INFORME
CLÍNICO
TRABAJO EVALUACIÓN PSICOLÓGICA
Natalia Gonzalez ,Marta Muñoz Sánchez y Andrea Rodriguez
Universidad Francisco de Vitoria | 3º de Criminología
ÍNDICE
I. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE Y DEL EVALUADOR ................. 2
II. REFERENCIA Y OBJETIVOS (CAUSAS Y FINES) ............................. 2
III. METODOLOGÍA. TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS ..................... 2
VI. INTEGRACIÓN DE RESULTADOS........................................................ 5
VIII. ANEXOS ............................................................................................... 7
I. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE Y DEL EVALUADOR
• Nombre: Laura
• Sexo: Mujer
• Ocupación: Profesora de Educación Infantil
• Edad: 32
• Estado Civil: Viuda
Natalia González Fernández, Marta Muñoz Sánchez y Andrea Rodríguez Gómez,
psicólogas colegiadas número 145, 156 y 187, respectivamente, informan que la
consultante acude al Centro de Psicología de la Universidad Francisco de Vitoria de
Madrid por primera vez el día 29/03/2023 y se inicia la evaluación de su caso hasta el
26/04/2023.
II. REFERENCIA Y OBJETIVOS (CAUSAS Y FINES)
La paciente acude a consulta debido a una sensación de tristeza y angustia por la vida tras
el fallecimiento de su marido, lo que sucedió hace 8 meses. Sin embargo, Laura siente
que la situación va a peor incluso llegando a sentir, según lo expresado por la paciente,
“que no tiene nada y que no tendría que estar aquí”.
Los objetivos de dicha evaluación son la comprobación de la posible existencia de un
trastorno o enfermedad mental en la paciente, además del análisis de los sucesos y
componentes que la llevan a dicha situación emocional.
Todo ello se llevará a cabo a partir del análisis de sus antecedentes y datos biográficos
relevantes, de las conductas durante la exploración inicial y, finalmente, se realizarán
varias técnicas o instrumentos de evaluación utilizados como dispositivos de recogida de
información sobre la paciente.
III. METODOLOGÍA. TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS
Se han llevado a cabo dos sesiones con una semana de diferencia, en estas sesiones se ha
tenido una entrevista acompañada de en la primera se le pide que conteste a unos
formularios y en la segunda entrevista otro tipo de pruebas.:
En la primera entrevista presencial se habla de lo que ha pasado y el por qué está ahí y se
le pide que rellene los siguientes formularios:
- IDER: Diseñado por Spielberg basándose en los trabajos anteriores de Ritterband y
Spielberger está compuesto de 20 ítems diferenciados entre hombres y mujeres que
busca ver el grado de afectación de una persona, identificar el estado de ánimo de una
persona.
- Vinculatest: Su autor es M. R. Abuín y tiene como finalidad ver y calificar los
procesos de apego y vinculación interpersonal del paciente
- Inventario Texas Revisado de Duelo (ITRD): Creado por Faschinbaguer y cols mide
el nivel de sintomatología del duelo
En la primera sesión se le pone como “tarea” el que trate de tener un acercamiento con su
familia o realizar algún plan mínimo un día
En la segunda entrevista comenta que no ha sido capaz de tener ese acercamiento que su
madre la llamó un día peor que no tenía ganas de hablar, además de continuar con la
entrevista se le pide que realice pruebas proyectivas.
Las técnicas proyectivas sirven para revelar aquellos aspectos inconscientes. De los
distintos tipos de técnica proyectivas que existen se han empleado las expresivas
realizando dibujos de una casa, un árbol y una persona, este test fue diseñado por John
Buck.
IV. DATOS BIOGRÁFICOS
La paciente, Laura de treinta y dos años de edad acude debido al fallecimiento hace ocho/
nueve meses de su marido Javier de treinta y cinco años debido a un cáncer de pulmón,
acude debido a que sus padres la animaron a venir. Nunca antes había acudido a un
psicólogo.
Tuvo una relación anterior que ella califica como algo tóxica, el mantener esta relación
le hizo cerrar el círculo y alejarse de su familia y amigos, esta relación acabó muy mal
según Laura ya que fue muy dramática. En cambio, cuando conoció a Javier todo cambió,
ella lo define como “su salvación”, los planes comenzaron de nuevo y las relaciones
familiares y de amistad mejoraron.
Estuvieron casados 7 años, se conocieron en tenis y se fueron a vivir juntos a los dos años.
Al enterarse de la enfermedad ella le apoyó y dejó a un lado su trabajo y en parte su vida
ya que le dedicaba prácticamente todo su tiempo a él.
Al llegar el final de la enfermedad donde hubo una recaída y cuidados paliativos,
realizaron una ceremonia de despedida con su familia y amigos.
Anteriormente no había sufrido ninguna pérdida importante, ni la enfermedad de un
familiar o amigo.
Laura expresa:” que ahora sin él nada tiene sentido y que no quiere vivir sin él ya que ella
no tiene por qué estar aquí y su marido no que debería ser al revés”.
Su rutina de sueño y alimentación se han visto afectadas: no es capaz de conciliar bien el
sueño o se despierta alterada, duerme a ratos. En cuanto a la alimentación dice que hay
días que no come nada o que solo pica algo y que siente la sensación de no poder tragar
otros sin embargo come mucho debido a la ansiedad.
Actualmente no ha vuelto al trabajo, pese a intentarlo, comenta que al intentarlo se daba
de alta, pero veía que no era capaz de dar las clases que tiene que dar siendo profesora
por lo que volvía a darse de baja, aun no se ve preparada para volver. Comenta que no se
siente capaz de volver en parte por que ve en los niños de los que es profesora a esos hijos
que ella y Javier nunca pudieron tener.
No se relaciona, ha perdido contacto y relación con familiares y amigos porque según ella
no la entienden y ninguno va a ser capaz de comprenderla. Las pocas veces que lo ha
hecho siendo un ejemplo una comida con su familia tras llevar un rato tuvo que marcharse
debido que se sentía mal y culpable por estar “pasándoselo bien” y jugando con su
sobrina.
V. CONDUCTA DURANTE LA EXPLORACIÓN
En general, durante las consultas, muestra un estado de ánimo decaído, suele mirar hacia
abajo. Su estilo de lenguaje es bastante calmado. Se muestra atenta.
La actitud de Laura es de culpa, puesto que piensa que quien debería haberse ido es ella
y no Javier. Siente que no es nada sin él, y no encuentra sentido a su vida tras lo que ella
considera que fue una injusticia.
Laura se centra mucho en los fracasos, todo aquello que no va a conseguir, los planes que
tenía con Javier y le quita importancia a los éxitos, remarcando en todo momento aquello
que ha hecho mal o que siente que va a hacerlo.
Se le propuso en la primera sesión que intentara salir más, rodearse de su familia o
amigos, y en vez de alegrarse por haberlo conseguido, aunque fuera poco tiempo, y
después se sintiera agobiada, solo se centraba en aquellos sentimientos negativos tanto
después de haberse reunido como durante la reunión con su círculo social, ya que no se
permite ser feliz porque para ella está mal si Javier ya no está.
Toda su rutina se ha visto alterada, casi no duerme y cuando lo hace es a ratos, se despierta
sobresaltada por sueños que ha tenido que veía a Javier y pensaba que estaba con él, se
desvela y piensa mucho en lo ocurrido en estos momentos.
Respecto a la alimentación, hay días que ni come, siente que se ahoga y que no es capaz
de tragar, en cambio, otras veces come mucho por ansiedad.
En relación con actividades como solía hacer, ya no las realiza, Laura expresa que
“cuando voy a andar ya no me gusta y rápido quiero volver a casa porque me pongo a
pensar mucho”.
En el momento de hablar sobre planes de futuro y recordar que no va a conseguirlos con
Javier, se pone a llorar. Le revuelve estar con los niños, lo percibe como si fuera familia,
aparecen sentimientos que afloran en los hijos que podría haber tenido y no va a tener con
Javier; por ello no quiere volver a dar clases.
Laura tiende a enfadarse porque se siente presionada por tener que seguir adelante, porque
es lo que espera su familia de ella, percibe que no la entienden, y por eso se evade, intenta
no relacionarse con ellos.
Cuando se intenta ofrecer otras alternativas a dichos planes de futuro se muestra
“agresiva”, concibe que si no estaría defraudando a Javier. Un ejemplo que podemos
observar ha sido cuando se ha propuesto mudarse a otra casa, ya que dice que no se siente
como si fuera su hogar, pero a su vez no quiere irse puesto que fue una inversión de
ambos.
Cita textualmente: “me siento como en una pesadilla, no es mi casa, siento que lo veo. No
me quiero ir porque cómo iba a dejar la casa si la habíamos comprado juntos, era nuestro
proyecto, por lo que sería como olvidarle y no quiero”.
VI. INTEGRACIÓN DE RESULTADOS
En relación con el cuestionario realizado, IDER, los resultados obtenidos indican
presencia de depresión puesto que las puntuaciones son superiores al percentil 75.
Estaríamos ante una depresión eutimia, hace referencia a la pérdida de interés, baja
energía, pobre esperanza de futuro; son síntomas que persisten un periodo de al menos
dos semanas.
Según el perfil VINCULATEST, Laura muestra una vinculación dependiente (T= 76) en
DEP), en este caso a Javier, posiblemente por el hecho de dejar de lado la mayor parte de
actividades que Laura hacía por estar o hacerlas con Javier.
Muestra una vinculación evitativa (T=68) lo que implica implica un distanciamiento
emocional característico del desapego disfuncional o de tipo defensivo
El índice de vinculación global muestra un nivel bajo de los procesos vinculares (T=25
en IVG), con predominancia en vinculación insegura (T=77 en INS), lo que implica que
su capacidad de relacionarse e interdependencia se ve alterada por miedo, desconfianza,
necesidad de seguridad emocional, se siente incomprendida…
En el INVENTARIO DE TEXAS ha obtenido una puntuación de 35 sobre 40 de
puntuación máxima, respecto al comportamiento en el pasado (parte I), y 55 sobre 65 en
relación con sentimientos actuales (parte II), siendo la puntuación total por tanto de 90
sobre 105 (puntuación máxima posible).
Ambas puntuaciones son altas, lo que difiere a los existentes sentimientos dolorosos en
relación con lo sucedido. Laura estaría, por tanto, pasando por un duelo complicado
VII. IMPRESIONES DE DIAGNÓSTICO Y RECOMENDACIONES
Según los puntajes obtenidos en las pruebas aplicadas, se puede observar que la
examinada muestra síntomas de una depresión eutimia, además de una vinculación
dependiente, hacia Javier, y evitativa, acompañada de un bajo nivel de procesos
emocionales.
Por todo lo expuesto, y según los resultados obtenidos en las pruebas, podemos afirmar
que la paciente sufre el trastorno de duelo complicado, el cual está caracterizado por una
tristeza profunda, dolor y pensamientos constantes acerca de la pérdida del ser querido,
causando un estado de aflicción insatisfactorio y constante que impide la recuperación
del paciente.
Finalmente, y en cuanto a las recomendaciones, en primer lugar, se ofrece a la paciente
acudir a terapia una vez a la semana, durante, al menos, el primer mes y, según el
desarrollo que se dé, esta cifra aumentará o disminuirá. Además, se le recomienda pedir
cita con el psiquiatra para la valoración psíquica y la posibilidad de implementación de
fármacos, con objeto de mejorar su situación anímica.
VIII. ANEXOS
Ilustración 1 dibujo casa Laura
Ilustración 2 Dibujo Persona Laura
Ilustración 3 Dibujo árbol Laura
