Broto - Detor Instrumentacio Quirurgica Técnicas por especialidades VOLUMEN 2 - 2” ParteSrila Garin ponent n Wachee oo Monica G. Broto Cirugia arterial eee 13-3. Accesos vasculares para didlisis Monica G. Brote Capitulo 14. Cirugia cardiovascular Lacie R. Locatelli 15, Neurocirugia eee prea ns 16, Trasplante Rettregioerts a, Nora £. Kolbmann y Cecilia 1. Fattor 16-2, cardiaco Gabriela O. BiciuffiCirugia plastica y reparadora Cuturedio Liliana § nel curso de los ltimos weinta afios la irugia plastica y ni expert grand en sus técnicas gra al tesén de muchos espe ellos destaco a quien fue mi jefe dusante 18 aitos, el doctor José Marcelino Robles, y al gnupo de cinujanos plisticos que estuvo a mi lado en todos estos aos y me ensefidron La especialiciad PIEL ESTRUCTURA sta por la epidermis, 10-1). La piel esti com; la dermis y la hipodermis (fig Epidermis Su ¢ 0,1 mm en promedio, pe- ro puede variar segan la localizacion ana tOmica. Esti formada por varias capas celw- lares que de superficie a profundidad son: ® Estrato cOrneo. rato lticido # Estrato granuiloso. xrato espinoso. * Estrato basal, Las dos capas mils intemas constimyen las capas germinativas de la epidermis. Las oélu- las basiles se diyiden por mitosis continuas y renvevan Ja piel cada veintisiete dias, Estas célukis migean progresivamente hacia La su perficie y se transforman en queratinocitos fen ef eatrato espinoso, Mas tarde mueren por queratinizaci6n progresiva, convirtiéndose en corneocitos a partir del estrato granuloso; por Jo tanto, las tres capas superiores se allan formadas por células muertas Existen dentro de la epidermis otras célu- las y estructuras como, © Melanocitos, © Células de Merkel. * Células de Langerhans. + Ancxos: foliculos pilosos, glindulas seba- ceas y sudoriparas, Dermis Esti compuesta por: * Estrato papilar 0 dermis. papilar, * Estrato reticular © dermis reticular. Hipodermis Esté conformada por células grasas en- tre as cuales pasan los septos : adhieren la dermis reticular a las fascias su yacentes.© Arterias cuténeas directas: \rrigan la piel sin intermedlio subaponeurético, * Arierias cutineas indirectas: atraviesan ¥ Yasculariain los misculos antes de perfo- far ls sponeurosis, INERVACION La picl ex of drgano responsable del tao- to; por lo tanta, esti inerends por numer 908 nerviox sensitivos, FISTOLOGIA a piel ev el qpene limiteofe entre el me- dio externo y el medio interno. Establece una unién entre el organiame ¥ su eniorno. Caracteristicas funcionales de la piel ) La piel acta de protector contra: ms Lined ergot presidn), % ©) Participa en la regulacitin térmica. ) Participa en ta absorcién. ©) Participa en la sensibilidad. 1) Cumple una funcién estétien. ‘CICATRIZACION 1a cicatrizaciéin cutiinea consiae en ef ciene de una pérdida de sustancia cutlines Por un tejide conjuntive y epitelial ciearizal,-endgulo que por deshidnitacion se con- vierte en costra, bajo La cual ocurre la epai- telizacién, * Neovascularizacién: es |i responsable de la produccién de un buen tejido de granulacién y de la recanalizacion de los Pllexos capilares, * Contracciéu: cs ¢l desplacamiente histi- co centripeto de los méingenes de la beri- da (a superficie cruenta disminuye de tamano y los mirgenes se aproximan ha- -cla el centro). + Fibroplastia: se refiere al proceso de proxtuccion de coligena y aumento de ka fuerza tensor de la cicatriz, * Colagenotists: |a cicatrizucién normal ¢3 un proceso equilibrade entre prexluc- ion y destruccién constanies de colé- geno; de lo comtrario, todos formariamos queloides. © Remodelacion (maduracion): 4 medi- da que madura la-cicatiz se reponen las pia. fibras y estin sometidas a movimiento, jereprid: wap compresiva, geles Presion y otros fctores mecinicos que siliconas, clips auriculares (queloide ayudan a orientatlas siguiende las linexs cular). de tensidn de la piel Diferentes tipos de cicatrizacion * CicatrizactOn primaria: stura. * Cicatrizacion primaria relardada: en herida sucin © infectada se efectéa ka lim- pieza, se aplican hilos provisorios en cada QUEMADURAS Las qeremacdenas son beridas que poscen caracterisiicas tridimensioneales. Esto signifi- ca quae ng quemendara presenta en el mls mo plano, extension y profundidad. CLASIFICACION: Wig: 102) = De primer grado 0 epidérmicasSy Fig. 10-2, Clasificacin de las quemaduras segiin su profuridiclid. De segundo grado profundo # Involucra la epidermis y toda la dermis [capas superficial y profunda). = Relativamente dolorosa, depende de la ma- sa de terminaciones nerviosas sensitivas ‘cutineas quemadas. * Fenémeno de retamo capilar, por presion retardade, + Al halar ¢l pelo, éste se desprende fitcil- mente, * Puede escarotomia © Si en 21 dias no epiteliza, se obtienen mejores resultados con desbridamiento 0 snutoinjesto. De cuarto grado # Se refieren a queraduras en bas cuales el dato se extiende a estructuras profundas como misculos, tendones, huesos, ete. El tratamiento puede incluir desbridamiento © quizds amputacién, (Clasificacién del doctor Benaim. + Superficial tipo A: pueden ser de primer epidermicas y derGinagia pl frer de Ins alizs empie una escara lipo AB, Esta quem , presenta ampollas pero si edema ar destruidas las Lerminaciones mer- viosas, la quemackira es poco dolorosa Gig, 10-5) © Profunda tipo By indol nquecing, marén y correos al hicto, Tanto epidermis como te encuentran destruicas, con an color marron neg acartonado, ¥ dan origen a la cscati, Hay analgesia por destrucciéa completa de los elementos nerviosos cutineos. Si el tejido neers sbarca una zona extensa, el teitamiente apmpiado es el injento, pues dejar que la pitelizacion evolucione solt implicaria erias cicatrices retrictiles y svénicas (Fig. 10-4) Clasificacién etiolégica © Por calor brimedo: prodiucida par liquidos * Por radiaeién: radiaciones ionizantes (hor nos de microondas) ® Por raves ultracsoletes: artificiales (Kimpa 10s solares 16m @ radionetividerd, Fig, 10-3. par contac ) Quemadarat Sn alguitran, B. Obsérvcnse cueniduras AWA Gorermedis superh ial) en la frente y quem: dlisnis ABR Gmtermedts. peo. Furia en ts reiilln, Con autorixaciin: de Gustany Prosareo,) "reparadors (ca TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LAS QUEMADURAS Instrumental y materiales la quemadura. Ademds del instrumental es- foo que se detalla mas adelante, deberd disponer del siguicote instrumental: © 1 Pote para antiséptico. ® 2 Pinzas porta hisopo. * 40 6 Pinzas Backhaus, Mangos de bisturi: N° 3 y 4 * 1 Tijera Metzenbauim delicada. # 2 Tijeras Mayor curva y recta 1 Pinza Adson Brown. © 1 Pinza Adson sin dientes. # 1 Pinza dlientecillos © 4 Pinzas Halsted © 4 Pinzas Kocher rectas contas. + 1 Portaagujas conto delicado. Materiales idona jabonosa bisturi N® 15 y 23 0 24 * Bol mediano y grande con solucién fisto- logic * Nitrofurazona [iquida, « Sulfadiacina de placa * Yodop © Hojas* Pomada de colagenasa @ Vendas camisetas (de pasa) * Ovar. + Papel film, * ApGsito Marino, Sutera = Nailon monofilamento 5-0 0 6-0 con aguja reverso cortante ‘Ys de cireulo de 16 mm Gsélo para los injertos que van fijados), ‘Técnica quirdrgica Anestesta: general Posicién det el decabito de- pende de Ia localizacién de ta quemadura ‘Preparaciéu del campo operatorio: se tealiza lavado previo de la zona a tretar Colocacién de campos: segisn |a ubici- cci6n de la quemadura a tatar Escarotomia quemaduras profundas que cubren Las nie el trax o las Por la constriecién pro- 4a eseara, trastornos cieculatorios >the) dele SL, piel y la lentitud del retormo venoso. Tam- bién pueden dificultar la expansion toricica y perudiear la respiraci¢ Para contrarrestar esta situaciOon se reeo- mienda practicar fa escarotomia que eonsis- te ew hacer una incision en plena escara llegar en profundicad hasta la aponeurosis: si fuera necesarto, Tal operaciOn relaja la tensidn y facilita la circulacion (fig. 10-5). Estas incisiones siguen el eje mayor del rea a tratar, En las manos y los dedos se iS regiones laterales para no lesionar tendones o nervios. ‘Todas lus extremidades deben ser evalua das con el fujémetro ultrascnico Doppler, especialmente cn quemaduras circulares, $f Jos Aujos estén ausentes se debe escaroto- mizar de urgencia para liberar la eseara constrictiva subyacente. Escarectomia Es la eliminacion temiprana de tos’ muertos. La escarectomia guiringica se pue- de efectuar con:Fig, 10-5. A. Escara profunda en drea de Mexion By C. Esearotomia para relajar la tensién y faci tar fa relajacion. (Con aurartzactin de Gissarn Pressacco.) Tipos de escernectomia © Becision wangenciak: se realiza pasando en forma sucesiva la navaja o el dermitomo eléctrico, para eliminar asi finas capas de tejide necrético hasta encontrar un lecho sano, que se distingue por el san puntiforme. © Bscarectomia total: con cualquiera de los Instrumentos enumerados. Se quita el teji- do necrotico hasta la aponeurosis y, a veces, se la incluye. Cuando la escarecto- mfa se efectia en las extremidac puede utilizar un manguito hemo: para disminuir la hemorragia 4 Bscarectonita en tiras se reseca el tejido necrotico en tiras, Peimite un mejor con trol de la hemostasia, © Escarectomia en damero: se extirpan cua: dricos de 3. 4 em en forma progresiva para facilitar la henvostasia, * Desbridamiento enzimatico: el empleo de enzimas de diverso poder proteolitica y mucolitico permite también eliminar ¢l te- necrotion y conservar indemnes las cé- las sanas, * Aplicacion en superficie: se utilizan fibroli- y subulisina, Se han combinado tam- fhién con cremas tpicas de sulfadiacina a ico de plata, Su aplicaci6n exige minuciosidad y un armbiente hiémedlo. * Inyeccién subescara: se inyecta la enzima por debajo de la escara. También se usa para la inyeccién de soluciones con amti- bidticos. Preparacion de la superficie para injertos Mediante cursciones sucesivas se logra obtener tn lecho liso, uniforme, limpie, rojo y Singrante apto para el injerto, Este lecho se prepara de distintas maneras, En ki primera etapa de las coraciones (tiempo sucio), el instrumentador debe en- tregarle al cirujano gasas grandes embebsi- das en yodopovidena jabonosa dituida en solucién fisiolégica para lavar toda la here da, Luego de secar la superti ie con com- presas de gasa, se cambian los guantes se procede a colocar vendas camisetas embe-_ bids en hipoclorito de sodio al 30 10% (el hipoctorito de sodio se diluye en solucién fisiolégica, en proporcién de 3.0 10 mien. 1000 mL de solucion fistolégica); este ve daje ayudari a Ia hemostasia, Después unos minutos se lo retin s¢ ealoca diacina de plata eon vendaje de €5epilelizacion ‘Se efecttian todas las etapas que caracte- naan la injeracian: © Antisepsia, © Ausencia de ‘exintios, cucrpos ; © No xe debe utilizar en zonas infectaclas 0 ‘con tejide neerdtico si previamente no se han eliminachs, Stecho de (ejas" sobrepasa 2 em los bordes de la herida y se efecta i con antibiorico spray, 4 Se recon con tijera los bores que se inin levantando por la picl subyacente re constituida. # Este mitetial ele curacion no acust proble~ ‘mas inmunolgicos por su corta getuacidin INJERTOS: Todos las agentes tipieas antimicrabiancas afecian de forma adversa la cicatrizacion de la berida y reqpirelizacion, por lo que requteren wn mantenimiento diario. La -solucién son los ctutoinjertos (fig. 10-6). Las zonas dadors para los autoinfertos: son los muslos, las piernas, los brazos, la espalla y, en casos especiales, el cuero cabelludo exiraido del propio paciente. ropanuarse hyper ears ‘estin consti- tuidos por la piel en todo su espesor, desprovista cn absoluto del tejido toler subcutiines, Autoinjertos de piel parcial son los que se extren por medio de navajas o der mitomos, Pueden ser:Cirugia plistica y reparadora © Injertas finos. de 2 3 décinas de mm de espesor © Injertos mesdianos: de 4 de espesor. © Injertos gruesos: de 69 8 décimas de mm. de expesor. a$ dgcinas de nim Instrumentos cortantes * Navaja de Dufourmentel. * Navaja de Finochietto (fig. 10-7A), * Dermatomo de Humby * Dermitomo de Schink. * Dermitomo de Pagett-Hood * Derméitamo de Reese. * Blectrodermitomo de Brown * Elecuodemidtomo de Stryker © Electrodermatomo de Zimmer* * Dermuitomo de * Dermitomo de Sinchez (inspirado en el modelo de Taullard), ‘Clasificacién de los injertos * Injertos epidérmicos de Reverdin: son injertos pequetios y finos extraides con bisturl, Comprenden todo el espesor de la epidermis, * Injertos de Oltier-Thiersch: son injenos dermoepidérmicos obtenidos con navaja 0 dermitomo, en forma de langas tiras de piel que cubren de una sola vez una super- ficie relativamente extensa (fig. 10-8). * Injertos eutdneos de Wolfe-Krause: se toman de 8 a 15 décimas de milimeto del 73 grosor de la piel. Se exten con bisturl 0 sles gg pe grins ony ox muy delicada. La zona donante sc debe sutuirat eon nailon monofilament 5-0 0 6-0 con aigujt teverso cortante ‘/a de circulo de 16 mm. Si el injerto conseguide es Ano, conviene extenderlo sobre una kimina confecciona- acon gasas de amplia mall, pues de es- ita su manejo y coloca- iG, EI injerto secién tomade se sumerge én soluci6n fisioldgica para evitar su dese- ion. Si el injerto es de mayor espesor, una vez retirado de la soluci6n fisiologica se pue- de desplegar directamente sobre tz super- ficie cruenta y se pueden aplicar algunos puntos de nallon monofilamente 6-0 para mayor seguridad le su fcién. En caso de déficit de zonas dadoras se utilizan los injertos en malla, * Injertos en maller de Tanner y Vandeput: sc trata de injertos pasados por un instru- Mento que realiza incisiones paralelas mall liples, Al estiar el injerto, perpendicular Jas incisiones, se obtiene una matla 1 por delgadas bandas de piel Inmovilizacion de los injertos los inpertos cutdnons se emplea ta tee: nica del apésite atado (Spadafort), que con siste en colocar puntos en los bordes de} injerto y anudarlos enire sf por arriba del acol- chaclo de gasa, En algunos injertos se practican perfora- clones para facilitar la secrecion de un exu- ese here se Finochieta, B. Blecuodermnitomo de Zimmer, (Con uubirizaciéin de Patric4 he Fig. 10-8. ExiracciOn de injerto de pie! del ante- brazo con electrodérmatomo de Zimmer". (Gor auiorizacton de Patricia Villani.) dlacio residual, Las compresas hiimedas fave recen el drenaje por capilaridad, Vendaje de la zona donante Vendas de nitrofurazona y rifumicina spray, + Vendaje adhesive de poliuretano. Insirumentacion quirtingica + Cama especial pars quemados. # Mesa de operaciones pari quemidos. * Hidroterapia. ® Sistema mecanizado de traslade * Cama de ain: fluidificaco, © Cimar hiperbirica, © Flujo laminar. COLGAJOS Se designer con este nombre a ta porctén de tejictas que esté clestinacta a cubrir una perdi- da de sustancia que no es suturable. Para que estes furicion Prueda ser cumplida es inadispen- sable que tenga wna buena nutricion Clasificacion a) Colgajos cuténeos Bxisten diferentes tipos (fig. 10-9): * Giolgajo de rotacién: se aplica en defee- tos triangulares, siendo el laclo mas cor- to parte del colgajoy el mas largo el r- dio del circulo. © Colgajo de avarice: se avanzan los bor. des de la escision hasta que se unen Pueden ser rectangulares, doble avance rectangular y en V-¥ (fig. 10-10) © Colgujo de transposicién: el calgajo es fectangular y ene los bordes redondes- " b) Colgajos tubulares Resultan eficaces en el de teji- dos a distancia, Las margenes laterales del colgaje se suturan entre si formindase un tubo cutineo (figs, 10-11 y 10-12). ©) Colgajos musculocuséneos Una porcién cutinea vascularizada por Famas perforantes musculocuténeas se paceVa, . SS ‘Losin: c D Fig. 10-9. Colgajos cutineos. A. De rotacién. By € De avance. D. De transpasicion, * Colgajo en isla wasctilar verdadera: el Colgajo safena: se usa para cobertar misculo que lleva la porcién cutinea de calgajos en rodilla. se coloca en isk vascular verdadera © Colgajo fascloctudneo de la ‘sobre su pediculo, mriscudo recto tnterna: se wuliza para O- brir defectos de! isquion. Fxisten diversos tipos de colgajos muscu- _« Colgajo fasclocutdneo escapular Jocutiinens, Véase Calgajas muscudocutdneos raescaputar: se emplea para re de dorsi! ancho, de recto abdominal y de defectas de la axila, el gliiteo mayor en reconstruccién mamaria, construccién de la manditusla, d) Colgajos fasciocutdneos Consisten en piel, tejido. celular subeucs- neo y fascia subyaceme, la cual es distinta de lu fascia subyacente que cubre el misculo. Enure los colgajos fasciocutineas se ene del pie: se utiliza del talén, usando las zo-Fig. 10-10, Colgajo de avance. A. pos. D. Sutura del colgajo. Bs Curscidn, B. tn ete Greichela Vibeighia) © Golyajo meddiofrontal para cobertur de la nariz, la region infraorbitaria, « parpade y la érbita * Colgajo inguinal para coberum del abdomen, el muslo y el dora de la mano, ©) Cogafor Son colgsjon def membre inferior en tos que la inigacidin xanguines procede de tres Instrumenincidn quir ere amterias mayores de la pierna que transcu- fren por el tabique intermuscular, perforin la fascia e ierigan el tejide celular subcuta- neo y la piel 10 Colgajos mesovasculares Un cuilgajer vascularizaddo en todka ou. lone ‘gitudl por las ramas pracedestes del ee prin Sipal es un colgajo mesovascular axial con tinue,Fig. 10-11. Preparaciéa de un tububido, Yr otk deaecnco. del etuento,dad de rexiila, fistal del a safeno, se ¢ 1 ctr ante ‘SION CUTANEA 1 écrit xe utilize) cusinch el cere del colgajc Y fensi6n; b) ante: la fina ch roximar rue en una sbwerva Fig. 10-12. Trastado de un colgafo nulouback para, recon: cclon de la fas escapnuleeres: se nile cS axilures camo col: ad ¥ para cubjertas cutineas en gene como colgajo li * (0 safeno Hbra: en reconstruccion {ity 1p-15) 20% ¥ ppc © Chigayo dorsal del pte- puede cubic per «Re fr diclas cutineas en ambos maléolos, el © Redondos: para erineo, len tendon de Aquiles, el taldn y el tercio redonday [Link] 2 2 Tube 3. Base con refverze ).Luer con wavula anteretas 2 tubo 3. Expansor 10-33. A. Diferentes tipas de expansores. Lxpansiin metéxica (lenta) Cu Expanwicn rpida ncaa: (Gon autorizaciin de Eugenio Lombardoxst represenscante dk: SELMED- Silicone ¢ fnstnamental Médicy-Gringico & Hospitalar Lica)#1 Pote para amtiséptico, #1 Pote par solucién anestésica (si se rea- liza infiltracién local). +1 Pole grande para solucién fisiolégica, #2 Pinzas porta hisopas, Pinzas Backhaus. Mangos de bisturi NY 3.y 4. ‘Tijera Metzenbaum larga. Tijera Metzenbaum clelicada. ‘Tijeras Mayo: curva y recta Pinza Adson Brown, inza Adson sin dientes, Pinza Adson con dientes de rat6n. Pinza dientecillos Pinzas Halsted curvas nizas Kocher rectas cortas. inzas Kocher rectas langas. © 2 Separadores Farabeuf angostos, © 2 Separacores Farabeuf anchos. © 2 Pontaagujas delicadas. #2 Disectores romos. Materiales * Clorhidnte de lidocaina al 2% con epine- lfrina © sin ella (opcional) ‘* Hojas de bisturi N® 15 y 23. Jeringas de 10 mb. de 60 mL. ‘Aguias '"/s v2 agujas "a, Hlectrocauterio, © Expansor seleccionado segiin la zona a Coatar, Sever ‘Nailon monofilamento 4-0 never coma ede cou de 30 a monofilamento §-0 con aguja rever- ‘cantante 'Yede clrculo de 16 mm.‘CARUGIA DEL PABELLON AURICULAR EY pabell6n auricular esti sinuacio en Ia re- Rib lateral de la cxbezs, por detris de la amiculaeion y por de- lante de la apOfisis mastoides. Su porcién anterior y el tercio medio estin unidos a la caer, siendo las porciones restantes gene- ralmente libres (fig. 10-14). permite que se cieme otra valvula que lleva incorporado el expansor, Orejas en asa La oreja en ase 0 prominente es besica- mente el alejamienta de ka oreja de la cabe- +24. Esto puede ser produicido por el sumen- to del dingulo cefaloconchal © por el mayor famaio de la concha auricular. Esta defor idad se acentiia mis cuando falta el ante- hélix, lo que determina que el borde auricu- lnr se proyecte atin mis hacia fuera, Instrumental y materiales (Caja para orejas en asa, orejas en abdue- iin y microtia),* Nailon monofilimento 5-0 con aguja rever- is $0 conante Y% de citculo de 16 mm. los puntos reparados par delante sobre un Técnica quirtirgica sieve de punto Anesiesia: general en nifios y neurolep- se venda. Foanalgesia mis infiltracién local en adultos.ineisitin oblicua, de aproximacamente 8 1 10 cm y paralels al reborde costal, se fags el acceso a jos cartilagus: castales 6°, 7 y 8 fig. 10-17), Es necesario sec- tiisico, parte del 8° cartitago part el talla- do del halts yuna cua semstunar aumentir li i Es § i Fig. 10-16. Orejas en ubeluccton. Labrade del Aine! © introduccida de un taxcador de eartilago para adelgazar el antehdlix. ‘Se comprucha la integridad pleural int gando la hericls con solucién fisialdgica y se solicint presiin positiva al anestesilo- go. Si hay escape se introducind un eaté- ter K-30 a través del desgarra pleural, Se procede a efectuar hemostasia > y Se practica el Glerre por plangs. Al fina» aPig. 10-18. Microtia. Tallado del cartilago costal sobre la base de un molde de celuloide y surura del helix sobre el molde thisico, En, este caso se ha agregide una cufa para profundiear la cectha’ lizar la'sintesis se retira el eatéier y se rea- _zando el molde del celuloide. En el con: liza la curacién plana de la herida. Nose torne del bloque oe talla un escaldn sobre deja drenaje, el que se surura el hélix. Se sigue tallan- 2. Tallado del cartlagor mientras el aywdan- do el armazOn de acuerdo con la piel te cierm fa herida tonicica, el cinsjano ponible para cubririo (fig. 10-18). ‘alla el pabellén sobre una mesa auxiliar 3, Col del i fae con un campo impermeable es- Se emplean bisturfes N° 3 y 4 con hojas N° 15 y 20, respectivamente, y un buril ‘curve para tallar madera o una. iFig. 10-19. Microtia. Colocucién del injerto. A. Marcacién con la ayuda del molde de ‘ctsi6a y dliseceién del bolsillo cutineo. C. Injerw cantilaginoso introducide, Se deja un drengje aspirativo (eatéter K-30 5. ¥ fuelle para drenaje) y se cierra la inci- sion con puntos separados de nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso cor- tante Ys de circulo de 16 mm. Se colocan garbanzos de algod6n, gasa 0 esponja con nitrofurazona estéril entre los surcos y se cubre con gasa abundante y yenda- je no 4. Tramspasicién det lbulo en segundo tiem. Pe (a tos 3 meses): se realiza un colgajo subcutineo que se sutura con nailon Con agua reverso cor. de 16 mm (Big, 10-20). 60 tante Ye de circulo‘Pig. 10-21. Microtia, Reconstruccién del tago. De a oneja contralateral se obtiene un injeito condi ‘cutiineo para construire] trago yun injemo de piel cetroauricular para tapizar el suelo de le eomcha. 6. Reconstmceién del surco retroauricular (al 3er mes del anterior): se efectia un levantamiento cuidadoso del pabellén re- construlde a través de una incision ‘mar- ginal. Se diseca la piel de la region mas- toidea y del cuero cabelludo para realizar ja sutura, de modo que no quede una zona injertadla y visible sobre el drea mas- toidea situada detris del pabellén. Se uti- liza piel inguinal de espesor total, la cual se fija con suturas de nailon monafilamen- tw 40 anudadlas sobre gasa 0 algodén em- papade en nitrofurazona (fig. 10-22), Ver daje no compresivo. Microtia bilateral: ‘Cuando hay compromiso bilareral, el tamafto de los pabellones se determina segin la cantidad de piel disponible y la forma se podré calcar de un pairén normal, Los pasos a seguir son iguales a los deseri- tos; la diferencia radica en que se trata un pabelln por vez cada tres meses.pa oe oe = obstaculizar o facilitar el paso del aire, y- comet medio, que forma parte del hueso: etmoides, puede influir en el componente funcional clel sistema. manila, las huesos unguis y, por ditimo. lt pSIQLOGEA * La nariz es la primera via aérea de con- duceién de! aire. * Funciona como un control de: retrealimen-Wig 10-24. Fequeleto osteocuntlaginoso de la nariz, visa frontal y lateral, © Offece: resistencia a la invasién de la nariz ‘Mos patGgenos en suspensién en el aire. RINOFIMA, ES la bipertrofia de la piel con inflama- ith Crénica y aumento de los iefidos vascu- lares con muiltiples telanglectasias y comecto- nes, gue proporciona una punta nasal acen- suada, deforme y de color roja 6 violdcea. En algunos casos se puede malignizar, Los tumores mis frecuentes son el carcino- ma basocelular, el espinocelular y el angio- sarcoma, Tratamientos quirargicos # Resecciéin de segmentas de piel total: hasta el esqueleto . Bn ciertos casos se puede pnicticir sutura directa, pero existe el riesgo de que se dejen teji- dos enfermos sin hFig. 10-26. Preoperatorio y Posoperttoria de rnoplastia Soibinada con mentoplastin (Con autortzacién de Marcelo ‘emnando Robles.) ® Causar el miinime traumatismo ¢ de © Conseguir un buen resultado figs. 10-26 y 10-27). Instrumental y materiales igs. 10-28 a 10-31 © 1 Powe para antiséptico, © 1 Pote para solucion anestési © 1 Pote para solucién fisioldgica #1 Pinza pon hisopo, * 3 Pinzas Backhaus. * 1 Mango de bisturi N" 3. #1 Pinza Halsted mosquito recta tientes Fig. 10-27, Proopenitonio y pasapenitivig de rinopias ta xgebinaele con mente pplastia. (Core auiorizuctin de Marceds Remanda Re- tiles) n los tej estético on Girugia plistica y reparadara 1 1 Pinza Kocher recta cor Pinga Crile recta, Pinza Gruenwald (bayoneta). Pinza Adson Brown. Pinaa Adson Gruefe, Portaagujas delicado. Gancho de Gillies Gancho de Cottle. ‘Gancho doble abotanado de Fomen. Gancho de Converse Gancho de Kilner. ‘Gancho de Millard. Tijera de Fomon. Tijera de Ragnell Tera de Aufricht Tijera de Stevens,1 2 a 4 5 6 7 8 9 Fig. 10-28. Instrumental de Finoplastia. 1. Gancho de Fomon, 2. anche de Millard. 3, Gancho de Kilner. 4. Gancho de Converse, $, 8, Pinza Adson Brown, 9. Pinza Adson tante dle Mesticom.) ele. 1 Ostedtomo con guia doble de Cinelli Ne 12. #1 Ostedtomo con guia doble de Cinelli N* 14. * 1 Ostedromo de Fomon con guia. + 2 Cinceles de Buckley de 2 y 3mm. * 1 Cincel de MeIndoe, acho de Cottle. 6. Separacior de Aufricht. 7. Pinza de Gruecrwsld. ion autorizacide de Hugento Lombaedazal represen 1 Legra de Converse. 1 Legni de Joseph - Masing, 1 Elevador para tabique de Masing. 1 Blevador para tabique de Cottle 1 Elevador para fracturas de Converse. 1 Flevador para fracturas de Bores, 1 Espéculo nasal de Cole o Killian, 1 Separador nasal de Aufricht, 1 Esperne, 1 Raspa nasal Curva hacia atras. eee ewe e eeecel ; tomo de ion. 1 a autorizacién t= vad Werdoeel representanie de Me- dicom.) a 1 2 a tal a 5 6 7 6s s 10 ” 1 Raspa nasal de Fomon. #1 Calibre. #1 Raspa nasal recta de Cottle. #1 Ginula de aspimeién delicada, +1 Raspa nasal recta de Maltz. # 2 Sierras de Joseph. Maerinles = 1 Marullo, #1 Pinza pam enderezar tabique de * Clothidrato de lidocaina al 296 eon epine= ‘Walsham. frina.'* Nailon monofilamente $-0 con aguja rever- ‘$0 vortante % de circulo de 16 nun, = Cargut simple se despliega 1 campos: campo de Gillies, 2 campos chicos de re- fuerzo y 1 campo grande Desarrolio: | maniobra comsis- ‘Esperne, que “= liberacidn de Ja cublerta det dorsi osteo- © Reconstmccién de kt punta. Variantes técnicas: exisien diferentes Natlniesltenioas ce crapia eaten dee fe cries ial rinoplastia abierta y cecuut 1. Via extramucosa Una vee identificada el bonde caudal del Rl ina opateaesyteel ae sic pegamiento de la mucosa por debajo del peticondrio con ayuda de la tijera de Ragnell. El procedimiento se continga en direcciGn ascendente hacia la raiz nasal, Al llegar al hueso septal el pluno es subperidstion; ta maniobm se completa efectuando un giro hacia fuera, Se repite fa misma aocién en el lado contralateral, Al respetar la mucosa sé crea un espacio tunelizado donde el tabique aparece liberade de su mucosa en una franja de su superficie, que corresponde a la canti- dad de cutiligo que se va a extirpar, Se prictica la disecci6n de la cubierta det dorso cartilaginoso con tijera de dorso (Cott- le). La zana del dorsa Gseo se diseca en blo- que mediante un levantamente subpenit co con legra de Joseph Lat reseccidn eis nasal comicnza eon Ia eoloeacién de una iijera acodada Gonle) sobre el tejido que se pretende re- mover, Se lleva a cabo la extirpacién en blo- que del tabique y los cantilagos laterales superiores. Luego se eliminan Ins gibas con ‘ruspas o tjert de dorso y si la giba es gran- de se emplea Para el tratamiento de la punta se toman Jos cartilagos alares con pinka Halsted, se las Ie Si ioirto lncstioreainn ties sh ea mee aosteotomia medial con un escoplo laminar 0 un ostedromo, Algunos cirujanos emplean aspiracién para eliminar las particulas de cartilago y ‘Al terminar Ia cirugia se controla la cavi- dad part ver si queditron frigmentas y se aplica un punto de catgut simple 30 con aguia recta lanceolada, pasindolo de mane~ i que se Hleven las estructunis a su silio anatémico. También se puede usar nailon mor 3-0 con aguja reversp cor tante */s de circulo de 16 mm. Se procede a la inmovilizacién de la na- riz mediante aplicacion de telas adhesivas 0 de papel, yeso y tapones de nitrofuraeana ungiento © vaselinados, luego, se coloca una gasa en el frente de las narinas para que absorba la pérdida de sangee posope- ratoria 2. Rinoplastia abierta La téenica de rinoplastia abjerta est indi- ada en [os siguientes casos: Falta de proyeccién de la punta nasal. Nariz @ punta torcida. Gran asimetria de la punta cho doble © un sepamdor de Espemne part — exponer La analomia, ' ‘Si es necesario una istia se efec- ‘tuard tuna incisién a waves det dorso de la nasi Jos. ovis eee ae co mediante una ineisiém hemicolu- a Una vez que se eleva ta piel con un gan- cho doble © Espeme, se visualiza el darso: de la nariz desde el angulo del tabique has- ta el dngulo nasofrontal, La reduccién det cartlago dorsal se pucde efectuar con bis- turl y el exceso del hueso se reseca con una rispa. En esta técnica se emplea aspiracién para climinar las particulas de cartilage y hueso, EI tratamiento de la punta se realiza por tilagos laterales Inferiores, con lo cual se reduce la punta y se la eleva, Si la nariz. presenta tendencia de rataciGn de la punta hacia abajo, es necesario suturtr los cartilagos inferiores al tabique nasal con nailon monofilamento 3-0 con aguja reverso. comanie Ya de circulo de 16 mm. Ota manera consiste en colocar injertos en un tine! abierto entre los cartflagos del pilar medial y fijarios @ este nivel con un acolchonado con esponja de poliuretana. secundaria con tabi-74 Tecnlea quiringica en Existen tres tiempos de correcci6n: va el bisturi por la espatula 0 el dex incisién y decolamiento ntucoso del lado) espéculo de Killian y exteriorizar el Spacer octal de un solo corte hasta cartilago, se procede a la resecctim, Ia el cartilage, por delante de la convexi- que se puede efectuar con diversos ins- clad, extendiéndose desde el dorso hasta Lrumentos, atinque el mds frecuente es el _ ja profundidad del piso nasal, Con la bisturi de Ballenger. La reseccién debe parte coname de la espétula de Cottle © ser cuidsdosa para conservar un buen U dmolalie be vepaa fod a RE se yo separando la mucosa y el pericondrio del evitar el hundimiento nasal. cartilago en busca del plano de clivaje. ee eee Una vez encontrado se termina el deco- cuidadosamente codgulos y lamiento con la parte roma del decolador. ambos colgajos mucosos con. oe Incision del cartilage y decolamiento def —_nasales de nitrofurxzona o plancha de sili- Jado céncave se deja un marco anterior cona blanda. Luego se procede a la inme~ de tabique y se realiza una incision en bi- —_vilizaciGri Como en la via extramucosa. BLEFAROPLASTIA (CLASIFICACION DE LAS * Bolsas blefarogeneanas: representan DEPORMIDADES PALPEBRALES. balsas secundarias bajo los parpados de- * Blefarocalasta: se caracteriza por atonia ¥ felajacién de la piel del parpado, la cual llega a ser extremadamente delgada, arru- gada y cuelga como una cortina sobre los ojos. Esta anomalia puede terminar en una disfuncién visual. * Dermocalasia a ptosis adiposa: afecta primadamente el parpado superior. Las bandas de fascis que conectan la piel con el omisculo orbieular y ¢] borde orbitario se relajan, permitiendo que Ia piel laxa y gruesa cuelgue sobre el ojo come una bol-# Hisopitos. Suturas © Nailon monofilamento 6-0 con aguja feverso cortante %/1 de circulo de 16 mm. (hlefaroplastie, *Nailon monofilamento 4.0 con aguja Feverso cortante '/q de cireulo de 20 min (blefaroplastia transconjuntivan, Técnica quirirgica Anestesia: neurolepoanalgesia mas in- filtracién local. y ptosis por reseccién de la piel excesiva con bisturi N* 3 y hoja N* 15, cuiclaciosa hemos- tasla can electrocaulerio y cierre con nailon monofilamento 6-0 con aguja reverso cor- tante Yd cfraulo de. 16 mn para afslarla de la piel y se -suavemente sin dejar de ejercer presion so bre el ojo cerrado, Concluide ef extruer las bolsas) se secciona y se procede al clerre de manera similar (fig, 10-33), Blefaroplastia transconjuntival (bolsas blefarogeneanas inferiores) Previa marcacién de la lacalizacién:manera y con Jos puntos tractores se toma el bore proximal de la ineisién conjuntival con una pinga Adson Brown, se tniccions hacia ef cenit y se expone el plano de abar- dlaje a Jas bolsas adiposas. Completada la exé- resis come se dexeribié en la técnica ante- or, se asegura la hemostasia, se liberan los puntos de traceién y ne leva: sutura. Correcetén de ptosis de ceja Se efectia la mareacién de la comeccién par cl levantimiento de cejas, antisepsia y prepanician del campo, Se infiltra con cler- hidrawo de lidecaina al 2% coo epinefrina diluila en $0 mL. de -solucién fisiologica Se procede a La incisién con bisturl de hoja N° 15, realizando unw reseccion elipt ca sobre la ceja en forma de ‘ala de mari- posa sobre la frente” (fig, 10-344), Se divul sicnan los colgajos con thera Metvrenbaumny para un mejor clenre, se controla cuidado- RITIDOPLASTIA tclae ol bonds Soperectiar alae sobre el con una suture intradérmica de nailon con aguja reve comnte %« de cireulo de 20-mm, Fa la actualidad s¢ estt implementando la elevacion de cefax mediante la coloca- cién de un punto tractor. Para esto, se inei- dea la altura del borde yaun través de dedo por detris de fa linea de implantacién del cuero cabellude con bistus ri de boja N* 15, Se divuilsiona con tijera por jos mismos plans para anu- arse en el cuet cabellude (fig. 10-34). Cierre de la incisién con nailon monofila- mento 4-0,Tostrumental y materiales #1 Pote pam antisepsia, #1 Pote pant suluciin anestésica * 1 Pole para solucion fisiologicu * L Pinda porta hisopo. * 6 Pinzas Backhaus. © 2 Mangos de bisturi: N° 3 y 4 #1 Tiers Metzenbaumn Tiere Mayo para Iifting. #1 Tijert de Stevens #1 Pinga Adson Brown #1 Pinza Adson sin dientes #1 Pinza Adson con dientes de catén, #1 Pings dientecitios, #1 Pinza disecolén delicacta (para he: Mmastasia). * 2 Ganchos simples # 2 Ganchos dobles * 3 Ganchos de Fridman (fig. 10-35). © 2 Separadores de Senn. ‘Todas estas ienicas se pueden realizar solar 6 en Conjunto segin La nevesidad de} paciente, © 5 Pinzas Kocher cortus rectam © 1 Pinga Halsted recta. ©) Pinza Halsted curva. © 1 Pinza Bertola. Instrumental expecifico pare colocar ef implatite probisica +1 Lege de Joseph o de Obwegeser * 1 Decolador mediano. #1 Cinula de aspiracién (via intraceal. Maatertaates * Solucién fisiologica, © Clorhidrato de lidecaina al 2% con pine fring. * Bicarbonato de sodia.* Garbaneitos © esponjas de paliuretano _, (PAE tapones de orejas). * Venda camiseta, * Catéter K-30 (para drenaje). Sutures ‘© Nailon monofilamento 6-0 con aguja revers 80 cortante “Ys de circulo de 16 mm, * Nailon monofilamento 5-0 con aguja rever- so cortante 4% de cireulo de 16 mm. Preparacin det el cabello debe ser lavado el dia de la cingia. Se rea- liga marcacion preoperatoria, cone de cale- lle det colgajo sobrante (segin téenica a seguir) y fjacién de éste con tela adhesiva a de papel, alrededor de la cabeza y detris de la marcacton (fig. 10-36). i temporal, siguiendo direccién curvilinea; pasa por el borde del trigo y por debajo de él. Luego se dirige hacia abajo, a lo largo de In base del ee de la oreja y también posteriormente a ni de la concha, por encima y paralela al plic~ gue revoguriculur, En ésta érea la incisiGn, bien alta, describe un dingulo obtuse que se dirige hacia atris, casi horizontalmente por detras de la linea de nacimiento del cuero ccabelludo occipital (fig. 10-36). Si el pelo es débil, escaso en las dreasFig. 10-36. Ritidoy at ee ‘Gigomatico y en sentido vertical junio al pabelién auricular, perpendicular a la inci- SMAS se reseca ajustindolo al borde de los colgajos y se realiza la plicatura con nailan 4-0 con aguja reverso car tante */s de circulo de 20 mm (fig, 10-374), existe del efectiia un amplio despegamiento suprapla- tismal, préximo a la linea media, y se lleva a cabo la plicatura del misculo con nailon monofilamento 4-0, facial, se j Hu »plastia: cara, varianie I y cuello, Preparaciéin del paciente y marcacién dela incisiéa. ‘Obsérvese la amplitud de la disecciin. unién del trago y el axbéreulo de Darwin. Se marca el punto B con pinza de Pitanguy en died cog = tp olf Bl lets se retroauricular ¥ 3€ pes pepiiern lente. Los puntos A y B son los puntos de mayor trac- ar ee ‘Com este x a seat ee ee marca la la extirpa ajustindola meee y Finalizada la exéresis de la piel, se sutura 1 colgayo del cuero cabetlude con puntos de nailonaa ico y repeal Fig. 10-38. Preoperatorio y posopentinnio de riidoplasia cara, varlante 1 y cuctlo combinada con ble fareplastia. (Con autorizaciin do Marcelo Fernando Roles.) anverion), st procede a la infiltracién local a Jo largo de la linea coronal, los bordes obi trios, Ia base, el dare y la punta de ta nari La ritidoplistia frontuil se efectia a través de una incisién coronal (lig. 10-394), que: we une eon las incisiones temporales a un lado y ago cuando se asocia la ritidoplastia cer- vicofictal (VI y cuello). El despeyamiento del colgajo se lleva a caho en un plano subgilico y se pasa al plano subperiostal, segdn el plano que se quiera tratar, hasta la linea superciliar, En la regiOn glabelar el plano de despegamiento ex sobcatinee gn direecin al dos y Is Punta de fa nariz, lo que proporcionars una clevaciin de ella por la propia tracciéin det colgajo (fig. 10-398),Luego, se protegen los ojos y la cara con _y-verticales que las cruzan con electrocaute- ‘una compress de gasa ¥ se evierte el colga- rio, yen el drea jo para visualizar directamente la aponeuro- lizan cortes paralelos transversalesee Crugia plistica y reparadora A continuacin, se tracciona el colgaja frontal y con pinza de Pitanguy y azul de metileno se mares la cantidad de cuéro ca- ‘bellude que debe ser resecada, comenzando por el punto central de la inelsién sobre La linea meciofrontal (lig: 10-39C), Se secciona hasta este punto con bisturl N* 4 y se colo- a Un punto de nailon manofilimento 3-0 con aguja reverso cortante %q de cfreulo de 24 mm. Se ebtienen dos colgajos que se trac cionan en direcci6n anteroposterior, st com- pleta Ia marcacién, se remueve el telide Sobrante y se inicia la sucura con puntos $e- parados de nailon monofilamento 40 (ig. 10-39D y E), Se deja un drenaje a cada lado del colgajo Ceatéter K-30) y se efectia un vendaje compresivo, Prétesis mentonianas La fata de desarrolio del perfil mentonia- mo (microgenia 0 micrognatisma), con tenet articulactin deniaria se corrige mediante la colocacién de wna protesis men- fonlana A veces se acompata de rinoplastia. El aumento del perfil mentoniano se puede realizar por injerto o por inclusion de priitesis de silicona (figs. 10-26 y 10-27). fin hipodesarrollos pequetios se puede utilizar la giba nasal y en defectas de mayores pro- orciones injerto extmido del hes isco, BI hueso, esponjoso es el que mejor se gra, pues tiene una minima resorcién. En la Cirugia trabajan dos equipos, mientras uno retira el injerto del iliaco, el otro ejecuta el abondaje intraoral de la mandibula, intraoral tn - plantar por via oral O 1 Mu tniraoral: a través de unt incisién en Pele J se despeenden los tf dos del hueso por medio de una espatula, Jegra de Joseph o de Obwegeser, creando un colgaja en el rafe medio que se utiliza para fijar la préiesis, la cual s¢ introduce sujevindola por una punta con una pinza Kocher recta. E! extrema del colgajo se sutu- ra con nallon monofilamento 5-0 con aguja reverse cortante ‘Y« de circulo de 16mm. Se necesita preparar aspicacion, Vie ntana: se realiza una inci ‘sién de 2 cm, debajo del borde:Fig. 10-40, Correccie ante nasal en le SIMMED, Implanie cigamstion. ( Silicone ¢ fustramental Médico-Cinargicuna fegm de Joseph de Obwegeser, a fin de crear una cavidad subperiésticn sufl- Sientemente amplia pare albergar la prote- sis, pero sin que sea excesiva para evitar ‘su migracion, * Via de hasta los pomulos, se diseca 1 em dee teji- do subeutineo con tijema Metzeabaum a solid lett cnc dbaohacel naar malar, A partir de aqui se levanta el pe- ostio para confeccionar ef balsillo y co- locar el implante. © Vie oral: se emplea cuando esti indicado La escision de ta grasa bucal es wn proce- dimivnio répido que permite definir una DERMOABRASION En fesiones cutineas como secuelas de acné, arrugas superficiales y clertas manchas cutineas, la dermoabrasién constituye una solucién, aunque sea parcial. Se enviende ‘por dermoabrasion al pre pe co 0 quiningico que tiende a extraer ia epi- dermis con el fin de alisar la piel o de borrar clertas pig La dermoabrasién puede ser: *# Quimica: [a exjoliacion cutdinea se lleva a cabo con dcidos (glicélico, retinoico, t= cloroacético, resorcinas, etc.) en. distintos porceniajes. Se realiza en toda la cara, excepto en los ojos y la boca. Antes de la aplicacién se limpiand la cara pudiéndose usar acetona, La dermoabrasién se debe realizar 3 cm por dehajo del borde man- dibular, Si la exfoliacién es peribacal se debe extender mis alld del sureo nasoge- neano, & pads pede Ay 0 local.