VIGENCIA
POLIZA / ENDOSO N° SOLICITUD DE SEGURO
PORTO ALQUILER
N° SAC
NOTA: En todos los casos en que este formulario ofrece opciones, marque con (X) la elegida por usted.
INFORMACIÓN DEL ARRENDADOR
PERSONA FÍSICA:
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES C.I.
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES C.I.
DOMICILIO CONSTITUIDO CIUDAD DEPARTAMENTO
TELÉFONO/CELULAR E-MAIL PROFESIÓN
PERSONA JURÍDICA:
NOMBRE (RAZÓN SOCIAL) DENOMINACIÓN (NOMBRE DE FANTASÍA) R.U.T.
DOMICILIO CONSTITUIDO CIUDAD C.P.
DEPARTAMENTO TELÉFONO/CELULAR E-MAIL ACTIVIDAD PRINCIPAL
INTEGRANTES, REPRESENTANTES, ADMINISTRADORES C.I. CARGO
INFORMACIÓN DEL/DE LOS INQUILINO/S
PERSONA FISICA:
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES C.I.
CO-TITULAR:
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES C.I.
CO-TITULAR:
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES C.I.
PERSONA JURIDICA:
NOMBRE RUT
INFORMACIÓN DEL INMUEBLE A ALQUILAR
TIPO DE LOCACION: LOCAL COMERCIAL RESIDENCIAL AÑO DE CONSTRUCCIÓN DEL INMUEBLE
DOMICILIO CONSTITUIDO POR EL INQ. A EFECTOS DE LA PÓLIZA DE SEGURO ENTRE CALLES
BARRIO CIUDAD DEPARTAMENTO C.P.
TEL. / CEL. DEL ARRENDATARIO E-MAIL DEL ARRENDATARIO
INFORMACIÓN DE COBERTURAS Y VALORES A ASEGURAR
MONTO ALQUILER MONEDA
INFORMACIÓN DEL CONTRATO DE ALQUILER
REAJUSTE DE ALQUILER VIGENCIA DEL CONTRATO DE ALQUILER
PERIODICIDAD: ÍNDICE: DESDE: HASTA:
ENDOSOS A LA PÓLIZA
AUMENTO DE VALORES A ASEGURAR (indicar en el detalle de ANULACIÓN (indicar motivo):
valores el monto TOTAL que se desea asegurar para cada
cobertura):
OTROS:
OBSERVACIONES
INFORMACIÓN PARA COBRANZA
FORMA DE PAGO: CONTADO: SI NO CUOTAS CANTIDAD
ENVÍO DE DOCUMENTACIÓN
RETIRA POLIZA DE LA COMPAÑÍA: SI NO CORREDOR ASESOR INMOBILIARIA
PROPIETARIO INQUILINO
CLÁUSULA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO.
De conformidad con la Ley Nº 18.331, de 11 de agosto de 2008, de Protección de Datos Personales y Acción de Habeas Data
(LPDP), los datos suministrados quedarán incorporados en la base de datos de Porto Seguro, la cual será procesada para la
siguiente finalidad: cumplir con la prestación de sus servicios, envío de información, novedades, promociones, invitaciones,
beneficios y encuestas vinculadas a la actividad de la Compañía. Los datos personales serán tratados con el grado de protección
adecuado, tomándose las medidas de seguridad necesarias para evitar su alteración, pérdida, tratamiento o acceso no autorizado
por parte de terceros. El responsable de la Base de datos es Porto Seguro y la dirección donde podrá ejercer los derechos de
acceso, rectificación, actualización, inclusión o supresión, es Bulevar Artigas Nº 2025.
ARRENDADOR Acepto o No acepto o
ARRENDATARIO Acepto o No acepto o
DECLARACIÓN DEL ARRENDADOR
Declaro que las informaciones fueron prestadas con exactitud, buena fe, veracidad y asumo total responsabilidad por las mismas.
Tomé conocimiento previo del contenido de las Condiciones Generales de la Póliza y se me informó que las mismas se encuentran
a mi disposición en Porto Seguro y en la página web [Link].
Se me notifica y acepto expresamente que la Compañía dispone de un plazo de 3 días hábiles a partir de la fecha de recepción de
esta solicitud para comunicar la aceptación o el rechazo de este seguro.
En caso de indemnización autorizo que el valor de la misma sea acreditado en mi cuenta bancaria, cuyos datos indicaré
oportunamente.
VIGENCIA: La vigencia del seguro comienza desde el día que la presente Solicitud es aceptada por la Compañía.
OBSERVACIÓN: Porto Seguro se reserva el derecho de aceptar o rechazar la presente solicitud, atendiendo a razones técnicas de
uso interno. En caso de aceptación, la vigencia del seguro comenzará en la fecha establecida en las Condiciones Particulares.
Autorizo al administrador identificado más arriba a actuar en mi nombre en lo que refiere a mis obligaciones como
Asegurado previstas en las Condiciones Generales.
DECLARACIÓN DEL TOMADOR DEL SEGURO (ARRENDATARIO)
Me obligo a pagar la suma líquida y exigible que resulte del valor del premio establecido por la Aseguradora para la primera
vigencia de la póliza fijado en las Condiciones Particulares, como así también para las renovaciones automáticas, mientras el
seguro garantice el pago de mis obligaciones asumidas contractualmente.
LUGAR Y FECHA
FIRMA DEL INQUILINO - TITULAR FIRMA DEL INQUILINO – CO-TITULAR FIRMA DEL INQUILINO – CO-TITULAR
FIRMA DEL ARRENDADOR - C.I. FIRMA DEL ADMINISTRADOR - C.I. FIRMA CORREDOR ASESOR - MATRÍCULA
