UNIVERSIDAD DE ECATEPEC

EDUCAR POR RESPETO AL SER

LICENCIATURA EN ENFERMERIA

ISEM: CENTRO DE SALUD SAN RAFAEL

COACALCO

PRACTICA: CAMPO CLINICO

6TO CUATRIMESTRE

ALUMNA: HERNANDEZ GARCIA DIANA

KARINA

LIC.CORDOBA TOVAR ALAN CRISTOFER

FECHA DE INICIO: 04 DE JULIO DEL 2022

FECHA DE TERMINO: 15 DE JULIO DEL

2022
 INTRODUCCION

Como bien se sabe, la función del campo clínico es darles la oportunidad a los
estudiantes de aplicar sus conocimientos en el área de asignación
correspondiente. Debido a esto, se encargan de realizar actividades que
contribuyen a su aprendizaje, pero sobretodo, fortalecen la teoría por medio de
la práctica. No obstante, siempre deben ser conscientes de la responsabilidad
que tienen por comenzar a trabajar directamente con los pacientes, pues hay
que brindarles una atención y servicio dependiendo de los padecimientos de
cada uno. A partir de lo anterior, mi trabajo está enfocado en una valoración de
enfermería, puesto que, realicé juicios sobre la alteración en el estado de salud
del usuario que escogí.

Se trata de un hombre de la tercera edad, el cual, tenía diferentes antecedentes

médicos que me sirvieron como base para llevar a cabo un diagnóstico conciso.
Primeramente, me di a la tarea de presentar el caso, pues hice mención de las
diversas patologías que mi paciente ha tenido a lo largo del tiempo. Aunque ha
estado hospitalizado en varias ocasiones, todas fueron por causas al azar. Áún
así, está claro como el historial de cuidados que se le han dado en su vida diaria,
tiene mucho que ver en su salud en el presente.

En segunda instancia, aparece el Proceso de atención de enfermería. Este

consiste en un proceso de planificación organizado, que recoge información
relevante para conocer la situación del usuario. Por lo tanto, es una manera de
saber qué intervenciones enfermeras serían las más compatibles para di cho
enfermo. Para remarcar esta parte, el rubro nueve de seguridad en la valoración
de enfermería fue el que se obtuvo como el más alto en el paciente.

Gracias a mis resultados, a través de los siguientes documentos (Nanda, Noc y

Nic), es que explico en qué me pude guiar para poder llegar a la deducción de
que mi paciente, padecía de Síndrome del anciano frágil. Finalmente, se llevaron
a cabo las intervenciones independientes para su atención de enfermería, en las
que detallo cómo logré obtener estás conclusiones.

Ahora bien, con respecto a mi trabajo en el campo de salud, en la primer semana,

realicé detecciones de VIH y sífilis, así como toma de glucosa; en el área de
estimulación temprana, hice la somatometría en recién nacidos y también en
niños de cuatro años. Por último, en el área de citología vaginal se realizaron
pruebas de Papanicolaou tradicional y pruebas de PCR para la detección del
virus del papiloma humano. En vista de esto, cada una de las partes que
conforman este proyecto, son con el fin de dar a conocer una valoración de
enfermería actualizada.
 OBJETIVO GENERAL

Conforme a las cuestiones que se mencionaron con anticipación, el objetivo

general en que se basó mi trabajo fue en determinar el diagnóstico de un
paciente por medio del proceso de atención de enfermero. Al mismo tiempo,
explico en profundidad el registro de los datos más importantes de mi usuario:
historial clínico; estado mental; capacidades motrices y dieta habitual.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

• Conocer la valoración de las 14 necesidades

• Indicar por medio de una tabla las necesidades alteradas
• Identificar las características de un paciente con Síndrome del anciano frágil
 PRESENTACION DEL CASO

Paciente masculino de 73 años de edad, pensionado que acude al servicio de

urgencias con ayuda de un familiar por disnea y tos crónica con flemas de
mucosidad pegajosa. Es intervenido para realizarle una radiografía de tórax y
administración de cánulas nasales con oxígeno.
Antecedentes Personales:

Hace 3 años tuvo un traumatismo encefalocraneal en la parte parietal del cráneo

por caída de una azotea de aproximadamente 2 metros, se le realizó una sutura
con hilo y aguja en la herida de aproximadamente 7 cm.
Hace un año y medio tuvo un paro cardiaco en el que presento, fiebre, disnea y
escalofríos, fue hospitalizado inmediatamente y se le implanto un marcapasos
cardiaco.
Historia medica actual

Debido al accidente que tuvo del traumatismo encefalocraneal empezó a

presentar deterioro en el habla, motricidad y deficiencia de movilidad en sus
miembros torácicos y pélvicos. Constantes cefaleas e infecciones respiratorias
en los pulmones. En la valoración médica se sospechó de una tuberculosis y un
tumor en la cabeza, posteriormente fallas cardiacas del corazón por lo que a la
fecha sus enfermedades se han vuelto crónicas y los diagnósticos han sido
negativos. Solo se le ha intervenido con hospitalización y tratamiento de
medicación en casa con constantes citas médicas en diferentes especialidades
patológicas.

Datos clínicos

Alergia: Ninguna

Antecedentes personales: No tabaquismo, ni alcohol, refiere relaciones

sexuales desde los 17

Medicación Habitual: Ácido acetil salicílico, efervescente de 500 mg

Hábitos tóxicos: Ninguno

Peso: 68 kg

Altura: 1.80 cm
 VALORACÍÓN DE ENFERMERÍA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN.

Nombre: Genaro Delgado Dávila Edad: 73 años Sexo: Masculino

Ocupación: Pensionado
Escolaridad: Técnico en contaduría Edo. Civil: casado Lugar de
Procedencia: CDMX, México
Religión: Ninguna Fuente de información: Indirecta y Directa
Nombre de la /el Alumna /o: Hernández García Diana Karina
Talla: 1.80 cm Peso: 68kg IMC: 21.70 Normal

VALORACION DE LAS 14 NECESIDADES

1. - OXIGENACIÓN.

Subjetivo:

¿Está bien ventilada la habitación en la que pasa la mayor parte de su

tiempo? Si ¿Fuma Ud.? No
Si la respuesta es sí ¿Cuantos cigarrillos al día? 1 a 5 _________ 6 a
10 _________ 11 a 20 _______ + de 21 _______
¿Hay en su casa uno o varios fumadores? No
¿Ha tenido dificultades respiratorias o molestias? Con frecuencia

Objetivo:

Registro de signos vitales: Frecuencia respiratoria: 15 rpm Frecuencia

cardiaca: 66 lpm T.A: 130/80 mm/hg
Estado de conciencia: Respuesta ocular; midriasis isocoricas (6mm) a
órdenes verbales (3 puntos), Respuesta verbal; confusa (4 puntos), Respuesta
motora; localiza el dolor, reactivo (5 puntos).
GLASGOW DE: 12 PUNTOS MODERADO.
Coloración de piel/ lechos ungueales/ peribucal: Coloración de piel pálida,
lechos ungeales y peribucal con tono cianótico.
Circulación del retorno venoso: Buena fuerza, tono e intensidad.

2. - NUTRICION E HIDRATACIÓN

Subjetivo:

Nº de comidas diarias: 4 comidas ¿Come a horas regulares? Si

Si la respuesta es sí; precise
Ingiere su desayuno a las 10:00 am, almuerzo a las 12:00 pm, comida a las 4
pm y cena a las 8:00 pm.
¿Sigue Ud. una dieta especial? No ¿de qué tipo?
¿Sufre Ud. Alguna alergia alimentaria o intolerancia? No

¿Tiene algún trastorno alimentario? No

¿Tiene problemas de masticación y deglución? Sí, de masticación debido
a la prótesis dental.
¿Qué cantidad de líquidos toma al día? Agua de 1500 a 2000 CC. Si,
1500cc
Jugos de fruta Si Té No Café No Refresco Si
¿Ingiere bebidas alcohólicas? Cerveza No Vino Si Alcohol No

¿Con que frecuencia? Ocasionalmente

Dieta habitual:

Alimentos Diario C/ 3 er. Día C/ 8 días Esporádica Nunca

Leche X
Carnes X
Pescado X
Huevo X
Frutas X
Verduras X
Legumbres X
Cereales X
Pan X
Tortilla X
Chatarra X

Objetivo:
Peso: 68 kg Talla: 1.77 cm Turgencia de la piel: Disminución de turgencia en
la piel
Membranas mucosas: deshidratadas
Características de Uñas y cabello: Uñas opacas, engrosadas con surcos y
partidas. Pérdida del cabello en la parte parietal del cráneo, olor a sucio y
graso.
Funcionamiento muscular y esquelético: Miembros torácicos sin limitación
de movimientos, pulsos periféricos bien, sin dolor, sin limitaciones, cifosis
(postura jorobada o agachada).
Dentadura completa: No Aspecto de: dientes: Desgaste de piezas dentales,
halitosis debido a la poca higiene bucal encías con gingivitis, lengua y
paladares poco inflamados.
Prótesis dentales: Si Incompletas
Heridas:

3. - ELIMINACIÓN

Subjetivo:

Hábitos Intestinales: Evacuación: Normal

Frecuencia de eliminación intestinal: Diario
¿Toma Ud. Algún laxante? No
Hábitos Urinarios; ¿Orina Normal? No con dolor? Si Color de la orina
Amarillenta y Naranja ¿Cuántas veces al día orina? 5 veces
¿El estrés le ocasiona diarrea? No¿ Estreñimiento? No

Objetivo:

Historia de hemorragias/ enfermedades renales, Ninguna

Ruidos intestinales Dolor en el centro de la periferia Palpación de globo
vesical Se siente dura con retención de orina por consumo de refresco.
Sonda Vesical: No
Otras sondas: Ninguna

4. - TERMORREGULACIÓN

Subjetivo:

¿La casa que habita es? Húmeda ¿Cuantas ventanas tiene? 3 ventanas
¿Tiene problemas para controlar la temperatura de su casa? A veces
¿Es Ud. Sensible a los cambios de temperatura? Si
Temperatura ambiental que le es agradable Temperatura templada

Objetivo:

Temperatura corporal 36.4

Características de la piel: Temp.. Transpiración
Temperatura de Miembros: Superiores 36.4° C inferiores 35.5° C
Condiciones térmicas del entorno físico Se acopla al entorno del que se
rodea

5. - MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA

Subjetivo.

Capacidad física cotidiana: Tiene una marcha parkinsoniana, dificultad al

inicio de la marcha, pasos cortos, festinación, giros en bloque, sin aumento de
base de sustentación.
¿Qué deporte o actividad física practica? Ninguna
Frecuencia de los ejercicios; No aplica
Actividades en su tiempo libre No aplica
¿Da algún paseo fuera de su casa Si ¿con que frecuencia? Cada 8 días
¿Su resistencia a la fatiga es? Mediana

Objetivo:

Puede subir solo a la cama? Si Se levanta solo de la cama? Si

Ayuda para la deambulación Dependiendo del estado en que se encuentra en
la semana.
Dolor con el movimiento: en articulaciones Si En las piernas por distancias
largas.
Fracturas: No en que parte? No aplica
Várices; Ninguno
¿Tiene problemas cardiacos? Si presión arterial alta? No

6. - DESCANSO Y SUEÑO

Subjetivo:

¿Tiene hábitos que le favorecen el sueño? SI horario de descanso

Por la tarde horario de sueño a las 9:00 pm de la noches horas de
sueño diario 6 horas ¿Padece insomnio? Si Causas: Dolor de
cabeza
¿Qué hace para remediarlo? Tomar medicamento naturista para dormir
¿Siente cansancio al levantarse? En ocasiones
¿En qué forma se le manifiesta? Dolor en todo el cuerpo, hace referencia
como si subiera o bajara escaleras.
¿Utiliza técnicas de relajación? No
El hecho de estar en hospitalizado le produce; Ansiedad
¿Su hospitalización le causa problemas de tipo? No aplica

Objetivos.
Estado mental; Lenguaje inadecuado, presenta desorientación, pérdida de
memoria a largo plazo y corto plazo y en ocasiones dislexias.
Ojeras poco prominentes atención Tiene poca percepción en las situaciones
que suceden bostezos gran parte del día concentración No se concentra en
las actividades que realiza Apatía en ocasiones se encuentra insatisfecho con
las actividades a realizar o sin ánimos cefaleas tiene dolor cefálico cada tercer
día.
Respuesta a estímulos Se encuentra alerta a pesar del estado en el que se
encuentra

7. - USO DE PRENDAS DE VESTIR ADECUADAS

Subjetivo:

¿Influye su estado de ánimo para la selección de sus prendas de vestir?

No
¿Su autoestima es determinante en su modo de vestir? No
¿Sus creencias religiosas le impiden vestirse como a Ud. Le gustaría? No
¿Necesita Ud. usar vendajes? No ¿Cuáles? No aplica
¿Usa Ud. Calzado especial? Sí, tenis ¿Por qué? Para prevenir el riesgo de
caídas, ya que con zapatos, chanclas u otro tipo de calzado es más probable
que tropiece.

Objetivo:

Viste de acuerdo a su edad Si

Capacidad motora para vestirse y desvestirse: En ocasiones se viste solo o
con ayuda, de igual manera al bañarse es lo mismo, ya que algunos días
amanece con fatiga o dolores en el cuerpo y otros no.

8. - NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL

Subjetivo:

Frecuencia de aseo: baño: Cada tercer día

Momento preferido para el baño: Por la mañana
Frecuencia de aseo dental: 1 vez al día
Fecha de la última visita al dentista: En el 2020 Motivo debido a la
caída de dientes totales, se le hizo una prótesis dental (dentadura) Aseo de
manos; antes y después de comer SI después de eliminar Si ¿En caso
de herida sabe cómo asearse y protegerse? No

Objetivo.

Aspecto general: Tiene buena higiene de la piel, se ve bien hidratada; uñas

con engrosamiento, refiere ausencia de oxígeno en los lechos ungueales, su
vestimenta se ve cómoda, de acorde a su edad.
Olor corporal Si, refiere olor áurico Halitosis Si debido a la higiene bucal.
Estado del cuero cabelludo graso
Lesiones dérmicas: Ninguna
Estado de los pies: Presenta un poco de espesor en la parte del tarso y
metarso, buen olor y coloración, uñas con engrosamiento y ruptura con
tonalidad amarillenta.

9. - NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS (Seguridad).

Subjetivos:

¿Es Ud. alérgica a algún medicamento? No ¿Cuál? No aplica

¿Tomaba Ud. medicamentos antes de su hospitalización? Si

Indicación
Nombre del Dosis Horario Última
medicamento Dosis Médica Auto médica

ASPIRINA
comprimidos
efervescentes 500 mg 11:00 pm 15/06/22 Por el
(Ácido
medico
acetilsalicílico)

¿Qué actitud toma ante situaciones de tensión en su vida?

Le da sueño, llora y se ríe sin control.
¿Busca una solución inmediata? No ¿Cuál? No aplica
¿Trabaja usted? No aplica, es pensionado

Objetivo:

Deformidades congénitas: Ninguna

Condiciones de ambiente en el hogar: Su entorno se encuentra en
perfecto estado, dormitorio, sala, comedor
Condiciones del ambiente en su trabajo: No aplica
10.- NECESIDAD DE COMUNICARSE y SEXUALIDAD.

Subjetivo.

Miembros que componen su familia de pertenencia:

Nombre Edad Parentesco Escolaridad Ocupación

Silvia García 50 años Esposa Secundaria Ama de casa

Parrazales

Estado civil: casado años de relación: 7 años Vive con: Su esposa

Preocupaciones actuales: Ninguna
Rol en la estructura familiar. Padre
¿Cómo se lleva con su pareja: Bien
¿Desde cuándo vive en su actual domicilio? Desde hace 4 años
¿Existen buenas relaciones en la vecindad? Si
¿Tiene amigas o familiares en quienes confíe y que estén dispuestos a
ayudarle si lo necesita? Sí, hijas
¿Cuánto tiempo pasa solo? 3 horas, ocasionalmente

Objetivo:

Edad de inicio de vida sexual 17 años

Capacidad verbal: lenguaje confuso
Expresión no verbal: Movimientos y Cara expresiva
¿Ve Ud. bien? No ¿lleva Ud. Lentes? Sí, gafas
¿Oye bien? Si ¿Lleva aparato auditivo? No
Su olfato es; delicado con olores fuertes

11. - NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS

Subjetivo.

Creencia religiosa. Católico

Principales valores en su familia: Respeto, paciencia, tradiciones,
comunicación y perdón.
Principales valores personales: Respeto, cooperación, ´paciencia y
esperanza

Objetivo:

¿Permite el contacto físico con sus familiares y/o amistades? Si

¿Tiene algún objeto indicativo de determinados valores o creencias?

Sí, la biblia

12. - NECESIDAD DE TRABAJAR Y REALIZARSE

Subjetivo.

¿Trabaja actualmente? No tipo de trabajo No aplica

Riesgos: No aplica Cuanto tiempo le dedica al trabajo No aplica
¿Está satisfecho con su trabajo? No aplica ¿Su remuneración la
permite cubrir sus necesidades básicas y/ o las de su familia?
Sí, es pensionado ¿Está satisfecho con el Rol que juega dentro de
su familia? Si

Objetivo.

Estado emocional; Calmado e inquieto en ocasiones.

13. - NECESIDAD DE JUGAR Y PARTICIPAR EN ACTIVIDADES

RECREATIVAS

Subjetivo:

Actividades recreativas que realiza en su tiempo libre: Ninguna

¿Las situaciones de estrés influyen en la satisfacción de su necesidad?
No
¿Existen recursos recreativos en su comunidad? No
¿Forma parte de alguna sociedad? No
¿Cuáles son sus pasatiempos favoritos? Ver la tele, que le lean la biblia y
escuchar música

Objetivo:

Integridad neuromuscular: evaluación integra a vías sensoriales y motoras de

los reflejos que se manifiestan a través de los reflejos y el tono muscular.
¿Rechaza las actividades recreativas? Si
¿Su estado de ánimo es? Participativo

14. - NECESIDAD DE APRENDIZAJE

Subjetivo:

Nivel de educación: Técnico en contaduría

¿Hay algo que desea saber sobre el medio hospitalario? No
¿Comprende su enfermedad? Sí que aspectos es consciente de que tiene
infecciones respiratorias y retención urinaria.

¿Le gustaría intercambiar opiniones con la enfermera sobre algún tema

en especial?

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OBSERVACIONES DEL/LA ESTUDIANTE

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 HOJA DE NECESIDADES ALTERADAS

Etiqueta NOC NIC

Necesidades diagnostica (Resultados) (intervenciones)

1.- Oxigenación Patrón de 0703 Severidad 3230 Fisioterapia

respiración de la infección torácica
ineficaz 00032
0415 Estado 3210 Mejora de la
Despeje ineficaz respiratorio tos
de las vías 3350 Monitorización
respiratorias 3103 respiratoria
00031 Autocontrol:
Epoc

2.- Nutrición e Alimentar el 1004 Estado 5614 Enseñanza:

hidratación déficit de nutricional dieta prescrita
autocuidado
00102 1012 Estado de 1100 Manejo de la
deglución: fase nutrición
Preparación para oral
una nutrición 1160 Monitorización
mejorada 00163 0606 Equilibrio Nutricional
de electrólitos
Tragar deficiente 1240 Ayuda para
00103 1006 Peso: masa ganar peso
corporal
Dentadura 1710 Mantenimiento
deteriorada de la salud bucal
00048

3.- Eliminación Retención 0503 0620Cuidados de la

urinaria 00023 Eliminación retencion urinaria
urinaria
Déficit de 0590 Manejo de la
autocuidado al ir 2301 Respuesta eliminacion urinaria
al baño 00110 a la
medicación

4.- Hipotermia 00800 6482 Manejo

Termorregulación 00006 Termorregulación ambiental: confort
 Termorregulacion 3740 Tratamiento de
ineficaz 00008 la fiebre

3800 Tratamiento de
la hipotermia

5.- Moverse y Desesperación 0113 0221Terapia de

mantenerse una 00124 Envejecimiento ejercicios
buena postura físico ambulación
Discapacidad
para caminar 0200 ambular 0222 Terapia de
00088 ejercicio equilibrio
0202 Equilibrio
Movilidad física 180 Ayuda con el
alterada 000131 0222 Marcha autocuidado:
transferencia
1308 Adaptación
de la
Interacción social discapacidad
deteriorada física
00052

6.-Descanso y Insomnio 00095 1330 Aromaterapia

sueño Fatiga 00093 0003 Sueño
0008 Nivel de 5960 Facilitar la
fatiga meditación

7.- Uso de Vestir el déficit 0300 1805 Ayuda con el

prendas de vestir de autocuidado Autocuidados: autocuidado: aivd
adecuadas 00109 AVD
1630 Vestir
Auto-negligencia 0302
00193 Autocuidados: 1803 Ayuda con el
vestir autocuidado arreglo
personal/ vestiré
1200 Imagen
corporal

8.-Higiene y Deficit de 0301 1801 Ayuda con el

protección de la autocuiado en el Autocuidados: autocuidado: baño e
piel baño 00108 baño higiene
0305
1640 Oídos
1650 Ojos
 Deficit de Autocuidados: 1670 Cabello y cuero
autocuidado en higiene cabelludo
el aseo 00110
0308 3590 Vigilancia de la
Autocuidados: piel
higiene oral
1100 Salud oral

0310
Autocuidados:
uso del inodoro

9.-Seguridad Sindrome del 0113 1350 Prevencion de

anciano fragil Envejecimiento la sequedad ocular
00257 Fisico
4760 Entrenamiento
Baja autoestima 0008 Fatiga de la memoria
cronica 00119 efectos nosivos
4720 Estimulacion
Confusion aguda 0121 Adulto cognitiva
00128 mayor
480 Terapia de
Control 0204 reminiscencia
emocional labil Consecuencias
00251 de la inmovilidad: 4820 Orientacion de
fisiológicas la realidad
Control ineficaz
de impulsos 0205
00222 Consecuencias
de la inmovilidad:
Conocimiento cognitivas
deficiente 00126
0312
Proceso de Preparación del
pensamiento alta: vivir con
perturbado apoyo
00279
0909 Estado
Regulacion neurológico
alterada del
 estado de animo 0908 Memoria
00241
1203 Severidad
Riesgo de ojo
de la soledad
seco 00219
1204 Equilibrio
Riesgo de caidas
emocional
en adultos 00303
1309 Resilencia
Riesgo de
personal
soledad 00054

2110 Severidad
Riesgo de intento
del ojo seco
de fuga 00290

2608 Resilencia
familiar

10.- Comunicación 0903 4920 Escucha

Comunicación y verbal Comunicación activa
sexualidad deteriorada expresiva
00051 4976 Deficit del
habla
Memoria
deteriorada 09206 Nivel de 4978 Déficit visual
00131 demencia 5328 Visita
domiciliaria de apoyo

11.-Vivir según Preparación para 5310 Dar esperanza

sus creencias una religiosidad 2001 Salud
mejorada 00171 espiritual 7110 Facilitar la
presencia de la
Riesgo de 2013 Equilibrio familia
angustia en el estilo de
espiritual 00067 vida

12.-Necesidad de
trabajar real
13.- Jugar y Disminución de 0001 Resistencia 8700 Desarrollo de
participar en la participación 0006 Energía un programa
actividades en actividades de psicomotora
recreativas diversión 00097 0005 Tolerancia 6652
de la actividad Vigilancia/comunidad
Disminución de
la tolerancia a la 1209 Motivación
actividad 00298

Aislamiento
social 00053

14.- Necesidades 00123 Descuido 1215 Conciencia 5510 Educación para

de aprendizaje unilateral de uno mismo la salud
EVIDENCIA FOTOGRAFICA