REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN
CENTRO DE DESARROLLO DE LA CALIDAD EDUCATIVA CARACAS
CIRCUITO EDUCATIVO ANTONIO JOSÉ DE SUCRE
CEINS ANTOLIN SEGUNDO ARANA/UEN JUANA BAUTISTA PACHECO CÁCERES
Nro. De representante: ___________ FOTO DEL
FOTO DEL
REPRESENTANTE
ESTUDIANTE
FICHA DE INSCRIPCIÓN EDUCACIÓN PRIMARIA
DATOS DEL ESTUDIANTE:
APELLIDOS: __________________________ NOMBRES: _______________________ CE O C.I.____________________ EDAD: __________ FECHA DE NACIMIENTO: _________________
NACIONALIDAD: __________________ LUGAR DE NACIMIENTO: _____________________ SEXO: _______
DIRECCIÓN DE HABITACIÓN: ________________________________________________________________ NÚMEROS DE TELEFONOS: _________________ / _______________
DATOS DE LA MADRE:
APELLIDOS: ________________________ NOMBRES: ______________________ C.I.: _____________________ EDAD: _____________ FECHA DE NACIMIENTO: ___________________
NACIONALIDAD: ________________________ LUGAR DE NACIMIENTO: _______________ GRADO DE INSTRUCCIÓN: __________________ OCUPACIÓN: ________________________________
DIRECCIÓN DE HABITACIÓN: ___________________________________________________________ DIRECCIÓN LABORAL: _________________________________________________________________
NUMEROS DE TELEFONOS: ___________________________ / _________________________________ VIVE CON EL ESTUDIANTE: SI______ NO: _______
DATOS DEL PADRE:
APELLIDOS: ________________________ NOMBRES: ______________________ C.I.: _____________________ EDAD: _____________ FECHA DE NACIMIENTO: ______________________
NACIONALIDAD: ______________________ LUGAR DE NACIMIENTO: _______________ GRADO DE INSTRUCCIÓN: ______________ OCUPACIÓN: ________________________________
DIRECCIÓN DE HABITACIÓN: ____________________________________________________ DIRECCIÓN LABORAL: ________________________________________________________
NUMEROS DE TELEFONOS: ___________________________ / ____________________________ VIVE CON EL ESTUDIANTE: SI______ NO: _______
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CIRCUITO EDUCATIVO ANTONIO JOSÉ DE SUCRE
CEINS ANTOLIN SEGUNDO ARANA/UEN JUANA BAUTISTA PACHECO CÁCERES
DATOS DEL REPRESENTANTE:
APELLIDOS: ____________________________ NOMBRES: ______________________ C.I.: _____________________ EDAD: _____________ FECHA DE NACIMIENTO: ______________________
NACIONALIDAD: ______________________ LUGAR DE NACIMIENTO: _______________ GRADO DE INSTRUCCIÓN: ______________ OCUPACIÓN: _______________
DIRECCIÓN DE HABITACIÓN: __________________________________________________________________
DIRECCIÓN LABORAL: ________________________________________________________________________ NUMEROS DE TELEFONOS: ______________________ / ______________________
VIVE CON EL ESTUDIANTE: SI______ NO: _______ EN CASO DE NO PODER RETIRAR A MÍ REPRESENTADO AUTORIZO A: __________________________________ C.I.: _________________________
PARENTESCO: __________________________________
INFORMACIÓN SOBRE VIVIENDA Y HABITAT DEL ESTUDIANTE:
TIPO DE VIVIENDA: CASA: ___ APTO: _____ OTRO: ______ TENENCIA DE LA VIVIENDA: PROPIA: _____ ALQUILADA: _____ ARRIMADA: ______ OTROS: _______
SERVICIOS PÚBLICOS: AGUA POTABLE: ______ LUZ: _______ TELEFONO: _______ INTERNET: _______ GAS: DIRECTO: _____ BOMBONA: _____ BOLSA DEL CLAP: SI: _____ NO: ______
CONSEJO COMUNAL AL CUAL PERTENECE: _________________ INGRESO MENSUAL DE LA FAMILIA: _________________
INFORMACIÓN SOBRE LA SALUD DEL ESTUDIANTE:
¿TIENE ALGUNA CONDICIÓN CRÓNICA (ENFERMEDAD PREEXISTENTE)? ______________________________ ¿TOMA ALGÚN MEDICAMENTO? _________________________________
¿ES ALERGICO O ALERGICA ALGÚN MEDICAMENTO? : _______________________ ¿POSEE COMPLETO SU ESQUEMA DE VACUNAS ACORDE A SU EDAD?: _______ ¿CUÁL LE FALTA?: ____________
¿POSEE LENTES CORRECTIVOS? _________ ¿REQUIERE LENTES CORRECTIVOS?: _______________________ ¿REQUIERE ASISTENCIA ODONTOLÓGICA?: _________________
¿EN CASO DE EMERGENCIAS MÉDICAS SE PUEDE LLAMAR A?: _________________________________
MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS: PESO: _______ TALLA: _______ TALLA DE CAMISA: _____ TALLA DE PANTALÓN: _______ NRO. DE CALZADO: _____
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CUADRO DE PROSECUCIÓN
EDUCACIÓN PRIMARIA
1ER GRADO 2DO GRADO 3ER GRADO 4TO GRADO 5TO GRADO 6TO GRADO
SECCIÓN
TURNO
FECHA DE INSCRIPCIÓN
NOMBRE DEL DOCENTE ENCAGADO DE LA INSCRIPCIÓN
NOMBRE DEL REPRESENTANTE
ENTREGA DE DOCUMENTOS:
DOCUMENTOS LEGALES DOCUMENTOS ENTREGADOS DOCUMENTOS POR ENTREGAR
2 Fotos del estudiante
2 Fotos del representante
1 Fotocopia de C.I. del representante
1 Fotocopia de C.I. de mamá y papá
1 Fotocopia de la tarjeta de vacuna (Sólo Educación Inicial)
Documentos probatorios de estudio (sólo en Educación Primaria)
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ACTA COMPROMISO
YO _________________________________ C.I.: _____________________________, REPRESENTANTE DE: _______________________________, GRADO: _____________ TURNO: _______ SECCIÓN: _____ ; ME COMPROMETO
HACER ENTREGA DE LOS DOCUMENTOS FALTANTES PARA LA FORMALIZACIÓN DE LA INSCRIPCIÓN DE MI REPRESENTADO (A), EN LOS 30 DÍAS CONTINUOS SIGUIENTES AL 1ER DÍA DE CLASES DEL AÑO ESCOLAR: 20___ - 20____.
FIRMA: _________________________ HUELLAS DACTILARES:
AUTORIZACIÓN
YO _________________________________ C.I.: _____________________________, REPRESENTANTE DE: _______________________________, GRADO: _____________ TURNO: _______ SECCIÓN: _____; AUTORIZO A MI
REPRESENTADO A PARTICIPAR EN TODAS LAS ACTIVIDADES PEDAGÓGICAS Y EXTRACURRICULARES DENTRO Y FUERA DE LA INSTITUCIÓN EN COMPAÑÍA DE SU DOCENTE DE AULA.
FIRMA: _________________________ HUELLAS DÁCTILARES:
