Derrame pleural

La acumulación anormal o patología de líquido en el espacio pleural. (Cavidad pleural).

El cual puede ser por causa infecciosa o no infecciosa que define el trasudado o exudado
(pus, sangre, quilo y líquido ascítico)

El espacio pleural contiene una cantidad de líquido 0.16-.36 cc/kg con un total – 15 cc por
hemitórax.

Epidemiologia:

La prevalencia del derrame pleural aumenta 400/100.000 habitantes.

Representa el 10% de los ingreso hospitalarios.

Trasudado:
- Insuficiencia cardiaca
- Sx nefrotico
- cirrosis hepática
- embolia pulmonar
- diálisis peritoneal
- urinotorax

Exudado:
- tuberculosis
- para neumático
- empiema
- tumores
- TEP
- artritis reumatoide
- LES
- absceso subfrenico
- Quilotorax
- Asbestosis
- Radioterapia
- Sarcoidosis
- SX Meig
- Fármacos
 Etiologías más frecuentes del derrame pleural
Infecciones:

- Tuberculosis
- neumonía
- absceso pulmonar
- Broncoquiectasis
- sobre infectada
- septicemia
- micosis
- virus respiratorios
- virus hetatitis
- otros germines

Neoplasias:

- Mesotelioma
- carcinomas
- síndromes linfoproliferativos
- sarcomas
- mieloma

Fisiología del derrame pleural

Aumento de la producción de líquido pleural (EXUDADO)

Disminución de la absorción del líquido pleural (TRASUDADO)

Aumento del líquido intersticial en el pulmón

- Insuficiencia cardiaca izquierda

- Neumonía
- Embolismo pulmonar

Aumento de la presión intravascular de la pleural

- LCC
- Sindrome de vena cava superior
Aumento de permeabilidad capilar pleural

- Inflamación pleural
- Infecciones
- Neoplasias
Aumento de la presión oncótica del espacio pleural

- Sindrome nefrotico
- Desnutrición
- Hepatopatía

Aumento de la presión negativa del espacio pleural

- Atelectasia pulmonar

Aumento del líquido peritoneal infra diafragmático

- Ascitis
- Diálisis peritoneal

Rotura de vasos sanguíneos torácicos

- Conducto torácico

Obstrucción linfática pleural

- Enfermedades tumorales

Aumento de la presión vascular sistémica

- Insuficiencia cardiaca derecha

- sindrome de vena cava superior
 - trasudado: Toracocentesis y ecografía
- exudado: se le hace al paciente biopsia pleural o toracoscopia

Manifestaciones Clínicas

Disnea

- Proporcional al tamaño del derrame

Tos

- inflamación pleural
- tos e irritativa

Dolor

- Intenso y localizado

Fiebre 70%
Exploración física
Inspección

- asimetría, menor movilidad, taquipnea, hipopnea

Palpación

- Ausencia de la vibración vocal

Percusión

- matidez

Auscultación

- Disminución o ausencia del murmullo vesicular

- soplo pleurítico, pectoriloquia, afonía u egofonía

Diagnostico
Imágenes:

- radiografía de torax AP/LAT

- ecografía torácica
- Tc de torax

Radiografía de tórax
Libre

- curva de damoiseau

Tabicado

Intercisural

- Tumor fantasma

Subpulmonar

- Elevación del diafragma

 TAC Torax
- distingue lesiones parenquimatosas y pleurales
- Hipodensidades, DPPN, Alta contenido lípidos: Quilotorax
- Alta densidad, gran contenido de hemotorax

Ecografía Torácica:
- Permite detectar derrame loculados o de muy escaso a partir de 10 ML
- Permite localizar el lugar más adecuado para la Toracocentesis.
- Identificación de tabicacion del derrame pleural.
- Diferencia entre líquido pleural y engrosamiento pleural.

Toracocentesis
Citomofologico química 5cc
ANALISIS DEL LÍQUIDO PLEURAL
Citología ADA

Microbiología

Físico del LP
- Aspecto
- Color
- Olor

Microbiología
Cultivo:
- Hongos
- flora bacteriana asociada
- Micobacterias

Tinciones:
- Gram
- Ziehl
 Análisis Citológico (Diagnostica malignidad)
Su sensibilidad lescila entre el 40 y el 87%

Lupus eritematoso sistémico

- La afectación pleural 5% el 30-50% desarrollaran una pleuritis crónica.
- tienden a ser bilaterales (50%)
- Los niveles bajos de C3 Y C4, Y los anticuerpos antinucleares alto (ANA)
son sugestivos, pero no diagnósticos.

Citoquimico

- LHD
- proteínas totales
- glucosa
- colesterol
- Triglicéridos
- albuminas
- amilasa
- bilirrubinas

Citomofologico

- color
- neutrofilos
- linfocitos
- Hematocritos
- eosinofilos
- PH
Bioquímica
Criterios de light este nos dice si el paciente tiene un derrame pleural
trasudado y exudado
Marcadores Bioquímicos del Líquido pleural

Leucocitos

- Exudado > 1000

- Empiema > 25000
- aumentado Eosinofilos, linfocitos
- aumentado polimorfonuclares

Hematíes

- > 100.000/ mm3

- aumentado

Glucosa

- Disminuido 60mg/dl

Amilasa

- > 150 ul/L

PH

- Disminuido 7.3 Exudado

- Disminuido 7.0 Empiema

Lípidos

- Triglicéridos > 110 mg/dL

(50-110 mg/dL)
- Colesterol > 200g/dL
- Quilomicrones + Quilotorax

Inmunológicos

- ANA
- Factor reumatoide
- C3, C4, CG 50

Creatinina

- Creatinina LP/ Suero > 1.17 urinotorax

 Ácido Hialuronico

- 100mg/dl sugestivo de Mesotelioma

ADA --- esta confirma el diagnostico de tuberculoris

- < 35 U /L D/C TB pleural

- > 35 indica TB pleural
- sensibilidad y especificad y 96 a 97%
- Linfomas, adenocarcinomas, Mesoteliomas, empiemas, enfermedades
inmunológicas.

Interferón CAMMA

- Presente en TB pleural
- > 140mg/ dl

PCR

- TB pulmonar

Microbiología
Cultivo

- hongos
- flora bacteriana asociada
- micobacterias

Tinciones

- gram
- Ziehl

Análisis citológico (diagnosticar malignidad)

Su sensibilidad oscila entre el 40 y 87%

Otras Técnicas

Biopsia de pleura

Si sospecha inicial NEO O TB cáncer o tuberculosis

Broncoscopia

Hemoptisis, atelectasia pulmonar, derrame pleural con estudio de líquido y Bx

percutánea negativos.

Toracoscopia

El rendimiento diagnóstico para neoplasia supera el 90%

Derrame Pleural Paraneumonico (DPPN)

 Es el asociado a una infección pulmonar

 Neumonía, un absceso, bronquiectasias infectadas.
 20 y 57% de las neumonías bacterianas se acompañan de un DPPN
durante su curso clínico.
 40% se complican con empiema.

DPPN

 Mas frecuencia en los 2 extremos de la vida

 2/3 de los pacientes con DPPN complicado o empiema tienen un factor
de riesgo asociado como enfermedades pulmonares.
 Bronquiectasias, EPOC, cáncer de pulmón, tuberculosis previa,
enfermedades sistémicas que favorecen la aspiración o
inmunodeficiencia.
DPPN Antibióticos

 Cefalosporina de tercera generación asociadas a clindamicina o

metronidazol
 Amoxicilina- clavulanico. Los pacientes alérgicos a las penicilinas
monoterapia, clindamicina combinación con una quinolona.
 Infección nosocomial los antibióticos vancomicina o linezolid o
antipseudomonas (piperacilina- azobactam), carbapenem, o
cefalosporinas y 4ta generación con metronidazol.

Derrame pleural tuberculoso

 La tuberculosis es un gran problema de salud publica, su prevalencia de
60/ 100.000 habitantes.
 afecta jóvenes menores de 35 años 60- 0%. se presentarse de forma
aguda o subaguda,
 TBP representa el 4 -10% de todos los casos de tuberculosis y el 20 -25%
DP estudiados
 Tos, dolor torácico y fiebre (70%) malestar general, astenia, anorexia,
perdida de peso, sudoración y diferentes grados de disnea.

Derrame pleural tuberculoso

 Radiografía de tórax PA y Lateral
 Ecotoracicagrafia torácica
 Toracentesis diagnostica y/o terapéutica
 Citoquimico, Citomofologico, ADA, cultiva de liquido

Derrame Pleural tuberculoso

 radiografía de tórax PA y lateral
 Biopsia pleural
 Ecotoracicagrafia torácica y toracentesis Dx
 Diagnostico? Toracoscopia
 Bloque celular citología
 Drenaje torácico, toracentesis, evacuadora, pleurodesis
 Catéter intrapleural permanente (aproximadamente 15 f) conectable a
frasco de vacio.
Derrame pleural maligno
 DPM supone entre el 15 y el 13% de todos los DP y caudado por MT
pleural
 La mediana de supervivencia suele oscilar entre 4 y 6 meses.
 Obstrucción del drenaje linfático, neumonitis obstructiva o atelectasia,
sindrome de vena cava superior, sindrome post- radio/ quimioterapia.
 DMP ocupar mas de la mitad del hemitórax. si es bilateral mas
frecuentemente en metástasis de mama y ovario.

Artritis Reumatoide (AR) Y afeccion pleural

 Toracentesis, cetrino o serohematico turbio, exudado
pseuoquilotorax.
 polimorfo nuclear mononuclear
 ph bajo, glucosa N o baja proteínas bajas LDH elevado
 celulas multinucleadas e histiocitos especifico.
 factor reumatoide positivo C4 disminuido.

Biopsia de pleura y diagnóstico diferencial

Agudo y subagudo: 4-12 semanas crónico: años

Hemotorax
- Es la presencia de sangre en la cavidad pleural. por trauma, rotura de
vasos, tumor
- Si su hematocrito es > 50% del hematocrito en sangre periferica
- Hemotorax agudo, Hemotorax residual o coagulado
- complicaciones subagudas (atelectasia, empiema, neumonía( o crónicas
(fibrotorax)

Quilotorax

- es acumulación de líquido lechoso en la espacio pleura

- son de virar linfoma, traumática
- colesterol + quillotrada
- tratamiento instrumental y soporte nutricional
- drenarlo y si no se mejora se le hace una pleurodesis

Neumotorax

- es aire en el espacio pleurar

- pueden ser espontaneo, traumático, por obstrucción
- primario en fumadores
- neumotórax a tención mata el paciente

Secundario:

- EPOC
- Disminución reselva pulmonar
- Tx toracostomia, esclerosante (domiciclina)
- Toracoscopia con resección de bullas

Mesotelioma

- Relacionado a amianto asbestos

- dolor torácico, disnea
- Rx de torax, derrame, engrosamiento pleural y retracción del
Hemitorax.
- Diagnostico: toracoscopia, biopsia
- Tratamiento: sintomático