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MOTIVO DE LA EVALUACION
1. INGRESO 4.CALIFICACION ORIGEN 7. POST INCAPACIDAD
2. PERIODO 5.CALIFICACIONPERDIDA DE CAPACIDAD 8. REUBICACION
LABORAL.
3.RETIRO 6.EVALUACION OCUPACIONAL 9.OTROS CUAL_________
INDENTIFICACION DE LA EMPRESA
10.NOMBRE 11.ACTIVIDAD ECONOMICA
IDENTIFICACION DEL TRABAJADOR
12.APELLIDOS Y NOMBRES 13.CEDULA
14. GÉNERO 15.FECHA DE 16.EDAD 17. LUGAR DE
F M NACIMEINTO NACIMIENTO
18.RESIDENCIA 19.ESCOLARIDAD
ANALFABETA PRIMARIA SECUANDARIA TECNICO
UNIVERSITARIO COMPLETO INCOMPLETO
20. ESTADO CIVIL
SOLTERO CASADO U. LIBRE SEPARADO VIUDO
21. EPS 22. ARP 23. AFP
24.MOTIVO DE CONSULTA___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
HISTORIA LABORAL
25.ANTIGUIEDAD EN LA 26.NOMBRE DEL CARGO O A DESEMPEÑAR
EMPRESA ( AÑOS)
28. DEPENDENCIA 29.TURNO
DIURNO NOCTURNO ROTATIVO
30. DESCRIPCION DEL CARGO
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
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31.LAS ACTIVIDADES LAS REALIZA 32. ACCIONES QUE RALIZA
ALCANZAR HALAR
DE PIE
SENTADO EMPUJAR LEVANTAR
CAMINANDO
INCLINADO ARRASTRAR OTRO
ARRODILLADO
OTRA CUAL________________________________________
_____________________________________________
CUAL__________________________________ _____________________________________________
_______________________________________ _____________________________________________
_____________________________________________
33.EQUIPOS O HERRAMIENTAS UTILIZADAS 34.MATERIAS PRIMAS O INSUMOS
ANTECEDENTES PERSONALES
S N HACE S N HACE S N HACE
CUANTO CUANTO CUANTO
35.CEFALEA 47.BRONQUITIS 59.HERNIA
INGUINAL
36.DEFECTO 48.ASMA 60.HERNIA
VISUAL UMBILICAL
37.SORDERA 49. TBC 61.
VARICOCELE
38.OTITIS MEDIA 50. ENF. ACID. 62.DERMATITIS
PEPTICA
39.SINUSITIS 51. COLITIS 63.ARTRITIS
40. TINITUS 52.COLEALITIASIS 64.LUMBAGO
CRONICO
41.CONVULSIONES 53.UROLITIASIS 65.TUNEL DEL
CARPO
42. HTA 54.INFECCION 66. VARICES
URINARIA PIERNAS
43.ENF. CARDIACA 55. VENEREAS 67.
TROMBOSIS
44. HEPATITIS 56.COLESTEROL 68.GOTA
ALTO
45. ENF. TIROIDES 57. CANCER 69.ENF.
COLUMNA
46.CONVULSIONES 58. VARICES 70. OTROS
DESCRIPCION
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES FAMILIARES
SI NO NO PARENTESCO SI NO NO PARENTESCO
SABE SABE
71.HTA 77.ASMA
72.INFARTO 78.TBC
73. ACV 79.ARTRITIS
74.ALERGIAS 80. ENF.
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MENTAL
SI NO NO PARENTESCO SI NO NO PARENTESCO
SABE SABE
75.ULCERA 81.CANCER
PEPTICA
76.DIABETES 82. OTROS
EXPOSICION A FACTORES DE RIESGO 83. ANTERIORES
EMPRESA FACTORES DE RIESGO TIPO DE CARGO TIEMPO EPP
RIESGO
F Q B ERG MEC PSC ELEC OT
84. ACTUALES
EMPRESA FACTORES DE RIESGO TIPO DE CARGO TIEMPO EPP
RIESGO
F Q B ERG MEC PSC ELEC OT
F: FISICO Q: QUIMICO B: BIOLOGICO ERG: ERGONOMICO…MEC: MECANICO PSC: PSICOSOCIAL ELEC:
ELECTRICO OT: OTROS
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USO DE ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL
85.EN EL CARGO O 86. ACTUAL
EMPRESA
SI NO CASCO BOTAS GAFAS TAPABOCA
ANTERIOR:
SI NO PROTECTORES AUDITIVOS R RESPIRADOR OVEROL GUANTES
OTROS CUAL_______________________________________
87. ¿LOS CONSIDERA ADECUADOS? 88. ¿CUALES DEBERIA RECIBIR?
89. LE SON DE UTILIDAD?
ACCIDENTES DE TRABAJO 90. HA SUFRIDO ACCIDENTES DE TRABAJO SI NO
FECHA EMPRESA CAUSA TIPO DE PARTE DIAS DE SECUELAS
LESION AFECTADA INCAPACIDAD
1
2
3
ENFERMEDAD PORFESIONAL 91. HA SUFRIDO ENFERMEDAD PROFESIONAL SI NO
FECHA EMPRESA DIAGNOSTICO INDEMNIZACION REUBICACION
1
2
3
92.ANTECEDENTES QUIRURJICOS FECHA 93.ANTECEDENTES TRAUMATICOS
_______________________________ ______ 94. LESION 95.CAUSA
_______________________________ ______ __________________________ _______
_______________________________ ______ __________________________ _______
_______________________________ ______ __________________________ _______
_______________________________ ______ __________________________ _______
_______________________________ ______ __________________________ _______
96. ANTECEDENTES PATOLOGICOS FECHA SECUELAS
________________________________ ________ _________________________________________
________________________________ ________ _________________________________________
________________________________ ________ __________________________________________
________________________________ ________
__________________________________________
97.INMUNIZACION 98.HEPATITIS B 99.TETANOS 100. FIEBRE 101 OTRAS___________
AMARILLA _____________________
_____________________
FECHA FECHA FECHA CUAL________________
DOSIS DOSIS DOSIS _____________________
_____________________
_____________________
GINECO-OBSTETRICOS
102. MENARQUIA 103. CICLOS 104. FUM
105.DISMENORREA SI NO
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106. PARIDAD 107. FPP 108.FUP 109.PLANIFICACION
SI NO
G P A C E M V
110.METODO 111.CITOLOGIA 112.RESULTADO
_________________ RECIENTE __________________________________________________
SI NO __________________________________________________
HABITOS TOXICOS
113.NO FUMA 114.EX- 115.AÑOS DE 116. 117.AÑOS DE 118.No :DE
FUMADOR SUSPENSIÓN DEL FUMADOR FUMADOR CIGARRILLOS/
HABITO DIA
119.TOMA 120.AÑOS DE 121.FRECUENCIA 122.TIPO 123.A 124.CUALES
HABITUALMENTE HABITO DIARIO DE LICOR TENIDO
SEMANAL PORBLEMAS
SI NO QUINCENAL CON LA
MENSUAL BEBIDA
SI NO
125.EXBEBEDOR No. DE AÑOS 126.OTROS HABITOS TIXICOS: TOMA ALGUN 127. ¿CUAL?
DE MEDICAMENTO REGULARMENTE :
SI NO SUSPENCION
SI NO
REVISION POR SISTEMAS Y ENFERMEDAD ACTUAL
128.SISTEMA NERVIOSO___________________________________________________________________
129.INSOMNIO____________________________________________________________________________
130. DIFICULTAD PARA CONCENTRARSE_____________________________________________________
131. TENSION MUSCULAR, CANSANCIO, MIEDO_______________________________________________
132. OJOS________________________________________________________________________________
133. ORL_________________________________________________________________________________
134. RSPIRATORIO ( DISNEA –HIPERVENTILACION ETC)_______________________________________
135.DIGESTIVO___________________________________________________________________________
136.PIEL Y FANERAS______________________________________________________________________
137.GENITO – URINARIO___________________________________________________________________
EXAMEN FISICO: 138. ASPECTO GENERAL________________ 139.CONSTITUCION________
140.DIESTRO ç 141 SURDO
142. TA mmhg 143.FC Xmin 144. FR Xmin 145.PESO Kg 146. TALLA m
ORGANO N AN HALLAZGO ORGANO N AN HALLAZGO
147. 164
148 165
149 166
150 167
151 168
152 169
153 170
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158 175
159 176
160 177
161 178
162 179
163
DESCRIPCION AMPLIACION DE HALLAZGOS:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
181. EVALUACION DEL ESTADO MENTAL
PROCESOS NORMAL DISFUNCION HALLAZGO
ORIENTACION
ATENCION
CONCENTRACION
SENSOPERCEPCION
MEMORIA
PENSAMIENTO
LENGUAJE
CONCEPTO NORMAL ANORMAL
182.AUDIOMETRIA FREC. 250 500 1000 2000 4000 6000 8000 PERDIDA
dB HERZTS AUDITIVA
OIDO DER______
DERECHO IZQ_______
OIDO
IZQUIERDO
RESULTADO:
183. EXAMEN VISUAL CERCA LEJOS CON CORRECION
OD
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OI
AO
OTROS HLLAZGOS
184. PARACLINICOS
NOMBRE DEL PARACLINICO FECHA RESULTADO
PARCIAL DE ORINA
SEROLOGIA
COPROLOGICO
HEMOCLASIFICACION
185. DIAGNOSTICOS
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
APTO NO APTO APTO PARA EL CARGO CON RESTRICCIONES QUE NO INTERVIENEN EN SU
TRABAJO
APTO PARA EL CARGO A DESEMPEÑAR CON LIMITACIONES QUE INTERVIENEN CON SU TRABAJO
REQUIERE NUEVA VALORACION
186. EXAMEN DE EGRESO NORMAL SI NO 187. EXAMEN PERIODICO SATISFACTORIO SI NO
187. OBSERVACIONES______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
188.RECOMENDACIONES:_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
189. MANEJO (EVALUACION MEDICO LABORAL)
CALIFICACION PERDIDA DE CAPACIDAD LABORAL (%) ________________________________
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TRATAMIENTO MEDICO ___________________________________________________________________
REUBICACION____________________________________________________________________________
REMISION_________________________________________________________________________________
190.CONCEPTO____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
NOTA: AUTORIZO PARA QUE ESTA INFORMACION SEA CONSULTADA POR EL AREA
DE SALUD OCUPACIONAL O LA OFICINA DE TALENTO HUMANO.
_______________________________ _______________________________
FIRMA Y SELLO REGISTRO MEDICO FIRMA DEL TRABAJADOR
