“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”
ANEXO N° 01
FICHA DE POSTULACIÓN
(FORMATO DE HOJA DE VIDA)
Convocatoria CAS N°: 025-2022
Nombre de la Oficina o Establecimiento IPRESS SISOL FLOR DE AMANCAES -
IPRESS SISOL METRO UNI
de salud del Sisol al que postula
Nombre del cargo al que postula: TÉCNICA EN ENFERMERÍA
La información contenida en el presente documento tiene carácter de Declaración Jurada.
En los siguientes formatos complete la información requerida de acuerdo a lo indicado en la Convocatoria para la
Contratación Administrativa de Servicios (CAS) al que postula. Verifique que la información proporcionada esté
debidamente llenada para que su inscripción sea válida.
I.- DATOS PERSONALES
Apellidos completos MAZA RIVADENEYRA
Nombres completos JULIA BENEDICTA
Documento de identidad (DNI) 41852559
Estado Civil CASADA
Número de R.U.C. 10418525598
Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa) 14/04/1982
Lugar de nacimiento LIMA
Dirección de domicilio actual Av. EL SOL 688
Distrito RIMAC
Provincia y Departamento LIMA- LIMA
N° de teléfono de casa (u otro de referencia) 220-6050 (incluir código de ciudad)
N° de teléfono celular 940063133
II.- INFORMACION COMPLEMENTARIA
2.1 Condición del postulante
Persona con discapacidad SI NO X
1
“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”
ANEXO N° 01
Número de inscripción (CONADIS) N°
Licenciado de las Fuerzas Armadas SI NO X
III.- DOCUMENTACIÓN REQUERIDA POR EL PERFIL DEL SERVICIO: Registrar los datos según corresponda y dejar
en blanco aquellos que no aplique. Adjuntar copia simple (legible) de los documentos que acrediten el cumplimiento de los requisitos
señalados en los Términos de referencia. (En caso se necesite más espacio/filas para sustentar lo requerido, adjuntar hoja adicional
respetando el mismo formato).
3.1. Formación requerida: Formación Académica, Grado Académico y/o Nivel de Estudio
Mes o años de
Grado o Nivel estudio (refe- Fecha de Emisión Folio
Concepto Nombre de la Institución Profesión o Especia-
Académico rencial) del documento N°
lidad
Desde Hasta
Estudios Pri- VIRGEN DEL CAR-
marios MEN 2083 – UGEL 02
Estudios Se- MARIA PARADO DE
cundarios BELLIDO – UGEL 02
Título Técni- A NOMBRE DE LA NA- PROFESIONAL TÉCNICA EN EN- 2006 2009 2021
co CIÓN TÉCNICO EN FERMERÍA
ENFERMERÍA
TÉCNICA
Bachiller INSTITUTO DE EDU- ENFERMERÍA ENFERMERÍA 2019
CACIÓN SUPERIOR TÉCNICA TÉCNICA
TECNOLÓGICO PRIVA-
DO SANTA ROSA
Título Profe-
sional
Postgrado o ESCUELA PERUANA DIPLOMADO ATENCIÓN PRE 2019 2020 2020
Diplomado DE PARAMÉDICOS CON HOSPITALARIA
32 CRÉDITOS
INTERVENCIÓN Y ACTUALMENTE
COMPETENCIAS
REBAGLIATI DIPLOMA- DIPLOMADO DEL TÉCNICO EN
DOS ACTUALMENTE ENFERMERÍA EN
LAS DIFERENTES
ÁREAS DE
SALUD.
Maestría
Doctorado
2
“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”
ANEXO N° 01
3.2.- Información respecto a la Colegiatura . (Adjuntar solo si es requisito exigido en la convocatoria)
Colegio Profesional Fecha de Emisión
Diploma de Colegiatura Folio N°
Ejemplo: Colegio Médico del Perú del documento
SI NO
Constancia de Habilitación Profesional Vigente hasta el Folio N°
SI NO N° de Colegiatura
3.3.- Condición del postulante. (Si lo acredita con la documentación respectiva indicar el número de folio)
Folio N°
Persona con discapacidad
En aplicación a lo establecido por el artículo 48°, 76° y 78° de la Ley N° 29973, Ley General de Personas con Discapacidad.
(De presentar discapacidad, acreditarlo con la respectiva certificación).
Folio N°
Licenciado de las Fuerzas Armadas
De conformidad con la Ley N° 29248 y su reglamento. Recordado por la Resolución de Presidencia Ejecutiva N° 107-2011-
SERVIR/PE, en la que refiere que de ser Licenciado, deberá acreditarlo documentalmente.
3.4.- Capacitación recibida. (Adjuntar la documentación de acuerdo con los requisitos exigidos en la convocatoria y presentarlo
de manera ordenada del más reciente al más antiguo).
Curso y/o Estudios de Especialización (re- Fecha inicio Fecha fin dd/ Total ho- Folio
N° Institución
lacionados al puesto que postula) dd/mm/aaaa mm/aaaa ras N°
1 CALIDAD DE ATENCIÓN DEL 29 Y 30 29 Y 30 DE CEFOCAP 17 HO- 1
TÉCNICO DE ENFERMERÍA EN DE ABRIL ABRIL 2022 RAS
LA SEGURIDAD DEL PACIENTE 2022
EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE
SALUD
2 PREVENCIÓN, BIOSEGURIDAD 05 Y 06 05 Y 06 DE CEFOCAP 17 HO- 1
Y TRATAMIENTO (VIRUELA DEL DE AGOS- AGOSTO RAS
MONO ENFOCADO AL MEDIO TO 2022 2022
NACIONAL).
3
4
El postulante podrá aumentar filas según lo requiera.
3
“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”
ANEXO N° 01
3.5.- Experiencia laboral y de prestación de servicio en general: Según corresponda, adjuntar la documentación (constan-
cias, certificados, contratos de trabajo de acuerdo con los requisitos exigidos en las bases de la convocatoria, que acredite haber pres-
tado servicios por el periodo que se indica. (Presentarlo de manera legible y ordenada del más reciente al más antiguo), debiendo estar
foliado.
3.5.1.- Experiencia laboral general*
Fecha Fecha fin
Tiempo Remuneración Motivo de cese Folio
N° Nombre de la Entidad o Cargo inicio d d / mm/ a a a a
mensual
d d / mm/ total N° *
Empresa aaaa
1 SPECIAL HOME TÉCNICA EN 2018 2020 1600 PANDEMIA
CARE (SERVIS) ENFERMERÍA
2 DIRIS LIMA NORTE TÉCNICA EN 2021 ACTUALIDAD 1800 ACTUALIDAD
ENFERMERÍA
3
4
El postulante podrá aumentar filas según lo requiera.
* Se detallará la experiencia laboral en general tanto en el sector público como en el sector privado (comenzar por la
más reciente). Sólo se considerará el tiempo acreditado con la correspondiente documentación.
* Especificar el número de folio donde obra el documento que acredite la experiencia laboral general.
3.5.2.- Experiencia laboral específica: Es la experiencia que el postulante posee de acuerdo con las funciones y demás requisi-
tos del perfil de puesto el mismo que se adjunta en las bases de la convocatoria.
Detallar en el cuadro siguiente los trabajos que califican.
Fecha Fecha
Tiempo Motivo
N° Nombre de la Entidad o Empresa Cargo inicio fin Folio N°
d d / mm/ a a a a d d / mm/ a a a a total de cese *
1 SPECIAL HOME CARE CUIDADO DEL
ADULTO MAYOR
CON DIFERENTES
DX. CUIDADO DE
NIÑOS CON HABI-
LIDADES ESPECIA-
LES.
ADMINISTRACIÓN
DE TTO PARENTE-
RAL.
Descripción detallada del trabajo realizado:
Fecha Fecha Tiempo Motivo Folio N°
N° Nombre de la Entidad o Empresa Cargo
inicio fin total de cese *
d d / mm/ a a a a d d / mm/ a a a a
4
“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”
ANEXO N° 01
DIRIS LIMA NORTE -CENTRO DE OXIGE-
2
NACIÓN TEMPRANA
CMI RIMAC – ÁREA
COVID
-PUNTO DE AISLA-
MIENTO PERSONAS
POSITIVAS AL CO-
VID -19
-PUNTO DE TAMIZA-
JE.
PUNTO DE VACUNA-
CIÓN COVID -19.
Descripción detallada del trabajo realizado:
Fecha Fecha Tiempo Motivo Folio N°
N° Nombre de la Entidad o Empresa Cargo
inicio fin total de cese *
d d / mm/ a a a a d d / mm/ a a a a
3
Descripción detallada del trabajo realizado:
Fecha Fecha Tiempo Motivo Folio N°
N° Nombre de la Entidad o Empresa Cargo
inicio fin total de cese *
d d / mm/ a a a a d d / mm/ a a a a
4
Descripción detallada del trabajo realizado:
El postulante podrá aumentar filas según lo requiera.
Especificar el número de folio donde obra el documento que acredite la experiencia laboral especifica.
3.6.- Referencias laborales
N° Nombre de la Entidad o Empresa Nombre completo del superior Cargo del superior inme- Teléfono de la N° celular del
donde prestó servicios inmediato diato Entidad o Em- superior in-
presa mediato
DIRIS LIMA NORTE ORLANDO ORUNA DELGA- JEFE MÉDICO 945142676 957386376
1 DO (JEFE INMEDIATO)
5
“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”
ANEXO N° 01
3
* Registre como mínimo las referencias de sus tres últimos empleos, de preferencia las experiencias relacionadas con
las funciones del puesto.
Declaro bajo juramento que la información proporcionada en el presente Formato de hoja
de vida, es veraz y asumo las responsabilidades y consecuencias legales que ello produzca.
LIMA 09 DE OCTBRE 2022
___________________ , _______________________ _________________________________
(Ciudad) (Fecha) (Firma)
