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Rickettsiosis y ehrlichiosis
E. Botelho-Nevers

Las rickettsiosis son infecciones debidas a pequeños bacilos intracelulares estrictos del
género Rickettsia. Su distribución es ubicua y se transmiten por medio de intermediarios
artrópodos. Este artículo trata también otras bacterias intracelulares como las pertene-
cientes al género Ehrlichia, similares al género Rickettsia, pero genéticamente diferentes.
Las rickettsiosis en sentido estricto se dividen en dos grupos: el grupo de las fiebre botono-
sas, que fundamentalmente se deben a Rickettsia conorii, el agente de la fiebre botonosa
mediterránea, Rickettsia rickettsii, el agente de la fiebre maculosa de las Montañas
Rocosas, Rickettsia africae, el agente de la fiebre por garrapatas africana, y también a
otras especies emergentes que se tratarán en este artículo, y el grupo de los tifus, que
fundamentalmente se deben a Rickettsia prowazekii, el agente del tifus epidémico, y
Rickettsia typhi, el agente del tifus endémico. La serología (microfluorescencia indirecta)
es la prueba diagnóstica más frecuentemente empleada para las rickettsiosis. La biología
molecular basada en la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) se ha desarrollado
mucho y ofrece resultados sensibles, rápidos y específicos. Este método puede realizarse
sobre muestras diversas (sangre, biopsia cutánea de la escara o erupción, frotis de la
escara, garrapata, etc.). El cultivo, muy útil pero largo y complejo, se realiza únicamente
en laboratorios de referencia. Aunque habitualmente se trata de una patología benigna,
algunas rickettsiosis pueden resultar mortales. Los factores relacionados con el huésped
son importantes para el pronóstico. Se debe instaurar el tratamiento específico en cuento
se sospeche la enfermedad. La doxiciclina es el tratamiento de elección, también en los
niños. Las alternativas (fluoroquinolonas, macrólidos, cloranfenicol) no deben emplearse
más que en casos de alergia o contraindicación a la doxiciclina (embarazo).
© 2014 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Rickettsiosis; Ehrlichiosis; Doxiciclina; Fiebres botonosas; Tifus

Plan  Introducción
■ Introducción 1 Las rickettsiosis tienen una distribución geográfica
■ Clasificación 2 amplia. Los signos clínicos clásicos de estas infecciones
■ Bacteriología 2 son la fiebre y las manifestaciones cutáneas (fundamental-
■
mente en el grupo de las fiebres botonosas, pero también
Vectores; transmisión 2
en el grupo de las fiebres tíficas). Pueden asociarse otros
■ Manifestaciones clínicas 3 signos clínicos propios de otros órganos según la gravedad
Rickettsiosis del grupo de las fiebres botonosas 3 del cuadro. Ante un exantema febril, se debe considerar
Rickettsiosis del grupo de los tifus 6 el diagnóstico de rickettsiosis según algunas característi-
■ Diagnóstico de las rickettsiosis 7 cas clínicas y epidemiológicas. Por ejemplo en Francia,
■ Tratamiento de las rickettsiosis 7 algunas de estas infecciones pueden adquirirse en la
región metropolitana, pero fuera de la región del sur son
■ Ehrlichiosis 8 poco conocidas por los médicos. También son infeccio-
Ehrlichiosis monocítica humana 8 nes importadas que se manifiestan dentro de los 15 días
Ehrlichiosis granulocítica humana o anaplasmosis 8 que siguen a la vuelta de un viaje [1] . Factores asociados al
Diagnóstico 8 huésped como la edad, el sexo, las comorbilidades (taba-
Tratamiento 8 quismo, alcoholismo) y factores genéticos influyen en el

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Volume 48 > n◦ 3 > septiembre 2014
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pronóstico. Asimismo, el pronóstico varía según la espe- • Ehrlichia (Ehrlichia chaffeensis y Anaplasma phagocytop-
cie de rickettsia y el tratamiento recibido [2] . Se observan hilum), responsables de las ehrlichiosis y transmitidas
modificaciones epidemiológicas como la emergencia de por garrapatas del género Ixodes.
rickettsiosis por nuevas especies y modificaciones en la
distribución geográfica de las rickettsiosis por especies ya
conocidas [3] .  Bacteriología
Las rickettsiosis son bacterias intracelulares estrictas de
 Clasificación 0,3-0,5 × 0,8-2 ␮m2 .
Su estructura es la de las bacterias gramnegativas. Están
La taxonomía de las rickettsiosis se ha visto modificada cubiertas por un glicocálix o slime. No se tiñen con la tin-
por las aportaciones de la biología molecular; la familia ción de Gram sino con la de Giménez y la de Giemsa.
Rickettsiaceae incluye sólo los géneros Rickettsia y Orien- El diagnóstico se realiza en los laboratorios especializados
tia [4] . Las rickettsias se dividen en dos grupos principales. que disponen de herramientas para el estudio de bacterias
En este artículo sólo se mencionan aquellas bacterias pató- intracelulares.
genas para el ser humano. Se han descrito numerosas Las rickettsias tienen dianas celulares variables según la
rickettsias sin que se les haya asociado un papel patógeno especie, muy a menudo las células endoteliales.
hasta la fecha [5] .
• El grupo de las fiebres botonosas (en inglés, spotted
fever group) comprende Rickettsia rickettsii, el agente de  Vectores; transmisión
la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas, Rickettsia
conorii, el agente de la fiebre botonosa mediterránea Las rickettsias se transmiten al ser humano por medio
(FBM) (Rickettsia conorii conorii) y de la fiebre botonosa de intermediarios artrópodos.
de Israel (Rickettsia subsp. conorii israelensis), Rickettsia Las garrapatas son los reservorios y los vectores de las
africae, responsable de la fiebre por garrapatas africana, rickettsias del grupo botonoso. Las únicas excepciones
Rickettsia honei, el agente de la fiebre botonosa de la isla son R. akari (agente de la viruela ricketsiósica) y R. felis.
Flinder, Rickettsia japonica, responsable de la fiebre boto- La ricketsia se transmite en la saliva que inyecta la garra-
nosa japonesa, Rickettsia australis, agente del Queensland pata al picar. En el Cuadro 1 se señalan las principales
tick typhus, Rickettsia sibirica sibirica, responsable del asociaciones artrópodos-rickettsiosis. La ecología de las
syberian tick typhus; Rickettsia slovaca y Rickettsia garrapatas condiciona la epidemiología de las rickettsio-
raoultii, responsables de un cuadro clínico deno- sis. Así, Rhipicephalus sanguineus, que transmite R. conorii
minado tick-borne lymphadenopathy–dermacentor-borne conorii, agente de la FBM, pica al ser humano en su esta-
necrosis-erythema-lymphadenopathy–scalp eschar and neck dio de larva y de ninfa y también en estadio adulto, cuyo
lymphadenopathy after tick bite (TIBOLA-DEBONEL- número máximo se alcanza en julio-agosto, período de
SENLAT) según los expertos, que asocia adenopatías pico de frecuencia de esta patología en el sureste de Fran-
cervicales y una escara en el cuero cabelludo. R. sibirica cia. Múltiples factores condicionan el potencial infeccioso
mongolotimonae es el agente responsables de un cuadro de las garrapatas (prevalencia de garrapatas infectadas en
que asocia fiebre, escara y una linfangitis que une la la región, afinidad de la garrapata por el ser humano, dura-
escara a una adenopatía dolorosa. Por último, R. akari ción del enganche de la garrapata: mínimo 20 horas para
es el agente responsable de la fiebre vesiculosa o viruela la FBM). Cualquier modificación climática que tenga una
rickettsiósica. Estas rickettsiosis del grupo botonoso se influencia sobre las garrapatas tiene una influencia sobre
transmiten por garrapatas, excepto Rickettsia akari, Ric- la transmisión de las rickettsiosis al ser humano. Se ha
kettsia felis y Rickettsia parkeri. descrito un comportamiento agresivo de las garrapatas
• El grupo de las fiebres tíficas comprende Rickettsia durante un período de calor [6] .
prowazekii, el agente del tifus epidémico, mortal sin tra- El comportamiento de las garrapatas condiciona final-
tamiento adecuado, y Rickettsia typhi, responsable del mente la expresión clínica. Así, las garrapatas Amblyomma,
tifus murino. que transmiten R. africae, responsable de la fiebre por
Existe igualmente una clasificación de las rickettsias garrapatas africana (african tick-bite fever), atacan en grupo,
según los vectores. Se describe en el Cuadro 1. lo que explica las múltiples escaras de inoculación, carac-
Se tratarán también otras bacterias genéticamente dife- terísticas de esta rickettsiosis.
rentes pero próximas el género Rickettsia: El tifus epidémico se transmite por el piojo del cuerpo
• Orientia tsutsugamushi (antiguamente R. tsutsugamushi), (pediculus humanus corporis), lo que explica las epidemias
agente del tifus de las malezas (scrub typhus), transmi- durante la Primera Guerra Mundial, en los campos de
tida por un ácaro trombicúlido; refugiados [7] .

Cuadro 1.
Principales rickettsiosis patógenas para el ser humano y clasificación según su principal vector.
Rickettsiosis transmitidas por Rickettsiosis transmitidas Rickettsiosis transmitidas Rickettsiosis transmitidas
garrapatas por pulgas por piojos por otros vectores
Rickettsia conorii conorii Rickettsia typhi Rickettsia prowazekii Rickettsia akari
Rickettsia rickettsii Rickettsia felis Orientia tsutsugamushi
Rickettsia africae
Rickettsia japonica
Rickettsia sibirica mongolotimonae
Rickettsia sibirica sibirica
Rickettsia slovaca
Rickettsia subsp. conorii israelensis
Rickettsia australis
Rickettsia parkeri
Rickettsia conorii caspiensis
Rickettsia honei
Rickettsia raoultii

2 EMC - Dermatología
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El tifus murino se transmite por la pulga de la rata 10-20 días independientemente de la mejoría de los signos
Xenopsylla cheopis. generales. Puede quedar una pigmentación residual.
El tifus de las malezas (scrub typhus) se transmite por la Las manifestaciones sistémicas se observan sobre todo
larva infectada de un ácaro de la familia de los trombicú- en las formas graves de la enfermedad. Son frecuentes
lidos. las mialgias y artralgias. Los signos neurológicos que se
Las ehrlichiosis se transmiten por las garrapatas del pueden presentar son cuadros meníngeos, convulsiones,
género Ixodes. afectación de nervios craneales [10] (VIII principalmente,
responsable de una hipoacusia de lenta regresión [12] ) y,
más raramente, polirradiculitis.
El síndrome confusional es frecuente en las formas
 Manifestaciones clínicas graves. Los signos digestivos incluyen náuseas, vómitos,
diarrea, hepatomegalia, pancreatitis y hemorragia diges-
Rickettsiosis del grupo de las fiebres tiva. La ictericia es una complicación de las formas graves.
botonosas Los signos cardiovasculares pueden presentarse en forma
de miocarditis, pericarditis o trastornos del ritmo [13] . Los
La FBM es la rickettsiosis más frecuente en Francia, pero signos respiratorios son tos y disnea. Se han descrito com-
conviene conocer también las otras rickettsiosis botono- plicaciones tromboembólicas en las formas graves de la
sas dado el número creciente de viajeros y la posibilidad FBM. La afectación ocular se ha descrito en forma de
de ver casos importados [1] . coriorretinitis [6] . En pocos días puede darse una pérdida
de peso considerable.
Desde el punto de vista biológico, se han descrito, con
Fiebre botonosa mediterránea frecuencias variables: anemia, leucopenia, trombocitope-
La FBM fue descrita por Conor y Bruch en 1910 [8] . nia, hiponatremia, hipocalcemia, elevación de la lactato
La famosa «mancha negra» o escara de inoculación deshidrogenasa (LDH), creatinina fosfocinasa (CPK), citó-
fue descrita en Marsella en 1925 por Boinet y Pieri. lisis hepática y elevación de la creatinina, prolongación
R. conorii fue descrita 7 años más tarde y reconocida como del tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA).
el agente infeccioso responsable. Recientemente, ante Todos estos trastornos también están presentes en las for-
diferentes evoluciones clínicas se han descrito subes- mas graves de la FBM [10] .
pecies [9] . Actualmente, se ha establecido que el agente Los factores clásicos de riesgo de gravedad son los
de la FBM es R. conorii conorii [9] . Su incidencia en la siguientes: inmunodepresión, edad avanzada, diabetes,
cuenca mediterránea, donde es endémica, se estima en hepatopatía, déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa
50/100.000 habitantes/año, pero varía con el tiempo y la (G6PD), insuficiencia cardíaca y tabaquismo [2] . Este
región geográfica. En el sur de Francia, desde hace 30 años último ha sido identificado como factor independiente
se observa una disminución de casos anuales. La bacteria de gravedad en la FBM [10] . El tratamiento de los pacien-
se transmite al ser humano por la garrapata marrón del tes con sospecha de FBM no debe retrasarse, aunque la
perro, Rhipicephalus sanguineus. La picadura/mordedura demora del inicio no parece estar asociada a las formas
de garrapata no se recuerda más que en un 50% de los graves de la enfermedad [10] . Estas formas graves se mani-
casos. fiestan como afectación visceral grave, trombocitopenia,
Esta enfermedad, considerada desde siempre benigna, trastornos iónicos, deshidratación y fallo multiorgánico.
tiene una mortalidad media del 2,5% y una frecuencia de La mortalidad es alta en las formas graves (15% en un
formas graves que va del 5 al 16% [10] . estudio reciente sobre las formas graves de FBM [10] ).
Más de 80% de los casos se da entre julio y septiem- El diagnóstico de FBM debe considerarse ante un
bre [10] . La incubación varía de 4 a 15 días (6 días de contexto epidemiológico compatible, fiebre, escara de
media). La sintomatología debuta de forma brusca con inoculación y erupción maculopapular. El diagnóstico
un síndrome seudogripal (fiebre elevada superior a 39 ◦ C, se hace mediante serología (inmunofluorescencia directa
escalofríos, mialgias, artralgias, cefalea). La erupción cutá- con seroconversión), biología molecular (especialmente la
nea se desarrolla en los siguientes 2-4 días. El exantema es reacción en cadena de la polimerasa [PCR] específica en la
maculopapular con más frecuencia, a veces purpúrico (lo biopsia de la escara o como se ha descrito recientemente,
que debe hacer pensar en una forma grave). Afecta ini- sobre el frotis con escobillón de la escara [14] ) o cultivo
cialmente al tronco y a los miembros, luego se extiende (cultivo celular en laboratorio especializado) (cf infra).
a de manera centrífuga a todo el cuerpo. Las palmas y las El diagnóstico diferencial de la FBM se establece con
plantas se afectan en un 60% de los casos [10] ; esta afec- numerosas infecciones con erupción febril (sarampión,
tación palmoplantar con un contexto epidemiológico es infección por meningococo, dengue, infección por virus
muy evocadora de FBM. Epstein-Barr, etc.) o con toxicodermias medicamentosas.
La erupción está presente en un 95% de los casos [10] . La La presencia de la escara de inoculación permite reorientar
escara (mancha negra) en el punto de inoculación es un el diagnóstico. Segura et al [15] publicaron cuatro casos esti-
elemento de diagnóstico importante y forma parte de la vales con un cuadro de FBM, pero con serología negativa
triada clásica junto a la fiebre y la erupción. Esta mancha para rickettsia. En los cuatro se pudo diagnosticar una pri-
es única, no dolorosa, y debe buscarse minuciosamente moinfección por virus de la inmunodeficiencia humana
en las zonas poco visibles (cuero cabelludo, axilas, plie- (VIH). Es pues un diagnóstico diferencial importante para
gues inguinales). Se presenta como una zona negra bien tener en cuenta.
circunscrita, de pequeño tamaño, entre 0,5-2 cm de diá- El inicio del tratamiento no debe demorarse hasta tener
metro, a veces rodeada de un halo inflamatorio. Rara vez una confirmación diagnóstica. Ante toda sospecha de
se aprecia una adenopatía regional. Según las series, ésta FBM se debe instaurar un tratamiento con doxiciclina [10] ,
se encuentra presente en un 20-87% de los casos [10] . Su incluso en los niños, sin temor a los efectos secunda-
ausencia no descarta el diagnóstico. El examen físico a rios [16, 17] . Una dosis única de 200 mg de doxiciclina ha
veces revela la garrapata todavía enganchada en el centro mostrado ser eficaz en el tratamiento de la FBM [18] . En
de la mancha negra. Desde un punto de vista anatomo- las formas graves de FBM, además del antibiótico (doxici-
patológico, la escara se corresponde con una ulceración clina intravenosa), es necesario el ingreso en una unidad
epidérmica, asociada a un infiltrado dérmico perivascular de cuidados intensivos para el tratamiento del fallo mul-
con hiperplasia endotelial. Evoluciona hacia una pérdida tiorgánico. Las mejores alternativas a la doxiciclina son
de costra seguida de una cicatriz que persiste unas sema- los macrólidos [19] , especialmente la josamicina, que es
nas. La escara de inoculación puede verse reemplazada el tratamiento recomendado en la embarazada. Las fluo-
por una conjuntivitis unilateral [11] . La erupción persiste roquinolonas son otra alternativa en caso de alergia a

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Cuadro 2.
Recomendaciones terapéuticas para el tratamiento de las rickettsiosis.
Grupo Patología Tratamiento Fuerza de la Tratamientos en Tratamientos en niños
recomendación a adultos
Grupo botonoso Fiebre botonosa Recomendación AI Doxiciclina 200 mg en
mediterránea una dosis (una sola
toma)
A III Doxiciclina 200 mg/d o Doxiciclina 2,2 mg/kg
100 mg 2 veces/d, 2-5 d durante 12 h si
peso ≤ 45 kg
o dosis adulta si
peso ≥ 45 kg, 5-10 d
Alternativa AI Josamicina b 1 g/8 h, 5 d Josamicina 50 mg/kg
durante 12 h, 5 d
AI Claritromicina
15 mg/kg/d en dos
tomas, 7 d
AI Azitromicina
10 mg/kg/d en una
toma, 3 d
B I–D III Ciprofloxacino
Fiebre maculosa de Recomendación A III Doxiciclina 100 mg Doxiciclina
las Montañas 2 x/d, 2–5 d 2,2 mg/kg/12 h si
Rocosas peso ≤ 45 kg
o dosis adulta si
peso ≥ 45 kg, 5-10 d
Alternativa A III Cloranfenicol
12,5-25 mg/kg/6 h,
5-10 d
Otras fiebres Recomendación A III Doxiciclina 200 mg/d o
botonosas 100 mg 2 veces/d, 2-5 d
Grupo tifus Tifus murino Recomendación A III Doxiciclina 100 mg a Doxiciclina 100 mg a
200 mg, monodosis 200 mg, monodosis
Alternativa D III Fluoroquinolonas
D III Cloranfenicol
Tifus epidémico Recomendación A II Doxiciclina c 200 mg,
monodosis
A III Doxiciclina 100 mg a
200 mg, monodosis
a
Fuerza de la recomendación y calidad de datos: A = buena evidencia; B = evidencia moderada; C = poca evidencia para apoyar esta recomendación;
D = no recomendable. Nivel de evidencia I: ≥ 1 ensayo comparativo bien aleatorizado; II: ≥ 1 ensayo bien diseñado, sin aleatorización o estudios de
cohortes o estudios de casos-control analíticos; III: opinión de expertos. Este esquema puede emplearse en las embarazadas.
b
La josamicina es la pauta recomendada en las mujeres embarazadas con fiebre botonosa mediterránea (FBM); en las formas graves de FBM, se emplea
una dosis única de doxiciclina.
c
Dosis única de doxiciclina, para utilizar en el tratamiento del tifus epidémico en las embarazadas.

doxiciclina. Un estudio reciente muestra, sin embargo, como las otras Rickettsia, infecta las células endoteliales,
que las fluoroquinolonas se asocian a evolución hacia la originando una vasculitis responsable de la presentación
forma grave de la FBM [10, 20] . Este tratamiento debe, por clínica. El período de incubación es de 7 días de media. El
lo tanto, evitarse. El Cuadro 2 describe los tratamientos debut es brusco, con fiebre elevada (39-40 ◦ C), cefaleas y
actuales frente a la rickettsiosis. mialgias. El aspecto general del paciente es de mayor gra-
vedad que en la FBM, con alteración del estado general
más acentuada e hipotensión. La erupción se desarrolla
Fiebre maculosa de las Montañas Rocosas tras un período de 3-5 días (entre 0 y 15 días). La erupción
La fiebre maculosa de las Montañas Rocosas se iden- está presente en casi todos los casos, pero en las series
tificó por primera vez en Idaho, a finales del siglo XIX. se describen formas no exantemáticas en un 10-15% de
El agente responsable, R. rickettsii, fue identificado por los casos. Un tercio de los casos menciona la picadura de
Ricketts en 1906 en Montana. Esta rickettsiosis se ha garrapata en la anamnesis. En comparación con la FBM,
descrito en América (Cuadro 1). Se trata de la rickett- muy rara vez hay una escara [24] .
siosis más grave dentro del grupo de las botonosas, con La erupción es maculopapulosa pero rápidamente evo-
una mortalidad espontánea del 20-25%, que disminuye luciona a purpúrica y equimótica, a veces necrótica en
al 2% en los casos tratados con antibiótico [21] . Su inci- las formas más graves, con posible necrosis de las extre-
dencia parece aumentar en los últimos años, con un midades que puede llevar a una amputación. En las
perfil clínico un poco distinto, menos grave [21] . La exis- presentaciones más graves el aspecto se asemeja a una
tencia de otra rickettsiosis benigna, debida a R. parkeri, púrpura fulminante [25] . Así, el exantema se ha descrito
presente también en los Estados Unidos, podría tener como maculopapuloso en un 75-85% de los casos, pete-
algo que ver en estas modificaciones debido a errores de quial en un 52%, petequial y equimótico en un 49% [26] .
diagnóstico [22] . Numerosas garrapatas, Dermacentor spp., La erupción debuta generalmente en muñecas, tobillos
Rhipicephalus sanguineus y Amblyomma spp., transmiten la y zona palmoplantar, para seguir posteriormente con
bacteria [23] . La mayoría de los casos se dan de abril a octu- una evolución centrípeta (miembros, tronco). La cara
bre, con un pico estival hasta entrado el otoño. R. rickettsii, suele respetarse. La afectación palmoplantar se observa

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en un 50% de los casos [25] . También se han descrito

úlceras mucosas. El análisis anatomopatológico de las
lesiones cutáneas muestra un infiltrado linfohistiocítico
perivascualr inicial que evoluciona hacia una vasculitis
leucocitoclástica [27] . Frecuentemente hay edema y extra-
vasación de hematíes. Los depósitos de fibrina se pueden
observar en las paredes vasculares [27] .
Los signos sistémicos se parecen a los descritos en las
formas graves de la FBM y pueden entrar dentro de la
definición de fallo multiorgánico (signos neurológicos
con confusión, coma; signos cardiovasculares con hipo-
tensión, shock; signos digestivos; signos respiratorios). Se
asocian de manera variable según los casos y la gravedad
de la infección.
Las anomalías biológicas también se asocian de
manera variable: anemia, leucocitosis, trombocitopenia,
anticoagulantes circulantes, coagulopatía de consumo,
hiponatremia, insuficiencia renal, citólisis hepática y ele-
vación de enzimas musculares. El análisis del líquido Figura 1. Escara de inoculación de cuero cabelludo. Tick-
cefalorraquídeo puede evidenciar signos de meningitis borne lymphadenopathy–dermacentor-borne necrosis-erythema-
(hipercelularidad, hiperproteinorraquia, a veces hipoglu- lymphadenopathy–scalp eschar and neck lymphadenopathy after
corraquia). En la radiografía pulmonar se puede apreciar tick bite (TIBOLA-DEBONEL-SENLAT).
neumopatía intersticial y derrame pleural. La mortalidad
llega al 2%, en particular en caso de retraso diagnóstico [21] . TIBOLA o DEBONEL o SENLAT
Un estudio efectuado en Estado Unidos entre 1981 y Este cuadro está relacionado fundamentalmente con
1998 en 6.388 pacientes afectados de fiebre maculosa de R. slovaca y R. raoultii [35–37] . Las rickettsiosis se transmiten
las Montañas Rocosas identificó los siguientes factores de por garrapatas del género Dermacentor (marginatus y reticu-
gravedad relacionados con la mortalidad: edad avanzada, latus) que provocan el 20-40% de los casos de R. raoultii y el
tratamiento con cloranfenicol exclusivamente, retraso en 5-10% de los casos de R. slovaca. El modelo de R. slovaca y
el inicio de tratamiento mayor o igual a 5 días tras el R. raoultii es especialmente interesante, ya que los pacien-
debut de los síntomas [28] . Otros factores se han asociado a tes parasitados por Dermacentor infectadas por R. raoultii
formas graves: inmunodepresión, diabetes, alcoholismo, acaban infectando cinco veces menos que los infecta-
déficit de G6PD [2, 29] . dos por R. slovaca [36] . Cabe destacar que otros agentes
El diagnóstico se basa en las mismas pruebas que patógenos (como Bartonella henselae) pueden transmitirse
en la FBM (cf infra). El tratamiento es idéntico al de igualmente y provocar un cuadro clínico similar, de ahí la
la FBM; la doxiciclina ha demostrado superioridad [30] nueva denominación sindrómica propuesta, SENLAT [37] .
(Cuadro 2). Este síndrome se da en Europa. Las mujeres y los niños
son los más frecuentemente afectados. Es una enfermedad
estacional, del período de frío [36] . El período de incuba-
Fiebre por garrapatas africana ción es de algunos días (de media, 7 días). El cuadro clínico
(african tick-bite fever) asocia una escara de inoculación (en el cuero cabelludo
en un 90% de los casos) (Fig. 1) con adenopatías locorre-
Esta infección se debe a R. africae, transmitida por garra-
gionales (generalmente occipitales). Los signos generales
patas del género Amblyomma, que muy frecuentemente
comprenden febrícula y cefalea. Destaca una importante
están infectadas por esta ricketsia. Es la principal rickett-
astenia, que perdura tras la curación. Es posible que que-
siosis en África subsahariana [31] . También está presente en
den secuelas tipo alopecia en el lugar de la picadura [36] . El
Reunión y en las Antillas [32] . Frecuentemente los pacien-
diagnóstico y el tratamiento son idénticos a los de la FBM
tes son adultos. El período de incubación es de 5-7 días.
(Cuadro 2).
La sintomatología es moderada y se presenta de forma
brusca como fiebre, escaras de inoculación múltiples, ade-
nopatías regionales, cefalea, mialgias cervicales, náuseas Lymphangitis associated rickettsiosis (LAR)
y astenia. En el 50% de los casos se observa una erup- Este cuadro clínico está provocado por R. sibirica mon-
ción, diferente a la de la FBM. Las escaras de inoculación golotimonae, cuyos vectores son las garrapatas del género
no tienen nada de específicas salvo su carácter múlti- Hyalomma. Se han descrito casos en Europa y África. Los
ple [31] . Se han observado formas atípicas, acneiformes. El casos aparecen de marzo a julio. El período de incuba-
exantema es poco acentuado, a veces vesiculoso; frecuen- ción es de en torno a 5 días. Las escaras son únicas o
temente hay una linfangitis regional en el territorio de múltiples, solas o asociadas a linfangitis, hay adenopa-
drenaje de la escara. Pueden encontrarse lesiones aftoi- tías regionales dolorosas así como fiebre, cefaleas, mialgias
des orales [31] . Se han descrito casos graves en ancianos [33] . y erupción maculopapulosa. La presencia de linfangitis
Además, la agrupación de casos y las escaras de inocula- junto a escaras múltiples es específica. Es una enfermedad
ción múltiple son específicas de esta enfermedad. Esto se poco frecuente y benigna [38] . El diagnóstico y tratamiento
debe a la virulencia de las garrapatas vectores, que ata- son similares a los de la FBM.
can en grupos [31] . Por otra parte, pese a la seroprevalencia
elevada en la población autóctona, los casos descritos
en la literatura no conciernen más que a viajeros euro- Viruela rickettsiósica
peos y americanos. La fiebre por garrapatas africana es Se debe a R. akari y se transmite por un ectoparásito de
pues una de las etiologías de fiebre de regreso de viaje la rata doméstica (Liponyssoides sanguineus). Es una ric-
que hay que tener en cuenta tras una estancia en zona kettsiosis aguda que se da principalmente en contextos
endémica [31] . urbanos (Estado Unidos, Sudáfrica, etc.) [39] . Puede afectar
El procedimiento diagnóstico es el mismo que en la a población de cualquier edad. El período de incuba-
FBM (cf infra), aunque es importante precisar que la ción es de 1-2 semanas. La lesión inicial se sitúa en el
elevación de los títulos serológicos es más tardía que lugar de inoculación y se trata de una lesión tipo escara,
en otras rickettsiosis [34] . El tratamiento recomendado es frecuentemente con una linfangitis y adenopatía en el
igualmente la doxiciclina (Cuadro 2). territorio de drenaje de la escara. Los signos sistémicos se

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Cuadro 3.
Características clínicas principales y distribución geográfica de las rickettsiosis del grupo de los tifus.
Rickettsiosis Patología Vectores Principales características Distribución
clínicas geográfica

Rickettsia prowazekii Tifus epidémico Piojo: Pediculus Fiebre, erupción África, Centro y
humanus humanus maculopapulosa o petequial. Suramérica, Rusia
Signos neurológicos
Brill-Zinsser Ninguno Menos grave. Reactivación Estados-Unidos,
durante una situación de estrés Canadá, Norte de
o de inmunodepresión África, Europa y Rusia
Rickettsia typhi Tifus murino Pulgas: Xenopsylla Debut brusco, fiebre, cefalea, Distribución ubicua,
cheopis, Ctenocephalides signos digestivos, eritema, prevalencia alta en
felis, Leptopsylla segnis artralgias países cálidos
Orientia Tifus de las malezas Ácaros trombicúlidos: Fiebre, erupción Este de Asia y Pacífico
tsutsugamushi Leptotrombidium maculopapulosa, escara típica, occidental
poliadenopatías. Formas
graves posibles

desarrollan una semana después: fiebre, malestar general, recidivante, sin erupción [44] . Se han observado erupcio-
cefalea frontal y occipital y un posible síndrome menín- nes diferentes (vesiculares, ulceradas, etc.) asociadas a esta
geo. La sintomatología sistémica cede en 6-10 días, pero rickettsiosis en África [45] . Es probable que las reacciones
persisten la astenia y las cefaleas. El exantema debuta cruzadas observadas entre R. typhi y R. conorii se deban en
2-3 días después del inicio de los síntomas sistémicos. realidad a R. felis. El tratamiento recomendado es el mismo
Es un exantema papulovesiculoso asintomático o ligera- que para las otras rickettsiosis del grupo de las fiebres boto-
mente pruriginoso; puede haber enantema. El número nosas.
de lesiones es variable, desde algunas aisladas hasta un
centenar. Las anomalías en las pruebas de laboratorio se Otras rickettsiosis del grupo de las fiebres
limitan a leucopenia con linfocitosis relativa. Desde el botonosas
punto de vista histopatológico, la escara inicial muestra
un infiltrado inflamatorio perivascular y perianexial con En este grupo se incluyen también las siguientes infec-
turgescencia endotelial, vasculitis profunda y necrosis epi- ciones: Israeli spotted fever, fiebre botonosa de la Isla
dérmica. Las lesiones del exantema muestran infiltrado Flinder, Japanese spotted fever, Queensland tick typhus, Sybe-
dérmico linfocítico con turgescencia endotelial, alteracio- rian tick typhus, Astrakan spotted fever. Se resumen en el
nes vacuolares en la unión dermoepidérmica, que pueden Cuadro 1. No existen en países de nuestro entorno, pero
llegar a producir despegamiento, y necrosis epidérmica en en ocasiones pueden constituir casos importados. Otras
estadio vesiculoso. El diagnóstico de viruela rickettsiósica rickettsiosis que se han descrito excepcionalmente en el
se basa en la serología (fijación de complemento, inmuno- ser humano no se han tratado en este artículo (R. massiliae,
fluorescencia indirecta). La inmunofluorescencia directa R. monacensis, R. helvetica, R. aeschlimannii).
sobre biopsia tiene una sensibilidad del 100% sobre la
escara y del 56% sobre el exantema [40] . La evolución de
la enfermedad suele ser benigna, con resolución espontá-
Rickettsiosis del grupo de los tifus
nea en unos días. La antibioticoterapia acorta la evolución Se describen en el Cuadro 3.
hacia la curación.
Tifus epidémico
Fiebre botonosa por Rickettsia parkeri
Se trata de una de las enfermedades infecciosas más
R. parkeri se transmite por Amblyomma maculatum. mortales de la historia de la humanidad [46] . Actualmente
Esta enfermedad se ha descrito recientemente en Estado
poco frecuente, una epidemia reciente en África [7] ha
Unidos [41] y en Sudamérica [42] . Los casos descritos en
puesto de manifiesto que el tifus epidémico debe seguir
humanos presentan fiebre, cefalea, mialgias y artralgias,
siendo considerado por los clínicos. El agente etiológico
escara de inoculación única o múltiple y erupción cutá-
es R. prowazekii, transmitida por el piojo del cuerpo (Pedi-
nea. Esta fiebre botonosa puede formar parte de las raras
culus humanus humanus). La infección se asocia entonces a
rickettsiosis asociadas a garrapatas que presentan escaras
la promiscuidad. El ser humano es el principal reservorio
de inoculación múltiple. Por otra parte, se piensa que
de la bacteria. El tifus epidémico es una antropozoono-
otros casos de fiebre botonosa por R. parkeri han sido erró-
sis [46] . La persona infectada queda como portadora para
neamente diagnosticados como fiebre maculosa de las
Montañas Rocosas [22] . Así, el cuadro clínico es similar al toda la vida. Es endémica en África, Centroamérica y
de la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas pero menos Suramérica. Probablemente esta enfermedad esté subdiag-
grave [41] . nosticada en la actualidad. Se distinguen dos cuadros
clínicos: la infección aguda potencialmente grave y la
enfermedad de Brill-Zinsser [46] . En la infección aguda,
Fiebre botonosa por pulgas
tras una incubación de unos 7 días, comienzan de forma
El agente causal es R. felis, que se transmite por las pul- brusca: fiebre, cefalea, malestar general y síntomas no
gas del gato, Ctenocephalides felis. Se conoce poco de su específicos (tos, dolor abdominal, trastornos digestivos),
epidemiología, pero la distribución probablemente sea confusión; a veces también trastornos neurológicos. No
ubicua. Se han descrito casos en Europa, en Centroamérica hay escara de inoculación. El exantema no es constante
y Sudamérica y recientemente en África. Desde el punto y se desarrolla 3-5 días tras el inicio de la fiebre. Es
de vista clínico, los pacientes presentan fiebre, astenia, un exantema rosado, maculopapuloso y posteriormente
cefalea, exantema maculopapuloso y a veces una escara purpúrico, que afecta al tronco y a los miembros. Gene-
de inoculación. La enfermedad es benigna; el espectro clí- ralmente no hay afectación palmoplantar (al contrario
nico no se conoce bien. Recientemente, se ha identificado de lo que sucede en la FBM) ni del rostro. Los análisis
R. felis como agente frecuente de fiebre en África subsa- muestran anemia y leucopenia. Los casos mortales, que
hariana [43] . La bacteria puede causar fiebre recurrente o llegaban al 60% antes de la era de la los antibióticos, se

6 EMC - Dermatología
 Rickettsiosis y ehrlichiosis  E – 98-341-A-10

encuentran actualmente en torno al 4%. La recurrencia de quemadura de cigarrillo en la fase álgida). También hay
tifus epidémico en un mismo paciente hasta años después poliadenopatías, hepatomegalia, hipoacusia y tos. Es una
del episodio inicial se denomina enfermedad de Brill- de las causas de fiebre de origen desconocido [53] . Las ano-
Zinsser, y se caracteriza por una erupción menos frecuente malías biológicas incluyen una leucopenia inicial seguida
y una sintomatología más atenuada. Algunos casos de de leucocitosis, citólisis hepática e hipoalbuminemia. La
tifus epidémico, llamado en este caso selvático, descritos elevación de la creatinina es rara pero de mal pronóstico,
en Estado Unidos se transmiten por las ardillas volado- así como la aparición de coagulación intravascular disemi-
ras [47] . nada. En alrededor del 50% de los casos hay anomalías en
Las medidas contra los piojos del cuerpo permiten eli- la radiografía de tórax. La morbilidad del tifus de las male-
minar la enfermedad (higiene, cambio de vestimenta, zas es importante [51] . La principal causa de muerte es un
etc.). El diagnóstico es esencialmente clínico y puede con- síndrome de dificultad respiratoria. Para confirmar el diag-
firmarse por serología y PCR, en especial sobre muestra de nóstico por serología [54] hay que observar un aumento por
piojo. Para evitar epidemias, se deben poner en marcha cuatro de los títulos de anticuerpos en dos sueros separa-
medidas de salud pública (por ejemplo, si se diagnostica dos por un intervalo de 2 semanas o, sobre un suero único,
un caso en un centro de acogida de indigentes). un título positivo con contexto epidemiológico favorable.
El tratamiento a base de dosis única de 200 mg de doxi- El tratamiento con doxiciclina es de por sí una prueba
ciclina es eficaz [48] (Cuadro 2). diagnóstica además de terapéutica.

Tifus endémico o tifus murino

Es también una antropozoonosis debida a R. typhi,
transmitida por la pulga de la rata Xenopsylla cheopis. Los
 Diagnóstico
reservorios son Rattus rattus y Rattus norvegicus. El tifus de las rickettsiosis
murino es endémico en el sur de Europa, el Magreb, el
Mediterráneo, África, Estado Unidos y en el Sudeste Asiá- Ante un paciente con características clínicas y epi-
tico. Puede presentarse en cualquier continente donde demiológicas de rickettsiosis, las pruebas de laboratorio
haya pulgas de rata, pero su prevalencia en mayor en pueden confirmar el diagnóstico. Sin embargo, no se debe
los países cálidos [49] . El período de pico de casos es el retrasar el tratamiento en espera de los resultados, sobre
verano y el otoño. La contaminación al ser humano se todo ante infecciones potencialmente mortales (FBM, fie-
realiza mediante la inoculación de las heces infectadas bre maculosa de las Montañas Rocosas, tifus, etc.). La
de la pulga a través de una herida o abrasión cutánea confirmación diagnóstica de las rickettsiosis se basa en
(lesiones de rascado por la propia pulga). También es posi- la serología, habitualmente en la inmunofluorescencia
ble que se transmita por inhalación o por contaminación indirecta [55, 56] . Sin embargo, no se detectan anticuerpos
de las conjuntivas. El cuadro es moderado e inespecí- hasta pasados 7-10 días tras el inicio de los síntomas. Por
fico, de aparición brusca tras un período de incubación ello, se han desarrollado otros métodos que permiten
de 7-14 días. Consiste en fiebre, cefalea retroorbitaria diagnosticar la enfermedad antes de la aparición de los
importante, escalofríos, mialgias, artralgias y síntomas anticuerpos [56] , pero las muestras han de tomarse antes de
digestivos inespecíficos. El exantema con frecuencia es comenzar con el antibiótico. Así, se pueden realizar téc-
maculopapuloso y se extiende periféricamente, pero no se nicas de biología molecular, con PCR con especificación
observa siempre, es muy discreto y puede presentar formas de especie, sobre diferentes muestras (sangre, biopsia cutá-
variables. Aunque es raro, puede haber fallo orgánico: el nea o de escara en las rickettsiosis del grupo botonoso) [56] .
más frecuente es la insuficiencia renal moderada. Se han El cultivo, reservado a los laboratorios de referencia que
descrito casos de síndrome de activación macrofágica [50] . usan métodos de cultivo celular, permite diagnosticar a
Es una enfermedad frecuente del viajero de retorno de partir de diferentes muestras. Recientemente, se ha confir-
zona endémica. En un estudio realizado sobre 32 casos mado que se puede diagnosticar la rickettsiosis del grupo
importados, se observa que el cuadro clínico clásico (fie- botonoso con un escobillón bacteriológico simple apli-
bre, cefalea, exantema) no se presentó más que en cuatro cado sobre la escara de inoculación, lo que evita la biopsia
pacientes [50] . La clínica es poco específica y moderada cutánea [14] ; la bacteria se identifica por PCR o cultivo.
y se puede confundir con exantemas de origen viral o
patologías de inoculación. Por este motivo, se encuen-
tra subdiagnosticado y los casos descritos no reflejan la
verdadera prevalencia de la enfermedad. En las pruebas  Tratamiento
complementarias se observa leucopenia y trombocitope-
nia. El diagnóstico es fundamentalmente serológico. La de las rickettsiosis
doxiciclina es el tratamiento de elección (Cuadro 2).
El tratamiento curativo se resume en el Cuadro 2 y se
Tifus de las malezas detalla en los párrafos correspondientes a cada patología.
En el caso de las rickettsiosis por garrapatas, la profilaxis
El agente es Orientia tsutsugamushi (antiguamente se basa en la prevención de las picaduras: usar repelen-
R. tsutsugamushi, reclasificada en 1995 en un nuevo tes cutáneos y textiles durante los safaris, inspeccionar
género). La transmisión se hace por medio de la picadura la piel y retirar las garrapatas enganchadas en menos de
de ácaros trombicúlidos del género Leptotrombidium. La 20 horas o desparasitar los animales domésticos. No está
picadura, indolora, suele pasar inadvertida. Es endémica indicado prescribir profilaxis antibiótica tras la picadura
en el Sudeste Asiático y en el Pacífico occidental, donde de una garrapata si el paciente está asintomático [57] .
es muy frecuente [51] . Se encuentra en zonas rurales o en
la periferia de las ciudades, donde la vegetación favorece
el desarrollo de Leptotrombidium. Así, los viajeros en zonas
endémicas pueden infectarse [52] . Es una enfermedad muy
frecuente, aunque en muchas ocasiones no se diagnos-
“ Punto importante
tique debido a lo inespecífico de los signos clínicos y la
falta de medios diagnósticos en las zonas endémicas. El Ante toda sospecha de rickettsiosis (clínica, epide-
período de incubación es largo (hasta de 2 semanas). El miología), se debe comenzar el tratamiento con
cuadro consiste en fiebre elevada, cefalea, mialgias y a doxiciclina sin esperar a la confirmación diagnós-
veces una erupción macular o maculopapulosa junto a tica.
una escara de inoculación de aspecto típico (aspecto de

EMC - Dermatología 7
E – 98-341-A-10  Rickettsiosis y ehrlichiosis

 Ehrlichiosis Tratamiento
Se basa en doxiciclina (100 mg dos veces al día durante
Las ehrlichiosis no forman parte de las rickettsiosis,
2 semanas) [57] .
sino que pertenecen a la familia Anaplasmataceae [58] tras
la reorganización taxonómica. De todas formas, por el
hecho de transmitirse por garrapatas, se tratan también
en este artículo.
“ Puntos esenciales
Ehrlichiosis monocítica humana • Las rickettsiosis son bacterias intracelulares
estrictas.
Se debe a Ehrlichia chaffeensis y se transmite por Ambl-
• Se transmiten por artrópodos: fundamental-
yomma americanum. El reservorio es el venado de cola
blanca. La mayoría de los casos se dan en el este de los mente garrapatas, pero también piojos, pulgas y
Estado Unidos de forma endémica y con pequeños picos ácaros.
epidémicos. El pico de frecuencia anual se da entre mayo y • Las rickettsiosis del grupo de las fiebres
julio. El período de incubación es de 1-3 semanas. La sin- botonosas se caracterizan por fiebre, erupción
tomatología consiste en fiebre elevada (39 ◦ C), asociada maculopapular y, a veces, una escara de inocula-
a síntomas sistémicos variados como cefalea, escalofríos, ción.
artralgias, mialgias y vómitos. El exantema maculopa- • Las rickettsiosis del grupo de los tifus se carac-
puloso es raro en el adulto, más frecuente en niños.
terizan por fiebre y erupción discreta.
Se palpan adenopatías y hepatoesplenomegalia y puede • Las rickettsiosis son una causa de fiebre impor-
observarse afectación neurológica o pulmonar. Las for-
mas graves, con insuficiencia renal, dificultad respiratoria, tada a los 15 días del regreso de un viaje que hay
miocarditis y pancitopenia pueden causar la muerte en el que tener en cuenta.
3% de los casos [58] . Las pruebas de laboratorio muestran • Las anaplasmosis transmitidas por garrapatas
con más frecuencia anomalías hematológicas (leucope- pueden ser causa de fiebre, leuco y trombocito-
nia, trombocitopenia). También hay citólisis hepática penia en el este de Francia.
en más de 50% de casos [58] . Se han descrito formas • El tratamiento de referencia de las rickettsiosis y
crónicas. ehrlichiosis es la doxiciclina.

Ehrlichiosis granulocítica humana

o anaplasmosis
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Se debe a Anaplasma phagocytophilum y se transmite,
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grupos de edad, con predominio masculino [58] . El cua- [3] Parola P, Paddock CD, Socolovschi C, Labruna MB, Median-
dro se parece a la ehrlichiosis monocítica humana, con nikov O, Kernif T, et al. Update on tick-borne rickettsioses
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cia anual se sitúa entre mayo y julio. El período medio
[4] Weisburg WG, Dobson ME, Samuel JE, Dasch GA, Mallavia
de incubación es de 8 días. Puede darse una presenta- LP, Baca O, et al. Phylogenetic diversity of the Rickettsiae. J
ción en forma de neumonía atípica. Más del 50% de los Bacteriol 1989;171:4202–6.
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que en la ehrlichiosis monocítica humana [58] . Consisten PE, Sotto A, et al. Warmer weather linked to tick attack
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frecuentemente, vesiculoso, nodular o ulcerado [25] . Pre- 2008;2:e338.
domina en las extremidades, aunque el tronco y el rostro [7] Raoult D, Ndihokubwayo JB, Tissot-Dupont H, Roux V,
también pueden afectarse. En cambio, la afectación pal- Faugere B, Abegbinni R, et al. Outbreak of epidemic
moplantar es rara. La erupción cutánea es por lo general typhus associated with trench fever in Burundi. Lancet
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culitis, a veces similar a la panarteriris nudosa. Más del [8] Rovery C, Raoult D. Mediterranean spotted fever. Infect Dis
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El diagnóstico diferencial se plantea con las rickettsiosis, [9] Zhu Y, Fournier PE, Eremeeva M, Raoult D. Proposal to
create subspecies of Rickettsia conorii based on multi-locus
el síndrome del shock tóxico, la púrpura trombótica trom-
sequence typing and an emended description of Rickettsia
bocitopénica, el shock séptico y las vasculitis [25] .
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coloración especial, sobre todo en el caso de la anaplas-
nean spotted fever in Algeria–new trends. Int J Infect Dis
mosis [58] . El diagnóstico serológico se basa en técnicas de
2009;13:227–35.
microinmunofluorescencia indirecta y de Western blot. [12] Tsiachris D, Deutsch M, Vassilopoulos D, Zafiropoulou R,
Las técnicas de PCR se usan como segunda elección. El Archimandritis AJ. Sensorineural hearing loss complica-
cultivo se reserva a laboratorios de referencia y es positivo ting severe rickettsial diseases: report of two cases. J Infect
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8 EMC - Dermatología
 Rickettsiosis y ehrlichiosis  E – 98-341-A-10

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E. Botelho-Nevers, Maître de conférences des Universités, praticien hospitalier ([email protected]).

Service de maladies infectieuses et tropicales, Centre hospitalier universitaire de Saint-Étienne, Hôpital Nord, avenue Albert-Raimond,
42055 Saint-Étienne, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Botelho-Nevers E. Rickettsiosis y ehrlichiosis. EMC - Dermatología
2014;48(3):1-10 [Artículo E – 98-341-A-10].

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