S.D.N. DIR. GRAL. SDN. SECC. MED. ASIST. P.S.O. PARA LA EXPEDICION DE CERTIFICADOS MEDICOS DE INTOXICACION ALCOHOLICA (ETILICA) MARZO 2015S.D.N. DIR. GRAL. SDN SECC. MED. ASIST. PROCEDIMIENTO SISTEMATICO DE OPERAR PARA LA EXPEDICION DE CERTIFICADOS MEDICOS DE INTOXICACION ALCOHOLICA (ETILICA). |. Generalidades. Las actividades médico legales son aquellos actos médicos cuyo campo de aplicacion puede tener participacion en cualquier rama del derecho. Son comunes a todo el personal médico militar en cualquier escalén del servicio de sanidad y se encuentran contempladas en las leyes y reglamentos en vigor, procedimientos sisteméticos de operar y oficios circulares diversos asi como en la Ley General de Salud Dentro de estas actividades se encuentra Ia valoracién, exploracién fisica y certificacion de los estados de intoxicacién etilica, y a fin de que el personal del servicio de sanidad cuente con los lineamientos respectivos sobre el particular se emite la siguiente directiva La diversidad de clasificaciones respecto a las intoxicaciones alcohdlicas origina frecuentemente confusion entre los érganos encargados de la administracion de la justicia, por lo que se estima que la presente directiva tenga un impacto positive en este aspecto normativo. La presente directiva tiene su origen en una situacién de salud, el alcoholismo, que en México representa uno de los problemas de salud publica con mayor arraigo cuyos costos € impactos sociales impiden el desarrollo de las familias y comunidades; y representa una medida de prevencién para la salud y riesgos en el servicio activo. Il. Propésito. Establecer los lineamientos a que deberén ajustarse el personal de médicos militares para la evaluacién clinica y expedicién del certificado médico de intoxicacién etilica a personal militar. lll, Marco legal. Constitucién Politica de los Estados Unidos Mexicanos, Articulo 4/o. relativo a la garantia sobre la proteccién a la salud de toda persona Ley Organica del Ejército y Fuerza Aérea Mexicanos, Articulo 90/o, “...la Direccién General de Sanidad tiene a su cargo la prevencién y profilaxis de las enfermedades de los miembros del activo del Ejército y Fuerza Aérea...” Reglamento Interior de la Secretaria de la Defensa Nacional, Articulo 48 fraccién IV, donde se faculta a la Direccion General de Sanidad para la expedicion de certificados de salud.S.0.N. DIR. GRAL. SDN. SECC. MED. ASIST. IV. Objetivos. A. Evitar que el personal militar que presente algun grado de intoxicacién alcohdlica constituya problemas para el servicio, B. Implementar el formato para la exploracién de intoxicacién alcohdlica. C. Establecer el formato de certificado médico de intoxicacién alcohdlica. V. — Informaciore El estado de intoxicacién son alteraciones en el organismo ocasionadas por la interaccién de una sustancia quimica con el equilibrio biolégico celular." De acuerdo al tiempo de presentacién clinica puede ser. ‘A. Aguda: exposicién de corta duracién con absorcién rapida debida a dosis Unica o dosis miiltiples en un periodo breve, el trastorno se manifiesta con rapidez y la muerte 0 curacién tienen lugar en un plazo corto, B. Sub-crénica: debida a exposiciones frecuentes 0 repetidas en un perlodo de varios dias 0 semanas antes de que aparezcan los sintomas. C. Crénica: por exposicién repetida al toxico durante mucho tiempo, pudiendo presentarse procesos agudos dentro de la intoxicacién crénica o cuadros crénicos por dosis Unica de toxico De acuerdo al origen puede ser: ‘A. Criminal. Cuando se emplea intencionaimente el téxico con fines criminales, ya sea buscando la muerte del afectado o como medio para lograr otros fines diversos. B. Voluntaria. Que puede obedecer a tres motivaciones fundamentales: autolesién, satisfaccién (en el curso de la drogadiccién) y terapéutica (evitar el dolor, angustia o ansieded). C. Accidental. Cuyos origenes mas frecuentes son: alimentario, picaduras de animales, absorcién accidental, medicamentosa o, profesional * VILLANUEVA CANADAS, Enrique, Medicina Legal y Toxicologia, Sexta Edicion, Editorial Masson Mexico, D. F., 2008. pag. 696 2 VILLANUEVA CANADAS, Enrique, Medicine Legal y Toxicologia, Sexta Edicion, Editorial Masson, México, D. F., 2005. Capitulo 51 “Etiologia general de las intoxicaciones” passimS.0.N. DIR. GRAL. SDN. SECC. MED. ASIST. La forma y gravedad en la presentacién de los estados de intoxicacién pueden ser variables de acuerdo a las caracteristicas y cantidad de la sustancia, tiempo de exposicién, via de absorcién, entre otros, asi como catacteristicas propias de la persona (tolerancia, susceptibiidad). Los principales sindromes toxicologicos son comas, sindromes nefrotéxicos, hepatotoxicos, cardiovasculares, respiratorios, hematolégicos, dermatolégicos y neuropatias periféricas de origen t6xico.® La intoxicacién etilica son las alteraciones psiquicas y somaticas que se presentan en el organismo por efecto agudo del etanol (alcohol etilico); dichas alteraciones en relacién directa con la concentracion de alcohol en el organismo y caracteristicas biologicas de la persona. La intoxicacién aguda por alcohol puede identificarse con los siguientes criterios: A. Ingesta reciente de alcohol. B. Comportamientos inadaptados 0 cambios psicolégicos clinicamente significativos, desarrollados durante la ingesta 0 poco tiempo después (alteraciones sexuales inapropiadas, agresividad, cambios en el estado de animo, alteraciones de juicio, alteracién de las funciones sociales y en el trabajo). C. Signos clinicos durante poco tiempo después de la ingesta de alcohol (disartria, incoordinacién, marcha inestable, nistagmus, deterioro de la atencién y/o la memoria, estupor 0 coma). D. Que los sintomas no se deban o se expliquen mejor por la presencia de otra entidad patolégica de cualquier origen Las manifestaciones clinicas aparecen en orden secuencial y dependen de la cantidad de alcohol (etilico, metilico, entre otros) en sangre, asi como el periodo de tiempo en el cual se haya Ilevado la ingesta, siendo las mas importantes las derivadas de sus efectos en el sistema nervioso (anexo 1).* ‘Aun cuando la respuesta a la intoxicacién por alcohol etilico es individual, hay hechos experimentales que demuestran que el grado de afeccién del sistema nervioso central es proporcional a la concentracién de alcohol en sangre. La intoxicacién por alcohol etilico tiene importancia sociolégica, criminolégica y médico legal por su influencia en determinados delitos y actos punibles considerados en la legislacién penal, sanitaria y militar, por lo que el personal médico debe establecer el diagnéstico, el cuadro Glinico y datos bioquimicos (en su caso), debiendo expedir certificado de intoxicacién alcohélica y requisitar el formato de exploracién clinica respectivo. > Ibid., pag. 727. * Secretaria de Salud, Guia de Practica Clinica, Gula de referencia rapida ISSSTE-256-13, Diagndstico y tratamiento de la intoxicacin aguda por alcohol etilico en el adulto en el segundo y tercer nivel de atencién, passim.S.D.N. DIR. GRAL. SDN. SECC. MED. ASIST. El diagnéstico (grado de intoxicacién) debe basarse en los datos clinicos, toda vez que, a través de la exploracién fisica y valoracién del comportamiento puede detectarse la alteracion psiquica y fisica que la intoxicacién provoca a la persona, en el concepto que, la toma de cualquier muestra biologica, tiene como finalidad identificar y cuantificar el t6xico.>* VI. Procedimiento. La valoracién clinica y expedicién del certificado médico de intoxicacién alcohdlica se llevara a cabo por orden de! comandante de unidad, cuerpo, dependencia o instalacién Deberd ser llenado por triplicado el formato para la exploracién de intoxicacién (anexo 2) y se elaboraran tres certificados médicos (anexo 3), dejando un original de ambos documentos en el expediente clinico, Una vez concluida la valoracién médica, se informara inmediatamente al comandante, sobre los resultados de la misma, ‘Asimismo, y por ser un problema de salud de gran importancia, todo el personal del servicio de sanidad debera conocer y ajustar su actuar al “Programa para la atencién integral de personal militar con problemas por la ingesta de alcohol", implementado en la presente administracién. VIL. Diversos El personal médico es el responsable de las revistas de sanidad, entre ellas la deteccion de aliento alcohdlico y certificacién de los estados de intoxicacién, y para tal propésito podra auxiliarse de los demés elementos del servicio de sanidad.”* La valoracién fisica consiste en identificar los parametros de funcionamiento fisico, psicolégico y emocional, para tal valoracién se requieren los sentidos (visin, audicién, tacto y olfato), técnicas y habilidades inherentes a los conocimientos y adiestramiento del personal del servicio de sanidad, quienes podran expedir constancia de dicho estado.* Cuando quien auxilia la revista detecte personal militar con posibles datos de aliento alcohdlico y/o intoxicacién, informara inmediatamente al o la profesional médico responsable quién deberé corroborar el estado de salud 5 Oficio numero 1696, de fecha 14 de febrero de 2012, girado por Oficialla Mayor, Coordinacién General, Seccién Unidad de Asuntos Juridicos, mesa Asesoria, Lomas de Sotelo, D. F.; dirigido al C, Director General de Sanidad. © 226957, Octava época, Tribunales Colegiados de Circuito, Semanario judicial de la Federacion IV, Segunda Parte-1, Julio a Diciembre de 1989, pag. 236, tesis aislada, materia penal: Embriaguez, comprobacion del estado de, como elemento de un delto. No es indispensable el anélisis de sangre: * es inexacto que solo mediante un analisis quimico sanguineo en el que se determine el porcentaje de alcohol en la sangre, se puede establecer la existencia del estado de ebriedad de una persona, pues no se trata de un medio Unico al que puedan recurrir los médicos. 7 Regiamento General de Deberes Miltares, Art. 236° y 237° © Reglamento para el Servicio Interior de las Unidades, Dependencias e Instalaciones de! Ejército y Fuerza ‘Aérea Mexicanos, Art. 144°, fraccién Il ® O'CONNELL SMELTZER, Suzanne C.; Enfermerfa Medicoquinirgica, 10* edicién, Editorial McGrawHil, México, D. F. 2004, pag. 39.S.D.N DIR. GRAL. SDN SECC. MED. ASIST. Cabe sefialar que la normatividad vigente respecto a la conduccién de vehiculos automotores en el Area Metropolitana del valle de México, establece la concentracién de alcohol en aire expirado (alcoholimetro) de 0.4 miligramos por litro como limite permitido, que corresponde a una cantidad de alcohol en sangre de 0.8 gramos por litro. En los casos 0 situaciones no previstos en el presente Procedimiento, el personal médico podra solicitar instrucciones a la Direccién General de Sanidad a través de la Jefatura Regional del Servicio de Sanidad correspondiente Vil, Anexos. Elaboro: /lo. Blo. TTE. COR. SND. JEFE DE LA SECC. RAL BRIG. C.O/ SUBDIR. TECNICO. Ml ST. “Teuoudo aoe MIGUEL’ \MIREZ. FERNANDO RICARDO BUI S AVELARDE. SPARE, (8208369) : AUTORIZO: EL GENERAL BGDA. MS.D.N DIR. GRAL. SDN. SECC. MED. ASIST. Anexo 1 Tabla 1. Grados de intoxicacién por alcohol etilico.°" ‘Alcoholemia GramosiLitro Grado Estado Sintomas clinicos ‘Comportamiento normal Aliento No aparentes, alcohélico | <0.3 Sobrio | Solo test especiales. No debe considerarse _intoxicacién alcohdlica. ‘Aliento alcohéiico. Intoxicacién | Disminucién de la atencion. ligera | Disminucién de inhibiciones. - Ligera incoordinacion. Aliento alcohlico Mayor sociabilidad, hablador. ‘Aumenta autoconfianza. Incoordinacién de movimientos finos. Enlentecimiento de las reacciones. Ataxia Aliento alcohélico. Inestabilidad emocional. Pérdida del autocontrol | GRADO! Disminucién de inhibiciones mas marcada. Disminucién de la atencién, juicio y control Enlentecimiento en la respuesta a estimulos sensoriales. Moderada disartria. Incoordinacién de movimientos finos. ‘Cambios de comportamiento. Sobrevaloracién de capacidades. Romberg sensibilizado positivo. | Prueba de Barany alterada (brazos extendidos con ojos cerrados). Marcha alterada con ojos cerrados. Ataxia, Reflejos osteotendinosos normales. TT 0.34 Euforia Excitacion 0.94.5 | (Embriaguez) °° REPETTO, Manvel; Toxicologla Avanzada; Ediciones Diaz de Santos; Madrid, Espafia, 1995; pag. 463, * VILLANUEVA CANADAS, Enrique, Medicina Legal y Toxicologia, Sexta Edicion, Editorial Masson, México, D. F., 2005, pag. 887. 7S.D.N. DIR. GRAL. SDN. SECC. MED. ASIST. lento aleohdlica ‘Autocrtica abolida Disfasia, coprolalia 0 ecolalia | ‘Atencién muy disminuida | | aumento tiempo de reaccién Trastomos de memoria y comprensién (s6lo | entiende érdenes sencillas). Disturbio en percepcién (disminucion de | GRADO | 4.5 | Confusion | respuesta a dolor) H (Borrachera) | Desorientacion. Exageracién emocional (deprimido 0 muy excitado) Incoordinacién. motora (a movimientos habituales) Somnolencia (Deseo de acostarse) Marcha zigzagueante (de ebrio) Romberg Positvo. Alteracion de esteropsis / Diplopla Aliento aleohélico | ‘Apatia, inercia | Agresividad, Desorientacion | No hay atencién Lenguaje incoherente o ininteligibl. Disminucién de la conciencia, sopor (sdlo despierta con estimulos dolorosos). 23 Estupor | Respiracion y pulso muy acelerados, Funciones sensitivas. y —- motoras profundamente afectadas. Hiporrefiexia osteotendinosa. Reflejos pupilares a la luz lentos. | Marcha considerablemente interferida 0 no posible. Vémitos, | Trastornos del habla ‘lento aleohdlice Se conservan tinicamente las funciones de la vida vegetativa inconsciencia, anestesia Reflejos osteotendinosos muy disminuldos, casi abolidos. a (EEG, | Difcutades cardiacas GRADO Respiracion arritmica y estertorosa. Vv Cianosis de cara y extremidades Sudoracien profusa | Hipotonia. incontinencia de esfinteres Hipotermia | ot Posible | Hipoglucemia muerte | Convulsiones Pardlsis respiratoria._ GRADO ul IntoxicacionS.D.N. DIR. GRAL. SDN. SECC. MED. ASIST. Anexo 2 Secretaria de a Detersa Nacional Drevcen Genera de Sane FORMATO PARA EXPLORAGION DE INTOXICACION ALCOHOLICA Nombre. Grado Matric Ea Sew Hora de exporacin Lugar yfeeha Franco L] De servicio LT Servicio que desempenabe, a 1. Signos vitales: Frecuencia Carciaca Frecuencia Respistoria Tensién arterial Temperatura ‘Satuaaiin de oxigenc en sangre Peso, Tala 2. Aliente aleohstico: No C) si 0 3. Esladede conscienca: Consciente LJ OsnubtacionL] contusion] stupor] tnconsciente C] [Link]én: Buena LJ dieminuida LI sin atencion L) ‘5. Aeracion de tamemora: NoL] sil] 6. Estabilidad emecional ‘sin ateraciéa L]irtabiided ] Oepresisn ] Exetacién L] Labiidad emocional ] Aptanamiento aectvo L] 7 Haba Normal CI Coherente con dicarvia LI Disasia ] Coproiatia [] Ezotatia ] Totaimente iconerente C) 6. coordnacon mao: ante Negewo(] PostvoL] Romberg sestitzado: NegetvoC] PostioL] Htraeconajeaberos ates No] SL] Varo sobeunanes stents NOC] SL) fica enanconaiese TT ST Mara con oe ara: Unreal itme ur pate Nel Hovenlenoe tno, sin teraven eatoeacreca Aseria ieneria_Fenbirntencona (tie) ] Prueba de Barry Grr exendden, NegatvoL] Ponta 8, Respuesta al dolor Nomai Ll Oisminuda C] Movimentos grotescos CI Locaiza e identifica Cin respuesta [1 8, Reflejos puplares: Presentes y nomales L]Presentes d'sminuidos L]AnomalesLJausentes [] 10, Reflejos osteotendinasos: Normales L] Aterados 12, Se realizb andlsis de alcohol en et aire espirado: NoL]siC] Resutada 11, Se toms muestra sanguinea para determinacion de sangre: NoL]siC) 42, Se realzd deteccién de tro toxica: No] sil] Téxico encontrado Método d uiizsdo, 13. Conchsi: La El__awte__MEDICO CIRUIANO NOMBRE.S.D.N. DIR. GRAL. SDN. SECC. MED. ASIST. Anexo 3 Con fundamento en lo dispuesto por los articulos 90/o, fraccién Il de la Ley Organica del Ejército y Fuerza Aérea Mexicanos, 48/0 fraccién IV, del Reglamento Interior de la Secretaria de fa Defensa Nacional, mediante los cuales faculta a la Direccién General de Sanidad a expedir cettificados de salud y dictamenes periciales; la/el que suscribe cludadanalciudadano gio none! eral neo canteane, con numero de cédula profesional cious saissona, AdScrita/adscrito a la planta de ‘ies dened sinsincn G@l QUE @S ttUlAr gio nae, atv ee x ur eed Sepndencae aac CERTIFICA: Que la ciudadana/ciudadano giao sombre y mila delsacente PEMtENECICNtE A cies dovensence a eatin casi Segin reconocimiento médico que con esta fecha a las _horas con _ minutos se le Practic6, presenta saansi ten stands rao sa ininicctin eta) Datos de intoxicacién o aliento alcohdlico: (siznos sostwes © nesaives encoirados en econocimients més, ‘explocacion fisca¢ nistona clinica). Estudios realizados: (seis sive tome skahsimetiaodtemnacin de aahal en snares ebitadoseneontedos en ches studios). En cumplimiento a de fecha girado, , Se expide el presente en la plaza de, alas horas con __ minutos del dia (escribase con letras el dia, mes y afio) La/El___ aie _ MEDICO CIRUJANO NOMBRE (Wave) (Chel profesor