OTORRINOLARINGOLOGÍA
RESOLUCIÓN DE
CASO
CLINICO
UNIVERSITARIOS:
LEILA CATHERINE TAPIA PINAYA
GLORIA KEYLA PORTUGAL FEBRERO
AMIHEL RAYNER MACHACA QUISBERT
JOSE LUIS MAMANI QUIÑONES
NEYDA QUISPE CARHUANI
DOCENTE: DR. JESUS ORELLANA
SEMESTRE: 9NO
UNIVERSIDAD: FRANZ TAMAYO
Link del video:
https://youtu.be/7wXezRmvCZQ?si=RRQDYiXxF8uofXE6
Caso Clínico H2 OCQ
PACIENTE DE 5 AÑOS REFIERE HIPOACUSIA HACE 1 SEMANA Y OTALGIA
DERECHA, INTENSA, CONCOMITANTE, AL EXAMEN FÍSICO MEMBRANA
TIMPANICA ABOMBADA, DESLUSTROSA, MUY CONGESTIVA. Y POCO MOVIL A
LA NEUMATOSCOPIA.
1. MENCIONE DIAGNÒSTICO Y DIFERENCIALES, ARGUMENTE
R:_ Dx. otitis media aguda exudativa.
Dx. diferencial:
Etapa de tubotimpanitis (esta patología se presenta signo sintomatologia
muy semejante al del paciente como ser: la hipoacusia debido a que existe
un acortamiento en la extensión luminal del timpano, debido a la presencia
del material exudado)
Etapa hiperémica (en esta etapa se encuentra al examen físico una
membrana timpánica congestionada y opaca, hipomóvil y dolorosa a la
exploración neumática)
Etapa supurativa (presenta una otalgia intensa y pulsátil, la membrana
timpanica se observa abombada, hiperémica, tensa, inmóvil y en ocasiones
con zonas amarillentas que denotan líquido y necrosis, hay hipoacusia
importante. Sin embargo, cuando se puede presentar perforación de la
membrana timpánica y otorragia, disminuyendo el cuadro dramáticamente)
RETORNA A LAS 48 HRS FEBRIL CON 38,5ºC, CEFALEA RETROORBITARIA,
DIPLOPIA Y OFTALMOPLEJIA
2. DIAGNÒSTICO ACTUAL Y COMPLEMENTARIOS, ARGUMENTEN.
R: Síndrome de Gradenigo
El Síndrome de Gradenigo consiste en una triada clínica dada por la otitis
media aguda, parálisis unilateral del VI par craneal y dolor retroorbitario
ipsilateral; se ve atribuido secundariamente a una petrositis apical aguda, por
complicación evolutiva de la otitis media aguda (OMA).
El síndrome consiste en la inflamación local de la duramadre adyacente a la
porción petrosa del hueso temporal, comprometiendo al V y VI pares
craneales; considerando la porción petrosa del hueso temporal como una
pirámide de base externa, el proceso inflamatorio se extiende desde la base del
oído medio y la mastoides hacia el extremo medial por contigüidad.
En la petrositis apical, el ápice petroso es una hueso con forma de pirámide
que se encuentra entre el oído interno y el canal basilar, en la porción medial
del hueso temporal; este hueso del ápice petroso esta constituido por células
aereadas que comunican con la cavidad del oído medio, lo cual lleva a un
desarrollo de la petrositis apical; en los limites del ápice petroso se incluyen
muchas estructuras neurológicas que pueden ser afectadas por un proceso
inflamatorio, sin embargo, el ganglio del nervio trigémino y el nervio abducens
son los más afectados. Dichos nervios están separados del ápice petroso por
una delgada capa de duramadre y por lo tanto son susceptibles a una reacción
inflamatoria adyacente; en dolor retroorbitario seria secundario a la irritación
de la rama oftálmica del nervio trigémino; la inflamación del sexto par
craneano contribuye a la parálisis del musculo recto lateral, resultando en la
diplopía.
Los exámenes complementarios que se piden seria una Tomografía Axial
Computarizada (TAC) con contraste de la base de cráneo y peñasco para
observar la ocupación por material inflamatorio de las cavidades mastoideas y
también se puede pedir una Resonancia Magnética para observar el
engrosamiento de las meninges adyacentes, cambios inflamatorios del ápice
petroso con tejido, realce de estructuras tras administración de contraste y la
ocupación de celdillas mastoideas con material inflamatorio.
SI POR EL CONTRARIO RECONSULTA POR FIEBRE 38,5, PROTRUSION DEL
PABELLON AURICULAR HACIA AFUERA Y ADELANTE, ERITEMA
RETROAURICULAR Y PRESENTA ZONA FLUCTUANTE TUMEFACTA EN TERCIO
MEDIO DE ECM DERECHO
3. INDIQUEN DIAGNÒSTICO Y TRATAMIENTO
Mastoiditis
Tratamiento: La antibioterapia consistirá en cefalosporinas de segunda o
tercera generación por vía parenteral. El uso de corticoides no es generalizado
pero, alivia el dolor y disminuye la tumefacción e inflamación. Se utiliza ciclos
cortos de metilprednisolona a dosis de 1- 1,5 mg/kg/día.
Se drena el oído medio con una paracentesis amplia de los dos cuadrantes
inferiores. También se drena el absceso retroauricular, incidiendo hasta el
periostio. Ambos procedimientos se hacen de preferencia con anestesia
general en niños. Se envía el material para cultivo y se deja colocando un
drenaje
Respecto al tratamiento quirúrgico, algunos autores apuntan la necesidad de
realizar una miringotomía mas la colocación de un Drenaje transtimpanico en
prácticamente todos los casos, en especial cuando el tímpano no tiene
soluciones de continuidad y se observa abombado y tumefacto en la
exploración otoscópica.
La mastoidectomía sigue siendo la técnica de elección en los casos en que
exista una colección purulenta evidente y en aquellos pacientes con mala
evolución a pesar del tratamiento medico.
4.MENCIONEN LA FISIOPATOLOGIA, CLASIFICACIÒN, Y COMPLICACIONES
DE LA PATOLOGIA CENTRAL DE LOS CASOS ESTUDIADOS
FISIOPATOLOGIA:
La patogénesis de la otitis media se relaciona directamente con la función de la
trompa de Eustaquio, esta estructura tiene tres funciones principales que son:
1. Ventilar el oído medio igualando la presión del aire entre la atmósfera y el
oído medio.
2. Proteger de las presiones y secreciones nasofaríngeas
3. Drenar las secreciones producidas en el oído medio mediante el movimiento
mucociliar.
Durante el desarrollo craneofacial, la trompa de Eustaquio sufre diversos
cambios. En el lactante ésta es muy horizontal con una angulación de 10 grados
en relación con el plano horizontal, misma que va aumentando hasta ser de 45
grados en la edad adulta. La longitud va desde 18 mm en lactantes hasta 31-38
mm en adultos, se divide en una porción ósea y una cartilaginosa, siendo la
última la que fisiológicamente permanece cerrada abriéndose sólo con
movimientos de deglución, bostezo, estornudo y maniobra de Valsalva (presión
positiva). Principalmente su apertura depende de la contracción del músculo
tensor del velo del paladar. Alteraciones en la función de la trompa de
Eustaquio llevan al cuadro de otitis media aguda al favorecer el atrapamiento
de las secreciones y a su vez de proliferación bacteriana. Por otro lado la
disfunción de la trompa favorece absorción de gas y presiones negativas
subsecuentes en la cavidad del oído medio con formación de exudado y
acumulación de líquido. Los factores mencionados previamente provocan
liberación de mediadores de la inflamación como las citocinas que a su vez
liberan factores secundarios como las interleucinas, interferones, histamina,
bradiquininas, fosfolipasas y derivados del ácido araquidónico como
leucotrienos y prostaglandinas. Estos mediadores incrementan la actividad
secretora de la mucosa del oído medio y aumentan la permeabilidad vascular
de la misma originando el derrame. Los mediadores de la inflamación causan
un daño tisular local dando como consecuencia empeoramiento del curso
clínico y la resolución tardía del cuadro. La falla en cualquiera de las funciones
de la trompa de Eustaquio (disfunción de la trompa) puede caracterizarse por
falla en la función dinámica (apertura activa por ejemplo), falla en la función
pasiva (obstrucción mecánica) o una alteración mixta.
CLASIFICACION:
De acuerdo al tiempo de evolución, la otitis media se subdivide en:
• Aguda. Cuando el proceso dura menos de 3 semanas.
• Subaguda. Cuando la infección perdura de 3 semanas a 3 meses.
• Crónica. Cuando la enfermedad se prolonga por más de 3 meses.
De acuerdo al tipo de afección, se clasifica en:
• Miringitis. Cuando se trata de la inflamación de la capa externa de la
membrana timpánica (MT).
• Otitis media aguda supurada. Cuando es una infección aguda del oído con
exudado y de corta duración.
• Otitis media secretoria (otitis media serosa, otitis media con derrame o
efusión, otitis media mucosa). Cuando hay presencia de líquido en el oído medio,
con MT íntegra y sin datos agudos evidentes.
• Otitis media crónica supurada (otitis media crónica). Ante presencia de
otorrea crónica o MT perforada.
COMPLICACIONES:
Se pueden dividir en:
a ) mastoiditis aguda
b) petrositis
c) parálisis facial
d) laberintitis.
Existen varios mecanismos por los que una infección otógena puede diseminarse
hacia las estructuras adyacentes complicando el proceso:
1. Por contigüidad: a través de vías preformadas, y por medio de vías
neoformadas por una cirugía previa (mastoidectomías, estapedectomía, etc.) o
por procesos patológicos, como el colesteatoma o una fractura del temporal.
2. Por continuidad: fístulas entre el oído medio y el oído interno, a través de la
ventana oval o la redonda.
3. Vía hematógena.
MASTOIDITIS AGUDA Existe una continuidad anatómica entre la caja timpánica
y la mucosa de las celdillas mastoideas del peñasco, lo que sugiere que, en los
casos de otitis media aguda o crónica, puede existir un grado variable de
afección del resto de la mucosa intratemporal. De hecho, muchos autores se
refieren a una timpanomastoiditis en vez de a una otitis media, lo que podría
demostrarse mediante histología; El agente mas frecuente es el neumococo
30%, estreptococo betahemolítico (15 %), Haemophilus influenza e (15 %) y Sta
phylococcus a ureus (10 %) . Como ya se ha mencionado, la frecuencia del
cuadro clínico de mastoiditis ha disminuido de forma drástica después de la
introducción de la terapia antimicrobiana. No obstante, la forma aguda sigue
siendo la más frecuente y la edad infantil la de mayor incidencia, observándose
un 36-42 % de todos los casos de mastoiditis aguda El diagnóstico requiere un
cierto grado de sospecha clínica como en la otoscopia, en casos poco claros se
realizan estudios de imagen como la TC, RM, En el Tratamiento depende de la
membrana tímpanica si estuviese íntegro, la realización de una miringotomía
con timpanocentesis y la colocación de un drenaje transtimpánico.
PARÁLISIS FACIAL OTÓGENA Es una complicación poco frecuente de las OMA,
pero no de las otitis medias crónicas, sobre todo las de tipo colesteatomatoso.
Podemos encontrar esta afección en algo menos del 1 % de las otitis medias
crónicas. La lesión nerviosa se produce por una dehiscencia del canal de
Falopio, a través del cual transcurre el nervio facial, que es erosionado
generalmente por una masa colesteatomatosa o por tejido de granulación. En las
otitis medias
agudas es consecuencia de una solución de continuidad previa en el conducto de
Falopio del paciente, ya sea congénita o adquirida El diagnóstico se obtendrá a
partir de la observación, en el paciente, de una parálisis facial periférica, de
rápida evolución ipsolateral al cuadro de una otitis media. Para la confirmación
de la sospecha clínica se realizará una TC, en la que puede llegar a observarse la
dehiscencia. Si el origen es una OMA, se recuperará sin grandes defectos la
movilidad facial normal, siempre que se siga un tratamiento adecuado. Éste
consiste en antibioterapia por vía parenteral (con cultivo y antibiograma, si es
posible) y antiinflamatorios tipo esteroideo.
LABERINTITIS Se trata de la inflamación de la región laberíntica en el contexto
de un proceso infeccioso agudo o crónico del oído medio. Es más frecuente en la
otitis media crónica con colesteatoma. Podemos dividir las laberintitis en
circunscritas o difusas.
Laberintitis circunscrita Esta afección es específica de las otitis
colesteatomatosas, y se trata de una erosión de la eminencia ósea del conducto
semicircular horizontal, situada en el antro mastoideo, que da lugar a una fístula
entre la cavidad timpánica y la luz laberíntica, que se manifiesta con la aparición
de crisis vertiginosas al movilizar la cabeza, hacer algún esfuerzo o al manipular
el oído. Clínicamente se demuestra con la exploración del signo de la fístula, que
consiste en un nistagmo hacia el lado patológico al ejercer una presión positiva
sobre el oído colesteatomatoso. El diagnóstico se realiza mediante los datos
clínicos y la exploración mediante TC. El tratamiento es siempre quirúrgico
Laberintitis difusa Se trata de una inflamación intralaberíntica difusa y
reversible, total o parcialmente, producida por una reacción inflamatoria de
vecindad, es decir, un proceso agudo o crónico en el oído medio. Se caracteriza
por la aparición, en un paciente aquejado de un proceso ótico previo, de crisis
vertiginosas e hipoacusia. Los acúfenos pueden o no estar presentes. Según la
evolución del proceso se pueden distinguir 2 subtipos de laberintitis difusas:
Laberintitis difusa serosa o irritativa . Sólo existe paso de toxinas y factores
de la inflamación hacia el laberinto, con su consiguiente irritación. El
paciente sufrirá, además del cuadro vertiginoso, una hipoacusia que tiene
posibilidad de resolverse con tratamiento. Clínicamente, el proceso irritativo
laberíntico y vestibular producirá un nistagmo hacia el lado de la lesión, es
decir, hacia el oído con el proceso otítico. Respecto al tratamiento, se
utilizarán antibióticos por vía parenteral, corticoides. Si el proceso
desencadenante es una otitis media deberemos realizar una timpanocentesis
y colocación de un drenaje temporal
La berintitis difusa supura da o destructiva . Existe una invasión del oído
interno por el proceso infeccioso, con la presencia de pus, detritus o
colesteatoma. Se produce una anulación irreversible del cuadro, que cursa
con un síndrome vertiginoso acusado e hipoacusia aguda no reversible. El
nistagmo que encontramos en la exploración es de tipo ablativo, paralítico o
de destrucción, es decir, hacia el lado sano, hacia el oído no afectado. El
tratamiento será inicialmente médico, y con posterioridad se procederá a la
extirpación del colesteatoma
