Instituto Politécnico Nacional

Escuela Superior De Enfermería Y Obstetricia

Licenciatura En Enfermería Y Obstetricia

Plan De Cuidados De Enfermería Realizado En Recién

Nacido Con Diagnóstico De Prematuro De 26 Semanas De
Gestación Hospitalizado En La Unidad De Cuidados
Intensivos Neonatales

Realizado En El
Hospital General De Texcoco
“Guadalupe Victoria”

Elaborado Por: Carreón Jiménez Celias Susana

Grupo: 8OM6
Profesor: Varela Flores Maricela
Fecha:02 De Junio Del 2023
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LICENCIATURA EN ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: RN Arellano Arelllano
Servicio: UCIN
Edad: 3/31
Sexo: Masculino
Fecha de nacimiento: 24 de Mayo del 2023
Cama: 06
Nombre de padres o tutores:
- A.H.F.P
- A.P.S.A.
Diagnostico medico: Recién nacido prematuro de 26 semanas de gestación
Tratamiento médico:
- Cafeína 18 mg IV cada 24 horas
- Vitamina K 0.5 mg IV cada 24 horas
- Omeprazol 1mg IV cada 24 horas
- Eritropoyetina 450 UI cada 48 horas
- Solución Glucosada al 10%- 55ml cada 8 horas
- Gluconato de calcio- 1ml cada 8 horas
- Sulfato de magnesio- 0.2 ml cada 8 horas.
- Agua bidestilada- 3 ml cada 8 horas.
Fecha de valoración: 27 de Mayo del 2023
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
Ingresa paciente masculino de 3 días de edad, nacido el 24 de mayo del 2023, en el hospital
general Guadalupe Victoria, en Texcoco Estado de México. Madre A.P.S.A., mujer de 16
años de edad, estado civil unión libre, con escolaridad concluida hasta secundaria,
actualmente se dedica al comercio. Padre A.H.F.P. de 23 años que labora como bicitaxista,
estado civil unión libre.
Con antecedentes familiares de hipertensión arterial por parte de familia de la madre y con
antecedentes familiares de alcoholismo, fumadores y cáncer de pulmón por parte del padre.
Segunda gesta con resultado de la primera gesta de un aborto, periodo intergenésico de 1
año, sin control prenatal. Nacido a través de un parto instrumentado (cesárea), a las 25.5
semanas de gestación por fecha de ultima menstruación y a las 26 semanas de gestación
por peso al nacer.
 Peso: 940 gramos
 Talla: 35 centímetros
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 Perímetro cefálico: 23 cm
 Perímetro torácico: 21 cm
 Perímetro abdominal: 20 cm
 Apgar: 4/9
El cual recibe un diagnóstico de Prematuridad a las 26 semanas de gestación e ingresa a la
unidad de cuidados intensiva neonatal. Se recibe al turno a recién nacido con los siguientes
signos vitales:
 Temperatura: 36.9°
 Presión Arterial: 59/36
 Presión media: 46
 Frecuencia cardiaca: 168 lpm
 Frecuencia respiratoria: 72 rpm
 Saturación O2: 96%
 Glicemia capilar: 102 mg/dl
Indicación médica de inicio de alimentación por la vía oral con leche humana pasteurizada o
formula de inicio para prematuros 2ml, cada 3 horas durante el turno nocturno.
Neonato masculino que a la exploración física presenta piel pálida, cabello delgado con
buena implantación, fontanelas normotensas, ojos simétricos con pupilas isocóricas y
mucosas hidratadas, nariz con presencia de aleteo nasal leve, con tratamiento de
oxigenoterapia por puntas nasales, mucosa oral ligeramente deshidratadas, labios rosados
con ligera descamación en relación exposición a sondaje orogástrico, ligera retracción
xifoidea. Tórax con marcado tiraje intercostal y con presencia de quejidos espiratorios
marcados en ambos pulmones. Disociación toraco-abdominal marcada y presencia de
bradicardias al momento de presentar un periodo de apnea. Genitales de acorde a edad.
Eliminación de orina color amarilla claro y evacuaciones meconiales. Extremidades de
coloración pálida con tono muscular hipotónico acorde a edad, con reflejos alterados de
recién nacido (reflejo de succión, deglución, moro, marcha automática, tónico del cuello,
presión, búsqueda, galant) por prematuridad. Presenta periodos frecuentes de apnea.
Requisitos universales alterados
Mantenimiento de una ingesta suficiente de aire se encuentra alterado por la presencia
continuos periodos de apnea acompañadas de bradicardia y un puntaje en la escala de
Silverman 8/10 lo que lo coloca en una severa dificultad respiratoria (2/ disociación toraco-
abdominal, 2/ tiraje intercostal, 1/ retracción xifoidea, 1/ aleteo nasal, 2/ quejido espiratorio).
Prevención de peligros para la vida, funcionamiento y bienestar humano está afectado ya que
al ser un recién nacido prematuro no puede controlar su temperatura por lo que se mantiene
en cuna radiante.
Mantenimiento de una ingesta suficiente de agua y mantenimiento de una ingesta suficiente
de alimentos, se encuentran alteradas por la prematuridad, porque, al presentar dificultades
de adaptación al medio ambiente, inmadures inmunológica y déficit sistemático, se
imposibilita una interacción continua con la madre y los reflejos de succión y deglución no se
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han terminado de desarrollan por completo.

Provisión de cuidados asociados con procesos de eliminación urinaria e intestinal. Al no tener
un consumo limitado de alimento no genera una digestión apropiada para la obtención de
una evacuación.
Equilibrio entre actividad y descanso. Con presencia de ciclos de apnea y un cansancio
respiratorio se denota un cansancio. Pero al no contar con otro medio de apoyo para la
respiración el cuerpo no puede descansar.
Equilibrio entre soledad y la comunicación y promoción del funcionamiento humano, y el
desarrollo dentro de los grupos sociales de acuerdo al potencial humano, son requisitos
alterados alterados ya que al ser un recién nacido prematuro no cuenta con un sistema
inmune que lo mantenga a salvo de los microorganismos cotidianos, además de tener una
inmadures sistemática que lo pone en riesgo de no soportar el funcionamiento de su propio
cuerpo y tener mayores consecuencias.
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Plan de intervención de enfermería

Requisito con déficit: Mantenimiento de una ingesta suficiente de aire
Dominio: 4: Actividad /Reposo
Clase: 4 Respuesta cardiovascular/pulmonares
Diagnóstico de Enfermería o Problema Interdependiente
(00032) Patrón respiratorio ineficaz r/c Inmadures pulmonar (por prematuridad) y fatiga de los músculos respiratorios m/p aleteo
nasal, alteración de los movimientos torácicos, disnea, empleo de los músculos respiratorios accesorios para respirar, frecuencias
respiratorias > 60.
NOC NOC
(0415) Estado respiratorio. (0410) Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias
Escala De Medición y Escala De Medición y Puntuación
Indicadores Indicadores
Puntuación Diana Diana
(041532) Vías aéreas 1. Desviación grave (041004) Frecuencia 1. Desviación grave
4/5 2/5
permeables del rango normal respiratoria del rango normal
(041507) Capacidad vital 2. Desviación 2/5 (041005) Ritmo respiratorio 2. Desviación 2/5
(041508) Saturación de sustancial del rango (041011) Profundidad de la sustancial del rango
normal 4/5 normal
oxígeno inspiración
3. Desviación 3. Desviación 2/5
(041510) Uso de músculos
moderada del rango 1/5 moderada del rango
accesorios
(041511) Retracción torácica normal (041007) Ruidos normal
4. Desviación leve del 1/5 4. Desviación leve del 2/5
respiratorios
(041512) Respiración con los rango normal (041015) Disnea en reposo rango normal
5. Sin desviación del 3/5 5. Sin desviación del
labios fruncidos 2/5
(041513) Cianosis rango normal 4/5 rango normal
(041516) Inquietud 3/5 (041016) Disnea de
2/5
(041528) Aleteo nasal 3/5 esfuerzo
NIC
Sistema de
Intervención Actividades Fundamentación (Evidencia de Cuidado)
Enfermería
(3320) Oxigenoterapia - Administrar oxígeno Totalmente El oxígeno es imprescindible para el
suplementario. compensatoria metabolismo aeróbico, que es el único capaz
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- Eliminar secreciones de proporcionar al ser humano la energía

bucales, nasales y necesaria para las funciones celulares,
traqueales, crecimiento, desarrollo y reproducción.
- Mantener la Los prematuros tienen dificultades para
permeabilidad de las vías establecer una respiración eficaz, por lo que
aéreas. precisan a menudo ventilación con presión
- Comprobar la positiva y suplementación con oxígeno. La
posición del dispositivo de presión positiva continuada o la presión
aporte de oxígeno. positiva intermitente con presión positiva
- Controlar la eficacia espiratoria constituyen las maniobras
de la oxigenoterapia esenciales para el establecimiento de una
(pulsioxímetro). aireación alveolar y una capacidad residual
funcional esenciales para el intercambio
gaseoso.
Los prematuros extremos precisan a menudo
suplementos de oxígeno durante períodos
prolongados después de la estabilización
posnatal. Se recomienda la utilización de
rangos de 90–95% de SatO2 en prematuros
extremos que precisen suplementación con
oxígeno en el período posnatal. (Vento, 2014)
(3350) Monitorización - Vigilar frecuencia, Totalmente Se considera apnea a todo episodio de
respiratoria ritmo, profundidad y compensatoria ausencia de flujo respiratorio de duración
esfuerzo de las superior a 20 segundos que se acompañan
respiraciones. de repercusión cardiocirculatoria (bradicardia
- Anotar el movimiento y/o hipoxemia).
torácico, mirando la – Apnea primaria, idiopática o de la
simetría, utilización de prematuridad, por inmadurez de los
músculos accesorios y mecanismos de regulación de la respiración.
retracciones de músculos Tratamiento
intercostales y Además de la observación clínica, en cuanto
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supraclaviculares. un RN presenta episodios de apnea debe ser

- Controlar el esquema controlado mediante sistemas de
de respiración: bradipnea, monitorización continua. Saturación de
taquipnea, hiperventilación. oxígeno, frecuencia del pulso mediante
- Observar si hay fatiga pulsioximetría o frecuencia cardiaca y
muscular diafragmática frecuencia respiratoria con electrodos
(movimiento paradójico). torácicos, son los métodos más utilizados.
- Determinar la (J. Pérez, 2018)
necesidad de aspiración
auscultando para ver si hay
crepitación en las vías
aéreas principales.
- Auscultar los sonidos
pulmonares después de los
tratamientos y anotar los
resultados.
- Vigilar las
secreciones respiratorias
del paciente
- Observar si hay
disnea y sucesos que la
mejoren o que la empeoren.
(3160) Aspiración de - Determinar la Totalmente Mediante la aspiración de las secreciones se
vías aéreas necesidad de la aspiración compensatoria logra mantener la permeabilidad de la vía
oral o traqueal. aérea para favorecer el intercambio gaseoso
- Auscultar los sonidos pulmonar y evitar complicaciones causadas
antes y después de la por la acumulación de las mismas. Por tanto,
aspiración. el procedimiento de succión y/o aspiración de
- Hiperoxigenar con secreciones que consiste en la extracción de
oxígeno al 100%, mediante las secreciones orofaríngea, nasofaringe,
la utilización del ventilador o traqueal y endotraqueal, a través de un
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bolsa de resucitación catéter conectando a un aparato de succión,

manual. se convierte en un cuidado e intervención
- Utilizar equipo estéril imprescindible de los profesionales de
para cada procedimiento de enfermería de la Unidad de Cuidados
aspiración traqueal. Intensivos Neonatales, para mantener a los
- Basar la operación de pacientes intubados en condiciones estables
cada pase de aspiración y óptimas de salud. Se tiene el conocimiento
traqueal en la necesidad de que la técnica de aspiración de secreciones
aspirar secreciones y en la evita la obstrucción de las vías aéreas, facilita
respuesta del paciente en la la ventilación y previene infecciones
aspiración. producidas por acúmulo de estas. (López,
- Hiperoxigenar 2016)
después del último pase de
aspiración.
- Variar la técnica de la
aspiración en función de la
respuesta clínica del
paciente.
- Anotar el tipo y la
cantidad de secreciones
obtenidas.
(2380) Manejo de la - Determinar cuáles Totalmente La administración de medicamentos es el
medicación son los fármacos necesarios compensatoria método o proceso de administrar
y administrarlos de acuerdo medicamentos o productos farmacéuticos y
con la autorización para otros xenobióticos para lograr un efecto
prescribirlos y/o el terapéutico en humanos.
protocolo. La cafeína actuando a nivel del sistema
- Monitorizar la eficacia nervioso central, estimulando el centro
de la modalidad de respiratorio, y a nivel muscular aumentando la
administración de la fuerza contráctil y disminuyendo la fatiga del
medicación. diafragma. Por lo que se considera como
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- Observar los efectos primera opción en situaciónes de apneas

terapéuticos de la primarias del prematuro. Breuer. (J. Pérez,
medicación en el paciente. 2018)
- Observar si hay
signos y síntomas de
toxicidad de la medicación.
- Observar si se
producen efectos adversos
derivados de los fármacos.
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Requisito con déficit: Mantenimiento de una ingesta suficiente de aire

Dominio: 4: Actividad /Reposo
Clase: 4 Respuesta cardiovascular/pulmonares
Diagnóstico de Enfermería o Problema Interdependiente
(00029) Disminución del gasto cardíaco r/c alteración de la frecuencia o ritmo cardiacos m/p Arritmias (taquicardia, bradicardia),
fatiga, disnea, variaciones en la lectura de la presión arterial, cambios de color de la piel y agitación.
NOC NOC
(0802) Signos vitales (0414) Estado cardiopulmonar
Escala De Medición y Escala De Medición y Puntuación
Indicadores Indicadores
Puntuación Diana Diana
(080201) Temperatura 1. Desviación grave (041403) Pulsos periféricos 1. Desviación grave 2/5
3/5
corporal del rango normal (041405) Ritmo cardíaco del rango normal 2/5
(080202) Frecuencia del pulso 2. Desviación 4/5 (041408) Profundidad de la 2. Desviación
(080204) Frecuencia sustancial del rango inspiración sustancial del rango 1/5
normal 1/5 normal
respiratoria
(080205) Presión arterial 3. Desviación (041409) Expulsión de aire 3. Desviación
moderada del rango 3/5 moderada del rango
sistólica 3/5
(080206) Presión arterial normal normal
diastólica 4. Desviación leve del 4. Desviación leve del
rango normal (041412) Saturación de rango normal
3/5 oxígeno 4/5
5. Sin desviación del 5. Sin desviación del
rango normal (041413) Salida de esputo rango normal 3/5
de la vía aérea
(080211) Profundidad de la (041416) Palidez
1/5 3/5
inspiración 1
NIC
Sistema de
Intervención Actividades Fundamentación (Evidencia de Cuidado)
Enfermería
(6680) Monitorización - Monitorizar la presión Totalmente Los signos vitales son útiles para valorar las
de los signos vitales. arterial, pulso, temperatura compensatoria funciones corporales, y de esta manera
y estado respiratorio. valorar el nivel de funcionamiento físico de
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- Monitorizar la presión una persona. Son fundamentales a la hora de

arterial, pulso y la detección de enfermedades y de establecer
respiraciones antes, el manejo del paciente. (UNITECO, 2021)
- durante y después de
la actividad.
- Monitorizar y registrar
si hay signos y síntomas de
hipotermia e
- hipertermia.
- Monitorizar la
presencia y calidad de los
pulsos.
- Monitorizar el ritmo y
la frecuencia cardíacos.
- Monitorizar la
frecuencia y el ritmo
respiratorios.
- Monitorizar los ruidos
pulmonares.
- Monitorizar la
pulsioximetría.
- Monitorizar
periódicamente el color, la
temperatura y la humedad
de la piel.
- Monitorizar si hay
cianosis central y periférica.
(2080) Manejo de - Mantener un acceso Totalmente Los electrolitos son minerales en el cuerpo
electrolitos i.v. permeable. compensatoria que tienen una carga eléctrica. Se encuentran
- Suministrar líquidos en la sangre, la orina, tejidos y otros líquidos
según prescripción. del cuerpo. Los electrolitos son importantes
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- Mantener un registro porque ayudan a:

adecuado de entradas y - Equilibrar la cantidad de agua en su
salidas. cuerpo
- Mantener una - Equilibrar el nivel de ácido/base (pH)
solución intravenosa que de su cuerpo
contenga electrólito(s) a un - Transportar nutrientes a sus células
flujo constante. - Eliminar los desechos de sus células
- Monitorizar la - Funcionar a sus nervios, músculos,
respuesta del paciente a la corazón y cerebro de la manera
terapia de electrólitos adecuada
prescrita. El sodio, calcio, potasio, cloruro, fosfato y
- Observar si aparecen magnesio son electrolitos. Los obtiene de los
efectos secundarios. alimentos que ingiere y de los líquidos que
bebe.
Los niveles de electrolitos pueden estar
demasiado elevados o demasiado bajos. Esto
puede ocurrir cuando se altera la cantidad de
agua del cuerpo. La cantidad de agua que se
ingiere debe ser igual a la cantidad que se
pierde.). Algunas medicinas, vómitos, diarrea,
sudoración o problemas renales o del hígado
pueden alterar el equilibrio hidroelectrolítico.
(Biblioteca Nacional de Medicina, 2021)
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Requisito con déficit: Prevención de peligros para la vida, funcionamiento y bienestar humano
Dominio: 11 Seguridad/Protección
Clase: 6 Termorregulación
Diagnóstico de Enfermería o Problema Interdependiente
(00274) Termorregulación ineficaz r/c inmadurez (por prematuridad) m/p fluctuaciones de la temperatura corporal por debajo de los
límites normales, frialdad de la piel y palidez.
NOC NOC
(0801) Termorregulación: neonato. (0118) Adaptación del recién nacido
Escala De Medición y Escala De Medición y Puntuación
Indicadores Indicadores
Puntuación Diana Diana
(080116) Inestabilidad de la 1. Gravemente (011807) 1. Desviación grave
2/5
temperatura comprometido Termorregulación del rango normal
2/5
((080119) Respiraciones 2. Sustancialmente 2. Desviación
1/5
irregulares comprometido sustancial del rango
(080120) Taquipnea 3. Moderadamente 1/5 (011808) Coloración normal
(080105) Cambios de comprometido cutánea 3. Desviación
coloración cutánea 4. Levemente moderada del rango
comprometido normal
3/5
5. No comprometido 3/5 4. Desviación leve del
rango normal
5. Sin desviación del
rango normal
NIC
Sistema de Fundamentación (Evidencia de
Intervención Actividades
Enfermería Cuidado)
(3900) Regulación de la - Comprobar la temperatura al Totalmente Los prematuros son especialmente
temperatura menos cada hora. compensatoria vulnerables a la pérdida de calor
- Observar el color y la temperatura debido a varios factores, como la
de la piel. inmadurez, el tamaño corporal, el
- Observar y registrar si hay signos limitado depósito de sustratos
y síntomas de hipotermia e metabólicos (glucosa, grasa,
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hipertermia. glucógeno, etc.), delgadas o escasas

- Colocar al recién nacido en capas de grasa subcutánea y parda,
incubadora o calentador. pobre tono muscular para adoptar
- Ajustar la temperatura ambiental. posición de flexión y reducir el área de
superficie corporal. Conforme avancen
las semanas de gestación, mejor será
esta adaptación. (Alcalá, 2021)
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Requisito con déficit: Mantenimiento de una ingesta suficiente de alimento

Dominio: 2 Nutrición
Clase: 1 ingestión
Diagnóstico de Enfermería o Problema Interdependiente
(00104) Lactancia materna ineficaz r/c prematuridad m/p agitación, llanto, irritabilidad.
NOC
(1000) Establecimiento de la lactancia materna: lactante.
Indicadores Escala De Medición y Puntuación Diana
(100001) Alineación y unión adecuadas 1. Inadecuado 1/5
(100014) Reflejo de succión 2. Ligeramente adecuado 1/5
(100005) Deglución audible 3. Moderadamente adecuado 2/5
(100008) Micciones al día apropiadas para la edad 4. Sustancialmente adecuado 3/5
(100009) Deposiciones sueltas, amarillentas y grumosas al día 5. Completamente adecuado
1/5
apropiadas para la edad
NIC
Sistema de
Intervención Actividades Fundamentación (Evidencia de Cuidado)
Enfermería
(6824) Cuidados del - Pesar y medir al recién nacido. Totalmente La leche materna es el alimento ideal para el
- Monitorizar la temperatura del recién nacido. Contiene todos los elementos
lactante: recién nacido compensatoria
recién nacido nutritivos que necesita para su crecimiento y
- Mantener una temperatura desarrollo, así como las sustancias que lo
adecuada del recién nacido. protegen contra infecciones y alergias. La
- Colocar al recién nacido en una cantidad y calidad de la leche materna es
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incubadora o bajo un calentador. suficiente, por lo que no es necesario que se

- Monitorizar el reflejo de succión complemente su alimentación antes de los seis
del recién nacido. meses. Los bebés amamantados tienen menos
- Monitorizar los ingresos y las probabilidades de desarrollar obesidad tanto en
pérdidas del recién nacido. la infancia como en la época adulta.
- Reforzar o proporcionar La leche materna es la mejor opción para el
información sobre las recién nacido ya que favorece el sano
necesidades nutricionales del crecimiento y desarrollo.
recién nacido. ( Instituto Mexicano del Seguro Social, 2020)
- Monitorizar la existencia de
hipoglucemia
(4120) Manejo de - Pesar a diario al recién nacido. Totalmente Las alteraciones en el equilibrio de líquidos y
- Pesar los pañales antes de electrolitos son los trastornos que se presentan
líquidos compensatoria
colocarlos y al retirarlos. con mayore frecuencia en los recién nacidos
- Realizar un registro preciso de prematuros gravemente enfermos. El objetivo
entradas y salidas. de la terapia con líquidos y electrolitos es
- Vigilar el estado de hidratación garantizar que el recién nacido prematuro tenga
(mucosas húmedas, pulso una transición adecuada del medio ambiente
adecuado y presión arterial acuático que tiene en el útero a un ambiente
ortostática). seco después del nacimiento. (IMSS, 2010)
- Monitorizar los signos vitales.
- Administrar terapia i.v.
(1056) Alimentación - Observar si la colocación de la Totalmente La mayoría de los neonatos prematuros
sonda es correcta acumulan déficit significativo de energía,
enteral por sonda compensatoria
inspeccionando la cavidad bucal. proteínas, minerales y de otros nutrientes al
- Elevar el cabecero de la cama momento del alta hospitalaria. Aunque los
de 30 a 45° durante la neonatos prematuros alimentados
alimentación. según la demanda consumen mayores
- Irrigar la sonda cada 3 horas volúmenes de leche que los neonatos a término
durante la alimentación después del alta hospitalaria, el déficit del
continuada y después de cada crecimiento persiste en toda la infancia y
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alimentación. posteriormente. El crecimiento postnatal

- Utilizar una técnica higiénica en deficiente, especialmente de la cabeza, de los
la administración de este tipo de neonatos prematuros se asocia con un mayor
alimentación. riesgo de trastornos del desarrollo neurológico
- Observar si hay sensación de en la infancia, así como con deficientes
plenitud, náuseas y vómitos. resultados cognitivos y educacionales. Los
- Antes de cada alimentación, neonatos prematuros que han acumulado
comprobar si hay residuos. déficits de calcio y fosfato en el momento del
- Observar si hay presencia de alta hospitalaria están en mayor riesgo de una
sonidos intestinales cada 3 deficiente mineralización ósea, enfermedades
horas. óseas metabólicas y de un crecimiento
- Comprobar el peso diario. esquelético más lento comparado con los
- Comprobar si la ingesta de neonatos nacidos a término. La nutrición enteral
calorías, grasas, hidratos de en los recién nacidos prematuros de ≤ 32
carbono, vitaminas y minerales semanas de edad gestacional, representa una
es adecuada. gran importancia, considerando que la mejora
del estado nutricional disminuye el tiempo de
estancia hospitalaria y de separación del
binomio madre hijo así como el riesgo de
infecciones nosocomiales y el costo de la
atención médica.
(IMSS, 2011)
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%20provocar,m%C3%A1s%20informaci%C3%B3n%20y%20la%20mortalidad.
V. Romero, E. T. (2017). Conocimientos y prácticas de las enfermeras sobre la aspiración de secreciones .
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Conocimientos_RomeroRivas_Evelin.pdf?sequence=1&isAllowed=y#:~:text=La%20aspiraci
%C3%B3n%20de%20secreciones%20tiene,gases%20a%20nivel%20alveolo%2Dcapilar.
Vento, M. (2014). Oxigenoterapia en el recién nacido. Obtenido de Revista electronica Vol. 12. Núm. 2.,
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oxigenoterapia-el-recien-nacido-S1696281814701714
 ANEXO 1
GUIA DE VALORACION PARA EL RECIEN NACIDO

DATOS PERSONALES:
Nombre: hijo de Arellano Arelllano
Sexo: Masculino
Fecha de nacimiento: 24 de Mayo del 2023
Servicio: Unidad de Cuidados Intensivos
Nombre del padre o tutor: A.P.S.A.
Edad: 16 años
Escolaridad: Secundaria
Estado civil: Unión libre
Ocupación: Comercio
Nombre de la madre o tutor: Padre A.H.F.P
Edad: 23 años
Escolaridad: ocupación: Bicitaxista
Ingreso económico familiar mensual: Desconocido
Diagnostico medico: Recién nacido prematuro de 26 semanas de gestación
Tratamiento médico actual:
Medicamentos:
- Cafeína 18 mg IV cada 24 horas
- Vitamina K 0.5 mg IV cada 24 horas
- Omeprazol 1mg IV cada 24 horas
- Eritropoyetina 450 UI cada 48 horas
- Solución Glucosada al 10%- 55ml cada 8 horas
- Gluconato de calcio- 1ml cada 8 horas
- Sulfato de magnesio- 0.2 ml cada 8 horas.
- Agua bidestilada- 3 ml cada 8 horas.
ANTECEDENTES:
Historia familiar de enfermedad: Hipertensión arterial por parte de familia de la
madre y con antecedentes familiares de alcoholismo, fumadores y cáncer de
pulmón por parte del padre.
Segunda gesta con resultado de la primera gesta de un aborto, periodo
intergenésico de 1 año, sin control prenatal. Nacido a través de un parto
instrumentado (cesárea), a las 25.5 semanas de gestación por fecha de ultima
menstruación y a las 26 semanas de gestación por escala de Capurro.
Historia prenatal: Segunda gesta con resultado de la primera gesta de un aborto,
periodo intergenésico de 1 año, sin control prenatal.
Historia de trabajo de parto y parto: Nacido a través de un parto instrumentado
(cesárea).

Historia del recién nacido: Nacido a las 25.5 semanas de gestación por fecha de
ultima menstruación y a las 26 semanas de gestación por escala de Capurro,
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ESCUELA SUPERIOR DE ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA
LICENCIATURA EN ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA

peso de 940 gramos, talla de 35 centímetros, perímetro cefálico de 23 cm,

perímetro torácico de 21 cm, perímetro abdominal de 20 cm, con Apgar:6/9

I. PATRON PERCEPCION/ MANTENIMIENTO DE LA SALUD

Servicios con los que cuenta la casa- habitación, especificar: Desconocido
Características higiénicas de la vivienda, especificar: Desconocido
Cuidados higiénicos que se realizan al recién nacido, especificar: Baño de cama
diario, cambio de pañal cada tres horas, cuidado de catéter venoso e umbilical y
sonda orogástrica.
Contacto con enfermos infectocontagiosos (no) en caso afirmativo especificar:
Contacto con animales domésticos (no) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?
Existencia de hacinamiento en el hogar: Desconocido
Existencia de alteraciones físicas o mentales en los padres / tutores que puedan
desencadenar un accidente en el recién nacido (Desconocido) en caso afirmativo,
especificar
Exposición a factores de riesgo en el hogar y comunidad para el recién nacido
(Desconocido) en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?
Interés de los padres/ tutores por el cuidado de la salud del recién nacido
(Desconocido) en caso negativo, especificar ¿Por qué?
Seguimiento del tratamiento médico por parte de los padres / tutores (si) en caso
negativo especificar ¿Por qué?
Realización de cuidados para conservar y recuperar la salud del recién nacido (si)
en caso negativo, especificar ¿Por qué?
II.- PATRON NUTRICIONAL / METABOLICO
Peso: 940 gramos
Talla: 35 cm
Perímetro cefálico: 23 cm
Perímetro torácico:20 cm
Perímetro abdominal: 20 cm
Temperatura corporal: 36.9°
Características de:
Piel: palida
Cabello: Con buena implantación, delgado, fontanelas normotensas
Uñas: sin alteraciones, con coloración palida.
Mucosa oral: ligeramente deshidratadas
Encías: Rosadas
Labios: Rosados con ligera descamación en relación exposición a sondaje
orogástrico
Faringe: Invadida por sonda orogástrica
Presencia de:
Vómitos (no) (especificar): salida de líquido gástrico con estrías de sangre por
sonda orogástrica.
Incapacidad para la deglución (no) especificar:
Incapacidad para la succión (no) especificar:
Intolerancia a la leche materna o fórmula Láctea(no) especificar:
Dificultad para la regulación de la temperatura (si) especificar:
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Edema (no) especificar

Heridas (no) especificar:
Infusiones (si) especificar: solución parenteral (Solución Glucosada al 10%- 55ml,
Gluconato de calcio- 1ml, Sulfato de magnesio- 0.2 ml, Agua bidestilada- 3 ml)
Drenajes: no
Resultados de estudios de gabinete y laboratorio: Desconocido
Grupo sanguíneo: Desconocido
Alimentación al seno materno (no) en caso negativo: especificar ¿razones? Por
incapacidad de succión, deglución y sondaje orogástrico.
Alimentación Láctea artificial (si) en caso afirmativo, especificar ¿de qué tipo?
Cantidad de líquidos en 24 horas, especificar: leche humana pasteurizada o
formula de inicio para prematuros 2ml, cada 3 horas (16ml/ 24 horas)
Medicamentos: Cafeína 18 mg IV cada 24 horas, Vitamina K 0.5 mg IV cada 24
horas, Omeprazol 1mg IV cada 24 horas, Eritropoyetina 450 UI cada 48 horas
Existencia de problemas con las defensas del organismo (si) en caso afirmativo
especificar: inmadures del sistema inmunológico por prematuridad
III.- PATRON DE ELIMINACION.
Características de:
Orina: Amarillenta
Heces: Meconiales
Sudor: Trasparente
Presencia de:
Flatulencia (no) masa rectal palpable (no) constipación (no) distensión abdominal
(no) Poliuria (no) oliguria (no) hematuria (no) coluria (no) glucosuria (no) sonda de
drenaje urinario (no) otros ______________________________
Resultados de estudios de gabinete y laboratorio: Desconocido
Evacuación en 24 horas, especificar: 1 evacuación.
Micciones en 24 horas, especificar: 10 micciones.
IV.-PATRON ACTIVIDAD / EJERCICIO
Frecuencia cardiaca: 168 lpm
Frecuencia respiratoria: 72 rpm
Características de:
Frecuencia cardiaca: Acelerada, fuerte y constantes.
Llenado capilar: Sin alteraciones
Ritmo cardiaco: Por encima de los parámetros normales.
Respiración: Presencia continuos periodos de apnea
Secreciones: Secreciones blanquecinas, abundantes en narinas, y faringe.
Fuerza muscular: Alterada por prematuriddad
Presencia de:
Soplos (no) distancio venosa yugular (no) piel marmórea (no) sudoración fría (no)
Falta de energía (si) quejido (si) disociación toracoabdominal (si) tiros
intercostales (si) periodos de apnea (si) retracción xifoidea (si) disnea (si) aleteo
nasal (si) Cianosis (no) estertores (si) tos (no).
Apoyo ventilatorio (si) especificar: puntas nasales
Limitaciones para el movimiento: (no) especificar:
Resultados de laboratorio y gabinete: desconocidos
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V.- PATRON SUEÑO/ DESCANSO

Ciclo de sueño del recién nacido, especificar: Alterado por fatiga e incomodidad,
se tiene que movilizar ante episodios de apnea.
VI.-PATRON COGNITIVO / PERCEPTUAL
Presencia de:
Crisis convulsivas (no) midriasis (no) miosis (no) anisocoria (no) mirada fija (no)
nistagmus (no) irritabilidad (si) llanto constante (si) reflejo de succión y deglución
débil (no) parálisis (no) otros ( ).
Presencia de reflejos normales en el recién nacido, (no) especificar ¿cuáles?:
Características de:
Fontanela anterior y posterior, especificar: Fontanelas normotensas.
Tono muscular, especificar: hipotonía acorde a edad
Características de la información que tienen los padres / tutores sobre los
cuidados del recién nacido en el hogar, especificar: Desconocido
Existencia de incapacidad en los padres/ tutores para la toma de decisiones (no)
en caso negativo, especificar por qué?
VII.- PATRON AUTOIMAGEN / AUTOCONCEPTO
Existencia de preocupaciones en los padres / tutores (Desconocido)
Existencia de algún temor en los padres/ tutores (Desconocido) en caso
afirmativo, especificar a que?
Satisfacción en los padres/ tutores con el cumplimiento del cometido
(Desconocido)
Cooperación de los padres / tutores en los cuidados (Desconocido)
Estado de ánimo de los padres / tutores, especificar: Desconocido
Ayuda que la enfermera puede brindarles, especificar: Desconocido
VIII.- PATRON ROL / RELACIONES
Lugar que ocupa el recién nacido en la familia: Hijo único.
Numero de hermanos: 0
Estado civil de los padres, especificar: Unión libre.
Existencia de sentimientos de perdida de los padres (Desconocido)
Existencia de dificultades en la familia (Desconocido)
Dificultades de los padres para el cumplimiento de su rol (Desconocido).
IX.- PATRON SEXUALIDAD / REPRODUCCION
PRESENCIA DE:
HOMBRE: hipospadias (no) epispadias (no) fimosis (no) hidrocele (no) hernias
(no) Indiferenciación sexual (no) otros ( ).
X.- PATRON AFRONTAMIENTO / ESTRÉS
Existencia de estrés en los padres / tutores relacionados con el cuidado del recién
nacido (Desconocido)
Adaptación de la familia al recién nacido (Desconocido)
Ayuda que la enfermera pueda brindarles especificar: apoyo en la explicación de
la patología del recién nacido, procesos que se le realicen y resolución de dudas
que le podrías surgir, escucha activa y apoyo emocional.
XI.- PATRON VALORES CREENCIAS
Actitud religiosa de los padres, especificar: Desconocido
Requieren de los servicios religiosos para el recién nacido (Desconocido)
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Mitos y creencias de los padres relacionados con el cuidado del recién nacido
especificar: Desconocido
Ayuda que la enfermera pueda brindarles, especificar: Posibilitar la realización de
rituales mientras no causen un daño al recién nacidos y sean aceptados en el
hospital.
Tomado del libro: Bertha Alicia Rodríguez Sánchez (2001) Proceso enfermero
segunda edición. Ediciones Cuellar: México