FICHA DE TRATAMIENTO

DATOS GENERALES CROQUIS

Nº DE HISTORIA CLÍNICA: SEDES :

COORDINACIÓN DE RED DE SALUD: MUNICIPIO:

ESTABLECIMIENTO DE SALUD:

ORDENADO POR MEDICO O PERSONAL DE SALUD:

NOMBRES Y APELLIDOS:

Nº DE CEDULA DE IDENTIDAD O RUN: FECHA DE NACIMIENTO:

EDAD: TELEFÓNO SEXO : MASCULINO x FEMENINO

DIRECCIÓN ACTUAL DEL DOMICILIO:

DIRECCIÓN ALTERNATIVA:

FECHA DE INICIO DEL TRATAMIENTO:

TRATAMIENTO TB SENSIBLE DIAGNOSTICO TIPO DE TUBERCULOSIS

BACILOSCOPÍAS DE DIAGNOSTICO GENEXPERT PULMONAR
CULTIVO
2RHZE / 4RH 1ra Muestra 2da Muestra MTB/RIF EXTRAPULMONAR
OTRO RESULTADO: ANTECEDENTES DE TRATAMIENTO FECHA DE SU ANTECEDENTE
FECHA: NUEVO
DOSIFICACIÓN KILO-PESO, ADECUACIÓN A LA PRESENTACIÓN OTRO: RECAIDA / /
FASE INTENSIVA: PESO INICIAL (Kg.) PERDIDA EN EL SEGUIMIENTO / /
DOSIS N° DE TABLETAS SEGUIMIENTO FRACASO / /
R/H BACILOSCOPIA CULTIVO FECHA TRANSFERENCIA RECIBIDA / /
MES PESO FECHA RAFA**
H FECHA FECHA CONSULTA E.S. ……………………………………………….
R COINFECCIÓN TB/VIH
2
Z CONSEJERÍA Si No
E PRUEBA RÁPIDA VIH
3
Reactiva No Reactiva
ORDENADO POR: lic VIH CONFIRMADO POR
4
FASE DE CONTINUACIÓN 2da Prueba Elisa Western Blot / /
DOSIS N° DE TABLETAS rapida
5
R/H COMORBILIDAD TB - DIABETES
CONSEJERÍA Si No
6
PRUEBA DE GLUCEMIA Normal Elevada
GLUCEMIA CONFIRMADA
7
ORDENADO POR: POR PRUEBA Si No / /
* Notificar en forma obligatoria con tarjeta amarilla OTRA COMORBILIDAD:

FASE INTENSIVA:
Día
Mes
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Registre en forma diaria con la sigla del

nombre y apellido de la persona que
observa el tratamiento con (-) cuando no
es observado y con (F) en caso de no
cumplir con la toma del tratamiento.
FASE DE CONTINUACIÓN.
Día
Mes
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Registre en forma diaria con la sigla del

nombre y apellido de la persona que
observa el tratamiento con (-) cuando no
es observado y con (F) en caso de no
cumplir con la toma del tratamiento..

CONDICIÓN DE EGRESO:

CURADO / / FALLECIDO / / RAFA / /

TRATAMIENTO COMPLETO / / FRACASO / /

PERDIDA EN EL SEGUIMIENTO / /

CONTACTOS

TB PRESUNTIVA
GRADO DE FECHA
FECHA NOMBRE COMPLETO EDAD ( Tos, fiebre, perdida QUIMIOPROFILAXIS Tratamiento TB OBSERVACIONES
PARENTESCO CONTROL
de peso, sudoración
nocturna)

REGISTRAR A TODOS LOS CONTACTOS

REGISTRAR EN OBSERVACIONES SI LOS CONTACTOS ESTAN EN TRATAMIENTO, QUIMIOPROFILAXIS O EN SEGUIMIENTO

OBSERVACIONES:
E TRATAMIENTO

31
 31

OBSERVACIONES
 FICHA DE QUIMIOPROFILAXIS (TRATAMIENTO PREVENTIVO CON ISONIACIDA)

SEDES: COORDINACIÓN DE RED DE SALUD: INDICACIÓN PARA QUIMIOPROFILAXIS

MUNICIPIO: ESTABLECIMIENTOS DE SALUD Niño/Niña menor de 5 años contacto de TB

NOMBRES Y APELLIDOS: PVV con descarte de enfermedad de TB

FECHA DE NACIMIENTO / PVV que termino tratamiento para TB

EDAD: SEXO : MASCULINO FEMENINO Trasplante renal

DIRECCIÓN ACTUAL DEL DOMICILIO: Colagenopatias (lupus eritematoso)

DIRECCION ALTERNATIVA: POTOSI Tratamiento prolongado a dosis elevadas de Corticosteroides

FECHA DE INICIO DE QUIMIOPROFILAXIS / /

ORDENADO POR MEDICO O PERSONAL DE SALUD:

QUIMIOPROFILAXIS - 6 MESES SEGUIMIENTO Y CONTROL DE TRATAMIENTO CROQUIS

FECHA PESO
MES
CONSULTA KG.
Dosis Kg /Peso

1
Número de Tabletas

6
REGISTRO DE TOMA DE TRATAMIENTO

DOSIS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 PESO
Nº Mes de Tto

CONDICIÓN DE EGRESO: / / TRATAMIENTO COMPLETO / / PERDIDA EN EL SEGUIMIENTO

NO EVALUADO: / / RAFA / / FALLECIDO
OBSERVACIONES
 SOLICITUD DE ESTUDIOS BACTERIOLÓGICOS

DATOS DEL PACIENTE

Establecimiento de Salud: SEDES:

Coordinación de Red de Salud: Municipio:

Nombres y Apellidos del paciente: Edad: Sexo: M F

Domicilio: Fecha: ………/………/………..

Teléfono de referencia: Nº de Historia Clínica:

Tratamiento previo para Tuberculosis: Si No

Fecha de recolección de muestra: Fecha de solicitud: ……

Diagnóstico Control de tratamiento

Baciloscopía de esputo

TB Sensible TB - DR TB con Esquema modificado

Mes de tratamiento:

Cultivo de micobacterias
Sintomático Respiratorio con baciloscopia seriada de esputo negativa. (Post tratamiento antibiotico)
Sintomático Respiratorio con una o dos baciloscopias de esputo de 1 a 9 BAAR.
Diagnóstico de tuberculosis infantil . Tipo de muestra:
Diagnostico de tuberculosis extrapulmonar. Tipo de muestra:
Contactos de TB-DR.
Baciloscopía de control positiva a partir del 2º mes de tratamiento.
RAFA
Condición de egreso. 4° mes de tratamiento 5° mes de tratamiento
Control de tratamiento para TB-DR. Mes de control:

Tipificación de Micobacterias

GENEXPERT
Paciente VIH con TB presuntiva
PPL con TB presuntiva
Recaida al ultimo tratamiento realizado.
Fracaso al ultimo tratamiento realizado.
Perdida en el seguimiento al ultimo tratamiento realizado.
Contacto de paciente TB-DR con TB presuntiva
Personal de salud con TB presuntiva

PRUEBA DE SENSIBILIDAD Y RESISTENCIA A MEDICAMENTOS DE PRIMERA LÍNEA

Cultivo positivo de control de tratamiento
Cultivo positivo de RAFA
Contacto de paciente TB-DR. (Mono, poli o MDR)
Resultado positivo TB-RR con GeneXpert

PRUEBA DE SENSIBILIDAD Y RESISTENCIA A MEDICAMENTOS DE SEGUNDA LÍNEA

Cultivo positivo de control de tratamiento TB-MDR/RR (Fase de continuación)
 Contacto de paciente TB-XDR (con PSD a primera línea)

Nombre y apellidos del solicitante del Examen: Firma del Solicitante

LIBRO DE REGISTRO DE SINTOMATICOS RESPIRATORIOS

BACILOSCOPÍAS DE DIAGNOSTICO
EDAD BUSQUEDA DEL TBP BAAR(-)
NOMBRES Y APELLIDOS 1ra MUESTRA 2da MUESTRA
Nº CEDULA IDENTIDAD O RUN
RESULTADO DE
Nº DE Nª HISTORIA FECHA DE FECHA TOMA FECHA DE INICIO
DIRECCIÓN DEL DOMICILIO FECHA FECHA CULTIVO XPERT/MTB-RIF OBSERVACIONES
ORDEN CLÍNICA IDENTIFICACIÓN DE LA 1RA FECHA TTO DE TTO PARA TB
RESULTADO Y RESULTADO Y FECHA U OTRO
M F MUESTRA ANTIBIOTICO AL SR
N° CEDULA DE CALIDAD DE LA CALIDAD DE LA
N° DE CELULAR BAAR(-)
IDENTIDAD MUESTRA MUESTRA
RESULTADO

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
 INFORME DE NOTIFICACIÓN DE TUBERCULOSIS
SEDES: Coordinación de Red de Salud: Municipio:
Establecimiento de Salud: Fecha de envio del informe:
Pacientes registrados durante el periodo: Mensual Año:
*
Trimestral
*
Anual Tipo de Establecimiento

CUADRO 1: CASOS NUEVOS

Pulmonar Extrapulmonar
Meningitis
Bacterioló- TB todas sus
Grupo Bacteriológicamente Diagnóstico formas
Diagnóstico clínico gicamente
etareo confirmado clínico Cultivo (+) Clínico Total
confirmado

M F Total M F Total M F M F M F M F M F Total

0-4
5 - 14
15 - 24
25 - 34
35 - 44
45 - 54
55 - 64
65 y más
Total

CUADRO 2: CASOS PREVIAMENTE TRATADOS TB PULMONAR Y EXTRAPULMONAR CUADRO 3:

Tuberculosis Pulmonar Tuberculosis Extrapulmonar
TB con tratamiento
Grupo Perdida en el Perdida en el modificado
Recaída Fracaso Total Recaída
etareo seguimiento seguimiento
M F Total M F Total M F Total M F Total M F Total M F Total M F Total
0-4
5 - 14
15 - 24
25 - 34
35 - 44
45 - 54
55 - 64
65 y más
Total

CUADRO 4:
4,1 Número de Sintomáticos Respiratorios Identificados
4,2 Número de Sintomáticos Respiratorios Examinados
4,3 Número de casos nuevos con TB pulmonar que iniciaron tratamiento.
4,4 Número de casos nuevos con TB Extrapulmonar que iniciaron tratamiento.
4,5 Número de casos previamente tratados TB pulmonar (recaídas, fracasos y perdidas en seguimiento) que iniciaron tratamiento.
4,6 Número de casos previamente tratados TB Extrapulmonar (recaídas y perdidas en el seguimiento) que iniciaron tratamiento.
4,7 Número de casos pediátricos que iniciaron tratamiento (< 14 años)
4,8 Número de Quimioprofilaxis iniciados en niñas/niños menores de 5 años (contacto de caso de TB)
4,9 Número de Quimioprofilaxis iniciados a personas que viven con VIH
4,10 Número de Quimioprofilaxis en mayores de 5 años, casos especiales
4,11 Número de pacientes que presentan RAFA
4,12 Número de pruebas rápidas de VIH en pacientes con TB
4,13 Número de pruebas rápidas de VIH reactivas en pacientes con TB
4,14 Número de casos de coinfección TB/VIH
4,15 Número de pruebas de glucemia en pacientes con TB
4,16 Número de casos de Tuberculosis / Diabetes Mellitus
4,17 Número de contactos de caso indice de TB pulmonar menores de 5 años censados.
4,18 Número de contactos de caso indice de TB pulmonar mayores de 5 años censados.
4,19 Número de contactos de caso indice de TB pulmonar controlados.
4,20 Número de casos de TB que inician tratamiento modificado
4,21 Número de casos de TB en personal de salud

Una copia del Informe de laboratorio debe adjuntarse al Informe de Notificación mensualmente

Nombre y Apellidos de quien realiza el informe: ………………………………………… VoBo INMEDIATO SUPERIOR: ……………………………………………
 INFORME DE RESULTADOS DE TRATAMIENTO (COHORTE) Y TRATAMIENTO PREVENTIVO
DE PACIENTES CON TUBERCULOSIS DIAGNOSTICADOS 12 MESES ANTES

SEDES: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… COORDINACIÓN DE RED DE SALUD: …………………… MUNICIPIO: ………………………………………………………………………………………..

ESTABLECIMIENTO DE SALUD: ……………………………………………………………………………………………………………… PACIENTES REGISTRADOS DURANTE EL PERIODO: MENSUAL: …………………………………… GESTIÓN: ………………………………………
FECHA EN QUE SE COMPLETA EL INFORME: …...……/…...……/…………………………… TRIMESTRAL: ……………………………….. GESTIÓN: ………………………………………
ANUAL: ………………………………………

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
CASOS NUEVOS DE CASOS NUEVOS DE CASOS NUEVOS DE CASOS CASOS DE CASOS DE QUIMIOPROFILAXIS QUIMIOPROFILAXIS QUIMIOPROFILAXIS
TUBERCULOSIS TUBERCULOSIS CASOS PREVIAMENTE TUBERCULOSIS PREVIAMENTE TUBERCULOSIS TUBERCULOSIS CON EN MENORES DE 5 EN PVV EN CASOS
PULMONAR PULMONAR CON TRATADOS DE EXTRAPULMONAR TRATADOS DE TB INFANTIL TRATAMIENTO AÑOS ESPECIALES
BACTERIOLO- DIAGNÓSTICO TUBERCULOSIS PULMONAR EXTRAPULMONAR MODIFICADO
CONDICION DE EGRESO GICAMENTE CLÍNICO
CONFIRMADOS

SEGUIMIENTO

SEGUIMIENTO
PERDIDA EN

PERDIDA EN

PULMONAR

PULMONAR
FRACASO
RECAIDA

RECAIDA

EXTRA
TOTAL CASOS NOTIFICADOS

CURADO

TRATAMIENTO COMPLETO

ANTES DE INICIAR TRATAMIENTO

FALLECIDO
EN EL TRATAMIENTO

FRACASO

PERDIDA INICIAL
PERDIDA EN EL
SEGUIMIENTO INTERRUPCIÓN DE
TRATAMIENTO, 1 MES O MÁS

RAFA
NO EVALUADO
TRANSFERENCIA DESCONOCIDA

Nº PACIENTES EXCLUIDOS (Paciente con resultado de TB-RR o TB-MDR) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….............................................................

Nombre y Apellidos de quien realiza el Informe: ………………………………………………………………………………………………………………………………… VoBo. Inmediato Superior: …………………………………………………………………………
EL ANALISIS DE LAS COHORTES SE REALIZA CON EL TOTAL NOTIFICADOS
 LIBRO DE REGISTRO DE PACIENTES

SEDES: …………………………………… COORDINACIÓN RED DE SALUD MUNICIPIO: ……… ESTABLECIMIENTO: …………………………………………………………………………

MÉTODO DE DIAGNÓSTICO
Nº HISTORIA TRANSFERENCIA
NOMBRES Y APELLIDOS EDAD
CLÍNICA RECIBIDA
FECHA DE
Nº DE DIRECCIÓN DEL DOMICILIO
EMBARAZO INICIO DE BACILOS- GENEXPERT
ORDEN DONDE VIVE EL PACIENTE CULTIVO CLÍNICO
LUGAR TRATAMIENTO COPIA U OTRO
FECHA DE Nº CEDULA
OCUPACIÓN M F
REGISTRO IDENTIDAD
FECHA
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (7) (8) (9)

HOJA 15 de 21
REGISTRO DE PACIENTES

DIRECTOR DEL ESTABLECIMIENTO: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

TIPO DE TB VIH DIABETES QUIMIOPROFILAXIS

ESQUEMA
MENOR CASO
EXTRA PRUEBA PRUEBA PRUEBA PRUEBA
PULMO- DE 5 PVV ESPECIA
PULMO- RAPIDA CONF. RAPIDA CONF.
NAR AÑOS L
NAR S M
FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA
(10) (11) (12) (13) (14)

HOJA 16 de 21
 LIBRO DE REGISTRO DE PACIENTES

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

NOMBRES Y APELLIDOS BACILOSCOPÍAS DE CONTROL, CULTIVO Y GENEXPERT CONDICIO

FIN 2do MES FIN 3er MES FIN 4to MES FIN 5to MES FIN 6to MES FIN 7mo MES
TRATAMIEN
Nº CEDULA IDENTIDAD CURADO TO
BACILOS- BACILOS- BACILOS- BACILOS- GENE BACILOS- GENE BACILOS- GENE COMPLETO
CULTIVO CULTIVO CULTIVO CULTIVO CULTIVO CULTIVO
COPIA COPIA COPIA COPIA XPERT COPIA XPERT COPIA XPERT

(15) (17) (16)

HOJA 17 de 21
EGISTRO DE PACIENTES

CONDICION DE EGRESO
PERDIDA EN EL NO EVALUADO
FALLECIDO TRANSFERENCIA
SEGUIMIENTO
ENVIADA OBSERVACIONES
FRACASO PERDID INTE TRANSF
CAUSA
A RRUP DESCON RAFA
ANTES DURANTE INICIAL CION OCIDA FECHA
(17) (18) (19) (20) (21) (22)

HOJA 18 de 21
 FORMULARIO DE REFERENCIA, CONTRAREFERENCIA Y TRANSFERENCIA
BOLETA Nº ……………………………………………………………….…………………………………

DATOS DEL ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN:

REFERENCIA CONTRAREFERENCIA TRANSFERENCIA

SEDES: ……………………………………… COORDINACIÓN DE RED DE SALUD: …………………………… MUNICIPIO: …………………………………………………………

ESTABLECIMIENTO: ……CS SANROQUE…………………..……………………………………TELEFONO ……………… FECHA: ………………………………………………………………

DATOS DEL ESTABLECIMIENTO DE DESTINO:

SEDES: …………………………………… COORDINACIÓN DE RED DE SALU MUNICIPIO: ……………………………………………………………………………………

ESTABLECIMIE DIRECCION: ……………………………………………………………………………………………….

DATOS GENERALES Y CLINICOS DEL PACIENTE

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: …………………………………………………………… EDAD: ……………………………… SEXO:

DIRECCIÓN ACTUAL: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nº DE HISTORIA CLÍNICA: ………………………………………… CÉDULA DE IDENTIDAD Ó RUN……………… TELEFONO: …………………………
CRITERIO DE INGRESO
PULMONAR BACTERIOLOGICAMENTE POSITIVO PULMONAR DIAGNÓSTICO CLÍNICO EXTRAPULMONAR: ………………………………………

NUEVO RECAÍDA PERDIDA EN EL SEGUIMIENTO FRACASO

RESULTADO DE BACTERIOLÓGIA
BACILOSCOPÍA DE DIAGNOSTICO: ………………………… RESULTADO: ……………………………………….
FECHA: ……………………………………………………
CULTIVO DE DIAGNÓSTICO: …………………………………… RESULTADO: ……………………………………….
FECHA: …………………………………………
GENEXPERT/MTB-RIF U OTRO: …………………………………… RESULTADO: ……………………………………….
FECHA: …………………………………………
PRUEBA DE SENSIBILIDAD Y RESISTENCIA RESULTADO: ……………………………………….
FECHA: …………………………………………
RESULTADO DE LA ULTIMA BACILOSCOPÍA DE CO RESULTADO: ……………………………………….
FECHA: ……………………………………………………
RESULTADO DEL ULTIMO CULTIVO DE CONTROL RESULTADO: ……………………………………….
FECHA: ……………………………………………………
RESULTADO DE HISTOPATOLOGÍA RESULTADO: ……………………………………….
FECHA: ……………………………………………………
NOTIFICADO EN EL INFORME DE NOTIFICACIÓN DE TB: SI NO FECHA INICIO DE TRATAMIEN
1/11/2021
MOTIVO : TRABAJO
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
TRATAMIENTO ACTUAL: FASE: MES: Nº DOSIS
TB SENSIBLE INTENSIVA
TB-MDR CONTINUACIÓN
MODIFICADO
TB-XDR
RAFA

COMENTARIO:

DATOS DE LA PERSONA QUE EFECTUA LA REFERENCIA O TRANSFERENCIA

NOMBRE Y APELLIDOS: …………………………………………………………… TELEFONO: ……………………………………

CARGO: ………………………………………………………………………………………… FIRMA: …………………………………………………………

SELLO DE LA INST
NOTA:
ORIGINAL: ENVIAR AL PROGRAMA DE CONTROL DE TUBERCULOSIS DEL SEDES (DESTINO) VÍA RED DE SALUD
PRIMERA COPIA: ADJUNTAR A LA COPIA DE LA FICHA DE TRATAMIENTO QUE PORTA EL PACIENTE REFERIDO O TRANSFERIDO
SEGUNDA COPIA: ADJUNTAR A LA FICHA DE TRATAMIENTO E HISTORIA CLINICA DEL PACIENTE Y ARCHIVAR EN EL FICHERO DE TUBERCULOSIS
CONTRAREFERENCIA Y TRANSFERENCIA

MUNICIPIO: ……………………………………………………………………

FECHA: …………………………………………………………………………

MUNICIPIO: ……………………………………………………………………………………………………

CCION: ……………………………………………………………………………………………….

M F
………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………..
ERIO DE INGRESO
EXTRAPULMONAR: ……………………………………………

O DE BACTERIOLÓGIA
FECHA: ……………………………………………………………

FECHA: ……………………………………………………………
FECHA: ……………………………………………………………
FECHA: ……………………………………………………………

SELLO DE LA INSTITUCION
 FORMULARIO DE SOLICITUD DE MEDICAMENTOS "PRIMERA LINEA"
SEDES: ………………………………………………………………………………………………… MUNICIPIO: …………………………………………………………

RED DE SALUD: ……………………………………………………………………………………… TRIMESTRE SOLICITADO: ………………………………………….

ESTABLECIMIENTO: ……………………………………………………………………………… AÑO: …………………………………………………………………….

TRATAMIENTO TB TRATAMIENTO TB INFANTIL QUIMIOPROFILAXIS QUIMIOPROFILAXIS
TOTAL
ADULTO NIÑO MENOR DE 5 AÑOS MENOR DE 5 AÑOS PVV, Caso especial u otro
2RHZE / 4RH 2RHZE/4RH (< 25 Kg) 6H (< 25 Kg) 6H (> 25 Kg)
MEDICAMENTO
CASOS FACTOR TOTAL CASOS FACTOR TOTAL CASOS FACTOR TOTAL CASOS FACTOR TOTAL A
Z 500 mg 156 104
* RH 300/150 mg 312
E 400 mg 156 26
H 100 mg 468 468 468
R JARABE PEDIATRICO 48
R 300 mg

NECESIDAD NECESIDAD SALDO PEDIDO FINAL

MEDICAMENTO DEL PERIODO DE RESERVA (25%) ACTUAL D =(A + B) -C
A B C
Z 500 mg
RH 300/150 mg
E 400 mg
H 100 mg
R JARABE PEDIATRICO
R 300 mg

FECHA DE SOLICITUD: _________/__________/_________

Nombre y Apellidos de quien realiza la solicitud: …………………………………… VoBo INMEDIAT