Historia Clinica ginecologica y
Obstetrica
INTRODUCCIÓN
La consulta ginecológica requiere un alto sentido de sensibilidad por parte del especialista,
en su día a día frecuenta con pacientes que sentirán temor de realizarse un examen
ginecológico pero no es solo el examen , es tener una sensibilidad para escuchar
activamente las quejas tanto físicas como emocionales; por ello que el médico debe ser
delicado al oír, tomar los datos y examinara la mujer. Salvaguardar el pudor de la mujer y
contar a la mano con todos los implementos médicos que aseguren la realización de una
atención exitosa
ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLÍNICA
La historia clínica ginecológica conserva el mismo formato que todas las historias clínicas
en medicina con algunos cambios propios de la especialidad. Ginecológica, siendo su
estructura así:
A) Datos de afiliación, B) Motivo de consulta, C) Enfermedad actual, D) Revisión por
sistemas (siendo este orden una recomendación del docente), E) Antecedentes. F) Examen
físico general, G) Examen ginecológico, H) Impresión clínica, I) Impresión diagnóstica, J)
Paraclínicos, K) Evolución y tratamiento.
MOTIVOS DE CONSULTA MÁS FRECUENTES:
1. Atraso menstrual: Es posiblemente luego de la secreción genital y el prurito con ardor la
consulta más frecuente que está asociada a los cambios del patrón menstrual como veremos
mas adelante.
2. Secreción genital blanca o blanco amarillenta muy conocida como Leucorrea: Es aquella
descarga genital de origen infeccioso, caracterizada por color poco habitual, amarillo
verdoso o lechoso de consistencia fluida o pastosa y de olor desagradable. Deberá
diferenciarse de la mucosidad transparente y viscosa, a modo de clara de huevo, que ocurre
en la mitad de un ciclo menstrual normal.
3. Sensación de Bulto y dolor pélvico: tiene una incidencia entre un 10 a 15% de la consulta
ginecológica que puede variar de acuerdo a la etiología y grupo etario, siendo la
enfermedad pélvica inflamatoria, el embarazo ectópico, endometriosis, ovulación dolorosa
y la torsión de quiste de ovario las patologías que más frecuentemente se asocian a este.
4. Infertilidad: La infertilidad es la incapacidad de la pareja de lograr una gestación que
lleve al nacimiento de un hijo, después de un año de mantener relaciones sexuales sin
métodos de planificación.
5. Sangrado uterino anormal: Denominación general que abarca todos los sangrados
uterinos que no siguen un patrón menstrual típico, sin especificar la etiología
6. Sangrado pos coito : Es el sangrado tras tener una relación sexual, sin que la mujer se
encuentre en el período de la menstruación
7. Oleadas de calor y Bochorno: Muy común en la mujer después de los 40 años y la
perimenopausica. Es necesario en estos casos hacer evaluación más completa del
envejecimiento ovárico y los cambios sistémicos. Hay mujeres que estos cambios impactan
en su organismo cardiovascular, Osteomuscular, Locomoción, Emocional, Urinario y
Sexual.
8. Disuria, Urgencia miccional y Perdida urinaria: La mujer con muchísima frecuencia
sufre de cambios en los parámetros urinarios. Es de gran importancia por su impacto social
y emocional. Descartar patologías urinarias es fundamental. La interrelación con Urologos
y algunas veces Psicología es importante.
9. Disminución o aumento de la Libido: Es claro que la mujer es mas sensible en cada edad
a expresar estos síntomas y deben ser atendidos. Así con la autoestima.
10. Depresión: Los cambios emocionales revisten enorme importancia en algunos casos se
transforman en urgencias. Es una etapa en la que se establecen sicopatías serias.
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA
1. HEREDOFAMILIARES: Son de vital importancia, ya que hay algunas enfermedades
ginecológicas que tienen predisposición familiar, como son el cáncer de mama, el cáncer de
ovario, las malformaciones uterinas, o bien, enfermedades que se pueden transmitir a la
descendencia y que tienen un diagnóstico prenatal.
1. Enfermedades crónicas y metabólicas
HTA
Tumores malignos
Ginecopatías o Mastopatía benignas
Gemelaridad
Malformaciones
Defectos congénitos
Infertilidad
2. Ginecologicos
Menarquia : fecha de la primera menstruación. Pubarquia, telarquia tablas de Tanner.
Ciclos regulares o irregulares.
Ciclos : duración , regularidad y cantidad.
Gravidez, Para, Abortos, Cesáreas
FUM: Fecha de la ultima menstruación
Vida marital , lo ideal es hablar de la edad de inicio de la vida sexual.
Vida obstétrica
Numero de Compañeros sexuales
Enfermedades de transmisión sexual
Planificación familiar
Última citología y si se hace regularmente sus citologias anuales
Última mamografía y ecografia mamaria de acuerdo a los criterios de edad y riesgos.
HISTORIA CLÍNICA OBSTÉTRICA.
Documento privado, obligatorio, sirve de reserva legal y tiene una secuencialidad
cronológica, donde se consignan las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y
los procedimientos del equipo de salud.
Requisitos formales: antecedentes del paciente, anamnesis, diagnóstico, tratamiento,
evolución del paciente y resultados
Identificación: Nombres y apellidos, edad, estado civil, ocupación, escolaridad, dirección,
proveedor de salud, etc.
Motivo de consulta: expresa textualmente por lo que viene la paciente.
Enfermedad actual: resumen de la anamnesis. Orden cronológico del cuadro clínico. En
embarazo actual: evalúa el control prenatal, citas asistida, peso, tensión arterial, parcial de
orina, glicemia, etc. Historia de sangrado, cefalea, edema (manos y cara pre eclampsia)
Antecedentes familiares: Hipertensión arterial, Diabetes, anomalías cromosómicas,
embarazos múltiples, epilepsias
Antecedentes personales: Diabetes, hipertensión arterial, ETS, IVU, infertilidad, anemia.
Óbitos investigar posibles causas.
Antecedentes obstétricos
Menarquia : fecha de la primera menstruación. Pubarquia, telarquia tablas de Tanner.
Ciclos regulares o irregulares. Vida marital: primera relación sexual. Vida obstétrica:
primer embarazo. Métodos de planificación. Ultima citología. Gravidez: todos los partos.
Viables o no. Para: viables después de 20 semanas. Aborto. Cesárea. Números de
compañeros sexuales
Fecha de la última menstruaciónà calcular fecha probable del parto (280 días o 40 semanas)
Walh: Primer día de FUM + 10 días – 3 meses
Pinard: últimodía de FUM + 7 días – 3 meses
Nägele: Primer día de FUM + 7 días – 3 meses
Embarazos anteriores: Gemelos, prematuros, óbito, malformaciones, trastornos de
hipertensión, peso de neonato, periodo interginésico (recomendado de 2 – 4 años) Ruptura
prematura de membranas, APP, RCIU, círculos de cordón, parto asistido, hemorragia
posparto
Examen físico
Apariencia general: cabello (hipertricosis), ensanchamiento nasal, engrosamiento de labios,
hiperosmia, hiperplasia, mayor pigmentación, línea alba más acentuada. Peso à percentil
OMS. Regla de Johnson.
ORL, Cardiopulmonar, mamas y pezones, abdomen: inspección, palpación, auscultación.
Primigestantes: abdomen de huevo, estrías rojas. Multigestantes: abdomen redondo, estrías
blancas anacaradas. Cirugías previas. Deformidades
Altura uterina: Se mide desde la sínfisispúbica hasta el fondo del útero. Cuartos de
Bartolomé
Maniobras de Leopold: posición, presentación y actitud Maniobras de Leopold
1era maniobra: la altura uterina y palpas el polo ubicado en lo más alto del útero
Situación: relación del eje longitudinal del útero de la madree y el eje longitudinal del
feto. Longitudinal (ambos coinciden), trasversal (perpendiculares), oblicuo
2da maniobra: posición à dorso izquierdo Vs dorso derecho
Situación del corazón: frecuencia cardiaca fetal 4 veces 15 segundos por 5 minutos
Normal: 110 – 160. Taquicardia: > 160 x 10 min. Bradicardia < 110 x 2 min.
3era maniobra: Presentación: parte del feto que se relaciona con el polo inferior del
útero y desencadena trabajo de parto
Cefálica: vértice, bregma, frente, cara ,Podálica: completa, incompleta, nalga
4ta maniobra: diagnosticar la presentación Faltante, Insinuada, encajada, Fijo, Inmóvil
Actitud: Flexión (frecuente y fisiológica), deflexión. Rige con la ley de payot.
Evaluación vaginal
Vello púbico: ginecoide vs androide
Labios mayores y menores: Varices, condiloma, VPH, etc.
Vagina: coloración y características. Rosada, rugosa. Signo de Chadwik-Jacquerier
Contracción uterina:
Potencia: en 10 minutos. Duración. Intervalo de las contracciones: : normal de 3-5 minutos.
Bradisistolia < 3. Taquisitolia >5
Intensidad. Tono.
Cuello uterino: orificio cervical externo de nulípara es puntiforme. Multípara orificio
cervical es trasverso (desgarros en partos previos)
Color: rojizo-purpureo Signo de Chadwick
Dilatación. Membranas ovulares
Diagnóstico de embarazo: Ausencia de menstruación, síntomas y signos hallados durante la
exploración física y pruebas de embarazo
Embarazo: estado fisiológico en donde se presentan alteraciones endocrinológicas,
fisiológicas o anatómicas que generan síntomas y signos, los cuales podemos observar para
sospechar la presencia de este. Signos presuntivas, probables y ciertos
Presuntivos: final de la 4ta semana. Sialorrea, nauseas, vómitos, anorexia, apetito
caprichoso, hiperosmia, aversión a cierto olores, irritabilidad, preocupaciones, tristeza,
lloriqueos, mareos, lipotimias, palpitaciones, somnolencia, fatiga, desgano, hipertrofia de la
tiroides, varices, polaquiuria, sensación de tensión en los senos, mastodinia y mayor
sensibilidad, calostro, hiperpigmentación (areola, pezón y línea alba)
Probabilidad: signos: Chadwick, Goodell, Hegar, Braxton-Hicks, etc.
Ciertos:Detección de B-hCG, movimiento fetales activos, auscultación de latidos fetales,
ecografía
Registro de la historia clínica Obstetrica cerca del parto
Pelvimetria:
Puntos de reparo: punto fijo y determinante de cada presentación. Sirve para ubicarlo en el
espacio. Cefálica: Bregma (B), Frente (F), Mentón (M)Podálica: completa e incompleta
Variedad de posiciones: anterior, posterior, trasversa, púbica, sacra
Planos de Hodge
I promontorio a borde superior de la sínfisis púbica
II borde inferior de la sínfisis púbica a 3er vertebra sacra
III entre las espinas ciáticas
IV pasa por el vértice del sacro
Trabajo de parto
El trabajo de parto es el conjunto de fenómenos activos y pasivos, que ocurre al final de la
gestación y que tiene como objetivo la expulsión del producto mismo de la gestación, la
placenta y anexos.
CLASIFICACIÓN:
Según el momento de la gestación en que ocurre el parto se clasifica en:
PARTO INMADURO:entre las 20 a las 28 semanas.
PARTO PRETERMINO O PREMATURO: Entre las 28 y las 36 semanas.
PARTO DE TERMINO: Entre las 37 y 40 semanas.
PARTO POSTERMINO: Después de la semana 42.
Por la su forma de su inicio:
ESPONTANEO: Cuando se desencadena el trabajo de parto en forma normal acorde con
los mecanismos fisiológicos materno-gestación.
INDUCIDO: Cuando se utiliza alguna técnica médica, como por ejemplo la inducción con
medicamentos oxitócicos.
Etapas labor de parto
La labor de parto se divide en tres etapas
1. Período de dilatación.
2. Período de expulsión.
3. Período de alumbramiento.
Período de dilatación: Este período comprende desde el comienzo de la labor de parto hasta
la dilatación completa (10 cm).
Período de expulsión: Este momento abarca desde la dilatación completa hasta el
nacimiento.
Período de alumbramiento: Es el que transcurre desde el nacimiento hasta la expulsión de la
placenta, y se espera que esto ocurra en un período de 30 a 40 minutos.
Partograma
Registro grafico de la evolución del trabajo de parto, tomando en cuenta la dilatación
cervical y la altura de la presentación (estación) en función del tiempo.
En el anotamos los datos de las dos últimas partes del parto, y la hoja a su vez se dividen en
dos partes: 1) Un cuadro esquematizado para anotar los registros de evaluación clínicas
desde el ingreso del paciente, durante el periodo previo a la fase activa del trabajo de parto
y a la susodicha y 2) Un cuadro para graficar la curva de dilatación cervical, las de alerta y
la de descenso de la cabeza fetal. En el primer cuadro anota la hora en que se empezó y los
datos anotados deben ser actualizados pasados una hora. En el cuadro están a anotar:
posición materna, tensión arterial, pulso materno, frecuencia cardíaca fetal, duración de
contracciones, frecuencia de contracciones, dolor (ubicación e intensidad).En el segundo
cuadro se anota lo indicado anteriormente,tiene un plano X que es en función de tiempo y
un plano Y en función de la dilatación que se da en centímetros. Al final de la clase hicimos
dos ejemplos de cómo llenar un partograma en pacientes nulíparas y multíparas; y el estado
de las membranas.
