Fractura de díafisis femoral

Urgencias traumatológicas
de la pelvis y miembro inferior
CONTENIDO
1. Sumario

2. Objetivos

3. Introducción

4. Biomecánica lesional

5. Diagnóstico por imagen

6. Clasificación

7. Estrategia terapéutica: manejo ortopédico,

tratamiento quirúrgico
Manejo ortopédico
Tratamiento quirúrgico
8. Conclusiones

9. Bibliografía
 Fractura de díafisis femoral | 3

Sumario Las fracturas subtrocantéricas o diafisarias del fémur

no son raras. Representan el 5-10 % del total de
• Biomecánica lesional fracturas femorales y tienen características similares
como consecuencia de un traumatismo y presentan
• Diagnóstico por imagen
un trazo helicoidal o conminución (1). Representan
• Clasificación aproximadamente el 1,6 % de todas las lesiones óseas
• Estrategia terapéutica: manejo ortopédico. de los niños (2).
Tratamiento quirúrgico.
Estas fracturas ocurren de manera aislada, sin embargo,
Objetivos existen casos con fractura de cuello femoral asociada
a fractura diafisarias de fémur ipsilateral, su incidencia
• Mencionar los principios generales de la varía entre el 1 y 30 % según diferentes estudios. El
biomecánica lesional, diagnóstico por imagen y primer reporte de caso de fractura ipsilateral de cuello
clasificación de la fractura de diáfisis femoral. y diáfisis femoral fue en 1953 por Delaney y Street (3).
• Enunciar los aspectos más novedosos de su Tienen una incidencia bimodal; en adultos jóvenes (más
manejo ortopédico y tratamiento quirúrgico. frecuente en varones) se producirán por mecanismos
de alta energía como accidentes de tráfico o caídas de
Introducción gran altura, en el caso de la población anciana (más
frecuente en mujeres) se producirán por mecanismos de
El fémur es un hueso particularmente resistente a los baja energía como torsiones o giros, principalmente por
traumatismos debido a su espesor y su conformación caídas desde su propia altura. La distribución bimodal
anatómica, con sus tres curvaturas que le confieren una tiene dos picos, a los 25 y a los 65 años de edad, con una
elasticidad y resistencia remarcables. La diáfisis femoral incidencia general de aproximadamente 10 por 100 000
está limitada por los macizos trocanterianos (proximal) habitantes por año (4).
y por los cóndilos articulares (distal).
El fémur diafisario presenta forma cilíndrica con leve
Las fracturas diafisarias del fémur son aquellas que curva de convexidad anterior en el plano lateral; está
se producen por la aplicación de las fuerzas de flexión rodeado por una masa muscular voluminosa, que forman
(alta energía) o por torsión (baja energía) en la región tres compartimentos (anterior, medial y posterior). La
anatómica del fémur comprendida entre el trocánter vascularización se realiza a la altura de la línea áspera,
menor y la metáfisis distal del fémur (Figura 1). mediante vasos perpendiculares de la arteria femoral
profunda. Se deberá prestar especial atención a las
fracturas en esta región anatómica pues el sangrado a
este nivel puede suponer una alteración hemodinámica
severa para el paciente.

Figura 1. Localización anatómica de las fracturas de la diáfisis femoral.

 Fractura de díafisis femoral | 4

Sabías que: Las fracturas de la diáfisis del fémur en los adultos casi
siempre son resultado de traumatismos de alta energía
Cuando se producen por alta energía o una carga axial sobre la rodilla flexionada (en general
debe realizarse una exploración en un accidente automovilístico o una colisión entre un
automóvil y un peatón). Se producen durante accidentes
traumatológica completa, descartar de tránsito, por armas de fuego o por una caída desde
no solo lesiones del aparato musculo- gran altura (5). Más raramente caída con movimiento de
torsión del fémur con el pie fijo (Figura 2).
esquelético sino también lesiones
La fractura de tercio medio diafisaria es típica de hombre
sistémicas. Debe examinarse al paciente joven, accidente de alta energía. Sin embargo, la fractura
dentro de un protocolo establecido diafisaria de tercio proximal es típica de paciente mayor
de 75 años por accidente casual tras caída desde su
de politraumatismo, buscar lesiones propia altura. Las fracturas abiertas son raras debido al
craneales, torácicas y abdominales, gran componente muscular que rodea al fémur (6).
monitorizar su estado hemodinámico; El desplazamiento en estas fracturas es constante y
una fractura diafisaria femoral puede genera una curvatura bien visible en el muslo, asociado
varios desplazamientos elementales: angulación,
sangrar 1-2 litros. Debe valorarse el desplazamiento lateral, cabalgamiento y rotación externa
estado neurovascular de la extremidad del fragmento distal.

y el estado de las partes blandas. Las fracturas patológicas, sobre todo en el anciano,
suelen localizarse en la débil unión metafisodiafisaria.
Las fracturas patológicas de la diáfisis femoral son
Las complicaciones más comunes de este tipo de la segunda localización más frecuente, después de
fractura son: lesión nerviosa, que es poco frecuente la región trocantérea (7). Cualquier fractura que no
dado que la masa muscular protege al nervio femoral y pueda explicarse por la intensidad del traumatismo
ciático; lesión vascular, por la proximidad de la arteria en debe hacer sospechar una fractura patológica. Las
el hiato de los aductores; síndrome compartimental, que fracturas por sobrecarga se producen principalmente
se presenta cuando hay un sangrado significativo que en reclutas o corredores. La mayoría de los pacientes
se puede enmascarar dada la capacidad del muslo para refieren un aumento en la intensidad del entrenamiento
acumular sangre. Finalmente, la infección, siendo mucho inmediatamente antes de la aparición del dolor en el
más común en fracturas abiertas por la exposición al muslo (4).
ambiente externo (3).
En la actualidad, se ha observado un aumento en la
incidencia de fracturas del fémur relacionado con el
Biomecánica lesional amplio uso de bifosfonatos (1), las cuales tienen ciertos
rasgos distintivos como los siguientes:
Las tres curvaturas y el brazo de palanca del cuello
femoral hacen que las fuerzas que actúan sobre el hueso • Ocurren sin trauma previo de forma espontánea o
se dividan en fuerzas de compresión y fuerzas de tensión, con trauma de baja energía.
las cuales explican las características de las fracturas y • Son subtrocantéricas o diafisarias
las particularidades de su tratamiento. La repartición de • Son de trazo transverso u oblicuo corto
esas fuerzas de tensión es tal que, son externas en la
región proximal, y anteriores en la zona distal del fémur.

Figura 2. Principales elementos biomecánicos de la fractura de diáfisis femoral.

 Fractura de díafisis femoral | 5

• Suelen estar precedidas de dolor inguinal o en el muslo, En el caso de dudas con los fragmentos, sospecha de
dato que se registra en más del 70 % de los casos. lesión vascular añadida, tendrá utilidad el angio-TC para
• Pueden ser bilaterales una valoración minuciosa.
• Se asocian a una baja tasa de recambio óseo
(hueso «adinámico»)
Clasificación
Diagnóstico por imagen Dada la anatomía más sencilla de esta región anatómica,
permite una clasificación descriptiva como la siguiente:
Dado que son fracturas sin extensión articular será
suficiente con radiografías en dos proyecciones para • Fractura expuesta versus cerrada
valorar el tipo de fractura que presenta. Es importante • Localización: tercio proximal, medio o distal
añadir una proyección que incluya la totalidad del fémur • Localización: ístmica, infraístmica o supracondílea
para descartar fracturas bifocales. Deben obtenerse • Patrón: espiroidal, oblicua o transversa
proyecciones anteroposterior y lateral del fémur, de la
cadera y de la rodilla, así como anteroposterior de la pelvis. • Conminuta, segmentaria o con un fragmento en ala
de mariposa.
• Deformidad angular o rotación
No lo olvides: • Desplazamiento: acortamiento o traslación
Si la fractura se debió a una gran fuerza, Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO)
classification es comúnmente usada para describir
las radiografías de cadera siempre se fracturas en adultos como combinación con el sistema
debe hacer para buscar una fractura del de clasificación de Orthopaedic Trauma Association.
En 2007, AO Pediatric Comprehensive Classification of
cuello femoral homolateral. La rodilla Long Bone Fractures fue desarrollada y posteriormente
tambien necesita evaluarse con mucho validada en 2017 para las afecciones de los miembros
inferiores (9). Las fracturas de diáfisis femoral son
cuidado. clasificadas como categoría 32-D, con subcategorías
4.1; 4.2; 5.1 y 5.2 (Figura 4).

Es necesario revisar de forma cuidadosa las radiografías No obstante, en la práctica clínica se sigue la
para determinar el patrón de la fractura, la calidad del estandarización de la clasificación de la AO y se describe
hueso, la presencia de pérdida ósea, la existencia como región AO 32 entre el segmento proximal (cadera,
de conminución, si hay gas en las partes blandas y el AO 31) y el segmento distal (condíleo, AO 33) (8), como
acortamiento de la fractura. Hay que evaluar la región se presenta a continuación:
proximal del fémur en busca de una fractura asociada
del cuello o de la región pertrocantérica (4) (Figura 3). • Tipo A:
- A1: espiroideas
En las radiografías AP y lateral de fémur hay que
- A2: oblicua corta
asegurarse de que incluyen las articulaciones de la cadera
y de la rodilla y, si no es así, hay que solicitar proyecciones - A3: transversa
adicionales. Se observa el cuello femoral con atención
porque hasta un 5 % de las fracturas diafisarias femorales
se asocian a una fractura oculta de cadera (8).

Figura 3. Las radiografías son el método clásico de imagen para estas fracturas.
 Fractura de díafisis femoral | 6

Figura 4. Clasificación AO para fracturas diafisarias.

• Tipo B: • Tipo III: herida grave tanto por extensión como por
- B1: tercer fragmento en cuña espiral la intensa contusión cutánea, muscular y perióstica
que presenta. Puede ser debido a aplastamientos,
- B2: tercer fragmento en cuña flexión
armas de fuego o accidentes de tráfico.
- B3: tercer Fragmento en cuña fragmentada
• A: se asocia gran pérdida de tejido óseo, atrición de
• Tipo C: partes blandas muy llamativa con pérdida de tejido
- C1: espiral compleja muscular y desperiostización del foco de fractura
- C2: segmentaria compleja pero que conserva la cobertura cutánea del foco.
- C3: conminución irregular • B: la pérdida de partes blandas implica imposibilidad
Un estudio publicado por Domínguez Gasca y Orozco de cubrir el foco de fractura, para conseguirlo será
Villaseñor encontró que predominaron las fracturas A2 y precisa la cobertura con colgajos por parte de
A3, entre 82 pacientes (9). cirugía plástica.
• C: lesión arterial y nerviosa, independientemente
La clasificación de Winquist y Hansen se basa en el grado del tipo de compromiso de partes blandas que
de conminución de la fractura (4), y en los siguientes presente la fractura.
tipos (Figura 5): • D: amputación traumática
• Tipo I: conminución mínima o ausente.
• Tipo II: permanece intacto al menos el 50 % de la Estrategia terapéutica:
cortical de ambos fragmentos. manejo ortopédico,
• Tipo III: conminución cortical del 50 % al 100 %.
• Tipo IV: conminución circunferencial sin contacto
tratamiento quirúrgico
entre las corticales. Es muy raro que una fractura femoral en un adulto se trate
Dado que gran parte de estas fracturas se producen en de forma conservadora. Este tratamiento se empleará
el contexto del politraumatizado será importante valorar sobre todo en pacientes infantiles o en aquellos pacientes
el estado de partes blandas, si la fractura es abierta se con comorbilidades en los que el riesgo quirúrgico de
emplea la clasificación de Gustilo para determinar la una cirugía sea más alto que el beneficio.
pauta de tratamiento a seguir, que se caracteriza por los
La pérdida de sangre en estos pacientes suele ser
siguientes aspectos:
mayor a 1 200 ml, con el consiguiente riesgo de shock
• Tipo I: herida mayor de 1 cm2, sin contusión de hipovolémico y más del 40 % de los pacientes precisarán
partes blandas. La herida se produce de adentro transfusión; por ende, la estabilización hemodinámica
hacia afuera y el trazo fracturario será simple sin es una de las medidas iniciales más importantes: vía de
pérdida de stock óseo. perfusión, cristaloides/expansores del plasma, muestra
• Tipo II: herida de mayor tamaño con posibilidad para grupo y pruebas cruzadas. En el 60 % de los casos
de cierre cutáneo, atrición cutánea sin pérdida existen lesiones asociadas (politraumatismo).
de sustancia. El mecanismo lesional se produce
desde fuera hacia dentro con un trazo fracturario
conminuto sin desnudamiento perióstico.
 Fractura de díafisis femoral | 7

Figura 5. Clasificación de Winquist y Hansen para fracturas diafisarias del fémur.

Según las Guías de Práctica Clínica Fisterra, ante la La tracción de Bryant o al cénit es aplicada de forma
posibilidad de presentar lesiones asociadas, estos pacientes apropiada y vigilada meticulosamente, se indica en niños
deben tratarse siguiendo las guías de Apoyo Vital en Trauma de peso inferior a 18 kg y menores de 2 años de edad
(ATLS o Advanced Trauma Life Support) (6) (10). con fractura desplazada. Este tipo de tracción es eficaz,
siempre que no exista espasticidad ni contractura de
los músculos isquiotibiales, y siempre que las caderas
Manejo ortopédico puedan flexionarse con facilidad a 90 ° con las rodillas en
En la actualidad, la tracción esquelética como forma extensión. Generalmente en niños > 5 años el tratamiento
de tratamiento cerrado definitivo de las fracturas de de elección son los clavos elásticos (titanium elastic
la diáfisis del fémur está prácticamente restringido a nails, TENS) (11).
pacientes adultos cuya severa comorbilidad contraindica
la cirugía. El objetivo de la tracción esquelética es La tracción en adultos que se aplica a la extremidad
restablecer la longitud del fémur, controlar la deformidad sigue la siguiente regla: 1/9 o el 15 % del peso corporal
rotacional y angular, disminuir los espasmos dolorosos y (en general entre 4,5 kg y 9 kg). Para evaluar la longitud
minimizar la pérdida de sangre en el muslo. después de colocar la tracción, se realiza una radiografía
lateral (5).
La tracción esquelética suele utilizarse como medida
temporal antes de la cirugía para estabilizar la fractura y La férula de Thomas es el dispositivo más utilizado para
prevenir su acortamiento, como con una tracción Hare o aplicar tracción longitudinal a una fractura femoral. Su
férula de tracción de Sager. También se puede emplear uso se generalizó durante la Primera Guerra Mundial en la
tracción blanda mediante tiras adhesivas cutáneas batalla de Arras, donde disminuyó de un 80 % a un 15 % la
(de Buck). En niños < 5 años el tratamiento suele ser mortalidad relacionada con una fractura femoral abierta.
conservador (ya sea con tracción o yeso pelvipédico) (6). La férula de Thomas mantiene la tracción mediante
presión del anillo contra la tuberosidad isquiática, lo que
Para algunos ortopedistas es el sistema de elección de puede ser útil si se traslada al paciente.
las fracturas de la diáfisis femoral en niños a partir de los
2 años de edad hasta los 13 años al evitar la intervención
quirúrgica. Se coloca una tracción blanda o esquelética
en región supracondílea femoral o infratuberositaria tibial.
El peso a colocar oscila entre 2 a 4kg con la extremidad
inferior descansando en almohadas o férula de Braun. El
tiempo de tracción varía de 2-4 semanas (Figura 6).
 Fractura de díafisis femoral | 8

Figura 6. Tracción elástica, dinámica y fija en fracturas diafisarias del fémur.

No lo olvides: Otra fijación temporal empleada con cierta frecuencia

será el fijador externo. Su empleo tiene cabida en
Debido a que las férulas de tracción fracturas abiertas con alto grado de atrición de partes
aplican tracción en la parte inferior de blandas y contaminación, lesiones vasculares que
ameritan una fijación urgente. Aunque no se suele usar
la pierna, no deben ser utilizadas si los como método de fijación definitivo, existen ocasiones
pacientes también tienen una fractura de en las que el tratamiento definitivo no se puede hacer
de urgencia debido al mal estado general del paciente
tibia (politraumatizados). En estos casos la fijación externa
temporal permitirá controlar la fractura de forma muy
rápida y minimizar así las complicaciones de no fijarla
Sin embargo, aparecen con rapidez úlceras por presión (embolismo graso, sangrado del foco no controlado).
perineales, que deben evitarse colocando un peso de Está situación podrá revertirse en el momento en el que
3 kg en el extremo de la férula. La tracción equilibrada el paciente se recupere del resto de lesiones sistémicas
(tracción clásica de Hamilton Russell) se diseñó y se convierta la fijación temporal en una definitiva,
originalmente como tratamiento definitivo de las generalmente mediante el enclavado.
fracturas femorales y todavía puede ser útil para tracción
provisional (8). El enclavamiento intramedular es el tratamiento de
elección para la mayoría de fracturas de la diáfisis
Los clavos de tracción en el fémur distal han de femoral. A partir de los años 80 los clavos encerrojados
colocarse en una localización extraarticular para evitar han permitido extender la indicación a la mayoría de
la posibilidad de que se produzca una artritis séptica. fracturas de fémur incluidas las fracturas inestables y
Los clavos de tracción en la tibia proximal se localizan, conminutas excepto las fracturas muy dístales o muy
típicamente, a nivel de la tuberosidad anterior de la tibia proximales (12).
y son bicorticales. La forma más segura de colocar
los clavos es de medial a lateral en el fémur distal Hay muchos sistemas de clavos y cada uno tiene sus
(alejándose de la arteria femoral) y de lateral a medial peculiaridades. En una proyección AP, el punto de entrada
en la tibia proximal (alejándose del nervio peroneo) (4). puede estar en la fosa piramidal para un clavo recto
(fig. 7.A), en la punta del trocánter mayor (fig. 7.B) o lateral
a la punta del trocánter mayor (fig. 7.C). En una proyección
Tratamiento quirúrgico lateral, la mayoría de los clavos femorales tienen una
En los estudios realizados y publicados por diferentes curva anterior que se corresponde con la curva del fémur.
autores el objetivo del tratamiento quirúrgico es La fijación en la cabeza femoral puede consistir en un
conseguir la máxima estabilidad de la fractura en el tornillo de compresión grande (fig. 7.D), una lámina
mínimo tiempo posible para permitir la movilización helicoidal o, en el caso de un clavo de reconstrucción,
precoz y hacer posible la carga (1). dos tornillos más pequeños (fig. 7.E). Aunque la mayoría
de los clavos femorales se implantan desde la cadera
Como medidas temporales de tratamiento se puede (anterógrados), en determinadas circunstancias puede
emplear la tracción trans-esquelética hasta el momento ser más apropiada la introducción desde la rodilla
de la cirugía, así se controlará el dolor del paciente, la (retrógrados) (fig. 7.F). Un clavo cefalomedular se fija en
situación de partes blandas e impedir que el trazo de la cabeza femoral y en la diáfisis femoral. Se utiliza si la
fractura lesione más estructuras que las ya dañadas. fractura es muy proximal o en ancianos con un riesgo alto
de fractura de cadera en el futuro próximo (8) (Figura 7).
 Fractura de díafisis femoral | 9

Figura 7. Tipos de clavos femorales para tratamiento quirúrgico de fracturas diafisarias.

Las técnicas quirúrgicas más empleadas en estas El abordaje intercondílea es el preferido para está
fracturas pueden resumirse en las siguientes: inserción, recordando que el enclavado retrógrado
es más fiable para el control de las fracturas
• Enclavado anterógrado: la síntesis de este tipo diafisarias distales, mientras que el enclavamiento
de fracturas con clavos intramedulares fresados y anterior provee mayor control en las fracturas
bloqueados es el tratamiento de elección en este diafisarias proximales (13).
tipo de fracturas, permitiendo la movilización y
• El clavo bloqueado (Grosse y Kempf): consiste en
carga precoz del paciente (6).
completar la estabilidad del montaje precedente
• El fresado del canal tiene una acción osteogénica con tornillos transversales u oblicuos a través del
que junto con la carga precoz y la ausencia de hueso y el clavo. Así mantendrá la longitud correcta
desperiostización del foco favorecerá la formación durante la reducción y bloqueara los movimientos
de callo óseo y consolidación de la fractura. de rotación de los fragmentos alrededor del clavo:
El clavo endomedular para fracturas diafisarias de es el montaje estático. La introducción de esos
fémur proporciona un entorno biomecánico mejorado tornillos en los orificios especiales ubicados en
con un brazo de palanca más corto que ofrece las extremidades del clavo se realiza mediante un
ventajas en la repartición de cargas, permitiendo sistema de atornillado bajo visión radioscópica.
menos colapso para una configuración medial estable • El enclavijado elástico de las fracturas del niño: en el
y disminuyendo entre un 25 y un 30 % las fuerzas de niño, se practica el enclavijado elástico (Métaizeau)
flexión en el hueso (nivel evidencia IV) (1). con pequeños clavos que son introducidos a
• Enclavado retrógrado: este tipo de técnica se cada lado del fémur por encima del cartílago de
recomienda en pacientes con fracturas femorales crecimiento. La estabilidad no es tan perfecta como
bilaterales, fracturas tibiales ipsilaterales, fracturas la que se obtiene con un clavo endomedular clásico.
ipsilaterales de cuello y diáfisis femoral, fracturas El apoyo no será autorizado antes de 45 días, pero
de pelvis y politraumas, embarazadas y obesos. se podrán movilizar suavemente las articulaciones
El principal problema que presenta este tipo de vecinas y protegerlas con una ortesis. El montaje
técnica es el aumento del riesgo de infección será el mismo, sea cual sea el nivel de la fractura en
articular, así como las posibles secuelas articulares la diáfisis (14).
a largo plazo (artrosis postraumática, rigidez). La mayoría de las fracturas diafisarias en niños
son estabilizadas utilizando la fijación retrógrada.
Usualmente, son usados sitios de inserción medial
y lateral, pero la inserción única – ni medial ni
lateral – pueden ser usadas en fracturas distales.
Dos clavos divergentes en «forma de C» o un clavo
 Fractura de díafisis femoral | 10

en forma de C y otro en «forma de S» se usan • A pesar de ello tiene sus indicaciones como son
de manera rutinaria, mientras que otros clavos las fracturas con implicación de material protésico
adicionales pueden emplearse si es necesario (15). en el canal medular, canales muy estrechos
• Ventajas notables de esta técnica son reconocidas para la utilización de clavos, fracturas de cuello
como la unión temprana debido a los micro- y diáfisis ipsilaterales o como técnica adicional de
movimientos en el sitio de fractura y la inmovilización aumentación con el clavo. Las placas atornilladas
precoz (16). son sobre todo utilizadas para las fracturas distales
y proximales del fémur.
• Excelentes resultados se han obtenido con placas
No lo olvides:
en fracturas diafisarias conminutas sin injerto óseo
La angulación varus y valgus es medida medial cuando se logra la reducción indirecta de
fragmentos intermedios, preservación de partes
desde el eje anatómico y se concluye
blandas medialmente al fragmento óseo y la
que los clavos elásticos de titianio son compresión final. La fijación con placas ha sido
recomendada en pacientes politraumatizados,
actualmente el mpetodo más popular de
especialmente en pacientes con fracturas
tratar fracturas diafisarias del fémur en ipsilaterales de cuello y diáfisis femoral, daño
arterial y trauma espinal inestable (13).
infantes de edad escolar.
• El fijador externo: puede ser utilizado para las
fracturas expuestas del fémur, con graves lesiones
• Fijación con placa: dado el buen resultado obtenido en partes blandas. A veces, las reparaciones
con los enclavados el uso de las placas para este de las lesiones vasculares hacen necesaria e
tipo de fracturas es más limitado. La fijación con indispensable una estabilización de los fragmentos
placas de las fracturas diafisarias fue introducido con un fijador externo. Lo mismo sucede si las
por Hansmann en Hamburgo en 1886 y a partir lesiones requieren intervenciones de plastias.
de ese momento el desarrollo de las mismas ha La colocación de un fijador externo a nivel femoral
sido progresivo (2). Este método tiene la ventaja es difícil y la solidez del montaje no es siempre
de permitir una reducción anatómica, evitar satisfactoria, ya que a nivel del muslo no se tienen
la inmovilización con yeso permitiendo así la las mismas facilidades que a nivel de la tibia, para la
movilización precoz de la rodilla. A nivel del fémur, realización de un montaje sólido en dos planos con
las placas atornilladas retardan los plazos de clavijas «en V». Cada vez que sea posible, intente
consolidación, y pueden favorecer las adherencias ganar tiempo con una tracción continua, hasta
musculares y limitar la flexión de la rodilla. El que sea posible la realización de una enclavado
abordaje directo puede favorecer la infección, y esto endomedular del fémur (14) (Figura 8).
puede transformar una simple fractura cerrada, en La no-unión en focos de fracturas es significativamente
una catástrofe. más frecuente en fracturas de diáfisis femoral con
fragmentos de ≥ 8 cm o con un desplazamiento en
el área proximal ≥ 20 mm o ≥ 10mm en el área distal,
durante el procedimiento de enclavamiento intramedular.
En tal sentido, el grado de desplazamiento puede ser
más influyente en este fenómeno que el tamaño del
tercer fragmento (17).

Figura 8. Diferentes tipos de fijación quirúrgica de fracturas diafisarias del fémur.

 Fractura de díafisis femoral | 11

La osteosíntesis con placas por vía mínimamente • La fractura está desplazada: es necesario reducir
invasiva (MIPO) ha hecho que la tasa de complicaciones y estabilizar la fractura del cuello femoral lo antes
de este método de síntesis haya disminuido de forma posible para proteger la viabilidad de la cabeza
notable. Mediante abordajes alejados al foco de fractura femoral. A menudo se opta por una reducción
se logra la reducción y estabilización del mismo, los abierta (vía de abordaje de Smith-Peterson) y por
cirujanos disponen de los principios de la fijación una fijación con tornillo dinámico de cadera (DHS),
interna y de compresión dinámica en el mismo implante combinada con un clavo retrógrado o una placa
disminuyendo el sangrado, grandes disecciones y cicatriz para la fractura diafisaria.
quirúrgica y muchas veces tiempo quirúrgico y con ello El cambio de clavo sigue siendo una excelente opción
las complicaciones derivadas de los mismos (2). terapéutica para tratar pseudoartrosis asépticas, no
conminutas, de la diáfisis femoral, después de un
La osteosíntesis con placas mínimamente invasiva
enclavado intramedular previo. Se ha comunicado que las
tiene una ventaja de preservación biológica al preservar
tasas de consolidación ósea después de un solo cambio
el riego sanguíneo al hueso, menor daño de partes
de clavo de una seudoartrosis aséptica, no conminuta,
blandas y hematoma en el foco fracturario y disminuir
de la diáfisis femoral varían del 72-100 %. Sobre la base
el riesgo de infección, aumentando la posibilidad de
de la bibliografía existente, aún no se puede recomendar
curación. Basado en los estudios de Zhu et al, la MIPO
el cambio de clavo para tratar seudoartrosis femorales
asistida por ecografía aparece como una alternativa a la
distales (21).
fluoroscopia en el control radiológico durante la cirugía,
proveyendo similares resultados con menor exposición
a las radiaciones (18).
Conclusiones
El enclavamiento intramedular mínimamente invasivo es
Las fracturas diafisarias del fémur son relativamente
un tratamiento estándar para tratar fracturas diafisarias.
frecuentes en pacientes que sufren traumas de gran
El uso de técnicas robóticas y de navegación resulta
energía o caídas, con un comportamiento bimodal, siendo
promisorio en fracturas femorales con ventajas como
asiento de fracturas inminentes. La radiografía suele ser
la alta eficacia en la reducción del foco de fractura,
indicativa de la mayoría de los casos, donde la clínica
seguridad, campo quirúrgico y baja exposición a
es bastante evidente. Aunque algunos infantes pueden
radiaciones (19).
ser tratados de manera conservadora, el tratamiento es
Ciertos dispositivos médicos, conocidos como implantes predominantemente quirúrgico, dependiente el tipo de
biodegradables, consisten principalmente en placas, fijación con relación a las características biomecánicas
tornillos y clavos. Sus aplicaciones ortopédicas son de la fractura.
crecientes, fabricados a partir de materiales bioinertes
o bioactivos y que son transformados a componentes
naturales, como el Mg-Alloy. El uso de implantes hechos Bibliografía
de materiales biodegradables puede eliminar las 1. Guevara Garay JC, Alcívar León RA, Ruiz Manzo MA,
cirugías secundarias y conllevar a una mayor eficacia en Secaira Figueroa HJ, Villarroel Rovere HE. Fracturas
la osificación de las fracturas femorales (20). inusuales de la diáfisis del fémur por bifosfonatos.
Alrededor del 5 % de las fracturas diafisarias se asocian Reporte de caso clínico. Rev Colomb Ortop
a una fractura del cuello femoral y son singulares por Traumatol. 2019;33(S1):2-7.
la importancia de la vascularización y de la viabilidad 2. Sosa A, Pérez M, Gil J, Alves S. Tratamiento con placas
de la cabeza femoral (8). Puede haber tres opciones, a en fracturas de fémur en esqueletos inmaduros. Rev
continuación se muestran: Mex Ortop Ped 2018; 1:25-33.
3. Burgos Espinosa EJ, Guzmán Potes JE. Fracturas de
• La fractura se diagnostica en el preoperatorio
alta energía en cuello y diáfisis femoral ipsilaterales:
y no está desplazada: puede utilizarse un clavo
revisión sistemática de alcance 2019-2020. [Tesis
cefalomedular para fijar ambas fracturas con un
de Grado] Universidad de Rosario, Colombia. 2020.
solo implante.
4. Traumatología y Ortopedia. Fracturas de la diáfisis
• La fractura se detecta después del enclavado y
del fémur. Pontificia Universidad Católica de Chile.
permanece sin desplazar: el extremo proximal del
[Internet]. [Citado el 24 de noviembre de 2021].
clavo intramedular impide el acceso a la fractura del
Recuperado de: [Link]
cuello femoral, pero a menudo es posible estabilizar
[Link]/fracturas-de-la-diafisis-del-femur/.
la fractura del cuello femoral con tornillos canulados
colocados justo por delante y por detrás del clavo 5. Campagne D. Fracturas del cuerpo femoral. [Internet].
femoral. Otra opción es extraer el clavo y sustituirlo [Citado el 24 de noviembre de 2021]. Recuperado de:
por una de las opciones señaladas antes. [Link]
lesiones-y-envenenamientos/fracturas/fracturas-
del-cuerpo-femoral
 Fractura de díafisis femoral | 12

6. Guías Clínicas Fisterra. Lesiones de pelvis, cadera 15. Sawyer J, Spence D. Fractures and dislocations in
y fémur. [Internet]. [Citado el 24 de noviembre de children. In: Campbell's Operative Orthopaedics,
2021]. Recuperado de: [Link] 2017; 13th Ed. Chap 36: 1512-21.
com/es/professional/lesiones-y-envenenamientos/ 16. Kawalkar A, Badole CM. Percutaneous titanium
fracturas/ fracturas-del-cuerpo-femoral elastic nail for femoral shaft fracture in patient
7. Felden A, Anract P, Tlemsani V, Scemama C, Biau D. between 5 and 15 years. Journal of Orthopaedics
Fracturas patológicas del adulto y del niño. EMC - 2018; 15: 695–700.
Aparato locomotor 2018; 5(2). [Internet]. [Citado el 17. Lee JR, Kim HJ, Lee KB. Effects of third fragment
24 de noviembre de 2021]. Recuperado de: https:// size and displacement on non-union of femoral shaft
[Link]/science/article/abs/pii/ fractures after locking for intramedullary nailing.
S1286935X18906027 Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research
8. Fémur. En: En: McRae Traumatología. Tratamiento de 2016; 102: 175–81.
las fracturas en urgencias; 2017. Cap 18: 388-410. 18. Saengsin J, Vaseenon T, Pattamapaspong N,
9. Domínguez Gasca LG, Orozco Villaseñor SL. Kritsaneephaiboon A. Effectiveness of sonography
Frecuencia y tipos de fracturas clasificadas por la assisted minimal invasive plate osteosynthesis
Asociación para el Estudio de la Osteosíntesis en (MIPO) compare with fluoroscope assisted in
el Hospital General de León durante un año. Acta femoral shaft fracture: A cadaveric study. Injury, Int.
Médica Grupo Ángeles 2017; 15(4): 275-86. J. Care Injured 2017; 48: 1758–63.
10. American College of Surgeons. Trauma 19. Zhu Q, Liang B, Wang X, Sun X, Wang L. Minimally
musculoesquelético. En: ATLS 2020 Apoyo Vital invasive treatment of displaced femoral shaft
Avanzado al Trauma. Cap 8: 203-24. fractures with a teleoperated robot-assisted surgical
11. Lu D, Yang J, Zhang JD, Chen H, Sun LJ. The outcomes system. Injury, Int. J. Care Injured 2017; 48: 2253–9.
of pediatric femoral shaft fractures treated surgically 20. Chandra G, Pandey A, Pandey S. Design of a
by different types of orthopedists. Injury, Int. J. Care biodegradable plate for femoral shaft fracture
Injured 2017; 48: 548–51. fixation. Medical Engineering and Physics 2020; 81:
12. Coles Ch. Femoral Shaft Fractures: Intramedullary 86–96.
Nailing. Operative Techniques Orthopaedic Trauma 21. Brinker M, O’Connor D. Reseña sobre conceptos
Surgery, Procedure 2020; 2nd Ed. Chap 37: 451-60. actuales Cambio de clavo en fracturas no
13. Rudloff M. Fractures of the lower extremity. In: consolidadas. [Internet]. [Citado el 24 de noviembre
Campbell's Operative Orthopaedics, 2017; 13th Ed. de 2021]. Recuperado de: [Link]
Chap 54: 2712-816. JBJS/C33
14. Lerat JC. Generalidades de las fracturas. [Internet]. 22. Li Y, Dale K, Shilt J. Fractures of the Femoral Shaft.
[Citado el 24 de noviembre de 2021]. Recuperado de: In: Green's Skeletal Trauma in Children, 2020; 6th Ed.
[Link] Chap 12: 253-76.
cours/capitulos/