PAE

MÓDULO: Rol Laboral del Tens

SEMANA: semana 7
Caso clínico

Varón de 81 años y procedente de Santiago que ingresó a nuestro hospital con historia
de 2 meses de evolución caracterizada por disnea progresiva, aumento de volumen en
miembros inferiores y orina espumosa. Dos semanas antes del ingreso, la disnea
progresó de grandes a moderados esfuerzos y se agregaron roncantes, sibilancias y
edema de miembros inferiores. No había presentado disnea paroxística nocturna,
palpitaciones, dolor precordial, síncope o disminución de volumen urinario. Por estas
molestias acudió al consultorio externo de neumología.

El examen físico en esa consulta mostró una presión arterial en 100/60 mm Hg,
frecuencia respiratoria en 24 por minuto y frecuencia cardiaca en 90 por minuto. Estaba
afebril y se encontraron subcrépitos en bases bilateral y sibilancias en el examen de
pulmones. Había ingurgitación yugular y edema en miembros inferiores. El resto del
examen no fue contributorio. Se le realizó una radiografía de tórax. y tomografía de
tórax. Esta última mostraba engrosamiento de septos interlobulillares, efusión loculada
en cisura horizontal y oblicua del pulmón derecho, infiltrado intersticial a predominio de
bases y efusión pleural bilateral. Por hallazgos de enfermedad obstructiva.

10:00 am. Paciente ingresa a SU csv PA 100/60mmHg, frecuencia cardíaca 103 x’,
frecuencia respiratoria 23 x’, SO2: 93%, T: 38°C y peso 67 Kg talla 1.80. Estaba
hidratado, despierto y orientado característica, La piel era tibia, reseca y no había
palidez ni ictericia. Había edema de miembros inferiores 2+/3+. No había
linfadenopatias. En pulmones, el murmullo vesicular estaba disminuido en ambos
campos pulmonares con crepitantes y subcrepitantes difusos; los ruidos cardiacos eran
rítmicos y taquicárdicos, de buena intensidad, no había soplos, pero tenía ingurgitación
yugular. El abdomen era blando y no se palpaba visceromegalia y al examen
neurológico no había signos de focalización. La radiografía de tórax mostraba
infiltrados en ambos campos con redistribución de flujo de la vasculatura pulmonar. Los
exámenes de laboratorio al ingreso y en los días posteriores.

11:00 pm. El paciente ingresó a medicina indicándose furosemida, ceftriaxona,

claritromicina y restricción de fluidos. Nbz 1 cc de berodual cada 4 hrs . A las pocas
horas presentó súbitamente exacerbación de la disnea, requiriendo oxígeno por
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máscara de reservorio. Se le realizó una radiografía de tórax, ECG y análisis de gases
arteriales y fue transferido a la unidad de cuidados intensivos (UCI) a las 7 am; se
agregó enoxaparina ante la sospecha de tromboembolia e infarto de miocardio sin
elevación del segmento ST. Csv PA 145/ 95, SATO2 90%, T°38, FR 34 con disnea, FC
110.

7:00 am. Ingresa paciente a UCI, Csv PA 145/ 95, SATO2 90%, T°38, FR 34 Rpm con
disnea, FC 110. Paciente ingresa con indicaciones para tratamiento.

Indicaciones médicas para UCI

1.- O2 de alto flujo

2.- Ceftriaxona 2 g cada 12 hrs

3.- NBZ con berodual 1 cc cada 4 hrs

4.- CSV cada 30 min hasta próxima evaluación medica

5.- Monitorización continúa.

6.- 1 g. de paracetamol SOS vo

7.- Régimen blando.

Registro de enfermería UCI

3:00 am. adm 1 cc de berodual + 3 cc de SF en NBZ

7:00 am. ingresa pcte a UCI con brazalete, entrega de pertenecías. ok** paz silva

7:10 am. Csv PA 145/ 95, SATO2 90%, T°38, FR 34 Rpm disnea, FC 110. /// paz silva

7:50 am. diuresis 600 ml

9:00 am. Csv PA 146/ 98, SATO2 89%, T°39,1, FR 34 con disnea, FC 110. /// m.
muñoz

9:30 am. Pcte no desea comer. /// m. muñoz

10:00 am. Pcte despierta desorientado / doy aviso a enfermera a cargo. /// m. muñoz

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12:00 am. Adm 2 g de ceftriaxona /// EU Alejandra silva

Consideraciones para el desarrollo del caso clínico

1. Como puede leer, el paciente pasó por varios servicios. Usted debe comenzar el
PAE pensando en el lugar que está actualmente el paciente.
2. El caso tiene información médica y de enfermería. Haga énfasis en lo de
enfermería; lo medico téngalo en cuenta solo para tener una comprensión mayor
de lo que le esté pasando al paciente.
3. Complete todas las necesidades en orden jerárquico antes del desarrollo.
4. Los cuadros los puede acomodar según el texto.
5. Respete el formato que se solicita en cuanto al tamaño de la letra, títulos, textos
justificados, etc.
6. Apóyese en las materias pasadas en otros módulos si es necesario.
7. Recuerde usar el foro de consultas en caso de dudas.

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 PAE

Valoración

Paciente sexo masculino de 81años, peso de 67

kg talla 1.80cm. Hace 2 meses de evolución
caracterizada por disnea progresiva, aumento de
volumen en miembros inferiores y orina
espumosa. Dos semanas antes del ingreso, la
disnea progresó de grandes a moderados
esfuerzos y se agregaron roncantes, sibilancias y
edema de miembros inferiores. No había
presentado disnea paroxística nocturna,
palpitaciones, dolor precordial, síncope o
disminución de volumen urinario. Por estas
molestias acudió al consultorio externo de
neumología.
El examen físico en esa consulta mostró una
presión arterial en 100/60 mm Hg, frecuencia
respiratoria en 24 por minuto y frecuencia
cardiaca en 90 por minuto. Estaba afebril y se
encontraron subcrépitos en bases bilateral y
sibilancias en el examen de pulmones. Había
ingurgitación yugular y edema en miembros
inferiores. El resto del examen no fue
contributorio. Se le realizó una radiografía de
tórax. y tomografía de tórax. Esta última
mostraba engrosamiento de septos
interlobulillares, efusión loculada en cisura
horizontal y oblicua del pulmón derecho,
infiltrado intersticial a predominio de bases y
efusión pleural bilateral. Por hallazgos de
enfermedad obstructiva.

Problema de enfermería Necesidad Rol del TENS Actividades

alterada

1.-Paciente presenta: Circulación Disminuir presión 1.-Control signos vites.

arterial y frecuencia
Hipertensión 2.-Control PA
cardiaca a rangos
Taquicardia normales. 3.-Avisar a la enfermera en caso de
alteración.
4.-Tomar ECG según indicación
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 médica.
5.-Observar la Evolución del paciente.

2.- Paciente presenta alteración de saturación de oxigenació Aumentar Saturación 1. Realizar CSV con énfasis en sat y
oxigeno y frecuencia respiratoria O2 89% n oxígeno a rangos F.R
normales superior a
2. Aplicar Oxigenoterapia
90%
3. Realizar NBZ según indicación
Medica.
4. Aseo de Cavidades
5. colocar al paciente en posición
Fowler
6. Controlar saturación de Oxigeno
cada 1 hora.

Estado febril, temperatura corporal 38° Homeotemia Disminuir la 1. Administrar cefrlaxona y

temperatura del paracetamol según indicación medica.
paciente
2. Controlar temperatura cada 30
minutos.

Paciente no desea comer Agua, Incentivar el apetito 1 . Hidratarlo

Nutrientes y explicando que es
2. Mantener dieta Blanda
equilibrio bueno alimentarse
hidroelectrol para su recuperación 3. Administrar alimentación 3 veces
ítico. al día.
Necesidad
de bienestar

Desorientación 10:00 Am Seguridad Se debe presentar con 1. se realiza técnicas de contención en

Física nombre y cargo al cao de ser necesario.
paciente y se intenta
2, se avisa a la enfermera a cargo.
orientar al paciente en
la situación en la que 3. se busca encontrar el motivo por el
el se encuentra. cual se encuentra desorientado.
4. se evita contener caídas o golpes
mientras el paciente se encuentre
desorientado
5. se realiza técnicas de contención en
caso de que sea necesario, mientras se
encuentre desorientado.
6. se le da aviso a la familia de lo
ocurrido con el paciente.

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Aseo al paciente Limpieza Se debe presentar con Se Acomoda al paciente para realizar
del paciente nombre y cargo al procedimiento.
paciente y se indica
Se entrega privacidad al paciente
procedimiento a
realizar Se realiza aseo y confort.

Diuresis 07:50 Am Secreción de Verificar la cantidad Se recoge en un recipiente orina

Orina de orina realizada por realizada por paciente durante un día.
Realizada el paciente
Por cada turno se registra orina
por paciente
eliminada por paciente
Se le coloca sonda al paciente para
verificar la orina evacuada.