Epidemiología:

VIH 1 > VIH 2

Transmisión:

Sexual +f (Mundial Heterosexual / España HSH)

Fluidos infectantes: sangre, semen, secrecionesvaginales, LCR, pleural, pericárdico, peritoneal, amniótico y LM

Fluidos no infectantes: saliva, lágrimas, sudor, orina (VIH aislado), esputo, secreciones nasales, heces, vómitos.

Velocidad de progresión

- Carga viral
- Edad
- Infección aguda sintomática
- VIH 1
- Tropismo CXCR4

La carga viral es el ppal factor de transmisión

Buen control = CV indetectable bajo TAR -> Indetectable = Intransmisible

Diagnóstico:

Screening: ELISA
VIH y Sistema Inmune
- 4ª Generación p24 (+ 2s)
Alteraciones en céls T:
Test rápidos de farmacia: muy sensibles y poco específicos (FP)
- CD4 bajan
Confirmación: Western – Blot - CD8 primero suben y luego
bajan
Carga viral (PCR): + 1s -> infección aguda / RN
Alteraciones en céls B:
CD4→ Riesgo de oportunistas
- Hipergammaglobulinemia
Ag y Ab (+ 3s) → cribaje y dx

Carga viral → monitorizar tto → Objetivo: <50 copias!

Conceptos:

SIDA: <200CD4 y/o Categoría C

Retraso diagnóstico: <350 CD4 o SIDA

Fracaso inmunológico: Carga viral indetectable sin aumento de 50-100 CD4 durante el 1º año. No modificar TAR,
Igs inútiles. Serología al año.

Fracaso virológico: CV detectable tras 2 determinaciones tras 24s desde inicio de TAR -> realizar test de
resistencias y tropismo y asegurar adherencia y cambiar tto si adherencia okey

Blips: Detección transitoria de viremia de bajo nivel entre 50-500 copias. No cambiar TAR. Viremia / vacunación.
Repetir.

Test de resistencias: al inicio, pretratado que se reincorpora o fracaso virológico

Embarazo y VIH Manejo

- Hacer serología 1 y 3 trimestres - VIH conocida

- Mayor riesgo = mayor CV = 3 trimestre / parto o <1000 copias: parto vaginal
o Prematuridad, retrasos del o >1000 copias: cesárea + zidovudina i.v.
crecimiento y muerte intraútero - Desconocida
- Tratamos a todas o Test rápido de dx si + → Zidovudina +
o 2 ITIAN + darunavir/r o atazanavir/r TAR combinado al RN + cesárea
o 2 ITIAN + RALTEGRAVIR - RN:
o <50 copias, TAR okey o Prematuro
Riesgos:
<34s: Zidovudina 4s
- PARTO!!! o Mal control, no TAR, Riesgo alto: Triple
- Más si: CV alta, RPM >4h, <32s, Vaginal, terapia
Infecciones genitales concomitantes - Lactancia materna contraindicada si es posible
- Si CV indetectable: es seguro RPM artificial

Edad pediátrica y VIH Dx:

- Asintomáticos al nacer / Clínica inespecífica - Antes de los 9m tenemos Ac IgG maternos

- NRL: - <18m → PCR x2 // confirmar a los 6m
o Encefalopatía con pérdida de hitos negativización de Ac maternos
del desarrollo… - <18m → ELISA + W-B
- Respiratoria:
Tto:
o Neumonía intersticial linfoide
o LAB negativo - TAR
o Ccoides + O2 + Broncodilatadores - <3a → 2 ITIAN + Lopinavir/Ritonavir
- Dvo: - >3a→2 ITIAN + 1 i-P potenciado
o Sd malabsortivocon atrofia - >12a = Adultos
vellositaria
 Cavidad oral
Orofaríngea y
Candidiasis Esofagitis Diarrea Enfermedad hepática
Dvo Aftas orales
oral
Infección
C. albicans VHC aguda en VIH
Epidemiologí / oportunista VHS y
Definitoria Cryptosporidium Microsporidiasis Cyclospora Brotes VHA de trasnmisión
Etiología +f en VIH CMV
de SIDA sexual
C. albicans
Disfagia Riesgo de hepatocarcinoma
Muy 1 úlcera: VIH/VHB: menos inflamación
Muguet Placas Colecistitis y Diarrea acuosa en
Clínica dolorosas y CMV VIH/VHC: Cirrosis + rápido
blanquecinas Colangitis IC e ID
recurrentes Muchas: Enfermedad hepatobiliar:
VHS criptosporiasis, CMV y Kaposi
Ooquistes en
Dx -------------- ---------------- ----------------- ---------- CD4 <100 CD4 <100 heces con Kinyoun -------------------------------------
- Rojos
VIH/VHB: tenofovir +
Esteroides / Mejorar TAR Albendazol 6m
Tto Fluconazol Fluconazol Cotrimoxazol emtricitabina o Lami
Talidomida Nitazoxadina hasta >200 CD4
VIH/VHC: = VHC

Hematológica Dermatológica Oftalmológicas AI y Reuma Cardiovascular Renal y Mtb óseo

Anemia ferropénica Primoinfección: erupción Retinitis por CMV AI: Sjögren -> Sd. de FRCV independiente Mayor riesgo si:
Trombopenia: precoz maculopapular linfocitosis difusa
Linfadenopatía DS: grave y refractaria VHS y VVZ: Retinitis infiltrativa Aterosclerosis acelerada CD4 bajos y SIDA
generalizada persistente: Foliculitis pustular eosinofílica necrotizante HTA
adenopatías no dolorosas Erupciones cutáneas bilateral Artropatía Peor si tto con i-P DM
- Respuesta medicamentosas rápidamente VHB o VHC
inmunológica progresiva Dislipemia: pravastatina Tto con Tenofovir
- Desaparecen = VVZ – leve deterioro inmuno - Dolor,
empeoramiento VHS – reactivación queratitis e Hacer DSO
inmunológico Molluscum contagioso iritis
- Raro si <200 CD4
Condilomas, Bartonella,
Acanthamoeba, Kapsi
 Sarcoma de Kaposi Linfomas Neoplasias asociadas a SIDA

Neoplasia + f // Da igual CD4, pero son un indicador pronóstico CD4 <200 (<50) -> dx fases más avanzadas Más agresivas y mayor incidencia

VHH8 90% -> estirpe B +f:

Placas eritematovioláceas infiltradas Cáncer de pulmón (3+f tras los categoría C), Canal
Mucosas VEB: anal (90% VPH) y Hepatocarcinoma
Afectación diseminada Linfoma B difuso de CG +f
MTX linfáticas y viscerales (pulmón) Burkitt 2+f (50% VEB)
LC1ª
Mal pnx
VHH8 / No B y no T:
Tto: Linfoma de cavidades corporales
Localizadas: RT, vinblastina, crioterapia
Diseminada: TAR, Antraciclinas liposomales 20% afectación leptomeníngea
 Respiratorias Mycobacterium avium
Bacterianas P. jirovecci Mycobacterium tuberculosis *
complex
CD4 Cualquiera < 200 Precoz – CD4 300 <50
+f S.
pneumoniae
Rhodococcus
Epidemiología Y si peor CD4: P. jirovecci Tenerlo siempre en el dxd de los pacientes con VIH
equi
S. aureus / P.
aeruginosa
NTX espontáneo Si CD4<200:
Empiema y Alas de mariposa Baciloscopia en esputo – Infección diseminada MEG
Clínica / Dx lesiones Ver hongo con metamina PPD – sudoración nocturna, fiebre y
cavitadas de plata Rx atípica pérdida de peso
LDH >500 No granulomas
TBC en VIH:
VIH + = VIH – (2HRZE + 4 HR)
Si TBC + TRAS 2 m, CD4 <100, mala adherencia -> 9m
Cotrimoxazol 3s
TAR en TBC
Si fracaso respiratorio: Claritromicina + etambutol +
Tto independiente de CD4
CCOIDES Rifampicina 12m
Empezar 2s después de tto TBC
NO Isoniazida
Si <100 CD4 -> CCOIDES
Pfx 1ª: Cotri si <200 /
Tto Macrólidos Si Meningitis TBC: Empezar 1m después de tto TBC
candidiasis oral o %CD4 Pfx 1ª: azitromicina o
<14% o Categoría C claritromicina si CD4<50
Para poder dar Rifampicina:
Tenofovir/Emtricitabina ó Abacavir/Lamivudina +
Pfx 2ª: mantener cotri oral Resistente a Isoniacida
efavirenz
a db hasta TAR y CD4 >200
3m
Si esto no es posible:
Sustituimos Rifampicina por Rifabutina

*Problema de la Rifampicina con i-P (inducción de CYP3A4), ponemos Rifabutina!!

 SNC Meningitis criptococócica Toxoplasmosis cerebral Linfoma no Hodgkin 1º SNC Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva
Etiología Cryptococcus neoformans VEB JC
CD4 CD4 < 100 CD4 <200 CD4 < 50 Tardía
Cuadro inespecífico NRL
Déficits focales +/- estado mental
Si CD4↓↓: lesiones cutáneas como
Clínica Fiebre + focalidad neurológica Ataxia, hemiparesias, campos visuales,
Molluscum
afasia, alt. Sensitivas
LOE intracraneal con captación
LOEs intracraneales hipodensas en anillo Lesiones en sust blanca parcheadas –
con captación en anillo Serología – para Toxo occipital y parietal
Nada reseñable, no LOEs - No desplazan línea media Tto para Toxo sin mejoría
Tinción en tinta china: huevo frito No captan gadolino
Dx ELISA en LCR + 100% SPECT negativo SPECT positivo No efecto masa

Definitivo: cultivo Definitivo: Bx cerebral Definitivo: Bx cerebral Definitivo: PCR JC

PCR: ↑E 96% y ↓S 50% PCR: VEB + Empeoramiento paradójico con TAR

Anfotericina B + Flucitosina i.v. 2s

Sulfadiacina + Pirimetamina +/-
Mantenimiento: Fluconazol v.o. 10s
ác. Folínico Metotrexate + AraC
Tto No tto concreto, mejorar TAR
NO CCOIDES
Pfx: Cotrimoxazol si CD4 <100 ó RT + CCOIDES
seroconversión
Esperar 5s antes de iniciar TAR

Encefalopatía VIH Meningitis aséptica Mielopatía Neuropatías periféricas Miopatía

Tardía / CD4 >350 Primoinfección Cordones lateral y posteriores Precoz: parecido a G-B Wasting síndrome (caquexia)
Deterioro cognitivo PPCC CMV: ganciclovir +f Polineuropatía sensitiva
Convulsiones distal
TC: Atrofia subcortical

Trastorno NRL +f → Complejo demencia-SIDA = Encefalopatía VIH

Déficit focal +f → 1º Toxoplasmosis (No ccoides, No desplaza línea media); 2º LC 1º (Ccoides y desplaza línea media)

Meningitis +f: Criptococcus (No ccoides; TAR 5s después)

Causa -f de crisis: LEMP (JC, mejorar TAR)

Causa +f de crisis: Encefalopatía VIH / Toxoplasmosis

 Zidovudina (AZT) – Anemia
megalocítica
Raltegravir (RAL) – más antiguo
NucleóSidos Abacavir – HS HLAB57
Análogos Lamivudina y Emtricitabina Elvitegravi (EVG) – Cobilcistat : ojo interacciones
Toxicidad mitocondrial – tto VHB
Acidosis láctica Tenofovir (TDF) – Dolutegravir (DTG) Nuevos
Rabdomiólisis tubulopatía de Fallot, i-I Bictegravir ↑Barrera genética
-ravir DTG – seguro en
NucleóTidos Osteoporosis
embarazadas
i-TI Asociada con Alafenamida
(TAF) mejor
Cabotegravir + Rilpivirina – para pacientes con CV
Etravirina indetectable 3-6m im/mensual
Efavirenz – ya no se usa (SNC)
Nevirapina – para lactantes / ↑CD4 =
No análogos
↑Riesgo hepático
Alergias
Rilpivirina – no dar con omeprazol
Doravirina (DOR) – pauta de inicio

Darunavir (DRV) – Asociar Ritonavir o

i-P Diarrea Cobilcistat para
– navir Más potente potenciarlos (IP/r)
Dislipemia Lopinavir
*Lenacapavir – en ensayos avanzados – inhibe la decapsidación Hiperglucemia
Atazanavir (ATV) - ↑Br
↑Barrera genética
Mejor perfil metabólico

PAUTAS
Normal No cumplidores Biterapia Embarazada
Simplificar
2 análogos (TE-LA)
Evitar EA Darunavir +
2 análogos (TE-LA) + 1 de I-int (inicio) + 1 de
I-p + Lamivudina Ritonavir
I-prot + R/c 2 análogos (TE-LA) + 1 de I-prot + R/c
- No VHB crónico
No análogo DTG NO EFV Raltegravir
- CV <50
Bictegravir
- No mutaciones en el gen
ITIAN: TE – LA (de elección siempre) DGT
proteasa o fracasos
virológicos a I-p o Lami
Inicio: DTG + TDF/TAD + Emitricitabina
Biterapia de inicio: DTG + Lami
Si había iniciado PrEP → añadir 4º
Solo si CD4 >200
fármaco hasta resistencias
 Pfx PostExposición Pfx PrEP
Serología al inicio (Fuente y Paciente) Analítica, serología, información, vigilancia cada 3m
Tenofovir + Emtricitabina + 1 i-I Tenofovir + Emtricitabina
En general Contactos sexuales

VIH -:
- Exposición de recto, vagina,
Lavado de herida + Antisépticos Trabajadoras del sexo
ojos, boca, piel no intacta o
Antirretrovirales si: HSH y transexuales si SH VIH - >18ª y 2:
percutáneo
- Caso fuente VIH + - > 10 parejas
- Fluidos potencialmente
- Aguja hueca / sangre - Sexo anal sin protección
infectados
- Mucha sangre - Pfx post en varias ocasiones
- Fuente VIH +
- >= 1 ITS