UNIVERSIDAD CÉSAR VALLEJO
METODOLOGÍA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
CASO CLÍNICO 03
PRÁCTICO
DOCENTES:
JOHANA VANESSA COLLANTES ZAPATA
JOSE LUIS MIRANDA FERNANDEZ
INTEGRANTES:
● Carlos Barrera, Betsy Guisel
● García Suarez, Anghely Nadine
● Palomino León, Angelí Margott
● Quispe Soto, Grace Johana
● Rafaelo Pérez, Alexandra Rosario
● Rivera Perez, Ximena Ariana
● Puente Coronel, Selena
CASO CLÍNICO 3
Señor Montalván, de 78 años de edad, viudo, tiene cinco hijos, tres de ellos trabajan
y dos son estudiantes de secundaria, de ocupación constructor, actualmente con trabajo
eventual; vive en Florencia de Mora y el hijo mayor colabora limitadamente para el sustento
del hogar. está hospitalizado, en el servicio de Medicina, en la cama N° 22, con diagnóstico
médico de Bronconeumonía + Fibrosis pulmonar Izquierda.
MOTIVO DE LA HOSPITALIZACIÓN:
Fue hospitalizado por dolor intenso en ambos campos pulmonares y dificultad
respiratoria intensa , presenta tos con expectoración amarilla verdosa, en abundante
cantidad, con sensación de falta de aire, no se alivia con el reposo , ni con la posición
fowler, presenta alza térmica, ingresó en silla de ruedas, se encuentra recibiendo oxigeno
por máscara de reservorio a un FIO2 100%, tiene una vía periférica para hidratación
parenteral.
ANTECEDENTES PERSONALES:
La Hija refiere que su padre sufrió accidente de tránsito cuando era joven, sufre de
Hipertensión Arterial y de Diabetes Mellitus Tipo II, fumaba hasta seis cigarrillos al día,
hace 3 meses , es muy religioso y asiste a la iglesia de su ciudad todos los domingos,
refiere que cuando está bien, pide que lo lleven a escuchar su misa.
EXAMEN FÍSICO:
Paciente despierto, en estado de confusión , presenta sensación de cansancio,
pesadez, sueño prolongado, Se le observa, pálido, adelgazado, quejumbroso, decaído,
embotamiento de los sentidos y torpeza en los movimientos. en AMEG, AMEH, AMEN con
hidratación parenteral pasando Dext. 5%, al momento de su ingreso se observa desaseado,
olor a micción en su ropa, su hija refiere, que el paciente micciona con frecuencia y no
controla esfínter urinario, deposiciones lo hace cada 3 días , además refiere que en la última
semana ha bajado 5 kgrs. de peso, su talla es de 1.69 cm. Peso : 50, presenta mucha
dificultad para la ingesta de alimentos , cada vez que come siente que se agota e ingiere
poco alimento y poca agua.
EXAMENES AUXILIARES:
Los resultados de laboratorio indican que tiene una hemoglobina de 10 mgr. El
hemograma revela un índice infeccioso alto, el examen radiológico, muestra signos de
atelectasia en el lóbulo inferior de ambos pulmones.
TRATAMIENTO MÉDICO:
[Link], Dextrosa al 5% más electrolitos a 30 gotas por minuto
[Link] condicional
[Link] x 1 gr. E.V. Cada 12 horas y Dexamentasona 8mg. 1 amp. E.V. cada 8
Hrs.
4. Metamizol 1 amp. Vía E.V. condicional a hipertermia mayor de 38,5°C axilar.
PREGUNTAS:
[Link] el caso clínico ,generar un debate grupal y responder las siguientes
interrogantes
DATOS :
● Nombre : Montalván
● Edad: 78 años
● Estado C:Viudo
● Hijos: 5 hijos
● Ocupación: Constructor
● Talla: 1.69 m
● Peso : 50 kg
● Traslado :silla de ruedas
● Hospitalización : cama
● Diagnóstico : Bronconeumonía con fibrosis en el pulmón izquierdo.
DATOS OBJETIVOS
● Apariencia Física : pálido , delgado ,decaído ,cansado , sueño prolongado.
● Mov. Motor : Torpeza
● Eliminación : Deficiente (urinario) Deposición (estreñido)
● Peso: Bajo
● Alimentación : Dificultad en la injesto y ahogamiento al comer
DATOS SUBJETIVOS
● Estado Mental confuso
● Accidente de tránsito
● Dolor intenso (grado 7-8 )
● Tos , expectoración (Amarilla -verdosa)
● Sensación falta de aire :No se alivia con el reposo ,ni se alivia con posición fowler
● Fuma 6 cigarros x 6 días (hace 3 meses)
IDENTIFICAR LOS DATOS CLAVES (PROBLEMA PRINCIPAL)
El caso comenta que el paciente tiene como diagnóstico médico Bronconeumonía +
Fibrosis pulmonar izquierdo causado principalmente por los cigarrillos que fumaba, ya que
la hija refiere que su padre consumía 6 cigarrillos al día.
Por lo investigado se sabe que el cigarrillo contiene nicotina el cual es un alcaloide que se
encuentra en la planta del tabaco, este actúa sobre las áreas del cerebro, también sobre las
áreas del cerebro, también sobre el sistema cardiovascular aumentando la frecuencia
cardiaca.
Fumar puede causar cáncer de pulmón ,estómago, riñón y vejiga.
IDENTIFICAR LAS FUENTES PRIMARIAS (PACIENTE)
El paciente fue hospitalizado por un dolor intenso en ambos campos pulmonares y dificultad
respiratoria intensa, tiene tos con expectoración amarilla verdoso, dificultad en ingesta de
comida y ahogamiento al comer, presenta fiebre, ingresa en silla de ruedas y tiene una vía
periférica para hidratación parental. Paciente tiene 78 años señor Montalván es viudo.
IDENTIFICAR LAS FUENTES SECUNDARIAS ( FAMILIAR )
La hija refiere que su padre ha sufrido un accidente de tránsito cuando era joven, sufre de
hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2, fumaba 6 cigarros al día hace 3 meses, es
muy religioso y asiste todos los domingos a misa.
IDENTIFICAR LAS FUENTES TERCIARIAS ( HISTORIA CLÍNICA)
Tiene 10 de hemoglobina presenta índice de anemia, hemograma revela índice alto
infeccioso, el examen radiológico muestra signos del tobillo inferior de ambos pulmones.
REALIZAR LA AGRUPACIÓN DE DATOS Y FUNDAMENTARLOS
INDICAR QUE TEORÍAS DE ENFERMERÍA HAN UTILIZADO
MARGORY GORDON
11 PATRONES FUNCIONALES : (Los que están alterados)
Percepción- Manejo de salud: Porque el paciente fuma cigarrillos con frecuencia , 6 veces
al día por 3 semanas
Nutricional- Metabólico: Tiene dificultad para la ingesta de alimentos , cada vez que come
siente que se agota e higiene poco alimento y poco líquido .
Eliminación: Porque el paciente no puede hacer necesidades , lo realiza cada 3 días, lo
cual es estreñido y tiene incontinencia urinaria .
Actividad /ejercicio: Ingresa en sillas de ruedas
Sueño- Descanso: Dolor intenso , no se alivia con el reposo , ni con la posición fowler
Cognitivo-Perceptivo: Cambios emocionales regularmente decaído.
Rol-Relaciones : 3 hijos trabajaban y 2 estudian secundaria, hijo mayor ayuda a su familia
Adaptación: Está en estado de confusión, presenta sensaciones de descanso, pesadez ,
sueño prolongado.
Valores -Creencias : Muy religioso, asiste a la iglesia de la ciudad todo el domingo, al
paciente lo lleven a escuchar a misa
CONCLUSIONES:
A partir del caso analizado se puede concluir que el paciente necesita varios cuidados por
parte del personal de salud y sus familiares , también se le debe brindar apoyo emocional,
ya que es adulto mayor además de su diagnóstico cuenta con otras enfermedades el cual
hace que se sienta agobiado.
