ANEXO TÉCNICO No.
4
FORMATO ÚNICO DE AUTORIZACION DE SERVICIOS DE
MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL
AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD
NUMERO DE FECHA: HORA:
ENTIDAD RESPONSABLE DEL COMPENSAR Código: E P S 0 0 8
INFORMACION DEL PRESTADOR (autorizado)
Nombre: NIT: X 8 3 0 0 0 5 0 2 8 - 1
ADMINISTRADORA COUNTRY SAS CC: Número DV
Código 1 1 0 0 1 0 9 5 9 9 Dirección prestador:
0 0 0 9 1 5 3 0 0 4 7 0 CR 16 No 82 57
Teléfono: Indicativo Número Departamento: BOGOTA 1 1 Municipio: BOGOTA D.C. 0 0 1
DATOS DEL PACIENTE
VARON GARCIA PAULA DANIELA
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
Tipo Documento de Identificación
Registro Civil Pasaporte Permanencia Especial* 1 1 4 0 9 1 5 7 7 6
X Tarjeta de identidad Adulto sin identificación Salvoconducto* Número documento de identificación
Cédula de ciudadanía Menor sin identificación NUIP Fecha de 2 0 0 6 - 1 0 - 1 1
Cédula de extranjería Carné Diplomatico* Certificado de nacido vivo
Dirección de Residencia Habitual: CL 75 B BIS 4 C ESTE 69 Teléfono: 7 6 2 8 4 2 6
Departamento: BOGOTA 1 1 Municipio: BOGOTA D.C. 0 0 1
Teléfono celular 3 2 2 2 2 0 1 1 3 4 Correo electrónico
SERVICIOS AUTORIZADOS
Ubicación del Paciente al momento de la solicitud de autorizacion:
Consulta Externa X Hospitalización Servicio HSOP Cama H O S P
Urgencias
Manejo integral según Guía de : HOPS
Código CUPS Cantidad Descripción
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
NÚMERO DE SOLICITUD ORIGEN: 1693062725 FECHA: 2 0 2 3 - 0 8 - 2 6 HORA: 1 0 : 1 2
PAGOS COMPARTIDOS
Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago
Semanas de afiliación del paciente a la solicitud de la Reclamo de tiquete, bono o vale de
Recaudo del Concepto Valor en pesos Porcentaje (%) Valor máximo (tope) en pesos
Cuota moderadora
Copago
Cuota de recuperación
Otro
INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre de quien autoriza Teléfono
indicativo número extensión
Cargo o actividad: Teléfono celular:
Observaciones SOL.ERRADA/INCOMPLETA Sin verificacion servic
Programa
Mensaje 1
Mensaje 2
Mensaje 3
Mensaje 4
*1. Según Corte Constirucional en sentencia T-314 de 2016
*2. Decreto 3015 de 2017
*3. Decreto 780 de 2016
MPS-SAS V5.0 2008-07-11
