“GERENCIA REGIONAL DE SALUD LAMBAYEQUE cnamecacs ESTRATEGIA SANITARIA DE SALUD af «..., MENTAL Y CULTURA DE PAZ CUESTIONARIO DE SINTOMAS: S.R.Q. - 18 Hc Entrevistador: Fech: Establecimiento:. Nombre del paciente: Sexo: M. F. Eda Fecha de Nacimiento: Direcci6n: ‘Motivo de consulta: 1 gTiene dolores frecuentes de cabeza? si no CC) 2. ¢Tiene mal apetito? no ©) 3.- gDuerme mal 7 no © 4. gSe asusta con facilidad ? ss ono OO 5.- eSutre de temblor en las manos? si no CI 6.- eSe siente nervioso o tenso? si no ©) 7~ ¢Sufre de mala digestion? si no CI 8.- Es incapaz de pensar con claridad? si no 9 gSe siente triste? si no CO [Link] Ud. con mucha frecuencia? sino) C3 [Link] dificultad en disfrutar de sus actividades diarias? St NO LS) [Link] dificultad para tomar decisiones? Sl NO cl 13. Tienedificultad en hacer su trabajo? si no... CI Su trabajo se ha visto afectado? 14.2Es incapaz de desempefiar un papel util en su vida? si no [Link] perdido interés en las cosas? si no CJ [Link] siente aburrido? si no © 47.2Ha tenido la idea de acabar con su vida? s) no ©) 18.,Se siente cansado todo el tiempo? si no CI PUNTUACION DE LAS PREGUNTAS 1 -18 tora] [J Scanned with CamScannera Nombre, Indique con un circulo la frecuencia‘con Ia cual ha experimentado lo siguiente durante ef MES PASADO (desde hace 4 semanas hasta hoy) ESCALA DE SALUD PERSONAL ; | | (Como trabajador remunerado, estudiante 0 en casa) 8. gHa dejado de relacionarse o de llevar a cabo jactivijades con sus familiares? ‘9. {Ha dejado de relacionarse con gente de su comunidad? 0;Ha sentido que tiene problemas emocionales y que equiere de atencién profesional? PUNTAJE TOTAL, Scanned with CamScanner19. USiente Uc. qué alguien ha tratado de herirlo si No en alguna form: 20. Es Ud. Una persona mucho més importante que si No. lo que piensan los demas? 21. gHa notado interferencias o algo raro en su pensamiento? SI “NO. [J 22, 4Oye voces sin saber de donde vienen o que SI NO oO otras personas no pueden oir? 23. 4 Ha tenido convulsiones, ataques 0 caidas al suelo Sl NO” |). con movimientos de brazos y piernas; con mordedura : de la lengua o pérdida del conocimiento? 24. {Alguna vez le ha parecido a su familia, sus amigos, si No’ CQ su médico 0 su sacerdote que Ud. estaba bebiendo demasiado? 25. {Alguna vez ha querido dejar de beber pero at + iO no ha podido? et 3. (Ha tenido alguna vez dificultades en el trabajo o sno 2n el estudio a causa de ia bebide como beber en el trabajo o colegio 0 faltar de ellos? che? SI NO- 27. {Ha estado en rifias o lo han detenido estando b: og 28. Le ha parecido aiguna vez que Ud. bebia demasiado? .° si. NO DETERMINACION DE LA PUNTUACION: El cuestionario tiene varias partes: Las primeras 18 preguntas se refieren a trastornos de leve o moderada intensidad como los depresivos, angustia o ansiosos y otros, 9 o mas respuestas positivas en éste grupo determinan que el entrevistado tiene una alta probabilidad de sufrir enfermedad mental y por lo tanto se le considera un “caso”. Las preguntas 19 a 22 son indicativas de un trastorno psicético: una sola respuesta. Positiva entre estas 4 determina un “caso”. La respuesta positiva a la pregunta 23 indica alta probabilidad de sufrir un trastorno convulsivo. Las preguntas 24 a 28 indican problemas relacionados con el consumo de alcohol, la resyuesta positiva a una sola de ellas determina que la persona tiene alto riesgo de ‘sufrir alcoholismo. Cualquiera de esta posibilidades, o una combinacién de las 3, indica que efectivamente se trata de un “caso”. Scanned with CamScannerATENCION INTEGRAL DEL NINO Y ADOLESCENTE FICHA DE RIESGO EN SALUD MENTAL NINU Cuestionario de Sintomas para Nifios (RQC’) Fecha de Entrevista: Nombre del ni Nombre del padre: Nombre de la madre: Edad del nifio: __afios Sex Adulto acompafiante: Colegio: Nunca fue al colegio: Aun va: Fue al colegio hasta la edad de: 1. 2El lenguaje del nifio(a) es anormal en alguna forma? st 2. éElnifio (a) duerme mal? ‘Sl 3, éHa tenido el nifio{a) en algunas ocasiones convulsiones SI © caidas al suelo sin razon? 4. éSufre el nifio(a) de dolores fuertes de cabeza? a NO 5. éEl nifio(a) ha huido de la casa més de una vez? Si NO 6. éHa robado cosas de la casa? si nO 7. éSe asusta o se pone nervioso(a) sin razén? st NO. 8 éParece como retardado(a) o lento{a) para aprender a NO cuando se le compara con otros nifios de su edad? 9. éElnifiofa) casi nunca juega con otros nifios? 31 No 10. éElnifio(a) se orina 0 defeca en su ropa? st HO Programar entrevista de seguimiento con el Psicdlogo encargado si uno o mas de los SI esté marcado. Fecha: Direccién del nifio: Teléfono de referencia: Entrevistador: Scanned with CamScanner