tratamiento rehabilitador para
Reducir la discapacidad
Prevenir las
complicaciones
Minimizar los déficit
Maximizar la función
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emocional motora
VALORACION DEL DEFICIT Y
DISCAPACIDAD
Se da en seis ejes o dominios
Visual:
• La gravedad y la magnitud de hemian sensitiva
las consecuencias dependen opsias
del lugar en que ha ocurrido el
bloqueo en el cerebro y de
cuan grande ha sido el
Cognitiva o
daño. intelecto
De lenguaje o
comunicación
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Evaluación funcional
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Actividades de Vida Diaria Básicas: AVDB
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Valoración funcional global tras un ICTUS
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Evaluación cognitiva
minimental test
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Objetivos de tratamiento rehabilitador
definir las necesidades
• Versión en castellano del PSC: Para evaluar las
necesidades de rehabilitación, desarrollado por el
grupo internacional y multidisciplinario de
expertos en el manejo del ictus
• Cuestionario post stroke (cuestionario lo ha de rellenar el paciente c/s ayuda de su
cuidador. ---- desarrollado por the Global Stroke Community Advisory Panel
(GSCAP)---
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Mujer de 68 años, antecedente de HTA. Presentó
Caso.- 1. hace 2 meses, déficit motor en el hemicuerpo
derecho, asociado a alteración del lenguaje “no se
le entiende al hablar”. Fue internada y dada de alta
con el diagnóstico: ACV isquémico.
2. Hijo, refiere que se queja de dolor de hombro
derecho, usa pañal permanente por doble
incontinencia. Requiere de apoyo para todas las
actividades de la vida diaria, incluso alimentarse.
3. EX: Ingresa en silla de ruedas, no moviliza el
hemicuerpo derecho, presenta incapacidad para
sentarse. Emite sonidos vocálicos y de silabas.
Presenta espasticidad severa en miembro superior
derecho, dolor (+++) al movimiento pasivo de
hombro. Mano derecha en puño.
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Abordaje inicial
Evaluaciones
por el equipo
Exámenes multidisciplinar-
auxiliares, involucra a la
Historia clínica, evaluación por familia
exploración otras
física especialidades
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Historia clínica
Caracterización de la condición neurológica: tiempo de inicio, gravedad, progresión, Potencial de
recuperación.
Funciones biológicas: sed, apetito y alimentación: ingesta de alimentos: disfagia a líquidos, solidos o ambos.
Deposición y micción: uso de catéteres: Manejos previos y complicaciones. Sueño y sexualidad
Dolor, características del dolor.
Integridad de la piel: úlceras de decúbito.
Funciones mentales superiores: comunicación, área emocional o afectiva.
Antecedentes y comorbilidades
Basal y grado de dependencia actual: FUNCIONALIDAD
ENTORNO
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Exploración física
Funciones vitales PRESION ARTERIAL
Aspecto general. Si usa algún aditamento, ortésico o dispositivo de apoyo.
Estado de conciencia, de nutrición, hidratación. Piel y mucosas.
Comunicación, conducta y cognición. Pares craneales
Movilidad pasiva y activa: rangos articulares y fuerza muscular
Sensibilidad y coordinación. Tono muscular y reflejos, control postural.
Otros sistemas, las extremidades.
FUNCIONALIDAD
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Prevención y manejo medico de complicaciones
• Prevencio de neumonía y desnutrición
• Valoración prevención y tratamiento del hombro doloroso hemipléjico
• Dolor central después de un-ACV
• Prevención de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar
• Prevención de caídas
• Profilaxis de convulsiones
• Prevención secundaria de ACVs
• Depresión y estado emocional
• Osteoporosis post-stroke
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Disfagia
Estrategias compensadoras: Técnicas neuromusculares:
posturas correctas en la mejorar la fuerza, velocidad y
En la fase aguda: se deglución, flexión y rotación de coordinación de músculos
debe descartar cabeza al lado afecto, maniobras orofaríngeos. Por estimulación
disfagia para aumentar duración de sensorial o ejercicios
Hacer prueba de la cierre glótico durante deglución funcionales.
deglución o video
esófago fluoroscopia.
Tratar con SNG o GPC.
Previene neumonía y
desnutrición inicial Técnicas de fisioterapia
respiratoria, por ej. la
Cambios de volumen y
ventilación dirigida o asistida y
consistencia de los alimentos
aquellas que favorecen el
drenaje de secreciones
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Afasia La afasia o disfasia es una alteración
Disartria adquirida del lenguaje oral
(comprensión y/o expresión) o
Afasia afecta al 30% de los escrito (lectura y/o escritura)
afectados en el hemisferio consecuencia de una lesión cerebral
dominante. presencia de trastornos focal, y con unas funciones
del lenguaje y del habla.
cognitivas relativamente intactas.
Realizamos una valoración clínica
informal de las características
básicas del lenguaje afásico: la
comprensión, el lenguaje
espontáneo, la capacidad para La disartria es un trastorno motor
encontrar palabras, la del habla de gravedad variable que
denominación, la repetición, la afecta a la claridad del habla, la
lectura y la escritura, podemos calidad y el volumen de la voz y
“etiquetar el tipo de afasia” sobre todo la inteligibilidad.
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Acortamientos y contracturas
Iniciar después de las primeras 24-48 h del
comienzo del ictus (si está establecido).
Iniciar con movilizaciones pasivas del hemicuerpo
afecto , continuar con tareas funcionales
(como: incorporarse en la cama, la auto
movilización y transferencias, sedestación en el
borde de la cama y control del tronco, así como la
bipedestación y marcha según el grado de
afectación del paciente).
Ello favorece la plasticidad cerebral y la recuperación
del paciente. (cuanto más intensivo sea el
tratamiento rehabilitador del ictus después de las
primeras 24 horas, mejores serán los resultados
funcionales)
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Espasticidad
Escala de Ashworth
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Osificación periarticular –
tratamiento
• Paciente que sufrió un politraumatismo y traumatismo
encéfalo craneano (TEC), con fracturas y déficit
neurológico secundario al TEC, quien presentó varias
osificaciones heterotópicas durante su evolución, que
comprometieron el logro de los objetivos funcionales.
Presentó como principal manifestación tumefacción y
limitación del rango articular (RA) para la extensión de
cadera y rodilla izquierda, lo que mantenía el miembro
inferior izquierdo (MI) flexionado, impidiendo la
bipedestación y marcha. Tras la intervención quirúrgica
y de la rehabilitación logro marcha independiente.
Muñoz-Maldonado MC. Tratamiento integral de la osificación heterotópica en politraumatismo con
traumatismoencéfalo craneano reporte de un caso. Revista del Cuerpo Médico del HNAAA, Vol 14 (4) –
2021. [Link]/10.35434/rcmhnaaa.2021.144.1467
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Manejo del tono y actividad refleja
Fármacos
Baclofeno
Benzodiacepinas
Toxina botulínica
Bloqueo con fenol
Terapia kinésica
Hidroterapia
Electroterapia
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Hombro del hemipléjico
• Dolor
• Contracturas
• Espasticidad
• Subluxación
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Hombro del hemipléjico: ortesis, fármacos, cirugía
Causa de dolor y dificultad del autocuidado
Estiramiento diario de la extremidad hemipléjica.
Rotación externa máxima de hombro por 30 minutos de utilidad en prevenir contracturas.
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Prevencion de contracturas: Ortesis de reposo,
fármacos
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Incontinencia
Algunos dificultad por obesidad, atrofia del pene o retracción.
Revisar la piel regularmente
Elegir la talla y prevenir la compresión del pene.
Se debe confirmar un vaciado vesical regular y con bajo
residuo post miccional. B
Traumatic hypospadias on ventral surface of penis resulting
from long-term indwelling catheter.
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Lesiones de piel: Ulceras por presión
Hemiparesia, cambios sensoriales, alterado nivel de conciencia.
Riesgo de contracturas, así como lesiones de la piel.
Ulceras por presión están asociados a: deterioro en la circulación, edad,
incontinencia.
Aplica escalas como BRADEN y valoración regular de la piel
- Minimizar la fricción
- Minimizar la presión
- Superficies de apoyo apropiadas
- Evitar excesiva humedad
- Mantener adecuada nutrición e
hidratación
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Alteración de la movilidad Evaluar la marcha en la fase de
apoyo y balanceo: identificar las
disfunciones y/o compensaciones,
planificar el abordaje para una
marcha segura y funcional.
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Apoyos para la movilidad y
desplazamientos
Evaluar la movilidad y potencial de marcha
Trabajar el patrón de marcha según las categorías
de marcha funcional:
- por desniveles
- por terreno llano
- con supervisión
- con asistencia leve
- gran asistencia
- sin capacidad de marcha
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Pie equino: ortesis o fármacos
Flexión plantar del tobillo
Contracción del gastrocnemio, soleo
Tibial posterior y anterior
Flexor largo del dedo
Inversión del tobillo y flexión del
dedo pequeño
Tibial posterior y anterior
Extensor largo del hallux Gran extensión del 1er dedo
Flexor corto de dedos (proximal) Extensor largo del hallux
Flexor largo de los dedos (distal)
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Ortesis y aditamentos para la marcha
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Desplazamiento en silla de ruedas
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Pronóstico funcional
NECESIDAD DEL PRONOSTICO DE FUNCION, objetivos reales.
RECUPERACION EN EL TIEMPO Y SU RELACION CON LA GRAVEDAD DE LA
PRESENTACION.
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Variables con valor predictivo de la función
• Edad
• Gravedad de presentación (incontinencia urinaria, hemiplejia o hemiparesia grave)
• Discapacidad inicial grave
• Disfagia
• Apraxia
• Ictus isquémicos complicados
• Disminución de conciencia
• Desorientación temporo espacial
• No control del tronco
• Deterioro funcional previo.
• Menos influyente FR Cardiovascular o la etiopatogenia.
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Plan de tratamiento TERAPIA
OCUPACIONAL
ENFERMERA DE
TERAPIA FISICA
REHABILITACION
En base a los objetivos
de cada paciente
LIDERA EQUIPO:
MEDICO ESPECIALISTA
EN MEDICINA FISICA Y
REHABILITACION
PSICOLOGO / TERAPIA DE
NEUROPSCOLOGO LENGUAJE
TRABAJADORA
SOCIAL
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Puntos clave
• La evaluación e intervención serán PRECOCES: La rehabilitación
temprana aprovecha la plasticidad cerebral y potencial de recuperación.
• Se deben controlar los factores de riesgo, como la HTA, DM y
dislipidemia (prevención secundaria: nuevos eventos), es parte del plan
de recuperación.
• Intervención eficaz intensiva y se basa en objetivos funcionales en un
tiempo establecido, requiere de un abordaje multidisciplinario a cargo
de un médico rehabilitador
• Se considera una enfermedad crónica, pacientes requerirán controles
médicos periódicos.
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Federico Villarreal
Bibliografia
• Cifu DX. Braddom’s physical medicine and rehabilitation. 6th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2020. Whitfield
PC, Welbourne J, Thomas E, Summers F, Whyte M, Hutchinson PJ.
• Traumatic brain injury: A multidisciplinary approach. 2nd ed. Cambridge: Cambridge University Press;
2020.
• Cuccurullo S. Physical medicine and rehabilitation board review. 4th ed. New York, NY: Demos Medical
Publishing; 2019.
• Elbaum J. Acquired brain injury: an integrative neuro-rehabilitation approach. 2nd ed. Cham: Springer;
2019.
• Hernandez-Herrero D, Jimenez-Martin F, Vasquez-Arino MJ. Manual básico para residentes de medicina
física y rehabilitación. Madrid; 2019.
• G, Quiben MU. Umphred’s neurological rehabilitation. 7th ed. St. Louis, MO: Elsevier; 2019.
• Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física 2011. Manual SERMEF de Rehabilitación y
Medicina Física.
