Dr.

Daniel Quirós Murillo Original: Randall Fonseca [12/enero/2021] Actualización: Ana Cristina Ríos Fallas (12/07/2021)

1 - Anamnesis (parte 1)

Anamnesis
• Realizar la anamnesis continúa siendo un arte que no termina nunca de perfeccionarse y que además de conocimiento
requiere de paciencia, tino, penetración psicológica y experiencia que debe ganarse cada día
• Realizar viene a representar que es algo que se trabaja en conjunto con el paciente
o Es un trabajo en conjunto entre el paciente y nosotros (Ya sea como estudiantes o como médicos)
• Además de conocimiento vamos a necesitar más cosas que dominar un libro de texto o tener el último artículo leído,
sino que requiere de paciencia, tino y penetración psicológica (o sea de todas estas que se conocen como destrezas o
habilidades blandas y la experiencia que se gana cada día)
• Se insiste con la anamnesis (con la historia clínica) porque debemos desarrollar las habilidades necesarias para hacer
una buena historia clínica
o La primera historia clínica que desarrollemos no será la mejor debido a que presentará faltas de contenido; con el
tiempo realizar muchas historias clínicas, ayudará a que estemos adecuados para entrevistar un paciente

El examinador
• El examinador debe de estar familiarizado con las manifestaciones semiológicas de la mayoría de enfermedades
(Principales síntomas y signos de las enfermedades para poder construir un diagnostico)
• El examinador debe de tener capacidad para establecer una buena relación médico-paciente
o El conocimiento médico no es lo único necesario, debemos de trabajar en nuestra empatía, capacidad de escucha,
paciencia para que el paciente sienta la confianza y la información fluya
o No se debe de interrumpir el paciente cuando hable para no generar dudas en él y no generarle desconfianza para
compartir la información

Generalidades
• La anamnesis y la exploración física permiten:
o Ahondar la relación con los pacientes
o Centrar la evaluación
o Dirigir el razonamiento clínico
• El razonamiento clínico se construye con el tiempo. Para tener un adecuado razonamiento clínico se debe de tener un
adecuado conocimiento de diferentes enfermedades, síndromes, signos y síntomas para poder construir las hipótesis
diagnosticas

Elementos fundamentales de la asistencia clínica

• Escuchar con empatía (“Ponerse en los zapatos de la otra persona”)
• Sentirse capacitado para entrevistar pacientes
• Técnicas para explorar los distintos sistemas corporales (Se irán viendo específicamente durante el semestre)
• Razonamiento clínico

Recomendaciones generales para obtener la anamnesis

• No pueden darse reglas rígidas para obtener la anamnesis
o Esto quiere decir que nada está escrito en piedra, debemos desarrollar nuestro propio estilo según el tipo de paciente o
especialidad
o Hay cosas que sí deben de estar en la historia clínica, aunque hay otras en las que no es necesario
o Ejemplo hay pacientes específicos al que no hay que preguntarle acerca de su casa de habitación y hay otros a los que sí
• Los pacientes son demasiados diferentes unos del otro
o Todos los pacientes son únicos por ello cada historia clínica va a ser una experiencia diferente
• Es función del médico saber adaptarse al paciente y no a la inversa
o Nosotros debemos ver las necesidades de atención del paciente para adaptar la entrevista (anamnesis) de acuerdo a esas
necesidades

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Evaluación del paciente, ¿Completa o Dirigida?
Ejemplo de caso: Estamos entrevistando a Don Pedro y a él no se le pregunta por la composición de la su casa de habitación
(si es de cemento o zinc) pero llega Doña María y a ella sí hay que preguntarle

Evaluación clínica Completa

• Se realiza cuando se atiende un paciente por primera vez en el consultorio/hospital
• Como no se conoce al paciente, la evaluación completa debe de abarcar todos los elementos de la historia de salud y una
exploración física exhaustiva (se revisa de la cabeza a los pies)
• Es una fuente de conocimientos fundamentales y personalizados que refuerzan la relación entre el médico y el paciente
• Proporciona una base más amplia para valorar las preocupaciones de paciente y responder las preguntas
o Al recibir por primera vez un paciente en consulta, se le hace una evaluación exhaustiva y a lo largo de las siguientes
visitas se va complementando con ciertos datos
o La primera evaluación/ primer contacto va a darnos las bases de una buena relación médico-paciente

Evaluación clínica Dirigida

• Está orientada a los problemas
• Es útil en pacientes conocidos (subsecuentes) a los que ya se les hizo una historia clínica exhaustiva
• Útil en pacientes que precisan una asistencia urgente
o Ejemplo: Se recibe a un paciente con dolor abdominal muy adolorido en el servicio de urgencias entonces se le hace una
evaluación clínica dirigida
o Ejemplo: Paciente con odinofagia (dolor de garganta) se le dirige la historia al problema del paciente y no en otras cosas
que en este momento no son necesarias de saber
• Hay que adaptar el alcance de la anamnesis y exploración física a la situación concreta
o Esto quiere decir que si se está evaluando un paciente con dolor abdominal durante el servicio de urgencias nos debería de
interesar saber los antecedentes quirúrgicos para así poder ver si el paciente ya tuvo algún antecedente como ejemplo
apendicectomía, colecistectomía y así esto sirva para descartar que tal vez esa no sea la causa del dolor y que tal vez la
causa del dolor pueda ser un síndrome adherencial
o Hay que tener en cuenta la magnitud y la intensidad de los problemas del paciente (el contexto clínico), si es una
hospitalización o una atención ambulatoria y el tiempo con el que se cuenta (el tiempo para atender a los pacientes
es muy limitado principalmente en el contexto de seguridad social)
o Muchas veces en un contexto de seguridad primaria o servicios de urgencias hay que realizar una historia clínica dirigida
• El médico va a determinar el método idóneo para una evaluación profunda del problema en concreto (nosotros
debemos de tomar la magnitud y la gravedad de los problemas del paciente)
§ Si se ve un paciente que ingresa con una hematemesis (vomitando sangre), se debe de hacer una historia clínica rápida y
dirigida para ponerle solución al problema del paciente
§ Si se ve a una persona que tuvo hematemesis, pero ahora está en piso y está estable puede ser que ahí en ese momento sí
se haga la evaluación completa, pero cuando ingresó en caminando al servicio de emergencias con franca hematemesis
(vomito que parece broza de café )y que el paciente se veía mal y que hemodinamicamente puede que no estaba estable, se
necesitaba ir al grano, ir a preguntarle muy concretamente por ese padecimiento)
§ Ya cuando el paciente está estable cuando está compensando puede que yo haga la evaluación completa y me interesen sus
antecedentes sociales, sus antecedentes personales, me interesen sus hábitos porque esto pudo haber desencadenado el
episodio por el que está consultando el paciente

*****Datos subjetivos frente a objetivos *****

Datos Subjetivos Datos Objetivos
• Lo que el paciente expresa • Lo que detecta el médico durante la
• Los síntomas y antecedentes, desde el motivo de la consulta hasta la exploración
revisión de aparatos y sistemas • Todos los hallazgos de la exploración física
o signos
• Son los síntomas (Lo que el paciente dice)
§ Si el paciente llega y dice que tiene dolor abdominal esto es un
síntoma, por lo tanto, esto es un dato subjetivo
§ Todo lo que comprende desde los antecedentes, el motivo de la
consulta, el padecimiento actual hasta la revisión por aparatos y
sistemas son datos subjetivos.

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Evaluación completa del adulto
Componentes de una anamnesis completa
• Identificación de los datos y orígenes/fuentes de los antecedentes
• La confiabilidad
• El motivo de la consulta
• El padecimiento actual
• Antecedentes personales, antecedentes patológicos, antecedentes no patológicos, antecedentes familiares
• Revisión por aparatos y sistemas

Información Inicial (Ficha técnica/de identificación)

• Nos da los datos que nos permiten reconocer al paciente desde un punto de vista civil
-Fecha y hora de la anamnesis -Datos de filiación
-Fuente de relato -Fiabilidad

Fecha y hora de la anamnesis

• ¿Por qué es importante consignar la fecha y la hora de la anamnesis? Para ver cómo evoluciona la enfermedad,
§ puede ser que (en un contexto de emergencias) yo quiera ver al paciente con un dolor abdominal que llegó hoy a las 6 am, el dolor
era en el epigastrio y ahorita que lo volvimos a evaluar a las 2:08 pm el dolor emigraba hacia la fosa iliaca derecha
• Desde el punto de vista legal:
§ Puede ser que yo documente que a las 2:08 pm el paciente está estable y la siguiente nota a las 3pm el paciente está complicado
(hemodinamicamente inestable)
- Si yo no anoto que a las 2:08pm estaba estable y nada más pongo la nota y veo que a las 3pm quien lo valoró sí puso la hora
y pone que está hemodinamicamente inestable, yo no puedo confirmar/dar fe de que el paciente se nos complicó en el periodo
de una hora
§ Lo mismo pasa con la aplicación de fármacos, si yo indico que al paciente se le aplica un fármaco, pero yo no pongo la hora en la
que indique eso, no va a quedar el registro de que yo dije que por favor a las 2:08 pm al paciente le pusieran una ampolla de
tramal.
• Siempre es importante poner la fecha y hora, así sea la primera vez haciendo la historia clínica o que estemos
evolucionando al paciente (o sea que estemos haciendo una nota de evolución en un paciente que está en observación o internado)

Datos de filiación (Parte A)

• La edad es determinante para ciertas patologías
§ Hay enfermedades más comunes en algunas edades que otras
Edad del • Ejemplo: Un dolor abdominal en un paciente de 10 años sea diferente en un paciente con dolor abdominal de 80 años
paciente • Ejemplo: Un dolor torácico en un paciente de 13 años Vs en un paciente de 50 años, puede que ser que las etiologías
sean totalmente distintas
Estado civil • Se pregunta para saber si el paciente cuenta con redes de apoyo, si cuenta con alguien a su lado en el
contexto de ciertas enfermedades.
• Hay enfermedades laborales u ocupacionales que están asociadas a la ocupación que desempeña el
paciente.
• Observación:
§ Cuando se pregunte la profesión u ocupación, no solamente son grados académicos, sino que también
hay ocupaciones y profesiones informales
Profesión/ § Si la persona que se está entrevistando se encuentra pensionada (ya no labora) hay que especificar cuál
Ocupación era su profesión y no solo escribir “Pensionado”, ya que ese pensionado pudo haber trabajado en
del paciente diferentes cosas
- Ejemplo: El pensionado trabajaba con el tren y ahora llega por hipoacusia.
- Ejemplo: El pensionado trabajaba en una bananera y estuvo expuesto a un químico.
Nacionalidad • Enfermedades endémicas, ciertos grupos poblacionales desde un punto de vista de la carga genética sean
más susceptibles a ciertas enfermedades que otros

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Datos de filiación (Parte B)
• La región o el lugar donde la persona viva es importe por patologías dadas en la región y por la connotación
del abordaje que vamos a realizar del paciente
§ La distancia: en caso de emergencia la persona que vive más cerca del hospi llega más rápido: Ejemplo: SI yo recibo
a una paciente embarazada de 39 semanas de término en el San Juan de Dios y esta paciente vive en Paseo Colón
y a la siguiente paciente que yo recibo es otra embarazada de 39 semanas que viene de Puriscal, ninguna de las dos
está en labor de parto, pero tienen una que otra constricción ¿Por qué es importante que una viva en Paseo Colón
y que otra viva en Puriscal?
- R/La distancia es determinante debido a que si la paciente que llega de Paseo Colón llega con constricciones y
yo le digo: vea cuando esas constricciones sean cada tanto tiempo o si usted tiene salida de un líquido claro (que
huele a cloro) venga al hospital, a la del paseo Colón le va a tardar 2 minutos estar en el San Juan de Dios pero
si yo mando a la de Puriscal para la casa y le digo váyase para su casa y resulta que va en el bus camino a Puriscal
Domicilio y comienza con estos signos de alarma, le va a tocar devolverse y va a tener el chiquito en Ciudad Colón
§ Gradas: Es importante cuando se tiene un paciente que está fracturado y el paciente dice que él vive en un caserio
(“Tugurio”) y para llegar a ese tugurio tiene que bajar bastantes gradas, entonces puede ser que este sea un
determinante para que el paciente continúe o no institucionalizado/hospitalizado
• Hay ciertas áreas endémicas de ciertas patologías,
§ Ejemplo: hay lugares en CR donde es más frecuente la malaria, el dengue y si el paciente nos llega con un cuadro
febril y llega de algunas de esas zonas pues será un factor a tomar en cuenta a la hora de la evaluación del paciente
• Se le debe preguntar ¿con quién vive? R/ es importante por las redes de apoyo ya que es determinante para
el abordaje del paciente o el control de ciertas patologías
§ Ejemplo: adulto mayor de 89 años que tiene una fractura de cadera y necesita que termine cierto tratamiento en
su casa.
§ Ejemplo: En pandemia, para emitir una orden sanitaria con todas las personas con las que vive el paciente.

• Esto debido a que se puede nacer en otro lugar (Ejemplo Guatemala) y tener nacionalidad costarricense,
Lugar de
nacimiento por la misma razón de todas estas enfermedades que pueden estar relacionadas con ciertos grupos de
población.

• Nos ayuda a ver cómo tratar un paciente:

§ ejemplo no es lo mismo tratar a un católico que a un testigo de Jehová, ya que los testigos no aceptan transfusiones
de sangre y en otros tratamientos que los católicos no tienen
• Por restricciones dietéticas, ya que si yo interno un paciente y por alguna razón no consume algún alimento
Religión yo debo de consignarlo para que lo que le lleven en la cena o en el almuerzo no sea algo de lo que él no
consume
• La religión juega un rol fundamental en la recuperación del paciente o en el concepto que tenga de su
enfermedad
• Es el último grado académico completado o el nivel de educación
• Sirve para saber cómo comunicarse con el paciente y el nivel de instrucción que tiene el paciente para poder
yo darle la información y también para la comprensión de la enfermedad
• Sirve para saber si el paciente puede leer y escribir
Escolaridad • Es un determinante para saber cómo se da instrucciones al paciente.
§ Puede ser una persona que no terminó la primaria, pero se ha cultivado por sus propios medios.
§ Ej: en lugar de decirle: “tiene que tomarse X pastilla de 100, 2 en la noche además de una Pastilla Y de 100 mg y una
lorazepam de 2mg”, en lugar de esto mejor se refiere a la persona a una farmacéutica para que le hagan un esquema
de tratamiento donde el paciente pueda ver con dibujos, con pictogramas a qué hora debe de tomarse tal pastilla

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Datos de filiación (Parte C)
• Lado con el que yo sepa escribir o realiza la mayor parte de mis actividades.
• Es importante para determinar el impacto que podría tener en el paciente
§ Ejemplo: si yo me amputo mi mano derecha y es la mano con la que realizo la mayor cantidad de actividades esto
Dominancia va a tener una repercusión para mi día a día
§ Ejemplo: Si yo tengo un evento cerebrovascular y tengo una hemiplejia derecha esto va a suponer un reto para mí
porque mi lado derecho es el dominante

• Observación: Cuando nos toque evaluar a un paciente lo idea es que el llame primero por sus apellidos
• Nosotros tenemos nuestro sexo biológico que es el sexo asignado al nacer basado en nuestros genitales,
en la identidad de género es la expresión a través de la ropa, comportamientos
• Ejemplo: Nosotros estamos en una sala de espera y en esta sala de espera está el prof y otras personas, los apellidos
del prof son Quirós Murillo, si el médico llama a “Daniel Quirós Murillo” pero en lugar de Daniel se levanta Daniela
Sexo e ¿Cómo se sentiría el paciente? R/Se sentiría incomoda la persona ya que la gente que está ahí va a decir “Pero si
identidad llamaron a Daniel Quirós Murillo, que está pasando”, sin embargo, si yo solo llamara a “Quirós Murillo” ¿Qué
de género pasaría? R/Ya no se sentiría el momento incomodo con las demás personas, cuando entro al consultorio el médico
tiene mi expediente de todas las consultas de mi vida, el médico ve la primera hoja y dice sexo masculino: ¿Cuál sería
(42:23-
el paso correcto a seguir con la persona? R/ preguntarle con cual pronombre se identifica y con cual nombre le
56:03)
gustaría que le llamara?
• Ejemplo: Yo puedo estar atendiendo a Pedro, Pedro llega a la consulta porque tiene un control prenatal ya que está
embarazado ¿Cómo se maneja la situación? R/Preguntándole por el pronombre que le gustaría ser tratado y cuál es
su nombre, si el paciente responde que se llama Pedro y que quiere ser tratado como “él” se tratará así

En el hospital de UCIMED vamos a consignar:

• Las iniciales del paciente:
§ nosotros como somos estudiantes no vamos a poner el nombre completo del paciente porque si esa historia clínica
Notas se extravía/pierde y cae en las manos equivocadas le estaremos dando información muy personal y muy sensible
(Ficha a la persona que la encuentre
Técnica) • Va a indicar la edad, fecha de nacimiento, lugar de nacimiento, nacionalidad, estado civil, con quien vivo,
donde vivo, a que me dedico, mi religión, mi grado académico y la dominancia

Fuente del relato (15/07/21)

• Puede haber fuentes directas y fuentes indirectas.
§ la información puede venir de diferentes personas ya que no necesariamente tiene que venir del paciente
• Fuente directa: Cuando es el paciente el que da la información
• Fuente Indirecta: Cuando él paciente no está en condiciones de dar ninguna respuesta y es el cuidador/paramédico
quien da la información
• Fuente mixta: Cuando el paciente da parte de la información, pero también el acompañante da parte de la información
• Ejemplo: Estaba en mi casa y tenía desde el inicio de la pandemia de no ver a mi mamá y nadie me avisa que mi mamá va a llegar
de sorpresa y cuando yo estoy en mi casa lo primero que yo veo es a mi mamá y me desmayo de la emoción fuerte por tener desde
marzo de no ver a mi mamá, yo puedo recordar que en el momento en el que yo iba entrando y veo a mi mamá y yo sentí que me
caía, pero la persona que me acompaña ese día a la consulta que es mi mamá, cuenta que me desvanecí y que caí contra el suelo y
que estuve por ahí por escasos segundos y que recupere la conciencia de forma inmediata

Fiabilidad/Confiabilidad
• La fuente puede ser una fuente confiable o puede ser no confiable
• Esto no se determina solo preguntando la ficha de identificación, sino que se determina a lo largo de la historia clínica
(Todas las personas mienten, incluyendo los pacientes)
• Se aprende a saber si la fuente es confiable o no confiable gracias a la experiencia.
• Esto es importante porque la confiabilidad va a reflejar la calidad de la información que nos dio el paciente,
§ en una fuente no confiable vamos a dudar de mucha de la información consignada en la historia clínica
§ y si es una fuente confiable puedo tener un poco más de tranquilidad de que tal vez la información es real

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Dr. Daniel Quirós Murillo Original: Randall Fonseca [12/enero/2021] Actualización: Ana Cristina Ríos Fallas (12/07/2021)
Motivo de Consulta
• Responde al ¿Por qué? Vino el px
• El motivo de la consulta es uno o más síntomas o preocupaciones por las que el paciente solicita asistencia
• La regla es usar la terminología médica, sin embargo, existe una excepción: en ocasiones hay que utilizar las
expresiones del paciente, en este caso se deben de utilizar comillas para que se vea que esto fue lo que dijo el paciente
y se vea que está siendo expresado en lenguaje coloquial.
o Ojo: comillas es una excepción
§ Ej: paciente refiere dolor de ¨estófago¨
-Chistate → Disuria: ardor/molestia al orinar -Dolor de panza → Dolor abdominal
-Dolor de jupa → Cefalea -Dolor de pecho → dolor torácico
-Pereza para trabajar y falta de fuerza → Indica Astenia o adinamia -Dolor de rodilla → Gonalgía
-Dolor de boca del estómago → dolor epigástrico -Dolor de hombro → Omalgía
-Dolor de chincaca → dolor de zona lumbar -Duele tragar → Disgafia
-Sale la sangre por la nariz → Epistaxis

• Lo ideal es que se consigne en terminología médica para que la historia clínica se vea elegante
o Ejemplo: Estoy entrevistando a un paciente y le digo: cuénteme Don Mario ¿por qué nos visita el día de hoy? El paciente
responde doctor es que me duele mucho la “jupa” nosotros no vamos a escribir en un documento médico legal que va a ser
visto por otras personas “dolor de jupa” sino cefalea, ya que es el termino adecuado
o Ejemplo: Si yo veo a doña María y le digo: ¿Doña María en que le puedo ayudar el día de hoy? Y ella responde “me duele
mucho la panza” nosotros no vamos a escribir que le duele la “panza” sino escribimos dolor abdominal.

• El motivo de la consulta se limita a consignar escuetamente el síntoma predominante, son de máximo a 2-3 palabras
(Debe consignarse en las frases más breves posibles)
o Ejemplo: “Tos con expectoración y fiebre” este sería el motivo de consulta e idealmente se busca que sea la menor cantidad de
palabras posible
• Cosas que no se escriben: Tos con 14 días de evolución con flemas, dolor de cuerpo y fiebre ya que no sería un motivo
de consulta adecuado debido a que el que vaya a leer la historia clínica tiene que leer rápidamente porqué está ese
paciente consultando, entonces se usan términos precisos como cefalea para que pueda localizar el aparato y sistema
donde está el problema del paciente, hay que ser escueto e ir al grano

• Hay que anotar las quejas del paciente, no diagnósticos o nombres de enfermedades
o Ejemplo: Esto quiere decir que yo puedo estar atendiendo a un paciente que viene por asma, el asma es un diagnóstico, es un
cuadro clínico, yo le tengo que preguntar: ¿cuénteme que es lo que u}sted tiene? El paciente responde que le cuesta respirar
lo que nos indica que está consultando por dificultad respiratoria la cual puede tener diferentes orígenes, pero no usamos
diagnósticos, usamos las quejas del diagnostico
o Ejemplo: Si llega un paciente que dice que tiene mucha sed, mucha hambre y muchas ganas de orinar nosotros podríamos
pensar en un cuadro clínico denominado diabetes, pero en el motivo de consulta no vamos a escribir diabetes porque primero
hay que hacerle la historia, laboratorio al paciente, entonces nosotros lo consignaríamos como: polidipsia, polifagia y poliuria
o Ejemplo: No el paciente tiene un dolor en el cuadrante derecho no es hepatitis si fuera hepatitis bueno, pero ese sería el
diagnostico no el motivo de consulta
o Ejemplo: “Diabetes” à “Polidipsia y poliuria”
o Ejemplo: Paciente llega y dice que tiene “Bronquitis”à Al preguntarle él dice que ha tenido tos con flemas en los últimos días
lo que indica que realmente tiene una “Tos productiva”

• No siempre el motivo de la consulta va a estar asociado a una manifestación específica ya que puede ser que el
paciente se presente a la clínica porque quiere realizarse un chequeo por lo que no tendría ningún síntoma, aquí el
motivo de la consulta sería un chequeo general, revisión regular de salud
• Puede ser que al paciente lo estén internando para realizarle un cateterismo, pero no presenta ningún síntoma por
lo que el motivo de la consulta sería internamiento por cateterismo

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Dr. Daniel Quirós -Semiología Original: Ariana García Villalobos [12/01/2021] Actualización: Ana Cristina Ríos Fallas (15/07/21)

2- Anamnesis (parte 2)
Enfermedad/padecimiento actual
- Se conforma por el relato completo, claro y cronológico de los problemas que motivan la solicitud de atención del paciente.
• Se deben anotar los puntos más sobresalientes como fechas, intervalos de tiempo y síntomas principales.
- Corresponde a una parte importante de la historia.
- Debe ser explorada minuciosamente y con cuidado.
- Aparición de síntomas brusca o insidiosa, cómo han evolucionado los síntomas, nuevos síntomas o cambio de los iniciales
en relación con la intensidad o al carácter.
- Los datos fluyen espontáneamente del paciente y deben ser organizados en la historia clínica.
- Recapitular la información:
• Usualmente la explicación del paciente resulta incompleta o inadecuada, por lo que sin interrupciones previas; una vez
que el paciente termina su narración se interviene para orientar la entrevista haciendo las preguntas pertinentes para
completar lo que se considere necesario y obtener más detalles sobre la sintomatología.
§ Cuando la narración por parte del paciente haya sido extensa o incoherente, el médico puede hacer una
recapitulación, se hace énfasis cronológicamente a los síntomas más claves, esto sirve para evitar pasar por alto
algo que el paciente considere importante.
- Procure no escribir demasiado mientras el paciente habla.
• Puede dar la impresión de que está mas interesado en la escritura que en los problemas que inquietan al paciente.
- Considerar los diversos síntomas asociados en orden cronológico, haciendo de cada uno de estos un análisis detallado.
- Cerciorar los tratamientos recibidos previamente, así como las dosis diarias, duración y efectos obtenidos (atenuante o
agravante).
- ALICIA: mnemotecnia para exploración del dolor y caracterización de síntomas principales. (Fxna mejor cuando se trata de dolor).
Hacer en ese ORDEN
Aparición. Fecha
Localización. • No aplica para todos los síntomas.
• Suele ser medida subjetiva en escala del 1 al 10, donde 1 es muy leve y 10 es el peor que ha
experimentado.
§ Para pacientes analfabetas o niños se utiliza una escala visual análoga (EVA).
§ Por ejemplo: paciente presenta disnea (falta de aire) desde ayer por la noche, ha empeorado con el
Intensidad:
paso de las horas y palpitaciones como síntoma asociado desde la mañana, sin embargo; la escala
anterior de intensidad no funciona en esta situación por lo que se le puede preguntar: ¿cuándo mejora
la falta de aire? (cuando se acuesta boca abajo) ¿cuándo empeora la falta de aire? (cuando se sienta,
se pone en pie o camina para ir al baño).
Características / • cómo es el dolor (punzante, urentes, quemantes).
Calidad del dolor:
• Irradiación: propagación de una sensación dolorosa a sectores cercanos a la localización del dolor
inicial.
Irradiación o § Por ejemplo: paciente con dolor en el cuadrante superior derecho con irradiación a la escápula.
migración: • Migración: desplazamiento del dolor.
§ Por ejemplo: paciente con inicio del dolor en el epigastrio, pasó el dolor a la zona periumbilical y actualmente
localizado en la fosa iliaca derecha
• Síntomas asociados: como lo pueden ser la presencia de nauseas, vómito, diarrea, entre otros.
§ Cada síntoma asociado merece una breve descripción (epígrafes): párrafo donde se desarrolla el
padecimiento actual con síntomas asociados.
§ Lo primero que se debe saber con un síntoma asociado es la aparición.
- Por ejemplo: paciente relata que el dolor inició a las 6 am y los vómitos un par de horas después con su característica
Asociados particular; como lo puede ser el color (amarillo, café, verde, transparente u otro), contenido (alimenticio, sangre, agua,
entre otros), número de episodios.
Atenuantes
- Por ejemplo: paciente presenta dolor abdominal, acompañado de vómitos y diarrea (se debe desarrollar un
Agravantes: breve párrafo para cada síntoma asociado donde se le consulta el inicio de estos, las características,
contenido, número de episodios)
• Atenuantes: mejoran la intensidad del dolor (posición, medicamentos o toma de alimentos).
• Agravantes: empeoran la intensidad del dolor (posición, medicamentos o toma de alimentos).

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Dr. Daniel Quirós -Semiología Original: Ariana García Villalobos [12/01/2021] Actualización: Ana Cristina Ríos Fallas (15/07/21)
• Relato del paciente: Presenta un dolor facial en el lado izquierdo, desde el sábado (9 enero) por la noche, es un dolor sordo, el peor que
ha experimentado en su vida y razón por la que desde el sábado casi no ha comido. El dolor se mantiene, aunque es complicado describir
la localización específica considera que es en la mejilla. Cuando toma enantyum plus se le alivia de 2 horas a 2 horas y media. Desde que
inició el dolor sólo ha empeorado.
• Descrito por el médico: 09 enero (Aparición) paciente presenta dolor en la hemicara izquierda a nivel de la mejilla (localización), carácter
opresivo (Característica), Intensidad 10/10, asocia hiporexia (disminución del apetito) desde inicio del dolor, sin Irradiación, alivia al
tomar enantyum plus por un periodo de 2 horas y que no empeora con nada.
- Para proponer diferentes hipótesis es necesario conocer varios cuadros clínicos o los grandes síndromes, ya que con estos y
exámenes (tanto físicos como de laboratorio) se pueden ir descartando las hipótesis propuestas.
- Ojo:
• alimenticio: alimenta.
• Alimentario: es que viene de los alimentos, entonces lo correcto es decir que es un vomito alimentario

Características principales de los síntomas: (esto es ALICIA)

-Calidad. -Cantidad o intensidad.
-Cronología. -Contexto en que ocurren.
-Factores que agravan o alivian los síntomas. -Síntomas asociados.
-Localización

El cuándo, el cómo o el porqué del comienzo:

• Cronología.
Fecha del
• Es fácil precisar en cuadros agudos o recientes.
comienzo
• Si no se conoce fecha exacta se puede aproximar, esto con el fin de ilustrar el tiempo de evolución que lleva
(cuándo):
el padecimiento.

• De suma importancia al momento del diagnóstico.

• Insidiosa o paulatina: padecimiento que se desarrolla lentamente a través del tiempo.
Forma de
§ Cáncer, diabetes, entre otros.
comienzo
• Agudo: comienzo de padecimiento brusco o rápidamente progresivo; se instaura rápidamente y en un par de
(cómo):
horas/días se manifiesta.
§ Infarto, meningitis, entre otros
• Eventual causa desencadenante de la enfermedad.
El por qué:
• En muchas consultas la causa desencadenante no se hace aparente.

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Dr. Daniel Quirós -Semiología Original: Ariana García Villalobos [12/01/2021] Actualización: Ana Cristina Ríos Fallas (15/07/21)
Antecedentes personales patológicos (APP):
- Se busca conocer si el px ha gozado de buena salud o ha sido más bien una persona enfermiza.
- Indagar sobre enfermedades pasadas.
• Precisar fechas (aparición), duración, complicaciones, lugar donde lleva control (en caso de que lleve), tratamiento.
- Contemplan enfermedades de la infancia y enfermedades del adulto
- Se debe procurar utilizar un lenguaje menos técnico para que el paciente logre comprender mejor lo que se le pregunta (los
más comunes diabetes mellitus = azúcar en la sangre e hipertensión = presión alta) y dejar la jerga médica para la historia clínica.
- En caso de ser hombres se incluye los antecedentes de ETS (enfermedades de transmisión sexual).
• En caso de mujeres se incluye en antecedentes ginecobstetricos, de igual forma podría agregarse en antecedentes
personales patológicos.
- Para la práctica se coloca niega para evitar pasar por alto alguna información que puede ser clave para el diagnóstico.
• Cuando es positivo se debe desarrollar el antecedente

Enfermedades de la infancia – Antecedentes personales patológicos

• Suelen ser las más difíciles de recordar y en caso de que esto pase se coloca “no recuerda”.
• Se indagan porque algunas de ellas pueden producir secuelas a largo plazo.
• Ejemplos, pero puede haber más:
-Sarampión - Fiebre reumática -Paperas -***Asma***
-Varicela -Otitis -Rubeola -Meningitis
-Difteria -Convulsiones -Amigdalitis -Cardiopatías congénita

Ejemplo #1: se le consulta al paciente los padecimientos para ir conociendo los antecedentes del paciente.
§ Asma si, inició aproximadamente a los 4 años de edad, hasta los 12 años de edad, episodios ocasionales, consultaba en el EBAIS
donde le daban tratamiento y se egresaba a la casa.
§ Varicela sí, a los 4 años de edad, sin complicaciones.
§ Cardiopatía, al año de edad, en control hasta los 3 años de edad, sin secuelas ni complicaciones.

Enfermedades del adulto o enfermedades médicas – Antecedentes personales patológicos

• En caso de que niegue completamente, conviene indagar consultas previas del paciente.
§ Esto es útil porque para Adultos mayores pueden evitar brindar info.
• Importante el tiempo de evolución, lugar donde lleva el control, tratamiento, complicaciones u hospitalización (indicar
año y TX)
-Neumonía. -Tuberculosis. -Diabetes. -Malaria.
-Hipertensión arterial. -Infarto del miocardio. -***Neoplasias***. -Hepatitis
-Enfermedades tiroideas (Más predisposición en mujeres, así como enfermedades reumatoideas.)
• Ejemplo #1: enfermedades del adulto
§ HTA sí, desde hace 10 años aproximadamente, en tratamiento con enalapril, en control en EBAIS, sin complicaciones.
§ DM sí, desde hace 10 años aproximadamente, en control con endocrinología en HSVP (H. San Vicente de Paul), en control con insulina,
internamiento 2015 por hiperglucemia y le cambiaron el esquema de tratamiento.
§ Afección tiroidea sí, desde hace 5 años, en control en EBAIS, en control con lovotiroxina, sin complicaciones.
• Ejemplo #2: enfermedades del adulto:
§ DM sí, desde hace 10 años aproximadamente, sin control, sin tratamiento, ha tenido múltiples internamientos (se debe resumir lo
que pasó en esos internamientos, el año y tratamiento).
§ Dislipidemia niega.
§ Tuberculosis niega.
§ Neoplasia niega.

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 Dr. Daniel Quirós -Semiología Original: Ariana García Villalobos [12/01/2021] Actualización: Ana Cristina Ríos Fallas (15 y 20/07/21)

Transfusiones - Antecedentes personales patológicos 20/07/21

• Recordar: la mejor transfusión es la que no se hace.
• Si se incluyen las transfusiones sanguíneas en antecedentes personales patológicos, siempre hay que saber:
o El número de transfusiones que ha tenido el paciente.
§ Ej: Puede ser una paciente que después de una cesárea le tuvieron que realizar una transfusión porque aproximadamente
se pierde 1 L de sangre o después de un parto vaginal que se pierde aproximadamente 500 ml.
o El motivo: (accidente quirúrgico/tránsito, alguna condición asociada, enfermedad)
o Reacciones adversas a la transfusión.
§ En caso de que haya habido alguna reacción a la transfusión tenemos que preguntar que tipo de reacción
(como fiebre) presentó el paciente
• Hay pacientes que son politransfundidos: puede ser un aproximado
o por ejemplo: si tienen una anemia hemolítica, tienen una enfermedad autoinmune que los animiza
constantemente, entonces tal vez ya no recuerden con exactitud cuántas veces los han transfundido.
• Dependiendo de los servicios en los hospitales se pueden incluir en antecedentes personales patológicos, antecedentes
quirúrgicos y traumáticos cuando están asociados a algún procedimiento quirúrgico, pero no hay inconveniente en
incluirse en antecedente personal patológico lo importante es que se consigne.

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 Dr. Daniel Quirós -Semiología Original: Ariana García Villalobos [12/01/2021] Actualización: Ana Cristina Ríos Fallas (15 y 20/07/21)

Antecedentes quirúrgicos o traumáticos:

• En este apartado se incluyen los:
o Tx: traumas (NO decir golpe).
§ Ejemplos: trauma craneoencefálico, politrauma, accidente automovilístico, herida de arma blanca/arma de
fuego. Estos se pueden convertir en quirúrgicos, pero inicialmente son traumáticos.
o Cx: cirugía
o Fx: fracturas (No decir quebradura)

Quirúrgicos (Cx) Traumáticos (Tx)

• Fecha en la que ocurrió • Fecha en la que ocurrió.
• Centro donde recibió atención • Centro donde recibió atención
§ Importante en caso de solicitar copia del expediente • Secuela o complicaciones.
para ver la sala de cirugía, padecimiento, complicación. § En px con traumatismo craneoencefálico o
§ Indicar el nombre de la cirugía. politraumas se pueden tener secciones medulares,
• Razón por la cual se intervino quirúrgicamente. hemisecciones medulares, déficit neurológico
• Secuelas o complicaciones. • Control.
• Control • Tratamiento
• Tratamiento • En caídas es importante saber si hubo pérdida o no
• Lo importante es poder justificar el ¿por qué?, porque el paciente del conocimiento.
puede preguntar ´´¿porque usted quiere saber dónde en qué
hospital me operaron?´. R/ porque se necesita saber detalle de lo
que se encontró en el procedimiento quirúrgico.
• De igual forma si llega un paciente con dolor en la fosa iliaca
derecha y ya nos dice que dentro de sus antecedentes quirúrgicos
tiene una apendicectomía, entonces descarto que la razón de ese
dolor sea una apendicitis.
Fracturas (Fx): Quemaduras:
• Fecha en la que ocurrió. • Fecha la que ocurrió.
• Centro donde recibió atención. • Tipo de quemadura:
• Causa de la fractura. § Por escaladura: agua hirviendo.
§ Importante porque puede estar asociada a un trauma § Por químico o eléctrica
• Secuelas o complicaciones § Por fuego directo.
• Tratamiento. • Centro donde recibió atención
• Secuela o complicación
• Control
• Tratamiento.
• Ejemplo #1:
§ Apendicectomía sí, 2013, HSJD (H. San Juan de Dios), sin secuelas ni complicaciones.
§ Colecistectomía sí, 2016, HSJD, sepsis de herida quirúrgica.
§ Fractura de radio sí, 2007, HSVP, manejo quirúrgico, sepsis de herida quirúrgica.
§ Fractura de clavícula sí, 2003, HMS (H Monseñor Sanabria), manejo conservador (yeso).

• Ejemplo #2:
§ Quemadura por escaldadura en muslo derecho, 2006, Unidad de quemados de HSJD, sin secuelas ni complicaciones.
• Ejemplo #3:
§ Accidente de tránsito, 2013, HSJD, internamiento de una semana, sin complicaciones.
§ Traumatismo craneoencefálico, 2020, HMP (H. Max Peralta), refiere pérdida de conocimiento, pero desconoce cuánto tiempo,
TAC, en observación 24, sin complicaciones.

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Dr. Daniel Quirós Original: Valeria Moreira [14/01/2021] Actualización: Ana Cristina Ríos (20 y 22 /07/2021)

Clase 3- Continuación de la Historia clínica

Antecedentes personales NO patológicos (APNP) (20/07/21)
• Nos da una idea de cómo es el paciente fuera del hospital (fuera de su entorno clínico). Siempre hay que justificar el por qué se le
• Los tatuajes se incluyen en este apartado, se explicará más adelante hacen estás preguntas personales al paciente.
• Tiene mucho que ver los hábitos del paciente, ejemplo:
Consumo de tabaco
▪ Paciente tabaquista:Hace cuanto, si dejó de fumar desde cuando y hasta cuando, cantidad de cigarrillos al día y paquetes
por año
▪ Ex tabaquista: alguien que ya no fume, pero fumó
• Se necesita saber: Edad de inicio, Edad en la que suspendió → Estos nos dará el tiempo de exposición
▪ Cuando se esté en el ámbito hospitalario, es muy frecuente que uno le pregunte a un paciente si fuma y que él diga que no
y es porque se encuentra internado.
• Esto no cuenta porque probablemente tiene oxígeno y explota todo el servicio, pero eso no se puede contar como que
el paciente ya dejo de fumar.
• No se puede decir que es ex tabaquista sino que hay que consignar su habito justo antes como era antes del
internamiento.
▪ Numero de cigarrillos que fuma diariamente * número de años que fuma/20
• A pesar de que ya suspendió el hábito, sí interesa conocer el índice de paquetes/año porque después de cierta cantidad,
aumenta el riesgo de sufrir cáncer de pulmón
• Es útil cuando se piensa en una enfermedad obstructiva crónica o para determinar el riego de cáncer de pulmón.
▪ Ejemplos:
• Tabaco niega.
• Tabaco sí, desde 2012, 8 paquetes año.
• Tabaco extabaquista, desde 2007 hasta 2019, cantidad de paquetes año.
Consumo de alcohol
• No se puede decir que un px es alcohólico. No se usa la palabra etilismo: por razones legales , más adelante se podría poner
como diagnóstica
• Edad en la que inicio el consumo, cuántos días a la semana lo consuma, qué tipos de bebidas consume, si se refiere a un
consumo pasado (se explica de que momento a que momento consumió y su patrón de consumo).
• No usar preguntas cerradas con respuestas de si/no.
• Importante por diferentes concentraciones de alcohol.
• TAREA: Saber recomendaciones de consumo máximo.Saber la cantidad de bebidas máximas para hombres y para mujeres.
• Abstemio: persona que no toman y nunca lo ha hecho (No existe el termino ex alcohólico)
▪ Poner abstemio no es emitir un juicio de valor, porque solamente se está poniendo lo que dijo el paciente y el patrón
de consumo.
▪ Si es un px que no consume desde hace 3 años, eso se consigna como ¨abstemio desde hace 3 años¨
▪ Si es un px que nunca ha consumido, eso se consigna como ¨abstemio¨
• Si alguien dice abiertamente que es alcohólico, se pone qué consume, desde hace cuánto consume y el patrón de consumo.
▪ Si se pone alcohólico, no se puede cuantificar el patrón de consumo.
▪ Tiene más peso poner el patrón que escribir alcohólico, por ejemplo: toma 2 Litros de cacique, todos los días durante 5
años, esto es clínicamente más relevante.
• Ejemplos:
o Alcohol abstemio (nunca ha consumido licor)
o Alcohol sí, desde 2008, frecuencia diaria, 1 pacha guaro diaria.
o Alcohol sí, desde 2009, social, 1 vez por semana, 2 cervezas y 1 aperol.
o Alcohol sí, desde 2007 hasta 2013, abstemio desde entonces, 2 pachas de guaro diarias hasta la embriaguez.

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Dr. Daniel Quirós Original: Valeria Moreira [14/01/2021] Actualización: Ana Cristina Ríos (20 y 22 /07/2021)

Taxicomanías del uso de drogas

▪ Toxicomanías: drogas ilícitas (una clase particular sobre historia clínica del consumo).
o Saber desde hace cuánto tiempo la usa, cuanto consume por día, suspensión (indicar por cuanto tiempo y desde hace
cuánto lo está usando nuevamente.), frecuencia
o Más comunes en el medio: marihuana, cocaína, crack
Alergias: Fármacos, alimentos, medio ambiente (alergenos)
• Si es fármaco no se puede administrar, si es alimentación no se puede incluir en la dieta y se debe tomar en cuenta los
factores ambientales
• Alimentación:
▪ Tipo, calidad, porciones, horario de comidas, apetito e intolerancias alimentarias
▪ Si se sigue alguna dieta o si es variada
▪ Se pregunta cómo se compone un día de comida.
- Tiempos de comida y meriendas
- Porciones/Cantidad de café y té
- ¿Trastornos alimenticios? (creo que van en APP)
- Apetito del px
- Intolerancias.
- Si el px está hospitalizado, que índice cómo es un día habitual fuera del hospi
• Es muy importante diferenciar una alergia/reacción alérgica vrs. un efecto secundario del fármaco
• Saber el tipo de reacción presenta cuando se le coloca el medicamento o consume el alimento.
Vivienda
▪ Es importante explorar las características de la vivienda, ya que da una idea del entorno en el que vive el paciente.
▪ Conocer el material de la construcción:
- Saber si es adecuado o no, porque si vive en condiciones precarias, puede suponer riesgos.
- Saber de qué material son las paredes (madera, lata, cemento o si vive debajo de un puente) y el material del piso (tierra,
tabillas, cerámica, madera, porcelanato).
- Tomar en cuenta si la vivienda tiene escaleras, por si el paciente presenta alguna fractura, ya sea de cadera o si es un
adulto mayor.
▪ Indagar la cantidad de personas que viven en una casa y saber con quién vive (su núcleo familiar)
- # de aposentos
- Porque cuando hay un hacinamiento (muchas personas conviviendo en un mismo lugar/cuarto), hay que tomarlo en cuenta
por las enfermedades infecciosas o a la hora de la recuperación después de un procedimiento quirúrgico.
- Saber el tipo de relación que tiene con las personas que habita, ya que esto influye mucho para el cumplimiento de
algún tratamiento o que le puedan realizar una curación y mantener una higiene adecuada o para cuidado post op
- El núcleo familiar puede tener un impacto en el desarrollo de la enfermedad, factores de estrés, factores de hábitos de
estilo de vida, etc…
▪ Saber si cuenta con los servicios básicos: saber si tiene agua potable, si se da la recolección de basura, si cuenta electricidad y
si cuenta con un manejo adecuado de excretas (si hay un tanque séptico, cañerías o si hace sus necesidades en un baño de hueco). Por qué es
importante saber si el paciente cuenta con estos servicios básicos:
- Agua Potable
- Si tiene electricidad: para una adecuada refrigeración de insulina y como conserva y cocina sus alimentos.
o Porque si la persona cocina con puede ser un factor a largo plazo, si se expone constantemente esto conlleva a ciertos problemas de salud.
- Conocer el servicio sanitario del paciente, para saber si tiene el debido desecho de excreciones, saber el color del servicio
sanitario para identificar el color de la orina y de las heces.
- Una adecuada recolección de basura, porque si la acumulan o queman esa basura, puede traer consecuencias respiratorias,
provocar enfermedades infeccionas.
- Saber si hay aguas estancadas alrededor, porque puede provocar alguna enfermedad infecciosa.

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Dr. Daniel Quirós Original: Valeria Moreira [14/01/2021] Actualización: Ana Cristina Ríos (20 y 22 /07/2021)

Animales
▪ Consultar si tiene mascotas o animales de granja y el tipo de animal que tiene, porque va de la mano con la zoonosis (infecciones
que se transmiten de animales a los seres humanos).
▪ Saber si esta desparasitado o si cuenta con un esquema de vacunación al día.
▪ Si viven dentro de la casa o afuera.
Inmunizaciones
▪ Es donde se pregunta por el esquema de vacunación (si está completo o incompleto).
▪ Si el paciente no recuerda, se consigna de esa forma; si no se indica que es un esquema completo o tiene un esquema
incompleto (se le indica al paciente cuales son las vacunas que le hace falta).
▪ Ejemplo: Un paciente con 30 años, nos comenta que no se ha puesto la vacuna contra el tétanos, entonces ponemos que es un esquema
incompleto y que tiene pendiente la vacuna contra el tétano, ya más adelante si lo que le hace falta es la vacuna contra la influenza o contra
el neumococo, se iría agregando peri si hay que indicar que tiene esquema completo incompleto.
▪ Si es antivacunas, se puede colocar.
Esquema de vacunación oficial en adultos en Costa Rica, 2019.
Vacunas Indicaciones
-Si tiene el antecedente de esquema completo de inmunización oficial con Td en la infancia, se debe
revacunar cada 10 años con 1 dosis adicional.
-Si no tiene el comprobante de vacunación de Td o el esquema está incompleto, se aplica esquema 0-1-6
Tétanos difteria (Td)
(esto es, el día cero corresponde a la primera dosis aplicada, la segunda dosis se aplica al mes de puesta la
primera dosis y finalmente se completa el esquema con la tercera dosis puesta a los 6 meses posteriores a la
primera dosis aplicada) y se aplica refuerzo cada 10 años en 1 dosis, incluye población a partir de 10 años.
Neumococo 13 valente -Una dosis única en adultos con factores de riesgo.
-Una dosis única a partir de los 65 años de edad. Comentario: esta vacuna también está indicada a niños a
Neumococo 23 valente
partir de los 2 años de edad, en niños con problemas respiratorios, por ejemplo.
Tdap -En embarazadas a partir del tercer trimestre del embarazo.

Esquema de vacunación oficial en menores de 7 años en Costa Rica, 2019.

12 15 18 19-23 2-3 4-7
Vacunas Nacimiento 1 mes 2 meses 4 meses 6 meses
meses meses meses meses años años
BCG (Bacillus Calmette-
Guerin)
Hepatitis B
Rotavirus
DTPa (Difteria, tétanos y
pertussis acelular)
Hib (Haemophilus
influenzae tipo B)
Vacuna poliovirus
inactivado
Neumococo 13 valente
Influenza estacional
SRP (sarampión, rubéola y
paperas)
Varicela

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Dr. Daniel Quirós Original: Valeria Moreira [14/01/2021] Actualización: Ana Cristina Ríos (20 y 22 /07/2021)

Actividad física
▪ Conocer el tipo de actividad física que realiza (caminar, nada, corre o va al gimnasio, etc…).
▪ Saber la intensidad con que realiza la actividad física (intensidad moderada / intensidad alta).
▪ La frecuencia con que realiza esta actividad física: 1 vez por semana, 2 veces por semana, 3 veces por semana.
▪ Saber cuánto tiempo le dedica el paciente a la actividad física.
▪ Si el px NO practica actividad física se consigna de esa forma.
− Hay pacientes que no practican actividad física del todo, que son sedentarios.
Preguntas frecuentes:
¿Cuánto es lo recomendable/normal para practicar una actividad física?:
• Se recomienda una actividad física de una intensidad moderada.
• La mayor cantidad de días a la semana.
• Que sea una actividad suficientemente intensa, como para producir sudoración y que además se incremente la frecuencia cardiaca.
¿Por qué se indica que la mayor cantidad de días de la semana?:
• Porque si decimos que son 5 días a la semana como mínimo, pasa de que el paciente va a hacer como 2 o 3 días por semana.
o Sí se disminuye la cantidad de días a la semana, puede que el paciente haga el mínimo esfuerzo (1 día a la semana), pero si
se indica que el paciente haga la mayor cantidad de días a la semana, porque entonces tal vez eso motiva a la persona haga
2 o 3 días de actividad física.<

Patrón del sueño

▪ Conocer cómo duerme el paciente, ya que eso nos puede dar un indicio de ciertas enfermedades.
▪ Calidad del sueño: descansa o se despierta con sueño
▪ Usualmente una persona adulta tiene alrededor de 8 horas de sueño por día.
▪ Conocer cuántas horas duerme el paciente por día.
▪ Saber si utiliza algún tipo de fármaco/medicamento para inducir el sueño.
▪ Pueden haber pacientes que tiene insomnio, que tiene hipersomnia (duerme más de lo habitual) o que es somnoliento.
−Ej: el insomnio es una queja muy frecuente en la consulta de médico general y tenemos que indagar un poquito sobre el
insomnio.
−En los pacientes que duermen mucho (hipersomnia), puede estar asociado a enfermedades (Ej hipotiroideismo)
▪ Ejemplo: niveles elevados de azúcar en sangre, alteraciones en la función tiroidea (especialmente los hipotiroideos )
− La somnolencia (es un paciente que llega adormecido) es importante porque puede ser un signo de trastornos
neurológicos o trastorno metabólico subyacente.
▪ Hay 2 tipos de insomnio:
− Insomnio de conciliación: es cuando la persona dice que le cuesta/dificultad al quedarse dormido, es esa persona que se
acuesta y da vuelta para un lado y para el otro, en muchas ocasiones ese tipo de insomnio se asocia a preocupaciones.
− Insomnio de terminación: es cuando el paciente se despierta horas antes de su hora habitual y se le hace imposible
retomar el sueño, esto puede ocurrir con frecuencia en pacientes adultos mayores, en algunos casos en cuadros de
depresión.
▪Consumo de agua: porque px se levanta mucho en la noche para orinar.

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Dr. Daniel Quirós Original: Valeria Moreira [14/01/2021] Actualización: Ana Cristina Ríos (20 y 22 /07/2021)

Trabajo/ocupación
▪ Conocer un poco más el tipo de trabajo, las características del trabajo que desempeña el paciente.
− Para saber qué es lo que hace el paciente todos los días y cómo se desenvuelve en su entorno laboral ya que puede
tener un impacto en la calidad de vida.
▪ Ejemplo: si se interroga a una paciente que viene por un dolor en la muñeca y trabaja en una fábrica (pero ¿qué hace en la fábrica, podría estar
asociado al dolor en la muñeca?), la paciente cuenta que trabaja en una fábrica donde se hacen bolsas de plástico y parte de su tarea es estar
moviendo la mano muchas veces por minuto para ayudarle a la máquina, entonces esto podría tener una relación con el dolor.
▪ Ejemplo: si llega un señor que es operario en una fábrica, pero comenta que su labor del día a día, es levantar objetos pesados, por día tiene que
levantar objetos de 25 kg y lo haces solo (sin ningún tipo de ayudar ni ningún equipo de protección), entonces llega a consultar por dolor en la
espalda (lumbalgia), podría estar asociado esto con que la dolencia del paciente.
▪ Ejemplo: Si un paciente trabaja en un sitio donde hay organofosforados puede ser que llegue con un cuadro muy característico, entonces
inmediatamente se podría hacer la asociación de qué el paciente puede estar intoxicado.
▪ Ejemplo: Si el paciente ha sido jornalero en una finca, después trabajo en una piñera, después trabajó en una bananera y después trabajó en una en
una finca de palma, entonces se podría decir que tal vez la enfermedad renal que tiene el paciente, tenga asociación con los empleos que ha tenido
el paciente, pero sí ha sido un historial muy extenso de ocupaciones.
▪ Ejemplo: Si el trabajo que está desencadenando ahorita, tiene algún riesgo de exposición o algo así y vemos que puede estar asociado con un empleo
anterior, indagamos en los diferentes tipos de empleos que tuvo el paciente, si es una persona que ahorita tiene un empleo como ayudante en una
finca pero antes de eso tenía un puesto más administrativo en la finca y eso lo expuesto a algún tipo de químico, la isla del padecimiento que el
paciente tiene puede ser asociado a la exposición al químico, pues sí nos va a interesar conocer que hizo antes de tener el trabajo que tiene
actualmente.
Viajes recientes
▪ Un viaje reciente son los de hace 6 meses, ese es como el límite para ver si tiene relación el viaje o no.
▪ Conocer si el paciente viajo, a dónde viajó, porque hay zonas endémicas donde ciertas enfermedades son mucho más
frecuentes que en otros sitios.
− Porque si una persona ha salido del país y de repente comienza cuadro de Novo sea infeccioso o algún cuadro que
nos haga sospechar que tiene relación con el viaje.
▪ Saber si en el viaje el paciente visitó cuevas, ríos, si tubo de ingesta de alimentos de fuente desconocida (comer en la calle).
Catarsis Intestinal / hábito intestinal
▪ Conocer la frecuencia (saber cada cuanto el paciente va al servicio sanitario):
- Si va 1 vez por día, 2 veces por día, 3 veces al día, si una vez cada 2 días o si va cada 3 días.
▪ Cambios en el patrón
▪ La consistencia de las deposiciones.
▪ Cambios en el patrón
- Por ejemplo: Si el paciente dice que antes iba dos veces al día y eran sólidas (como una salchicha), alargadas, la consistencia blanda; pero desde
hace unas semanas presenta heces líquidas, aunque teneos la frecuencia con que el paciente defeca, es muy probable que haya ocurrido un
cambio en el patrón, esto podría indicar que este presentando un cuadro infeccioso o que tenga un síndrome de colon irritable o podría asociarse
a neoplasias.
▪ El color y la forma de las heces.
- La coloración normal de las heces se define: cafe oro.
✓ Pueden haber alteración en la coloración: heces negruzca, que son pegajosas, malolientes, que parecen alquitrán,
si el paciente dice estas características se podría ver asociado a la melena (sangrado digestivo alto/SDA).
✓ Pueden haber heces de coloración café rodeada de estrías color rojo, esto se refiere a hematoquesia (se asocia a
un sangrado digestivo bajo/SDB).
✓ Puede que a la hora de defecar el paciente se encuentre gotitas de sangre, esto se refiere a rectorragia, que
también es un SDB.
✓ Si las heces carecen de color, se asocia a los síndromes colestásicos que es la acolia.
✓ La hipocolia es cuando están pálidas pero tiene un poco de pigmento.
- Se recurre a la escala de Bristol ↓ .

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Dr. Daniel Quirós Original: Valeria Moreira [14/01/2021] Actualización: Ana Cristina Ríos (20 y 22 /07/2021)

Tipo Forma Característica Tránsito intestinal

Tipo 1 Separadas, duras y pequeñas.

Tipo 2 Con forma alargada y llena de bultos. Tránsito lento

Tipo 3 Alargadas con grietas en la superficie.

Tipo 4 Alargada, lisa y blanda. Tránsito normal (heces

normales)
Blandas y trozos separados, con bordes definidos.
Tipo 5
Heces blandas y trozos separados con bordes
Tipo 6 pegados.
Heces líquidas, sin trozos sólidos. Tránsito rápido
Tipo 7

• Se hizo en esta ciudad en Bristol.

• La escala de Bristol se acompaña de pictogramas de dibujitos. Cuando se hace esta pregunta y resultar ser incómoda,
se le dice al paciente que señale como son usualmente sus heces.
• Esta escala nos da una idea de la consistencia y forma de las deposiciones
• Esta escala definió que las heces que tienen características normales son las de tipo 3, 4, que son las heces alargadas o
heces blandas o en trocitos

▪ Cuál es el limite anatómico de la parte superior e inferior del tracto gastrointestinal (que divide la parte
sup de la inf)? -Es el ligamento de treitz/M suspensorio del duodeno

Sangrado digestivo alto (SDA) Sangrado digestivo bajo (SDB)

▪ Sangrados que ocurren por encima del ligamento ▪ Sangrados que ocurren por debajo del
Ubicación de Treitz ligamento de Treitz
▪ Pueden venir del esófago, estómago y de una ▪ Son muy frecuentes los que se originan en
Origen porción del duodeno colon y en la región anal.
Hematesis: ▪ Hematoquesia:
▪ Vomito con sangre ▪ Heces de coloración café con estrías de sangre
▪ Indica sangrado por encima del lig. de treitz
Manifestaciones Melena: ▪ Rectorragia:
clínicas ▪ Heces alquitranadas, pegajosas y mal olientes. ▪ Presencia de gotas de sangre
▪ Indica que sangre pasó por TGI, las bacterias
actuaron sobre la Hb descomponiéndola, dándole
ese aspecto
▪ Ulcera gástrica/duodenal, varices esofágicas ▪ Pacientes < 65 años: angiodisplasias (vasos
sanguíneos que están muy expuestos y cuando la
materia fecal pasa por el Intestino, roza esos vasos y
provoca sangrado).
▪ Pacientes > 65 años: divertículos, neoplasias.
Causas
▪ Pacientes más jóvenes: Hemorroides, fisuras
anales
▪ Pólipos, enfermedades de CUCI y Crohn,
divertículos.
Nota: El guayaco es el examen que busca sangre oculta en heces.
▪ Ej: Si se sospecha de varices esofágicas, se piensa que hay un aumento de la presión en el sistema portahepático, entonces hay que
considerar todas aquellas cosas que puedan provocar hipertensión portal, como el consumo de alcohol.
Ej: Si se sospecha de una úlcera, puede que este asociado a medicamentos, como si consume muchos antiinflamatorios no esteroideos
(AINES).

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Dr. Daniel Quirós Original: Valeria Moreira [14/01/2021] Actualización: Ana Cristina Ríos (20 y 22 /07/2021)

Diuresis/patrón miccional
▪ Es importante conocer el patrón miccional (frecuencia [cuantas veces]).
▪ Si hay cambios en la coloración o en el olor.
▪ Si presenta dolor al orinar.
▪ SI la orina presenta espuma.
- Es norma que la orina tenga espuma, pero debe de desaparecer en cuestión de segundos y es una capa muy delgada.
o No debería ser una capa abundante de espuma y no desaparece.
o La espuma está relacionada con la presencia de proteínas en la orina.
▪ Estos datos mencionados anteriormente se complican en pacientes que tienen una sonda o que utilizan pañal.

Actividad sexual (22/07/21: mañana)

▪ Son preguntas que pueden resultar incómodas, se hace de forma directa y que se entienda.
▪ Importante utilizar el término parejas, ya que esté termino no tiene género.
▪ Saber el número de parejas sexuales con las que ha estado el paciente en los últimos 6 meses.
▪ Si utilizan algún tipo de método anticonceptivo o método de barrera.
▪ Si tiene antecedentes de infecciones de transmisión sexual.
▪ Si con la práctica sexual presenta dolor a la hora de tener relaciones sexuales.
▪ Incapacidad para alcanzar el orgasmo (depende de la consulta).
▪ También se puede preguntar en APP y en APnP
- En las mujeres se suele incluir en antecedentes ginecoobstétricos.
▪ Ejemplo: Si el paciente dice, sí yo tuve sífilis, en este caso se pregunta: hace cuánto presenta esta enfermedad, el tipo de tratamiento,
el medicamento, si tuvo complicaciones y donde fue atendido.

Medicamentos
▪ Se puede incluir en APP cuando px tiene una patología
▪ Saber que fármacos consume.
- Los fármacos que se consumen con mayor frecuencia usualmente son analgésicos, tranquilizantes y laxantes.
▪ Si los medicamentos han sido prescritos por un médico o no.
▪ Qué tipo de fármaco.
▪ Conocer la dosis y quién lo prescribió.
▪ Con los adultos mayores hay que tener cuidado, porque es un grupo que tiene polifarmacia (consume muchos medicamentos)
y no siempre van a tener una indicación precisa.
▪ No dejar de lado el uso de remedios caseros, de productos naturales o las terapias complementarias/alternativas.
▪ Por ejemplo: Si el paciente dice que consume Enalaprin, en una dosis de 20mg, que se lo prescribió el médico del EBAIS o por una
persona que no es profesional en la salud.

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Dr. Daniel Quirós Original: Valeria Moreira [14/01/2021] Actualización: Ana Cristina Ríos (20 y 22 /07/2021)

Antecedentes hereditarios y familiares (AHF)

• Conocer sobre las enfermedades de trasmisión genética, enfermedades metabólicas, enfermedades cardiovasculares,
neoplasias y determinar el estado de salud
▪ Ejemplos de enfermedades que se deben preguntar:
- Diabetes, obesidad, tuberculosis, algún tipo de cardiopatías, cáncer e indicar el tipo de neoplasia, hipertensión,
enfermedades cerebrovasculares, renales, tiroideas, GOTA, DM, HTA, enfermedades autoinmunes y psiquiatricas
▪ En los cánceres se debe saber si hay sido múltiples, bilaterales (mama-ovario), si se ha producido más de una vez en la
familia.
• En el caso de muerte de parientes de primer grado con inclusión de la edad del fallecimiento.
• Importante en parientes de primer grado: padres, hermanos, hijos, nietos, abuelos
• También se puede tomar en cuenta familiares en segundo grado y en tercer grado, más que todo cuando hay un patrón
donde varios miembros de la familia presentan esa enfermedad (papá tiene, tíos tienen e incluso primos tienen).
• Hay que considerar si no conoce a la familia biológica, entonces se expresa de manera clara que la persona no puede
aportar punto de vista genético porque desconoce a su familia biológica.
• Ejemplo: Si mi hermana tiene un cáncer de mama, mi mama tiene cáncer de mama, mi abuela tuvo cáncer de mama, eso nos va a
dar un patrón y nos puede terminar si hay alguna alteración genética que predispone nuestro paciente a presentar en este caso cáncer
de mama
• ***NO indicar el tratamiento que reciben otros familiares, porque el tratamiento es individual y va a depender de como
responda el paciente al fármaco***
- Ejemplo: Necesito saber quién de la familia padece de hipertensión, dándole énfasis a los familiares en primer grado, si le digo
que mi mamá es hipertensa (no poner el tratamiento que recibe la mama) hay saber el estado de salud de mi mamá, sí goza de
buena salud o saber si falleció, conocer la edad en la que falleció y la causa; porque si dice que mamá murió a los 40 años d e un
infarto, eso puede suponer un factor de riesgo para mí, pero si yo digo que mamá falleció a los 89 años de un infarto o murió a los
55 años por un accidente de tránsito eso no tiene ningún tipo de impacto o riego sobre mi.
- ***Una excepción de preguntar tratamiento es en algunos trastornos psiquiátricos porque se ha visto que puede ser
que los mismos esquemas funcionen en algunos pacientes.***
• Considerar los trastornos psiquiátricos.
- Quién y qué tipo de trastorno
- Ejemplo: Si comenta que alguien de su familia presenta un trastorno afectivo bipolar (TAB), se le pregunta al paciente quién lo
presenta y el dice que la mamá.
• ***Conocer el estado de salud del familiar y en caso de que hayan fallecido conocer la causa y la edad en la que
fallecieron.***
• Si la familia es numerosa, se recomienda indagar de manera más específica

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Dr. Daniel Quirós Original: Valeria Moreira [14/01/2021] Actualización: Ana Cristina Ríos (20 y 22 /07/2021)

Antecedentes Ginecoosbtétricos (AGO)

• Se debe preguntar por la edad de su primera menstruación → menarca.
• Se debe preguntar por la edad en la que empezó a desarrollarse el vello púbico → pubarca.
• Se debe preguntar por la edad en la que empezó a desarrollarse el busto → telarca.
• Usualmente el eje se activa cefalocaudal (arriba-abajo), o sea, primero ocurre la telarca, segundo lugar la pubarca y culmina con la
menarca, ya que lo primero que pasa es el desarrollo de las glándulas mamarias, de la misma forma puede ir apareciendo vello en
las axilas, luego aparece vello sobre el pubis y culmina con la aparición de la menstruación.
• Indagar por la fecha de la última regla menstruación: se expresa en días/mes/año.
▪ Importante saber esta fecha, para saber si la paciente puede estar embarazada o tiene alguna alteración hormonal.
• Preguntar por el ciclo menstrual: las características del ciclo verdad, o sea, cada cuánto dura el ciclo (lo normal es
aproximadamente cada 28 días).
- Durante el 1er año, después de la menarca, hay un descontrol por falta de maduración del eje hipotálamo- Neurohipófisis- ovario
• Sabe que tal frecuente es el ciclo menstrual.
• Preguntar por las características del sangrado, saber el número de toallas que utiliza.
• Dismenorrea: dolor al menstruar
• Pruebas de tamizaje: a la población general se le hace una prueba de detección para diagnosticar alguna condición de manera
temprana para poder dar tx
▪ Preguntar por pruebas de cribado, ejemplo: la fecha del último Papanicolau (citología vaginal) y consignar resultado.
▪ Fecha de la última mamografía y resultado: a partir de los 40 años en población general (personas que no tienen riesgo)
• Importante la historia obstétrica: las gestas (G), los partos (P [vaginal y cesárea]), las cesáreas (C) y los abortos (A
[aquellos que no llegaron a término (sea espontáneo o inducido)). También se acostumbra a poner los hijos vivos (HV)
- Ejemplo: Se le pregunta a la paciente si ha estado embarazada (R/Si), cuántas veces ha estado embarazada (R/ 2 veces), se le puede preguntar
si fue un parto vaginal, un parto por cesárea o si ese embarazo terminó en un aborto, (R/ 1 parto vaginal y 1 parto cesárea) → G2 P1 C1 A0
- Ejemplo: paciente que dice que ha estado una vez embarazada, pero el embarazo no llego a término, eso quiere decir que tuvo una pérdida,
entonces tuvo un embarazo y un aborto → G1 P0 C0 A1
- Ejemplo: Paciente que ha tenido 3 embarazos, dos partos vaginales y un parto por cesárea. → G3 P2 C1 A0
• Es importante estas preguntas para saber si el embarazo llego a término/complicaciones en el embarazo o en el parto.
• Se debe poner el primer embarazo, a que semana y si tuvo alguna complicación, si hubo alguna enfermedad en el
embarazo, si del embarazo salió sin ningún problema, pero esto se verá más adelante.
Antecedentes sexuales
▪ Conocer el número de parejas sexuales en los últimos 6 meses.
- La relevancia del número de parejas sexuales según la OMS, es basado a la promiscuidad, ya que si una persona tiene 6 parejas
sexuales en 6 meses para la OMS, esas personas puede calzar dentro del concepto de promiscuidad. Lo importante es evaluar el
tipo de comportamiento que tiene la persona al tener relaciones sexuales.
▪ Conocer si utiliza algún método de protección o algún método anticonceptivo (están los naturales, los de barrera, los hormonales,
la píldora, los dispositivos intrauterinos, los condón, el coito interrumpido, uso del condón de preservativo, el uso de espermicidas)
Menopausia:
- En las pacientes que se aproximan al periodo menopáusico: ocurre con mayor frecuencia alrededor de los 51 años y es
un diagnóstico retrospectivo (se tiene que volver a ver atrás para saber si es menopausia o no)
- Se define como el cese completo de la menstruación de un periodo de 12 meses, de forma consecutiva
▪ No se puede decir que se está en la menopausia, aunque tenga 11 meses, pero resulta que se sangra al mes 11, esos son
sangrados erráticos, entonces nuevamente tienen que pasar 12 meses completos sin menstruación para poder decir que una
paciente está que menopausia.
- Nota: es importante consignar en las pacientes posmenopáusicas, la edad en la que tuvieron la menopausia pero tal vez
NO resulta tan relevante que pongan la fecha de la última regla con día/mes/año.
- Síntomas (vasomotores como bochornos), afectación emocional, dolor durante el coito por atrofia vagina
- Si la paciente presenta menopausia, se debe preguntar si utiliza terapia de reemplazo hormonal (saber cuál fármaco y
quién se lo prescribió) y qué tipo de terapia del plazo hormonal está utilizando.
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Dr. Daniel Quirós Original: Valeria Moreira [14/01/2021] Actualización: Ana Cristina Ríos (20 y 22 /07/2021)

Revisión por aparatos y sistemas (RAS)

• Es un interrogatorio cefalocaudal detallado de todas las posibles preocupaciones de los diferentes sistemas del
organismo, se buscan los síntomas actuales o pasados más complementarios o que puedan en apariencia no tenía
relación que con el padecimiento del paciente o que se hayan pasado por alto durante el interrogatorio.
▪ Ej: Cuando ya registré en el padecimiento actual (PA), que el paciente tiene cefalea, NO lo vuelvo a registrar en la revisión por
aparatos y sistemas, pero puede ser que el paciente no mencionó en el padecimiento actual que tenía una disminución de la
agudeza visual, pero si lo menciona en la revisión por aparatos y sistemas y puede ser que la disminución de la agudeza visua l
esté asociada con el padecimiento actual del paciente. Esto nos permite identificar todos estos síntomas pertinentes positivos o
negativos porque puede ser que se omitiera algo o es importante verificar que algo esté negativo, para ir corroborando la
hipótesis diagnóstico.
• Cuando es RAS positivo es cuando a todo dice que si: se deben detallar: cronología, control.
▪ Es decir, se le pregunta al paciente usted ha tenido tos: sí, ha tenido que flemas: sí, usted ha tenido dificultad para
respirar: sí, tiene dolor en el abdomen: sí, ha presentado vómitos: sí.
- Cuando el paciente de positivo en RAS, como recomendación se puede preguntar algo que uno sabe que
definitivamente tiene que ser negativa, para corroborar que el paciente presenta una revisión por aparatos y
sistemas positivo.
o Ej: Decirle al paciente si presenta una orina fosforescente, si dice que sí, ya sabemos que es una revisión de aparatos y sistemas
positiva, o sea es una persona que le va a decir sí a todo; porque sabemos que la orina no va a ser de color fosforescente.
− Puede que el paciente dentro de su personalidad tenga ese patrón de respuesta, entonces podemos detenernos porque no
tiene sentido seguir preguntando porque no va a aportar ningún dato adicional.
▪ Ej: Si tengo una paciente que tiene dificultad para respirar, debido a que tiene paroxística nocturna.
- El paciente cuenta el padecimiento actual: se va a acostar a la cama en las noches y que un par de horas después de haberse ido a la cama
se despierta pidiendo aire, o sea, se tiene que levantar, sentarse, acercarse a la ventana para poder sentir que está respirando.
- Entonces yo desarrollo todo ese padecimiento actual con relación a la disnea paroxística nocturna, le hago preguntas al paciente para
saber hace cuánto apareció, le pregunto si ha tenido otros síntomas y resulta que cuando yo completo el padecimiento actual, el paciente
no menciona que había tenido edema (hinchazón en los pies).
- Entonces yo llego a la revisión para aparatos y sistema, y le preguntó Doña Marta a usted se le hinchan los pies, sí vieras que sí, entonces
yo pongo edema positivo y tengo que hacer una pequeña descripción de las características de ese síntoma: se le pregunta si es en uno o
en ambos pies, y pregunto las características del edema, si el edema desaparece cuando se acuesta y empeora a lo largo del día o si no
cambia con la posición, la característica del edema yo tengo ir anotándolo, ya que eso fue un síntoma que pase por alto y que puede estar
relacionado con la disnea del paciente.

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Dr. Daniel Quirós Original: Valeria Moreira [14/01/2021] Actualización: Ana Cristina Ríos (20 y 22 /07/2021)

Exploración física
• Se debe tomar en cuenta las precauciones para prevenir la infección, con el fin de prevenir diferentes tipos de
enfermedades transmisibles (HIV, hepatitis B, COVID y otros patógenos hematógenos).
• Hay que aplicar las precauciones estándar en la asistencia a todos los pacientes, esto involucra:
▪ La higiene de manos: lavarse las manos antes y después de atender a cada paciente.
▪ El uso de equipo de protección personal. (EPP)
▪ La higiene respiratoria inspiratoria y la precaución al toser (protocolo de estornudo o de toser).
• Hay que reconocer y manejar las posiciones de cobertura del paciente, la mayor parte de la exploración física se lleva
a cabo con el paciente en sedestación (sentado) o en decúbito supino u otras posiciones.
• Usualmente se explora (palpar y percutir) al paciente desde el lado derecho, ya que tiene ciertas ventajas:
▪ La estimación de las presión venoso yugular (PVY), es mucho más fiable.
▪ El riñón derecho se palpa con más frecuencia que el izquierdo.
▪ Las camillas suelen colocarse para abordar al paciente por su lado derecho.
***Técnicas cardinales de la exploración***
-Inspección. -Palpación. -Percusión. -Auscultación.
Inspección
• Comienza desde el momento en que el examinador mira por primera vez al px y continua a lo largo del proceso de
anamnesis y durante el resto de la exploración física.
- Desde que el paciente cruza la puerta da comienzo al examen físico, desde que el paciente hace contacto visual, si
su comportamiento es acorde a la situación, si la vestimenta del paciente es adecuada, ya que nos puede aportar
mucha información sobre sobre todo el punto de vista emocional y mental del paciente.
- Coloración de la textura de la piel o incluso a la presencia de un olor inusual, esto nos puede alertar sobre patologías
subyacentes.
• Se observar la marcha y la postura del paciente.
• Hay que prestarle atención a la facilidad o dificultad para caminar hacia la mesa de exploración.
- Aporta mucha información para el estado neurológico y músculo esquelético del paciente.
• Los ojos y la nariz van a hacer los medios para la obtención de datos a lo largo de la exploración y la inspección.
• Se necesita una iluminación adecuada, idealmente la luz debe ser natural o artificial y que la luz sea directa, para poder
evidenciar el color la textura y la movilidad sin que haya distorsiones que se produzcan por la sombra.
• Siempre tenemos que exponer a la vista lo que vamos a inspeccionar, o sea, se le da una bata al paciente, este se va a
desvestirse, se va a colocar la bata y cuando realizamos la inspección vamos descubriendo y cubriendo para garantizar
el pudor del paciente.
• En algunos casos se utiliza luz tangencial, es útil cuando se quiere ver sombras, la observación de contornos y las
variaciones en la superficie y corporal.
Sentido del olfato
Alteración Origen del olor Tipo del olor
Tuberculosis Cerveza agria
Enfermedades infecciosas
Difteria Dulcete
Cianuro Almendras amargas
Ingestión de veneno o intoxicación
Cloroformo Frutal
Estados fisiológicos no patológicos Sudoración de pies Queso
Cuerpos extraños Material orgánico Secreción maloliente

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Dr. Daniel Quirós Original: Valeria Moreira [14/01/2021] Actualización: Ana Cristina Ríos (20 y 22 /07/2021)

Palpación
• Va a dar información por medio del sentido del tacto
• Se lleva a cabo con las manos y dedos, hay determinadas partes de las manos y de los dedos que son mejores que otras
para proceder a tipos específicos de palpación.
Para determinar → Utilización
Posición, textura, tamaño, consistencia, presencia de Superficie palmar de los dedos y yemas de estos
líquido, crepitación o forma de una masa o estructura
Vibración Superficie cubital de la mano y los dedos
Temperatura Superficie dorsal de la mano
• Puede haber una palpación suave o profunda, esto se va a controlar en función a la presión que se aplique con los
dedos de la mano.
• Es necesario mantener las uñas cortas, para no generar ninguna molestia o provocarle alguna lesión al paciente.
Percusión
• Consiste en golpear un objeto contra otro para producir vibración y en consecuencia onda sonora.
• Las vibraciones producidas que son audibles, varían según la naturaleza de la estructura percutida, pudiendo producir
diversos ruidos, los que pueden identificarse fundamentalmente en:
-Timpanismo. -Hiperresonancia.
-Resonancia. -Matidez.

Técnica persecutoria
• Los dedos funcionan como un martillo y la vibración va a ser producida por el
impcato del dedo sobre el tejido.
• En la imagen 1, es un ejemplo de percusión indirecta, porque el dedo plexor de la
mano va actuar como un martillo, mientras que el otro dedo actúa como el
elemento que golpea la superficie percutida y eso va a desencadenar vibraciones.
• Se coloca la mano no dominante sobre la superficie del cuerpo del paciente, con
los dedos ligeramente separados, el dedo medio es el que adosamos firmemente
sobre la superficie del cuerpo y lo que adosamos del dedo medio es la falange
distal y levantamos ligeramente el resto de los dedos con relación a la superficie.
• La mano con la que se percute, vamos a doblar la muñeca hacia abajo y con la punta del dedo medio de la otra mano,
vamos a golpear con firmeza la articulación interfalángica del dedo, que está adosado a la superficie del cuerpo del
paciente.
• Para percutir utilizamos la punta del dedo y NO utilizamos la yema del dedo.
Tono Intensidad Timbre Duración Tipo Ejemplo
Timpánico Alta Alto Moderada Similar al sonido de Vísceras huecas (Burbuja
(Timpanismo) un tambor gástrica)
Hiperresonante Muy alta Bajo Larga Explosivo Pulmones enfisematosos
(Hiperresonancia) (porque hay atrapamiento de aire)
Resonante Alta Bajo Larga Hueco Tejido pulmonar sano
(Resonancia) (pulmón airado)
Mate (Matidez) Baja o Moderado Moderada Sordo Sobre víscera sólida (ej:
moderada o alto hígado)
Apagado Baja Alto Corta Muy mate Sobre la masa del músculo
• Cuando se percuta un pulmón resonante o sonoro, no me utilicen el de término timpanismo, ya que es característico y
exclusivo de la víscera hueca, el pulmón normal del tejido pulmonar sano es resonante.
En AV hay un video de la técnica

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Dr. Daniel Quirós Original: Valeria Moreira [14/01/2021] Actualización: Ana Cristina Ríos (20 y 22 /07/2021)

Auscultación
• Requerimos el uso de un estetoscopio, que va a aumentar la intensidad de los sonidos producidos por el cuerpo,
idealmente el entorno debe de estar en silencio, sin ruidos que puedan distraer.
• Hay que colocar el estetoscopio directamente sobre la piel, porque los tejidos de las prendas de vestir van a alterar los
diferentes sonidos.
• hay que centrarse en las características como: intensidad, tono, duración y calidad.
• Se reserva en el último lugar de la exploración física, excepto en el caso en la exploración abdominal (varia el orden).
• En el abdomen, primero se ausculta, vamos de lo menos doloroso a lo que podría desencadenar más dolor, en el
segundo lugar palpamos el abdomen del paciente y en último lugar percutimos.
- Por ejemplo: los ruidos peristálticos y también podríamos generar que el paciente se torna aprensivo, porque sí es
un paciente que está con dolor abdominal y yo primero lo palpo, luego lo percuto y por último lo ausculto,
probablemente cuando yo lo vaya a auscultar el paciente no va a querer, por eso variamos el orden,
• Sin ropa para que no interfiera

Bibliografía:
• Argente, H. A., & Álvarez, M. E. (2013). Semiología Medica. Fisiopatología, Semiotecnia y Propedéutica. Enseñanza aprendizaje
centrada en la persona (2ª ed.). Buenos Aires: Medica Panamericana, pp 47-56.
• Ball, J., Dains, J., Flynn, J., Solomon, B. and Stewart, R., 2019. Manual Seidel De Exploración Física. 9ª ed. Madrid: Elsevier, pp.1-21, 58-
73.
• Bickley, L. S., MD, Hoffman, R. M., MD, & Szilagyi, P. G., MD. (2017). Bates. Guía de Exploración física e historia clínica (12ª ed.).
Barcelona: Wolters Kluwer., pp. 3-42
• Cediel Ángel, R., Casas buenas Ayala, J., Cifuentes Aya, C., Cediel de Convill, J. and Portillo, M., 2012. Semiología Medica. 7ª ed. Bogotá:
Editoral Medica Celsus, pp.5-20.

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Dr. Daniel Nieto Original: Susan Vargas [21/enero/2021] Actualización: Ana Cristina Ríos (23/07/21: tarde)

4 - Exploración física (signos vitales y dolor)

• La medicina o sea el especialista que sea se define en lo que es la semiología.
• La semiología es importante para cualquier tipo de carrera relacionada con la salud.
• Toda persona que maneja pacientes tiene que valorar de una forma o otro a un tipo de semiología, explorar al paciente e historiarlo,
tanto como un nutricionista, fisioterapeuta, enfermera, médico, todos vamos a realizar diferentes preguntas, cuestionamientos y
explorar al paciente de ciertas formas que le brinde información relevante para nosotros poder generar una hipótesis diagnóstica.
§ ¿Porque hipótesis diagnósticas? porque son supuestos, lo que pensamos que puede ser hasta que tengamos el conocimiento
más claro y podamos definir exactamente que puede tener el paciente.

Acercamiento al paciente
• La semiología de un paciente comienza en el momento que el paciente abre la puerta de su consulta
§ en ese momento empezamos a hacer semiología, a ver al paciente como entra, como habla, como se ve, como
entona, como esta caminando, quien lo acompaña, como viene, el tono, todo eso nos va a aportar información
que nosotros tenemos que ir recopilando para poder hacernos diferentes hipótesis diagnósticas.
§ Es importante que desde que el paciente llega, tienen que verlo y analizarlo y pensar que me estaría queriendo
decir con la forma en que se viste, que me quiere decir con la forma en la que habla, concuerda su historia clínica
con como se ve, como esta hablando porque a veces llamo mucho la atención como el paciente es muy seguro
pero sin embargo, tiene estas características de mucha inseguridad o dice que esta contesto (a) pero su expresión
corporal me demuestra completamente lo contrario.
• No dejarnos llevar por la primera impresión del paciente es muy importante.
Descripción de la paciente (características físicas, lo que se observa)
-Asimetría facial. -Piel rosada.
-Pelo rubio. -Solo mueve un lado de la cara.
-Paciente femenina caucásica. -Comisura bucal izquierda se encuentra elevada.
-Orejas asimétricas. -Ojo izquierdo más pequeño.
-Desviación de la boca. -Comisura labial elevada.
-Desviación del tabique nasal hacia el lado izquierdo.

• Es un ejercicio que quiero que lo hagan constantemente porque tenemos que tratar de quitar ligeramente el asumir a
lo que tiene el paciente y describir que es lo que vemos.
§ Debido que el momento de estar escribiendo en la historia clínica, examen físico y valorando tenemos que ver y
luego que la historia clínica concuerde con lo que veo y luego empiezo a hacer hipótesis diagnósticas.
• Una paciente que acaba de entrar, yo le digo ¨porque me esta haciendo muecas y ella me dice que no, que lo que tiene
es una parálisis facial¨, ¿que hice? asumir, emití un juicio.
• ¿Que tengo que ver? acaba de entrar un paciente, que tiene a nivel de la hemicara izquierda una desviación de la
comisura labial elevada, ambos ojos de color celestes con uno que esta más abierto que el otro, el tono muscular, la piel
en un lado se ve más lisa que el otro, uno tiene arugas el otro no la tiene, una oreja esta más arriba que la otra, una
alteración de la implantación, alguna alteración genética o es por la misma alteración de la fisiología de la cara.
• Indicamos que es una mujer ¿como sabemos que es una mujer?
§ porque tiene el pelo rubio y lo tiene largo no verdad, ¿que otras características nos hizo decir que era mujer,
estamos seguros que es una mujer?
• Hay que empezar a pensar objetivamente y ya después empezar a ver que va a dentro de la historia del paciente y yo
como puedo irlo metiendo,
§ porque ella me puede decir doctor vengo porque hoy en la mañana amanecí que no puedo, véame como tengo la cara la tengo
totalmente desviada, estaba aplanchando y de repente salí después al frio y ahora vea que me paso, ya concuerda que tiene
una parálisis facial de hemicara izquierda entonces ya concuerda todo lo demás pero llega y dice no doctor yo he sido así todo
el tiempo, yo vengo para que me haga un examen de sangre, no te has ido a revisar que fue lo que paso, entonces ya no
concuerda.

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Dr. Daniel Nieto Original: Susan Vargas [21/enero/2021] Actualización: Ana Cristina Ríos (23/07/21: tarde)
Ejemplo (Descripción del paciente)
Llega una paciente que se ve como ella en consulta, ¿qué piensas de ella, piensa
subjetivamente?
§ Clase media.
§ Le gusta cuidarse, porque se maquilla, se cuida por su imagen, eso te atribuye que
puede tener una buena higiene.
§ Buena higiene bucal, porque no se le ve nada raro en los dientes, ni laceraciones.
• Uno puede atender una px que presenta una cara, te presenta una fisionomía, te
Fotos presenta una caratula, pero ella se veía así en fotos pero en la vida real no.
• Amy Winehouse es una paciente que tenia un trastorno de adicción a la cocaína, heroína,
marihuana, alcohólica, tenia un trastorno obsesivo con el novio que la llevo a las drogas
y básicamente murió por una sobredosis de drogas. Era sumamente delgada, padecía de
anorexia.
• Lo que voy con esto es que podemos tener un paciente que nos representa una caratula,
si nosotros asumimos desde el inicio, no van a ser capaces de ver esa profundidad, que
Vida real solo se logra ver con historia clínica y examen físico.

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Dr. Daniel Nieto Original: Susan Vargas [21/enero/2021] Actualización: Ana Cristina Ríos (23/07/21: tarde)
Reconocimiento general

• Es necesario que concuerde la historia y el examen físico y a lo que vemos del paciente con su estado aparente de salud.
§ Importante tomar: color de la piel, aseo personal, expresión facial, marcha, altura y peso.
§ Hay que pensar es una paciente que se ve aseado, se ve bañado, entonces a sumimos un estado aparente de salud bien, pero
se va acorde con la historia clínica del paciente,
§ El nivel de conciencia, se ve que esta alerta, el paciente llega y nos empieza a hablar y es coherente lo que nos esta diciendo.
§ El paciente llega de la mano con la pareja o con la mamá y la mamá es la que habla y el paciente no pone atención,
§ Tiene signos de sufrimiento por ejemplo, ¿que podes ver en un paciente que te dice que esta sufriendo?
- Los ojos cabizbaja, gestos, la postura de entrada, como camina, ojos llorosos, lenguaje corporal, llegar encorvado,
sosteniendo la zona que le duele, mirada hacia el suelo, jorobado, brazos recogidos, la expresión de como esta llegando,
achicopalado, un paciente que se ve triste, decaído, el ceño fruncido, las manos en el pecho en posición antiálgica, distraído
por el dolor, no pone atención, pálido
§ Sufrimiento: Expresión facial, fatiga, marcha. Cualquier patología de fondo que esté alterando el estado del px,
sufrimiento es que no esté en un estado de sanidad entonces palidez, cianosis, ictérico, posiciones antiálgicas,
inquieto.
• El aseo personal no tiene que ver nada con la cantidad de dinero que pueda o tenga esa persona eso es algo muy
importante , es simplemente una persona que cuide su apariencia personal.
• El color de la piel, asociado también a patológicas o patologías que pueden estar asociadas de acuerdo con la raza del
paciente.
• La marcha: como camina, es un paciente que camina cabizbajo, camina recto, algún paciente que sienta una alteración
en la marcha entonces empezamos a hacer historia.
• La altura y el peso si va acorde a la historia del paciente.
§ Por ejemplo, un paciente dice que hace dieta todos los días, va gimnasio y crossfit 7 veces al día.
- Ese paciente que tiene un índice de masa corporal de 42, Una cosa no coincide con la otra ¿que esta pasando?,
§ Ej: paciente que dice que hace mucho ejercicio y no lo logra bajar de peso y revisamos al paciente y tiene un índice
masa corporal alto, puede ser tiroides o alguna otra alteración.
• El índice de masa corporal (Kg/m2)tiene un problema grande:
§ No siempre va a decir 100% que un paciente sea o no obeso, porque hay pacientes que son extremadamente
musculosos, que van a tener un alto peso, una baja cantidad de grasa y su índice de masa corporal alto, a diferencia
de los ancianos.
§ Los ancianos tienen una baja masa corporal, un alto de sustitución de la masa grasa y hace que el índice masa
corporal se eleve, pero no es que estén aumentados de grasa sino una baja cantidad de músculo.
§ ***Hay diferentes escalas del índice de masa corporal:
- 18.5 hasta 24.9 = índice masa corporal normal,
- arriba de 30 = paciente obeso.*****
• La obesidad es una enfermedad crónica.
§ Entonces como tal tiene que tratarse por todo lo que conlleva el paciente.
§ Además, se recomienda que tenga una conferencia abdominal adecuada:
- En las mujeres arriba de 88 y en hombres menos de 102
§ Si no cumple con los parámetros saludables vamos a propiciar diabetes, hipertensión, dislipidemia, patología
cardiaca, patología vascular, patología osteomuscular etc.
• Nivel de consciencia: estado de alerta que el px está a nivel de tiempo, lugar y espacio

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Dr. Daniel Nieto Original: Susan Vargas [21/enero/2021] Actualización: Ana Cristina Ríos (23/07/21: tarde)
Signos vitales (39:22)
• Es de lo primero que tenemos que valorarle a un paciente porque nos van a decir muchísimo.
1-Presión Arterial 2-Frecuencia Cardiaca 3-Frecuencia Respiratoria
4-Temperatura 5-Saturación de oxígeno
• Cada uno de estos valores nos van a ir dando diferentes datos en el paciente que nos pueden ayudar a deducir posible
diagnóstico o no, no podemos empezar a valorar un paciente que esta mal si no sabemos la normalidad.
• Acostúmbrese a saber siempre lo normal para después identificar lo anormal, si vemos siempre patológicas no vamos a poder ver
si un paciente esta bien porque siempre vamos a pensar algo malo.
• Leer como tomarlas en el libro

Presión arterial
• Cada continente tiene su propia forma de definir hipertensión. Vamos a centrarnos un poco en la asociación americana del corazón.
Categoría Sistólica (mmHg) Diastolica (mmHg)
Normal BP <130 Y <85
Alto- normal BP 130-139 y/o 85-89
Grado 1 hipertensión 140-159 y/o 90-99
Grado 2 hipertensión ≥160 y/o ≥100
• La presión normal según la AHA:
§ sistólica menor a 130
§ diastólica menor a 85.
• ¿Que pasa con AHA?
§ antes no existía esa clasificación de elevada (130 – 139, y/o 85-89)
§ AHA la incluyó por el hecho de prevenir esa presión arterial que tiene datos para poder elevarse en un paciente.
§ antes cuando uno trabajaba esos pacientes en ese rango de 130 que estaba llegando a esa parte, no los veía y los veías una ves
al año, muchos de esos pacientes brincaban a hipertensión y hasta que era muy tarde o hasta que estuviera muy avanzada la
enfermedad los veíamos entonces.
§ AHA decidió implementar esta presión elevada para poder nosotras agarrar a esos pacientes y poder darles consejería respecto
a la presión, porque el manejo de un paciente con presión elevada no tiene que usar medicamentos, no tiene que ir al medico
cada 6 meses, es meramente consejería de cambios del estilo de vida.
§ La razón por la cual se generó esa presión arterial elevada es para prevenir a esos pacientes que están a un brinco de la
hipertensión.
§ Después de 18 años se recomienda hacerse una toma de presión arterial una vez al año y valorar esa presión arterial,
• Según las guías europeas:
§ Hipertensión es cuando uno paciente tiene la presión arterial arriba de 140/90,
• ***Urgencia y emergencia hipertensiva
§ La diferencia entre la urgencia hipertensiva y emergencia hipertensiva es el daño a órgano blanco: órgano que
puede estar afectado por la presión arterial***
§ Ambas son un aumento de la presión arterial: sistólica >180 y diastólica 120
§ Ej: paciente con una presión arterial arriba de 160/100, esa es una urgencia hipertensiva, era un paciente que padecía
hipertensión arterial y tenia un aumento súbito de la presión arterial que le genera sintomatología aguda, pero de repente lo
valoran y veo daño a órgano blanco.
- Que puede ser un daño a órgano blanco, ¿que órgano es diana en la presión arterial? corazón, cerebro, riñones,
pulmones, piel, vasos sanguíneos, ojos, hígado un poco (hipertensión portal, pero eso pasa con más con
insuficiencia cardiaca congestiva), bazo (masomenos no se considera tan diana en la presión arterial).
- ¿Como verías a un paciente que el cerebro esta alterado y eso es a causa de la presión arterial?
o mareado, dolor de cabeza, desorientado, confundido, ve manchones, Astenia, pierde súbitamente la
visión, problemas para hablar, síncope, compresiones, alteración del estado de conciencia.
o Valoro al px y dice ¨me desmaye súbitamente, no logro hacer una sola palabra, me siento desorientado¨,
entonces empiezo a pensar, ya está es la zona de emergencia hipertensiva que está pasando con esa
presión arterial
o Le hacemos un electrocardiograma, y sale un ECG completamente alterado, por ejemplo, con una
elevación del ST, un infarto o el paciente de repente tiene crepitos (tiene liquido en los pulmones),
entonces algo esta pasando en ese corazón, importantísimo.
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Dr. Daniel Nieto Original: Susan Vargas [21/enero/2021] Actualización: Ana Cristina Ríos (23/07/21: tarde)
Otros criterios de la presión arterial
1. Ruidos de Korotkov disminuidos
• Elevada fuera, pero no cumple criterios de consulta.
2. Hipertensión • Esta es todo lo contrario a la de bata blanca, es un paciente que cuando llega al médico,
oculta/enmascarada viene completamente normal, pero se hace mediciones en la casa y el paciente sale con la
presión aumentada.
• Eso sucede por el hecho del paciente está mucho más estresado, no se mide
adecuadamente o al estar más tranquilo, toma la presión y es muchísimo más fidedigna.
• Elevada en consulta, pero no cumple criterios fuera.
• Le pasa a los pacientes que no tienen alteración de la presión arterial, pero a la hora de
3. Hipertensión de llegar donde un médico, se les sube la presión.
bata blanca • Por motivo de una descarga adrenérgica, entonces la presión se eleva, el problema de esto
es que hay que ver que es lo que sucede que se eleva la presión arterial y que no tiene
mecanismos compensatorios, porque todos nos ponemos nerviosos pero nos da una
hipertensión.
• Pasa muchas veces que el paciente se toma la presión arterial en el hospital, está muy
tenso, muy estresado y cuando llega a la casa y se la toma esta completamente normal,
¿que es lo que sucede ahí?.
4. Situaciones - En realidad, la toma de presión arterial con los equipos electrónicos, son bastante
especiales exactos sin embargo, están muy mal calibrados y eso genera muchos más errores.
• Pacientes que son obesos son gente que son difíciles de tomar la presión arterial, porque
tiene un brazo muy grande y no se puede oír bien los ruidos de Korotkov etc.
Criterios en AMBP

• Media 24h > 125/75 o más.

• Despierto > 130/80 o más.
• Dormido > 110/65 o más.

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Frecuencia cardiaca
• Lo más importante es tomar adecuadamente los pulsos y de forma simétrica, excepto
1. Exploración carótida porque tapa el flujo sanguíneo del cerebro
adecuada de
• El pulso nos va a ayudar mucho a ver el flujo sanguíneo/ estado de hidratación del paciente
los pulsos e incluso de anemia y nos ayuda a identificar soplos.
• En cualquier parte distal donde están las arterias.
2. Áreas • Arteria Radial, Arteria Braquial, Arteria Inguinal, arteria Poplítea, incluso la Dorsal y Pedia.
recomendadas • Es una presión suave, normalmente no hay que hacer tanta presión, menos en la zona
poplítea que es bastante profunda.
• FC normal: 60-100
• Taquicardia: Paciente con frecuencia cardiaca mayor a 100
• Bradicardia: Paciente con frecuencia cardiaca menor de 60.
3. Taquicardia vs • Mayores de 18 usualmente tiene presión baja.
Bradicardia • Existen pacientes que se deja un rango de 50- 60, porque hay pacientes que pueden tener
una frecuencia cardiaca muy baja y en no es patológico es completamente fisiológico.
• ¿Que pacientes pueden tener una Bradicardia entre 50 y 60 y la consideramos fisiológica?
- Atletas de alto rendimiento usualmente olímpicos, los que corren largas distancias, ciclismo,
buzos, ellos se acostumbran a un gasto cardiaco muchísimo mejor que nutre todo el cuerpo,
entonces la frecuencia cardiaca baja para hacerlo mucho más efectivo.
• Ej de taquicardia fisiológica: ejercicio, miedo fiebre, ansiedad, adrenalina, dolor, bebés
• Ej de bradicardia fisiológica: dormir
• Pregunta: ¿Al paciente no se le tiene que decir que vamos a evaluar su frecuencia
respiratoria? Cuando lo vamos a valorar a que decirle que te vas a acercar porque si le vas a
poner el estetoscopio, no se lo pueden hacer sin decir porque seria invadiendo su espacio
personal, pero le podés decir que te vas a acercar a revisarlo, para auscultarlo para poder
verlo, esto para que no se altere digamos por estar consiente de lo que esta haciendo y puede
alterar cualquier cosa.
• Frecuencia: es el número de veces que se repite un suceso en un determinado tiempo, en
este caso: la cantidad de latidos/min. Por ejemplo, 70 lat/min.
• Ritmo: es la similitud de los intervalos de una frecuencia. ¿Que quiere decir eso? Como se
4. Frecuencia vs repite el mismo patrón en un determinado momento.
Ritmo • Ciclo: Es una secuencia de eventos que se repite.
- Ej; ciclo cardiaco, ciclo de Krebs
• Imagen, todos esos son ritmos periódicos e iguales, entonces son una frecuencia cardiaca
rítmica. sino sigue una frecuencia, una periodicidad hablamos de frecuencia arrítmica. Ahí
vemos el termino arritmia, o sea que no sigue un intervalo definido o no sigue una
periodicidad.

• Importante individualizar a cada paciente, porque si un paciente tiene normalmente una frecuencia cardiaca de 70 y de
repente la tiene en 50 probablemente no está bien. Menos de 50 realmente no es fisiológico y hay que valorar a esos pacientes,
puede haber un bloqueo.

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Frecuencia respiratoria
1. Exploración Algo muy importante es la forma en la que la exploramos, se puede ver en dos formas:
adecuada de • Inspección: en donde vemos que el paciente respira.
la frecuencia • Auscultándolo: escuchar el murmullo vesicular (paso del aire por el pulmón) y cuantas veces se da la
respiratoria respiración.
• ¿Como es normalmente una inspiración y espiración en un paciente que no tiene ningún
problema respiratorio?
2. Inspiración vs § La relación en tiempo: la relación es 1:2, la espiración es más larga.
Espiración § Tengo que valorar en un paciente, como inspira, como espira, porque puede que un paciente
puede respirar con espiraciones cortas, puede ser una inspiración larga o corta eso me va a
decir muchísimo del paciente.
3. Taquipnea vs • Taquia: celerado, Nea: viene de neumo/pulmón = pulmón acelerado.
bradipnea • Bradi: lento Nea: viene de neumo/pulmón =pulmón lento.
• Arriba de 20 se considera taquipnea, pero hay que tomar en cuenta a cada paciente, por ejemplo:
- Bradipnea fisiológica: dormir, edad
4. Normal 12- - Bradipnea patológica: hipoglicemia, baja ingesta calórica, trauma en el tallo, drogas
18/min - Taquipnea: fisiológica: ejercicio, nervios
- Taquipnea patológicas: asma, acidosis metabólica, ansiedad, taquicardia, hipertensión, angina
de pecho, dolor, insuficiencia cardíaca, anemia, obesidad
• Es importante individualizar cada paciente, si llega un paciente y lo veo con una taquipnea y le
pregunto ¿porque esta respirando de esa forma, que esta pasando?, y dice hay es que me dejo el
bus y me tuve que ir corriendo, lo explica o es que se me acabo el medicamento para el asma,
hay diferentes formas de manejar al paciente.
Temperatura
• Existen métodos periféricos y centrales para medir la temperatura.
- Ej: centrales (bajo de la lengua, rectal), periférico (a nivel de la arteria temporal, a nivel axilar).
• Temperatura temporal:
- Se prefiere porque es mucho más rápida, sencilla y precisa.
- Se toma en la arteria temporal (Recordar que el láser mide una longitud de onda específica y hacen una
variación respecto al flujo de sangre)
Métodos - La arteria temporal es muy superficial, entonces es más fácil tomarla en cuenta.
periféricos vs • Las temperaturas que pone un guante en la mano, lo que hace es medir la temperatura corporal y es
centrales completamente inexacta porque miden la temperatura de la piel, si está haciendo mucho calor, va a salir alto.
• Un artículo de la utilidad de la toma de la temperatura en esta época de COVID, la conclusión es que no sirve
para nada porque la temperatura cambia muchísimo en cada persona, depende del: estado que tenga el
paciente, lo que ha estado haciendo, incluso de sus patologías, un paciente puede ser inmunosupreso, un
paciente VIH positivo, un paciente que toma esteroides, es un paciente que tiene por naturaleza no generar
fiebre de hecho un paciente inmunosupresos que generan fiebre es una emergencia, ese paciente nunca genera
fiebre, también hacer ejercicio y se toman la presión es de naturaleza que la temperatura les aumente.
• Diferentes partes del cuerpo van a tener distintas temperaturas: la rectal es un poco más exacta, la
Rectal 0,6 °C > temperatura oral baja ligeramente por la respiración (el paciente al respirar hace que la temperatura
oral baje cierta cantidad de grados)
(respiración) • No se utilizan tanto los termómetros de mercurio porque son muy peligrosos (intoxicación)

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Variantes en • ¿Qué es la temperatura normal? La temperatura depende mucho de cada paciente, de la dieta, el
temperatura y país donde venga, donde viva.
causas • En el articulo se hizo un estudio con más de 150mil pacientes, se una media y se dieron cuenta que había
(Estudio) pacientes que tenían temperaturas normales de 35.8 que uno diría que el paciente esta hipotérmico y hay
pacientes que tenían un temperatura de 38 y estaban completamente normales.

Media 36.6 • Se hizo un experimento y se llego a una media.

máximo de 37.7 • Arriba de 37.7 se considera una temperatura elevada.
• Termogénesis:
- Génesis: creación Termo: calor = creación de calor.
- Es la capacidad del cuerpo de generar calor.
- ¿Qué mecanismos tiene el cuerpo para generar calor? Temblar a nivel corporal (escalofríos) y
vasoconstricción (hace que la sangre fluya y que se mantengan calientes), vasoconstricción
Termogénesis
• Fiebre: Es el aumento de la temperatura corporal
/ Fiebre /
- Es regulada a nivel del hipotálamo, es el del cuerpo.
Hipertermia /
- El termostato tiene la capacidad de regular la temperatura (que se equipare la temperatura),
Hiperpirexia
- entonces, el hipotálamo activa al termostato para tratar de regular la temperatura corporal para
evitar haya un cambio en la temperatura, versus lo que el paciente esta generando y el paciente
empieza a elevar su temperatura hasta un punto en el cual puede regularse se libera de noxa esta
completamente normal.
- Ej: en una infección: el cuerpo produce un aumento de temperatura para poder eliminar el
patógeno y se va a ir regulando.

• Hipertermia:
- Está generada cuando hay un desbalance en esa regulación normal hipotalámica,
- Es el aumento en la temperatura corporal anormalmente rápida en donde la termorregulación
corporal hipotalámica no es suficientemente rápida para poder regularla y se genera un golpe
rápido de calor.
- Ej: Insolación: se da cuando el paciente esta expuesto a una gran cantidad de sol, se eleva la temperatura
corporal y el hipotálamo es incapaz de poder regularlo y genera un desbalance térmico interno severo.
- Ej: en la película the man with the Golden Gun, una mujer que está completamente pintada de dorado, esa
mujer después de la filmación de la película súbitamente se desmayo y la tuvieron que llevar al hospital y
casi se muere. ¿Por qué se cree que esta actriz se desmayo?
§ Golpe de calor debido a la pintura que tenía base de aceite para poder pintarla, entonces esta hizo
una capa impermeable en toda su piel, no la permitió sudar por ende no tuvo termorregulación, no
pudo liberar calor, hizo un aumento súbito de calor Vs lo que pudo su hipotálamo ,entonces la
paciente tuvo un golpe de calor severo, estuvo en emergencia y casi se muere.
- La hipertermia se ve más seguido y hay que tener mucho cuidado porque a esos pacientes a que
tratar de no darles antipiréticos muy rápidos porque si le regulo la temperatura muy rápido
podemos hacer un desbalance, además que podemos hacer que sude más
• Hiperpirexia:
- Es una consecuencia que se genera por una sobrerregulación de la temperatura.
- Son fiebres mayores a 41.5

Pirógenos
exógenos Vs
Endógenos

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Dr. Daniel Nieto Original: Susan Vargas [21/enero/2021] Actualización: Ana Cristina Ríos (23/07/21: tarde)
Saturación de oxígeno

• La saturación de oxígeno es importante medirla siempre, con un paciente que esté llegando y principalmente si tiene
una patología respiratoria.
• Lugares para medir la saturación de oxígeno:
§ Punta del dedo (preferiblemente)
§ En el pie,
§ pliegue de la mejilla,
§ Lóbulo de la oreja,
§ cualquier área con capilares,
§ nariz.
§ Labio inferior
• ¿Como funciona un saturómetro?
§ Lo que hace es medir la longitud de onda,
§ La sangre oxigenada, al estar oxigenada, la hemoglobina se torna de un color rojo y el color rojo tiene una longitud
de onda totalmente diferente a la sangre desoxigenada que es violeta que tiene una longitud de onda en la parte
de los azules.
§ Entonces lo que hace un saturómetro es hacer una relación entre la onda roja y azul y tira un porcentaje que es la
saturación de oxígeno.
• Los pacientes que tienen una saturación baja de oxígeno van a tener una longitud de onda tirando hacia el espectro de
luz morado o azul y va a tirar un porcentaje bajo.
• Mientras que los que están oxigenados van a hacer más rojo, por ende espectro infrarrojo y eso lo va a tirar más alto
el porcentaje.
• ¿Cual es la saturación optima de oxígeno?
§ Usualmente lo normal es 94 % tomando en cuenta que el paciente sea completamente sano, sin embargo, eso
depende de cada paciente.
- Hay paciente con EPOC que va a manejar las saturaciones de oxigeno menor de 92% y para ellos es normal y
mantener la saturación de oxigeno más alta es más bien perjudicial para ellos.
o ¿Por qué en un paciente con EPOC o enfisema, si se les pone oxígeno para subir la saturación de
oxígeno a 92% más bien puedo matarlo?
• Adaptación de los quimiorreceptores a saturaciones bajas y que el cerebro está acostumbrado a
altos niveles de CO2, entonces si yo agarro el oxígeno lo que voy a hacer es desplazar el CO2 y el
paciente va a cesar la respiración entonces hay que tener muchísimo cuidado.
• El oxígeno es un medicamente es un ion como tal hay que saberlo utilizarlo, si yo sobresaturo de
oxígeno, lo puedo intoxicar al paciente, puede morir.
• Hipoxemia: cantidad de oxígeno que viaja a través de la sangre
• Hipoxia: cantidad de oxígeno que llega al tejido
• Causas de error:
§ Colocación
§ Hipoperfusión
§ Hipotermia: genera vasoconstricción, entonces va a haber menos flujo sanguíneo hacia el dedo y va a haber una
alteración en los % normales.
§ Pigmentación.
§ Uñas pintadas.

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Dr. Daniel Nieto Original: Susan Vargas [21/enero/2021] Actualización: Ana Cristina Ríos (23/07/21: tarde)
Dolor

• El dolor es la experiencia sensorial y emocional desagradable. Puede tener una causa física especifica o no.
§ Es tanto sensorial, como emocional porque depende de cada paciente, el umbral del dolor de cada paciente
depende muchísimo.
§ ¿Como se describe el dolor menstrual? No me duele casi nada, 1. Otra persona, punzante, 7. El dolor depende de cada persona
y es un dolor que es la misma patología que es la inflamación uterina y como se describe diferente en cada persona.
§ Por ejemplo el parto hay pacientes que dicen que el parto no duele nada y hay algunas que les duele demasiado pero estoy
seguro de una cosa, en la escala del dolor un hombre jamás resistiría a un parto, lo más cercano que un hombre podría sentir a
lo que se siente un parto es orinar una piedra de los riñones, un cálculo biliar, sin embargo, se considera que ni siquiera se
acerca, las mujeres tienen esa capacidad porque tiene el umbral del color muy más alto. Si a los hombres les dieran dolores
menstruales no aguantarían.

Sin repasar ALICIA

Paciente 1 Paciente 2
Paciente tiene dolor, ¿solo pueden hacer 6 preguntas ¿Mismas 6 preguntas?
cuales me haces? Le preguntaría lo mismo solo que en intensidad le preguntaría
1. Localización del dolor: Pecho. la escala.
2. ¿Hace cuanto empezó el dolor?: Hace 1 hora. 1. Localización del dolor: Debajo de la costilla derecha.
3. ¿Si hizo un movimiento extraño la ultima hora, un 2. ¿Qué intensidad tiene este dolor del 1 al 10?: 7.
tipo de trabajo que normalmente no esta 3. ¿Desde cuanto empezó este dolor?: Hace como media hora.
acostumbrado, un esfuerzo?: No. 4. ¿Se ve irradiado a otro lado?: Como a la espalda.
4. ¿Que tanto le duele?: Mucho. 5. ¿Algún otro síntoma a pesar de ese dolor?: Nauseas.
5. ¿Ha tomado alguna pastilla para bajar la intensidad?: 6. ¿Sea tomado algún medicamento para tratar esto? No.
No. 7. ¿Ha tenido alguna dificultad respiratoria?: No.
6. ¿No ha sentido que el dolor no ha emigrado a varias
partes?: No.
• ¿Que tengo?: Dolor de tórax.

A
A L I C I
Agravantes
Antiguedad Localización Intensidad Características Irradiación /
Atenuantes

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Dr. Daniel Nieto Original: Susan Vargas [21/enero/2021] Actualización: Ana Cristina Ríos (23/07/21: tarde)
ALICIA (Neumotecnia)
Paciente 3 Paciente 4
• Cuando una persona les diga me duele algo, le hacen el Consulta: Dolor.
ALICIA en el lugar que le duele. 1. ¿Hace cuanto le salió ese dolor?: Un mes.
Consulta: Dolor: 2. ¿Específicamente en donde le duele?: En la pura boca
1. ¿Cuándo le apareció el dolor?: Hace como 15 min. del estómago.
2. Localización del dolor: Cabeza. 3. ¿Del 1 al 10 que tanto le duele?: Cuando me duele 4-5
3. ¿Intensidad de una escala del 1 al 10? 8. y a veces 6 pero nada más.
4. ¿Cómo describiría este dolor, punzante?: Me palpita y 4. ¿Ese dolor como es, siente que le punza?: Siento que
tengo una presión en toda la cabeza. me quema, me arde muchísimo.
5. ¿Siente que el dolor se desplaza hacia otras zonas de la 5. ¿Siente que ese dolor se le va a alguna zona del cuerpo
cabeza?: En la pura cien. o solamente se queda ahí? Me sube como a la
6. ¿Qué si se le alivia en una posición de reposo o cuando garganta, la boca.
esta de pie?: Me afecta la luz y se me quito cuando cerré 6. ¿Algo especifico hace que se le alivie el dolor?: Si, tomo
los ojos. cuando tengo dolor un vaso con leche y se me quita
• ¿Qué tengo?: Migraña. fácil, en ves de si me tomo una coca cola o café me
muero.
• ¿Qué tengo?: Reflujo

Terminología médica
1. Dispareunia: Es tener relaciones sexuales dolorosas.
2. Escotoma: Es el área del campo visual con pérdida absoluta o relativa de visión que se encuentra rodeada por un
área de visión normal.
3. Priapismo: Es la erección prolongada y dolorosa.
4. Bruxismo: Es el rechinamiento inconsciente de los dientes.
5. Epifora: Es el lagrimeo constante patológico.
6. Chalazión: Es un bulto que se forma en el párpado superior o inferior.
Þ Cuando es de origen infeccioso se le conoce como orzuelo.
7. Hipopion: Es la presencia de pus en la cámara anterior del ojo.
8. Efelides: Es una mancha pequeña de color marrón que aparece sobre la piel expuesta al sol.
9. Hifema: Es el sangrado en la cámara anterior del ojo.
10. Asterixis: Es el temblor “aleteante” de amplias oscilaciones.
11. Epicanto: Es el pliegue cutáneo del párpado superior que tiende a cubrir la comisura interna del ojo.
12. Anasarca: Es un edema generalizado.
13. Nistagmus: Son los movimiento espasmódico e involuntario de la musculatura ocular extrínseca.
14. Escara: Es la porción de tejido necrosado de color negro azulado y bien delimitado o la aparición de una costra
como resultado de una quemadura o gangrena.
15. Melasma (cloasma / máscara del embarazo): Es la hiperpigmentación adquirida de la piel (manchas oscuras en
la cara, especialmente en las mejillas y en la nariz, casi siempre se da en mujeres embarazadas).
16. Acufenos: Es la percepción de un sonido en el oído o en el interior del cráneo, que no corresponde con ninguna
fuente de sonido externa.
17. Amaurosis: Es la deficiencia visual grave o ceguera completa atribuibles a una causa orgánica.
18. Angina: Es un tipo de molestia o dolor torácico debido al flujo de sangre insuficiente a través de los vasos
sanguíneos del músculo cardiaco.

Bibliografía

• Overview of hypertention in adults, UpToDate, 2019.

• Patophysiology and treatment of fever in adults, UpToDate, 2019.
• Pulse oximetry, UpToDate, 2019.
• Obesity in adults: prevalence, screening and evaluation, UpToDate, 2020.
• (falta 1, ver en el correo)

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Dr. Daniel Quirós Original: Camila Moya Sanabria [19/01/202] & Daniela Black (21/07/21) Actualización: Ana Cristina Ríos (27/07/2021: 1pm y 5pm)

5.1 y 5.2- Anamnesis y antecedentes médicos

Objetivos principales de la entrevista
• Escuchar al paciente y mejorar el bienestar mediante una relación de confianza y apoyo
• Relación médico paciente de alta calidad
▪ Mejora los resultados
- Buena relación con el paciente: paciente va a dar la información de manera más fluida y recolectamos una
información más veraz
▪ Disminuye los síntomas: descarga emocional al compartir lo que está sintiendo por lo cual se va a sentir aliviado
▪ Mejora estado funcional
▪ Aminora litigios y errores: muchos errores en medicina suceden por no escuchar bien e interrumpir al px
• Inicialmente se centrará la atención en obtener información
• Con la experiencia y la escucha empática se va a conseguir que el paciente relate su caso de modo más auténtico
y detallado
• Dos tipos de anamnesis: entrevista centrada en el paciente y entrevista centrada en el médico
- Se recomienda que se integre ambos estilos de entrevista para una mejor atención al paciente.
- Tomar e integrar aspectos positivos de ambas entrevistas
- Llevan a una representación más completa de la enfermedad del paciente
- La entrevista permite transmitir los atributos de: respeto, empatía, sensibilidad, humildad

Entrevista centrada en el paciente

• Seguir las pistas del paciente para comprender sus pensamientos, ideas, preocupaciones y solicitudes, sin
agregar información adicional desde la perspectiva del médico.
• Responder a los deseos, necesidades y preferencias del paciente que mejor se adapte a su caso, pero no se toma en
cuenta la perspectiva del médico (el aspecto médico de la anamnesis)

Entrevista centrada en el médico

• Se hace cargo de la interacción para cubrir su propia necesidad de conocer los síntomas, sus detalles y otros datos que
le ayudarán a identificar una enfermedad.
• Se puede pasar por alto las dimensiones personales (preocupaciones, ideas) que la enfermedad tiene para el paciente
- Ej: El paciente puede ingresar estresado al servicio de urgencias porque siente el mismo dolor torácico que sintió su padre al
morir
- Ej: px puede estar preocupado porque no sabe si el resultado de su visita al médico va a ser positivo o negativo.
• Abarcamos los síntomas y detalles que ayudan a construir un diagnóstico, pero se pasa por alto la parte humana

El proceso de la entrevista
• Constituye algo más que una simple serie de preguntas
• Requiere sensibilidad ante los sentimientos y la conducta del paciente (conversación fluida entre médico y paciente)
▪ No voy a sonreír si el paciente está sufriendo, me adapto a sus circunstancias
• El relato del paciente debe ser fluido y abierto (cuando el paciente termina de relatar, nosotros completamos los vacíos para
construir la hipótesis diagnóstica)
• Un proceso de comunicación fluido depende de: empatía, comunicación efectiva, y habilidades relacionales.
- Esto permite responder a conocimientos y preocupaciones del paciente.
• Durante la apertura para la recolección de datos va a depender de: escucha activa, preguntas dirigidas, afirmación no
verbal, respuestas empáticas, validación, tranquilización.
- Confirma lo que el paciente dice y empodera al paciente en el relato de su historia.

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 Dr. Daniel Quirós Original: Camila Moya Sanabria [19/01/202] & Daniela Black (21/07/21) Actualización: Ana Cristina Ríos (27/07/2021: 1pm y 5pm)

Formato de los antecedentes

• Marco estructurado para organizar la información del paciente de forma verbal o escrita
• Centra la atención del médico en aspectos concretos de la información
• Facilita el razonamiento clínico (cuando nos centramos a leer nuestra anamnesis, comenzamos a ver ciertos diagnósticos)
• Ayudan a dar forma y profundidad a la historia del paciente
• Constituyen una oportunidad para ver al paciente como persona (tener una comprensión más profunda desde la
perspectiva del paciente)

Tipos de anamnesis
• El alcance y los detalles de la anamnesis dependen de:
- Las necesidades y problemas del paciente
- Objetivos para el encuentro
- Contexto clínico en el que nos ubiquemos
▪ Puede variar entre paciente internado o ambulatorio, consulta privada, CCSS, emergencia…
• Depende de la cantidad de tiempo que disponemos (suele ser muy limitado)
• Depende de si es atención primaria o especializada
• En la mayoría de las circunstancias si se trata de un paciente nuevo, deberá realizar una anamnesis completa
1. Anamnesis orientada a problemas
- Molestia específica (Orientar la historia clínica al motivo de consulta → terminología medica)
- Entrevista adaptada al problema concreto.
2. Pacientes crónicos (cada 3-6 meses) por ejemplo: diabéticos, dislipidemias, hipertensos…
- Como es un px conocido, se cambia el enfoque (como atención primaria):
a. Ficha de identificación
b. Resumen de los antecedentes:
- Como se conoce al px se puede hacer un resumen del paciente
c. Motivo de la consulta:
d. En lugar de un padecimiento actual se tiene:
i. Parte Subjetiva: que el px refiere su estado Puede ser que el px viene por control
ii. Parte Objetiva: según el expediente se dan PA, FC, saturación de O2 acompañado de un examen físico
dirigido
iii. Análisis: se hace la interpretación de exámenes de gabinete
e. Impresiones diagnósticas
f. Entrevista centrada en el autocuidado del paciente:
-¿Si se revisa constantemente? -Dieta -¿Toma tratamiento?
-¿Controla los niveles de sal? -¿Se toma la presión? -¿Actividad física?
g. Respuesta al tratamiento
- Si se realiza alguna modificación, si se agrega algún fármaco, si se cambia la dosis o se cambia el fármaco
- Alguna complicación o efecto secundario
- Medir la respuesta al tratamiento
h. Capacidad funcional
i. Calidad de vida

Tipos de historias de salud

Atención primaria:
- Es necesario contextualizar:
- EBAIS → Vamos a tener una población adscrita que nos pertenece (le damos la atención)
- Usualmente, uno como Dr. De EBAIS llegas a conocer a tu población.
1- Mantenimiento de salud
- Chequeo médico que pide el paciente
- Consulta de laboratorio
2- Pruebas de detección precoz
- Pruebas de tamizaje
- Pruebas de cribado
- Sistemas de prevención → mucho más barato prevenir una enfermedad que tratarla

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 Dr. Daniel Quirós Original: Camila Moya Sanabria [19/01/202] & Daniela Black (21/07/21) Actualización: Ana Cristina Ríos (27/07/2021: 1pm y 5pm)

Fundamentos de una entrevista competente

Escucha activa
▪ Es la base de todas las técnicas de entrevista
▪ Atención estrecha a lo que el paciente comunica
• Dejar la compu/cel de lado mientras escuchamos para que el px sienta que estamos concentrados en ellos
• No ver el reloj constantemente
- Poner un reloj en la pared detrás del paciente para medir el tiempo y que el paciente no se sienta presionado
• No ver el celular
▪ Conexión con su estado emocional
▪ Claves verbales y no verbales
• Permiten alentar al paciente para continuar y ampliar el relato del problema

Respuesta empática
▪ Capacidad para identificarse con otra persona y percibir su dolor como si fuera propio
▪ Vital para el proceso terapéutico
▪ Hombres les cuesta más ser empáticos
▪ Para expresar empatía, primero es necesario identificar los sentimientos del paciente
▪ Cuando el paciente habla, da pistas de sentimientos que no ha reconocido de manera consciente y que son vitales
para reconocer la enfermedad
▪ Una vez que el paciente ha compartido los sentimientos, hay que responder de manera comprensiva y con
aceptación
▪ Muchas veces es mejor no decir nada a decir algo incorrecto
▪ Una respuesta empática transmite que siento lo que el paciente siente
▪ La empatía también puede ser no verbal: demuestra comprensión: Kleenex, Mano en el hombro, Vaso de agua

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 Dr. Daniel Quirós Original: Camila Moya Sanabria [19/01/202] & Daniela Black (21/07/21) Actualización: Ana Cristina Ríos (27/07/2021: 1pm y 5pm)

Preguntas dirigidas
▪ Las preguntas dirigidas muestran un interés continuo por los sentimientos y revelaciones más profundas del
paciente.
▪ Preguntas con respuesta del tipo “si-no” hacen al paciente sentirse más restringido y pasivo
• SI-NO condicionan la respuesta del paciente
• Ejemplo: ¿verdad que ya no le duele? → incorrecto
• Ejemplo: ¿cómo va su dolor? → correcto
▪ Evitar preguntas que lleven la respuesta implícita o que sugieran la respuesta de nosotros → condiciona al
paciente
• ¿Ha mejorado su dolor? → incorrecto
• ¿Nota un dolor opresivo? → incorrecto
• ¿No ha evacuado sangre con las heces, verdad? → incorrecto
• Por favor, describa el dolor → correcto
▪ Cambiar de preguntas abiertas a dirigidas
• Preguntas deben fluir de lo general a lo específico
• Preguntas genéricas → preguntas más dirigidas → preguntas cerradas: ej:
- ¿En qué puedo ayudarle? → Cuénteme más de su experiencia con el medicamento → ¿Le ha causado
algún problema la nueva medicina?
▪ Emplear preguntas que den una respuesta gradual y no única.
• Gradual → ¿Cuántos escalones pueden subir hasta que note que le falta el aire?
• Respuesta única (de sí o no) → ¿Se queda sin aliento al subir las escaleras?
▪ Formular preguntas en serie, una cada vez, principalmente cuando se hace la revisión por aparato y sistemas
• Cerciorarse de hacer solo una pregunta a la vez (hacer uso de pausas)
• No mencionar un montón juntas → respuesta negativa por confusión del paciente
- Incorrecto: ¿Ha sufrido tuberculosis, pleuritis, asma, bronquitis o neumonía?
▪ Ofrecer respuestas de opción múltiple
• Los pacientes a veces necesitan ayuda para describir sus síntomas
• Plantee preguntas con respuestas múltiples
• Ejemplo: ¿Cuál de estos términos determina mejor su dolor? Agudo, opresivo, ardoroso, punzante, que lo atraviesa.
• Ejemplo: Cuando usted tose ¿expulsa alguna flema o es una tos seca?
▪ Aclarar lo que el paciente quiere decir
• En ocasiones, los pacientes utilizan palabras ambiguas o con una asociación poco clara
• Debe solicitar una aclaración
▪ Hacer señas de asentimiento (mover la cabeza)
• Puede animar al paciente a hablar más mediante su postura, gestos o palabras
▪ Repetir las palabras del paciente para reafirmar
• La repetición simple de las últimas palabras del paciente, le anima a expresar detalles y sentimientos reales

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 Dr. Daniel Quirós Original: Camila Moya Sanabria [19/01/202] & Daniela Black (21/07/21) Actualización: Ana Cristina Ríos (27/07/2021: 1pm y 5pm)

Comunicación no verbal
▪ Aporta claves importantes sobre sentimientos y emociones
▪ Sabrá “leer la mente del paciente” y enviarle a su vez, mensajes propios
▪ Prestar atención, si establece contacto visual, expresiones faciales, vestimenta, postura, posición de la cabeza, de los
miembros superiores, entre otros
▪ Si anda vestido acorde a la consulta o su atuendo es descuidado, ropa sucia, uñas sucias, barba sin recortar.

Validación
▪ Validar o reconocer la legitimidad de las experiencias emocionales del paciente.
▪ Ej: incorrecto: comentarle a un px después de estado de accidente de tránsito: ¨eso no es nada, agradezca a Dios que está vivo¨
▪ Ej correcto: ¨¨me imagino que fue algo impactante porque los accidentes de tránsito suelen ser no agradables…¨

Tranquilización
▪ “No se preocupe, todo se arreglará” → JAMAS USARLA
• No se puede tranquilizar erróneamente al paciente
• Pueden generar falsas expectativas
• Paciente puede bloquear datos fundamentales del relato porque se siento tranquilo
▪ Si → “Estamos haciendo todo lo que está al alcance de nosotros” y “Estamos trabajando arduamente”
▪ El primer paso para una tranquilización efectiva consiste simplemente en reconocer y admitir los sentimientos del
paciente
• La tranquilización no es inmediata, hay que hacer estudios primero para luego poder tranquilizar.
Resumen
▪ Resumir el relato indica al paciente que la ha escuchado atentamente, y también lo que sabe y lo que desconoce
▪ Detectar si omitimos algo
▪ El paciente puede recalcar algo importante
▪ “¿Algo más que nos quiera compartir?”
Transiciones
▪ Exprese con claridad al paciente lo que el paciente debe esperar o hacer seguidamente
▪ Lo ideal es: “Muchas gracias por las preguntas ahora vamos a proceder a..”
▪ Siempre explicarle al paciente para donde nos vamos dirigiendo y no tomarlo por sorpresa

Empoderamiento del paciente

- Principios para compartir el poder:
• Indague en la perspectiva del paciente
• Manifieste interés por la persona, no solo por el problema
• Extraiga el contenido emocional
• Comparta la información con el paciente (puntos de transición)

Secuencia y contexto de la entrevista

• Preparación
o Breve revisión del expediente
o Establecimiento de metas
o Aspecto y conducta del médico
o Ajuste del ambiente
• Secuencia de la entrevista
• Contexto cultural

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Objetivos de la entrevista
• Antes de empezar a conversar con el paciente debe aclarar sus propios objetivos para la entrevista
o Se negocia con el paciente empezando por lo más urgente, eso se hace ese día y se agendan citas para lo
otro por lo que el paciente vino pero que no daría tiempo en una consulta de tan solo 15 min.

Conducta clínica y aspecto del médico

• La postura, gestos, contacto visual y el tono de voz transmiten el grado de interés, atención, aceptación y
comprensión.
• Su aspecto personal es importante.
o A los pacientes les tranquiliza la limpieza, la elegancia y el atuendo conservador

Acomodación del entorno

• Trate de que el entorno de la entrevista resulte lo más privado y cómodo posible.
• No siempre se tiene un entorno adecuado.
• Un entorno adecuado mejora la comunicación.

Secuencia de la entrevista
1. Sintonizar los sentimientos del paciente
2. Ayudarle a expresarlos
3. Responder a su contenido
4. Validar su significado

Saludar al paciente y entablar una buena relación

• Salude al paciente por su nombre y luego preséntese usted
• Esté atento a la comodidad del paciente
a. Busque signos de incomodidad
b. Ya sea cambios frecuentes en la postura, o expresiones faciales que delaten dolor/ansiedad
• Sentarse a la altura de los ojos del paciente, distancia de 1 o 2 metros del paciente. (antes de covid)

Registro de notas
• No hay que dejar que el hecho de tomar notas le distraigan del paciente
• Mantener un buen contacto visual
• Si el paciente nos va a contar algo delicado, preocupante, dejamos de lado las notas y se pone atención.

Orden de la entrevista
• Motivo de consulta → preguntas abiertas:
o ¿Qué le trae hoy por aquí?
o ¿En qué puedo ayudarle?
o ¿Por qué ha decidido acudir hoy a vernos?
• Identificar todos los problemas al comienzo permite negociar con el paciente cuáles son los problemas
más urgentes

Pedir al paciente que relate la historia

• Relato los antecedentes
• Animarlo a describir la historia con sus propias palabras.
• No sesgue el relato del paciente introduciendo nueva información o interrumpiendo
• Si interviene demasiado pronto, corre el riesgo de perder justo la información que está buscando
• En cuanto se produce la interrupción, el paciente no suele volver al relato

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Describir el punto de vista del paciente

• Enfermedad
a. Explicación que el médico da a los síntomas
b. Manera en que el médico organiza lo que el paciente le dice
• Padecimiento
c. Modo en que el paciente experimenta todos los aspectos de la enfermedad
d. Incluye sus efectos en las relaciones, la función y bienestar.
e. Esta experiencia puede estar condicionada por numerosos factores:
▪ Antecedentes sanitarios personales o familiares
▪ Efecto de los síntomas sobre la vida cotidiana
▪ Expectativas sobre la asistencia médica

Ampliar y clarificar la historia del paciente

• Aclarar los atributos de cada síntoma
• En el caso de dolor y de muchos síntomas, es imprescindible entender estas características esenciales
• Es importante establecer la secuencia y la cronología de cada uno de los síntomas del paciente para llegar
a una evaluación exacta

Los siete atributos de un síntoma

-Localización -calidad -cantidad -tiempo
-entorno -Atenuantes y agravantes -Asociados

Finalizar la entrevista
• Puede ser difícil terminar la entrevista
• Haga saber al paciente que la entrevista está a punto de terminar
• “Le agradezco mucho por su tiempo, por su disposición, por colaborarme”
• Pacientes que llegan con diagnóstico → conversar sobre lo que tienen y hacer un interrogatorio

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Entrevista avanzada
Pacientes que constituyen un reto
• Su capacidad para manejar estas situaciones evolucionará a lo largo de la carrera
El paciente silencioso
• El silencio posee numerosos significados y propósitos
• El paciente calla por:
o Organizar el pensamiento
o Recordar detalles
o Decidir si puede confiar información
• Pacientes con depresión o demencia
o Preguntas directas a síntomas de depresión
• Examen mental
• Examen físico, pero en psiquiatría
o Ya no tiene sentido seguir con preguntas.. Se debe indagar por otras cosas (lenguaje, aspecto)
• El silencio puede ser la respuesta del paciente a la forma en la que hacemos preguntas
o Muchas preguntas cortas en sucesión rápida
o Mostrar desaprobación o crítica
o Pasar por alto un síntoma importante
• Se le puede preguntar si uno hizo algo que lo incomodó
El paciente confundido
• Síntomas múltiples
• Revisión por sistemas positiva (RAS)
• No se obtiene ninguna respuesta clara
• Lo más recomendable es darle giro a la entrevista y hacer una evaluación psicosocial.
• Entrevistador: puede estar desconcertado, frustrado o confuso.
• El paciente puede parecer peculiar
• Descripción grotesca de síntomas
• Alteración del estado mental
o Estado psicótico, trastorno neurológico, esquizofrénico, delirio.
• Si sospecha un trastorno psiquiátrico, no hay que insistir en realizar una anamnesis detallada.
o se debe hacer un examen mental: Consciencia, Orientación, Memoria
Paciente con alteración cognitiva
• Obtener información de los antecedentes a partir de fuentes como miembros de la familia o cuidadores
(fuente indirecta)
o Si no tiene cuidador o familiar, es la persona que lo trasladó al hospital la que puede dar información
minima de cómo encontró al paciente.
• Establecer si el paciente posee “capacidad para la toma de decisiones”
o Designación clínica
o Puede ser valorada por los médicos
o En algunos casos asignan a una persona responsable en la toma de decisiones (un familiar)
Paciente conversador
• Desafío → no obtenemos mucha información útil porque se puede desviar del tema
• Tiempo limitado en la consulta
• Evite mostrar impaciencia
o Se le puede dar un tiempo de 5 a 10 minutos para que hable y se sienta cómodo. Muchas veces no va
a haber tiempo de esto, entonces hay que interrumpirlo
Paciente que llora
• Señal de fuertes emociones
• Ofrezca un pañuelo y espere a que el paciente se recupere
• El llanto tiene un efecto terapéutico
• Usar frases como → me alegro de que pueda expresar sus sentimientos
• Usualmente es autolimitado (se llora por un tiempo determinado)
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Paciente enfadado o desafiante

• En general, los pacientes desvían su ira hacia el médico como reflejo de su frustración o dolor
• Nos tenemos que preguntar ¿por qué está enojado el paciente?
o Enfermedad
o Enojo al sistema de salud
o Sufrieron una pérdida
• El médico puede ser el desencadenante de ese enfado
✓ Evite unirse al paciente en su hostilidad contra otro profesional, clínica u hospital
✓ Puede validar los sentimientos del paciente sin coincidir con los motivos
✓ Si el paciente pierde el control
o Mantener la calma
o Colóquese en una postura relajada
o No pedir que baje la voz o decir que se relaje.
✓ Puede llegar a ser necesario llamar a seguridad
Paciente con poca alfabetización
• Pregunte acerca de los años completados en el colegio.
• Investigue por qué motivos tiene dificultades para leer
o Podría ser por falta de lentes ese día
o Trastorno del aprendizaje
Paciente con alteraciones auditivas
• Factores que hay que tener en cuenta
o Grado de hipoacusia
o Edad de inicio
o Lenguaje preferido
o Cuestiones psicológicas
• Si una persona lleva un audífono, averigüe si lo utiliza y compruebe que esté encendido.
• Si el paciente sufre sordera hablarle del lado que escucha
Paciente con problemas visuales
• Cuando atiende a un paciente ciego, dele la mano para establecer contacto
• Utilice palabras porque el paciente no ve las posturas ni los gestos
Paciente con problemas personales
• Asesoría en problemas que salen del rango de experiencia clínica
• Preguntar por alternativas, pros y contras
• Que el mismo paciente llegue a su conclusión.

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Temas sensibles
-Abuso de alcohol o drogas -Práctica sexuales -Violencia domestica
-Muerte y agonía -Dificultades económicas -Enfermedades psiquiátricas
-Diversidades raciales y étnicas
Directrices para abordar los temas delicados
-No hacer juicios
-Explicar por qué necesita conocer determinada información
-Reconocer la incomodidad que siente
Antecedentes sexuales
• Preguntas sobre la conducta sexual
• Utilizar el término pareja
• Utilizar lenguaje específico: nombres anatómicos (pene y vagina)
• Permite determinar riesgo de ETS y riesgo de embarazo
• Importante porque las prácticas sexuales pueden estar relacionadas a diagnóstico y tratamiento
• No omitir: Ancianos, px con discapacidad, px crónicos
• Emplear un estilo directo
La historia de salud mental
• Salud mental y física
• Hablar sin prejuicios o juicio de valor cuando un paciente presenta estas condiciones
• Preguntas abiertas
a. ¿Ha tenido alguna vez algún trastorno mental?
• Preguntas más concretas
b. ¿Ha visitado en algún momento a algún psicólogo, terapeuta?
c. Si le han prescrito algo para sus problemas emocionales
• Preguntas iniciales de detección de depresión:
d. ¿Se ha sentido mal, deprimido o desesperanzado en las últimas 2 semanas?
e. ¿Ha notado muy poco interés o gusto por las cosas en las últimas 2 semanas?
• Hay que preguntar sobre el hacerse daño o suicidio
f. Si alguna vez ha pensado en hacerse daño o acabar con su vida

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Dr. Daniel Quirós Original: Camila Moya Sanabria [19/01/202] & Daniela Black (21/07/21) Actualización: Ana Cristina Ríos (27/07/2021: 1pm y 5pm)

Violencia
● Si el agresor se diera cuenta pueden tomar venganza y la víctima se siente vulnerable.
● Estas preguntas son de apoyo:
- “Debido a que la violencia es tan común en la vida de muchas mujeres, he comenzado a preguntar sobre
ella de manera rutinaria”.
- Luego puede hacer una pregunta más directa, por ejemplo: “¿su compañero la golpeó, pateó o de otra
manera la lastimó o asustó?”.

● De esta manera la persona siente que esto es algo que el médico hace en su día a día y no que está sospechando
y que va a poner al paciente en riesgo.
❖ Señales de abuso físico y sexual
● Se debe prestar mucha atención a las señales no verbales de abuso físico y sexual, porque esto puede darnos
muchas pistas cuando estamos explorando a el paciente.
● Se debe tratar de no dar un brochure con información sobre grupos de ayuda para personas víctimas de
violencia, ya que usualmente estas personas son requisadas por el agresor.
● El médico debe dar la información a la persona, puede ser que la persona tenga apertura a recibir ayuda,
principalmente si se presenta sin el agresor a la consulta. En estos casos se puede hacer referencias a trabajo
social, psicología o buscar a grupos que reciban a víctimas de violencia. Si el paciente se presenta con el agresor
se debe tener mucho cuidado porque las consecuencias pueden ser fatales.
❖ Señales no verbales de abuso físico sexual
● El embarazo a temprana edad así haya consentimiento o no. Desde el punto de vista de la legislación de Costa
Rica se considera como abuso sexual.
● El paciente puede tener antecedentes de lesiones o accidentes a repetición.
● Pacientes que al examen ginecológico presentan laceraciones o equimosis vaginales o pacientes que rechacen
el examen ginecológico (no en todos los casos, se debe ir atando cabos)
● Lesiones en cabeza, cuello, pechos, abdomen o genitales.
● Lesiones que no coinciden con el mecanismo de trauma descrito por el paciente. EJ: el paciente presenta “moretón”
alrededor del ojo y dice habérselo hecho al caerse o con una puerta, pero no coincide como pudo habérselo hecho con una puerta.
● Si la paciente presenta lesiones durante el embarazo se debe sospechar.
● El estrés psicológico que se acompaña de depresión, ansiedad e ideación suicida.
● Estas no son señales que digan que definitivamente es violencia, pero son señales que nos deben hacer
sospechar
Muerte y paciente moribundo
● Es un tema que dependiendo del contexto social y cultural puede producir ansiedad e incomodidad
● Hay sociedades muy abiertas a hablar del tema de después de la muerte, pero en otras es un tabú, como ocurre usualmente
en la costarricense.
● Esto va a depender mucho del paciente su percepción con relación a estos temas
● En ocasiones se debe conversar sobre la muerte y explorar la disposición religiosa o espiritual del paciente
en caso de que tenga.

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 Dr. Daniel Quirós Original: Camila Moya Sanabria [19/01/202] & Daniela Black (21/07/21) Actualización: Ana Cristina Ríos (27/07/2021: 1pm y 5pm)

Alcohol, fármacos y drogas

-Consumo actual y pasado -Pautas de consumo
-Antecedentes familiares -Familiarizarse con definición de adicción, dependencia y tolerancia
Exploración de la historia de consumo
-Edad de inicio -Contexto del primer contacto con la sustancia -AHF de farmacodependencia
Consumo puntual Vs Consumo a repetición
• Puntual → una vez
• Repetición → comenzó a consumir y lo sigue haciendo
o Edad a la que se acentuó/aumentó el consumo
o Estresores coincidentes en la época
o Motivaciones → razones por la cual empezó a consumir
• Normalmente de la mano a la adicción esta una enfermedad psiquiátrica
• Imagen es un ejemplo de historia de consumo
Tolerancia
• Estado de adaptación
• Disminución de uno o más de los efectos del fármaco o droga
• Exposición de un fármaco a larga duración puede generar la disminución de los efectos, por lo que el paciente
empieza a aumentar su dosis.
Dependencia física
Síndrome de abstinencia: Cese repentino del consumo
Adicción
• Enfermedad neurobiológica -Factores genéticos
• Factores psicosociales -Factores ambientales
• Características
-Mal control del consumo del fármaco o droga -Consumo compulsivo
-Consumo continuado a pesar del daño provocado -Deseo incontenible
Alcohol
● Evitar preguntas de si o no.
▪ Se debe hacer preguntas que hagan que el paciente amplíe y exponga su consumo de alcohol, sin que lleve
una respuesta implícita.
▪ Una buena forma de preguntarle a un paciente sobre su consumo de alcohol es decirle “Dígame cuánto alcohol
bebe”.
▪ “¿ha tenido alguna vez un problema con la bebida?”
▪ ¿cuándo bebió por última vez?”, esto debido a que puede ser posible que el paciente haya bebido antes de la consulta
por motivos de ansiedad y nervios, especialmente en personas que tienen problemas con el alcohol.
▪ Con estas dos últimas preguntas se debe prestar atención si las respuestas son positivas, porque es posible
que tenga algún tipo de problema con el licor.
● Para el consumo de alcohol se debe conocer la unidad de bebida estándar (UBE), cada UBE supone entre 8-13g
de alcohol puro.
▪ Se considera un consumo abusivo cuando se consumen cinco o más UBE en un día.
▪ La OMS recomienda no sobrepasar los 30g al día en hombres y los 20g al día en mujeres.
● El cuestionario CAGE (cut down, annoyed, guilty y eye-opener) (está en el aula virtual y usualmente se pregunta en los
exámenes, usualmente como un caso clínico asociado al cuestionario CAGE).
▪ Se pueden formular las preguntas de distintas maneras, por ejemplo, preguntar ha considerado disminuir la
cantidad de alcohol que consume; si se ha molestado cuando alguien le señala que debe disminuir su consumo;
si ha sentido culpa por la forma en la que consume y ejemplo de eye-opener como en el caso del paciente que
consume alcohol antes de llegar a la consulta
▪ Cuando el cuestionario resulta en 2 o más respuestas afirmativas va a denotar un consumo anómalo.
● Tipo de alcohol que consume.
▪ Es muy frecuente que en los pacientes que consumen licor de contrabando se desarrollen neuropatías
periféricas más frecuentemente que en los pacientes que consumen alcohol etílico.

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 Dr. Daniel Quirós Original: Camila Moya Sanabria [19/01/202] & Daniela Black (21/07/21) Actualización: Ana Cristina Ríos (27/07/2021: 1pm y 5pm)

Tabaco
● Es importante revisar la cantidad promedio consumida por día y los horarios de consumo.
● La prueba de tamizaje de Fageström (se encuentra en el aula virtual): refleja la severidad de la dependencia al tabaco.
● Importante preguntar por el horario:
▪ Las personas que fuman desde la mañana se asocian a dependencia fisiológica
▪ Las personas que fuman por las noches suelen tener un componente de ansiedad más importante.
● Para el efecto del riesgo oncológico se utiliza la fórmula de paquetes/año que refleja el consumo por promedio por
año.
● El riesgo de sufrir cáncer de pulmón se dispara a partir de los 15 paquetes/año (buscar la fórmula de paquetes/año,
usualmente es pregunta de examen).
Drogas
● Se debe preguntar de manera específica por el consumo no médico de fármacos y drogas (no prescritas)
● En estas situaciones se puede adaptar el cuestionario CAGE y resulta muy útil para valorar el consumo de drogas.
● Las principales dos drogas que se consumen en Costa Rica son marihuana y cocaína.
❖ Marihuana
● Se debe cuantificar el consumo, esto se puede hacer por cantidad de gramos o puros al día o a la semana.
● Un puro promedio pesa 0,50 g y 1/8 de onza equivale a 3.89 g o aproximadamente 8 puros. (no se pregunta)
● Saber cuántos puros fuma al día, hay que tener en cuenta que no solo se consume por puro y hay muchas formas
de hacerlo como pipa, bong o pen.
● Lo más frecuente es la persona que consume por puro. Si no lo consume en puro, es importante que indique
cuánta cantidad consume.
● Explorar el tipo de cannabis que consume el paciente.
▪ La “creepy” tiene concentraciones de THC superiores a 20%.
▪ Las de menor concentración rondan el 3- 6%.
▪ Es importante preguntarle al paciente las variedades que consume.
❖ Cocaína
● Explorar el consumo en términos de gramos ingeridos
● Una dosis igual o mayor a 5g ingerida de forma aguda se considera como una dosis tóxica y podría ser parcialmente
mortal.
● Se debe tener cuidado con la manera en que se pregunta, ya que los términos como cuántas “bolsitas” o “puntas”
consume el paciente al día, generan error.
● Lo que se debe preguntar el cuántos gramos puede consumir cada vez que se expone a la sustancia.

Bibliografía
Bickley, L.S., MD, Hoffman, R.M., MD, & Szilagyi, P.G., MD. (2017). Bates. Guía de exploración física e historia clínica (12º ed.)
González-Mayo, A., & James, T (2019). USMLE Step 2 CK Lecture Notes 2019. New York, NY: Kaplan Medical.
Milán González, R. (2019). Manual de exploración y semiología psiquiatría (1º ed., pp. 425-442). San José, Costa Rica: EDNASSS.
Sadock, B., Sadock, V., Ruiz, P., & Kaplan, H. (2015). Kaplan & Sadock’s synopsis of psychiatry (11º ed.). Philadelphia, Pa: Wolters
Kluwer.
***Disfagia: dificultar para deglutir***
***Odinofagia: dolor para deglutir*** →Podrían presentarse ambas al mismo tiempo

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 CAGE Questionnaire

• Have you ever felt you should Cut down on your drinking?

• Have people Annoyed you by criticizing your drinking?

• Have you ever felt bad or Guilty about your drinking?

• Have you ever had a drink first thing in the morning to steady your nerves or to get rid of a
hangover (Eye opener)?

Scoring:

Item responses on the CAGE are scored 0 or 1, with a higher score an indication of alcohol
problems. A total score of 2 or greater is considered clinically significant.

………………………………..

Developed by Dr. John Ewing, founding Director of the Bowles Center for Alcohol Studies,
University of North Carolina at Cahpel Hill, CAGE is an internationally used assessment instrument
for identifying alcoholics. It is particularly popular with primary care givers. CAGE has been
translated into several languages.

The CAGE questions can be used in the clinical setting using informal phrasing. It has been
demonstrated that they are most effective when used as part of a general health history and should
NOT be preceded by questions about how much or how frequently the patient drinks (see
“Alcoholism: The Keys to the CAGE” by DL Steinweg and H Worth; American Journal of Medicine
94: 520-523, May 1993.

The exact wording that can be used in research studies can be found in: JA Ewing “Detecting
Alcoholism: The CAGE Questionaire” JAMA 252: 1905-1907, 1984. Researchers and clinicians
who are publishing studies using the CAGE Questionaire should cite the above reference. No
other permission is necessary unless it is used in any profit-making endeavor in which case this
Center would require to negotiate a payment.

………………………………..

Source: Dr. John Ewing, founding Director of the Bowles Center for Alcohol Studies, University of North
Carolina at Chapel Hill

012695 (02-2004) To reorder, call 1-877-638-7827

Dr. Quirós Original: Annamaría Monastoque Silva Actualización: Ana Cristina Ríos (29/07/21)

6.1 y 6.2- Conducta y estado mental

Generalidades
• Los trastornos mentales son cada vez más frecuentes en países de vías de desarrollo.
• En el contexto actual: ha aumentado el desempleo, el porcentaje de personas que vive en pobreza, los conflictos a nivel
mundial, emergencias y desastres naturales que pueden causar estrés en las personas y estos son desencadenantes de
enfermedades.
• Se estima que en el mundo hay 450 millones de personas afectadas por trastornos mentales graves
o Cuando estamos atendiendo a pacientes probablemente vamos a atender alguna persona que tenga alguna enfermedad
mental y nos corresponde explorar adecuadamente los diferentes aspectos de la conducta. Debemos tener las herramientas
para hacerlo de forma adecuada.
• Debemos prestar atención a quienes muestren síntomas que no corresponden, necesariamente, a una patología médica,
sean policonsultantes o mencionen problemáticas distintas a las que originalmente se orienta la consulta (Millán
González, 2019).
o Debemos prestarle atención a pacientes que por ejemplo llegan por un dolor de cabeza y que refieren que presentan migraña
casi todos los días de la semana y que esta migraña los hace sentirse tan mal que no desean ir al trabajo o una paciente
llegue por planificación familiar pero dentro de lo que nos está hablando diga que la vida en la casa es muy difícil.
§ Prestarle atención porque podría ser que acompañado al núcleo de consulta haya algún trastorno o algo
que esté afectando al paciente desde el punto de vista emocional.
• La postura del entrevistador debe mostrar confianza, soltura, cortesía, un tono de voz acorde con la situación y una
actitud que respete el espacio vital del paciente (Millán González, 2019)
o Debemos trabajar en respuestas empáticas y compresivas ante el relato del paciente y su comodidad y procurar
siempre un espacio de privacidad y confidencialidad. (Importante)
• Especial atención
o Interacción entre la ansiedad y depresión en el paciente con abuso de sustancias.
§ Esto se conoce como patología dual (hay dos patologías), entonces hay que tratar tanto la adicción como la
depresión y la ansiedad.
o Trastornos psiquiátricos en pacientes que no hayan dado un encuentro difícil
§ Un paciente hostil, uno que no haya sido cooperador, un paciente ausente, deprimido, seductor y deprimido.
Habría que sospechar que no haya un trastorno psiquiátrico subyacente en estos pacientes.
o Tener en cuenta a pacientes con enfermedades crónicas porque son susceptibles a la depresión y ansiedad.

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Dr. Quirós Original: Annamaría Monastoque Silva Actualización: Ana Cristina Ríos (29/07/21)

Historia clínica en psiquiatría

• El proceso de la entrevista requiere de parte nuestra un desarrollo de una serie de competencias que no solo nos
permite obtener la información que es necesaria para obtener un diagnostico sino que también esta interacción que
nosotros tenemos con el paciente, nos permita establecer una alianza terapéutica (relación médico-paciente que
debemos que construir desde el día uno).
• Si no generamos confianza en nuestro paciente vamos a tener varias dificultades.

Reglas básicas para plantear preguntas durante la entrevista

• No realizar más de dos consultas a la vez
• Preguntas abiertas deben hacerse en vez de preguntas cerradas
o No hay que decirle al paciente de una sola vez “¿viene usted porque le falta el aire?” sino “¿cuénteme en qué le puedo ayudar el día de hoy?
• Evitar preguntas en negativo (¿Verdad que usted nunca ha tenido dificultad para respirar?)
§ Eso solo da una opción (sí o no) y estamos incluyendo nuestra respuesta deseada.
• Abstenerse de dirigir las respuestas : “¿Verdad que ya no le duele?”
• Evitar la emisión de juicios de valor
• Emplear expresiones facilitadoras: “Cuénteme un poco más de eso”, “Entiendo” ,“Prosiga”
• Pedir al paciente que aclare lo que dice si no se comprende
o Si uno no comprende porque el paciente habló muy rápido o porque no le entendemos lo que dijo o si es un caso cultural como
el “chistate” en este caso uno le pregunta a que se refiere con “chistate”.

Apartados de la historia clínica

Ficha de identificación
Motivo de consulta
o Puede que sí haya un motivo de consulta de contenido psíquico porque “me siento mal con algo que no está a tono
el resto mi ser” y esto este motivando que yo vaya a ver al médico
o Usualmente se presentan consultas que inicialmente va a hacer ilusión a un cuadro físico, pero que finalmente
tienen correlación con un tipo de patología psiquiátrica.
§ Ej: paciente con colitis espantosa y que ha ido varias veces al hospital pero siempre le dicen que no tiene nada.
• Podría ser que de fondo haya un problema psiquiátrico
o ¿Por qué tendrá esas colitis esa persona, si le han hecho estudios y no le han encontrada ninguna
alteración orgánica? Podría ser alguna alteración emocional
§ Ejemplo: paciente con migraña casi que todas las semanas, persona que siente que ya el dolor es más frecuente
de lo que era antes y siente que los medicamentos no tienen ninguna respuesta. Además ya no tiene ganas de
ir al trabajo de lo mal que se siente.
• Puede ser que haya una motivación más psíquica que haya que explorar.
Padecimiento actual
Antecedentes personales patológicos
v Accidentes psiquiátricos personales
§ Episodios previos de trastornos mentales, sus tratamientos (farmacológicos y psicoterapéuticos)
§ Cualquier internamiento en Psiquiatría y cualquier consulta psiquiátrica
• Ejemplo: persona que llegue y diga que fue diagnosticado con un trastorno afectivo bipolar en el año 2018 y que está en
tratamiento con Queteapina (100mg en la noche), Lamotrigina (200mg en la noche) y Clonazepam (2mg) y que no ha
tenido ningún internamiento y que asiste a psicología una vez al mes.
• Podemos ver que básicamente lo mismo que se hace con las enfermedades orgánicas lo desarrollamos con las
enfermedades psiquiátricas.

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Dr. Quirós Original: Annamaría Monastoque Silva Actualización: Ana Cristina Ríos (29/07/21)

v Antecedentes médicos personales

§ Indagar por padecimientos médicos del paciente
§ Sobre todo si posee relación con el motivo de consulta o con los fenómenos psiquiátricos.
§ Por ejemplo: paciente diabético hay que explorar si hay algún grado de descompensación metabólico o algún proceso infeccioso
subyacente que esté provocando un cuadro de desorientación (con esto se refiere con que si el antecedente médico puede tener
alguna relación con el motivo de consulta)
• Persona adulta mayor que llega a emergencia en un estado hiperactivo, combatiente y nos damos cuenta que está
deshidratado, puede ser que esa alteración que ahorita parece una alteración cognitiva se deba a una causa subyacente
como es diabético descompensado que puede parecer desorientado.

Antecedentes quirúrgicos y traumáticos

o Eventos traumáticos que generar algún tipo de secuela emocional (como estrés) para el individuo, o comprometa
sus capacidades económicas o laborales.
§ Nos interesa si hubo pérdida del trabajo a causa de un accidente o de un procedimiento quirúrgico o si el
paciente no fue capaz de realizar una actividad después de estos antecedentes por una nueva condición física.
o La TCE (traumatismos craneoencefálicos), incluso en ausencia de perdida de consciencia, porque se pueden
asociar con quejas cognitivas.
§ Hay que darles énfasis a todos los apartados que ya conocemos, pero con un abordaje un poco distinto porque ahora nos
interesa desde el punto de vista del impacto que puede tener esto en estado mental del paciente.

Antecedentes gineco-obstétricos
o Algunas condiciones son más frecuentes en este grupo
§ Patologías asociadas con cambios hormonales
o Ejemplo: síndrome disfórico premenstrual: Px que tiene cambios en el estado de ánimo, que llora con
facilidad y se enoja con facilidad.
§ Maternidad o infertilidad
§ Procesos de sexualización traumática (embarazo por violación a edad temprana)
§ Depresión posparto
Antecedentes personales no patológicos
o Antecedentes relacionados con el consumo de sustancias
§ Evaluar
-Consumo de sustancia legales e ilegales -Edad de inicio
-Frecuencia -Cantidad de consumo
-Suspensión -Recaídas
Antecedentes heredofamiliares/ socio-familiares
o Información referente a condiciones heredables
§ Ejemplo: Trastorno afectivo bipolar
• Componente de transmisión importante: Si alguno de mis padres lo tiene, la probabilidad que yo lo
tenga en comparación con la población en general es mayor.
o Información relacionada con eventos ambientales que influenciaron el desarrollo del paciente y que podrían
haberse acompañado de estrés temprano en la vida
o Puede ser importante indagar sobre la convivencia del paciente con personas que tienen trastornos de
personalidad severos, eso puede impactar la vida de una persona, casos de violencia intrafamiliar o personas que
han vivido un desastre natural (persona que a los 8 años estuvo expuesta a un terremoto y esto le causó mucho estrés y perdió a su
familia y esto le causó un trastorno de estrés postraumático), todo esto puede haber influenciado al paciente y por lo tanto hay
que preguntarle.

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Examen del estado mental

• Equivalente al examen físico en Psiquiatría.
o Inicia en el momento en que entramos en contacto con el paciente
• Explora todas las áreas del funcionamiento mental
• Relacionar los hallazgos con la exploración de los pares craneales, sistema motor, sistema sensitivo, reflejos.
o Esto nos puede dar signos de enfermedades mentales severas.
• A lo largo de toda esta entrevista vamos a recopilar datos que van a ser útiles para la construcción de este examen
del estado mental. Cosas tan sencillas como el aspecto del paciente o la ropa que lleva son fundamentales para el
examen del estado mental.
Inspección general, actitud y comportamiento
• Describir el comportamiento del paciente: de como se ve y como actúa durante la entrevista
§ Debe incluir una declaración en general de que como por ejemplo si el paciente siente angustia y ya más adelante hacemos
una descripción más específica.
• La observación empática es súper importante para descubrir lo que le está pasando al paciente y se intenta que la
descripción de la apariencia, actitud y conducta nos ayude a la hora de establecer un diagnóstico de acuerdo del
contexto clínico del que obtenemos la información.
• El cambio repentino en la apariencia o conducta observable de una persona sugiere la presencia de psicopatología
aguda
o Aunque en las enfermedades mentales el inicio es más escalonado, pero una persona que repente empiece a
tener un cambio notorio en su conducta/patrones y eso no estaba hace unos días es muy sugestivo de
psicopatología aguda.
• También se incluyen el aseo y la higiene que presenta el paciente
Apariencia
• Anotar las características más relevantes que describen al entrevistado
o Higiene personal
o Forma de vestir
§ Pacientes con combinaciones extrañas de colores en ropa
• Podría ser que se trate de un cuadro psicótico/déficit cognitivo/trastorno de la personalidad
esquizoide.
• Si veo combinación inusual podría ser dependiendo de lo que acompaña al paciente
§ Pacientes con colores brillantes de la ropa y que resaltan
• Debe hacernos dudar de si se trata de una persona con un episodio maniacal o que tengan rasgos
histriónicos en su personalidad.
o Postura y porte que adopte el paciente a lo largo de la entrevista
o Estado de salud visible
o Concordancia entre edad aparente y cronología
§ Persona se ve crónicamente enfermo, que tiene 60 años pero que aparenta 80 años; hay que considerar la
posibilidad que exista alguna enfermedad sistémica o alguna enfermedad terminal.
• Pacientes que se vean mal desalineadas en la consulta nos sugieren que pueda deberse a un trastorno del
pensamiento o incluso alteraciones en el lóbulo frontal que genere alguna lesión.

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Otros aspectos a analizar

• ¿El paciente se encuentra despierto y alerta?
• Si el paciente no responde a las preguntas, se deben aplicar estímulos de forma
Niveles de consciencia
creciente
***TAREA: buscar como es un pax con Letargia, obnubilación, estupor o coma***
• ¿El paciente toma asiento o se acuesta tranquilo?
• Observe su postura y capacidad de relajación
Postura y conducta • Note el ritmo, rango y tipo de movimientos (en depresión a veces se encuentran
motora pacientes con movimientos muy lentos o paciente agitado que nos haga sospechar de
una manía)
• Paciente deprimido suele hablar lento, se ve incomodo, habla poco.
• Paciente con mania usa muchos sus manos, habla muy rápido. etc
Vestido, arreglo e • Preste atención a uñas, cabello, dientes, piel y barba
higiene personal • Compare un lado del cuerpo con el otro
• Observe la cara en reposo y durante la conversación
• Busque cambios en la expresión
Expresión facial
• Con la expresión facial indica si px está ansioso, deprimido, enojado, alegre o sin ningún
tipo de expresión
Comportamiento, • Valore el afecto del paciente, o la expresión externa de su estado emocional interno
afecto y relación con
personas y objetos
v ***Niveles de consciencia (Página 779 del Bates ) Importante sale en examen!!***
Grado Técnica Respuesta del paciente
Alerta §Habla al paciente con un tono §Un paciente alerta abre los ojos, mira al interlocutor y
normal de voz. responde de forma plena y adecuada a los estímulos
(vigilia intacta).
Letargo §Habla al paciente en voz alta. §El paciente parece adormecido, pero abre los ojos y mira
§Por ejemplo, llámale por su al interlocutor, responde a las preguntas y luego se
nombre o pregúntale “¿cómo se duerme.
encuentra?”.
Obnubilación §Sacude con suavidad al paciente §El paciente obnubilado abre los ojos y mira al
como si fueras a despertar a interlocutor, pero responde lentamente y está algo
alguien dormido. confundido.
§La alerta y el interés por el entorno disminuyen.
Estupor §Aplica un estímulo doloroso. §El paciente estuporoso se despierta del sueño sólo con
§Por ejemplo, pellizca un tendón, estímulos dolorosos. Las respuestas verbales son lentas
fricciona el esternón o haz rodar e incluso inexistentes. El paciente cae en un estado de
un lápiz por el lecho ungueal (no ausencia de respuesta cuando cesa el estímulo. Hay una
son necesarios estímulos más percepción mínima de sí mismo o del entorno.
intensos).
Coma §Aplica estímulos dolorosos §Un paciente comatoso no puede ser despertado y se
repetidos. mantiene con los ojos cerrados. No hay una respuesta
evidente a las necesidades internas o a los estímulos
externos.

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Fotos (1era diapositiva)

• Hay áreas de alopecia: puede presentar
tricotilomanía (se arranca el pelo)
• Tiene cicatrices
• Onicofagia: se come las uñas
§ Puede dar idea de que puede tener un
trastorno de ansiedad
• Persona con cicatrices múltiples y lineales en los antebrazos
§ Podríamos suponer que la persona se auto motila
• Esto es común que se asocie con un trastorno limítrofe
de la personalidad (o el Trastorno Borderline)

Fotos (2nda diapositiva)

• Pupilas midriáticas
• Si se acompañan a de un olor a químico podríamos sospechar el uso de sustancias
• Quemaduras
• Frecuentemente en personas adictas al crack
• Estos signos hablan de un px con abuso de sustancia.

Actividad motora
• Nos puede dar pistas sobre diagnósticos, así como problemas neurológicos o médicos
• ¿Qué evaluamos?
o Marcha
o Libertad del movimiento
o Postura inusual o sostenida
• Presencia o ausencia de tics
• Nerviosismo
• Temblor o inquietud aparente
• Chasquido de labios o movimientos de la lengua
o Porque esto puede deberse a efectos secundarios de algunos fármacos principalmente los antipsicóticos o
puede asociarse a otros trastornos psiquiátricos.

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Notas sobre vídeo:

• Ella está acelerada, excéntrica, el pensamiento va de un lado a otro, tiene un pensamiento saltón.
• Comenzó hablando de muchos temas, la conversación no llega a un hilo
o Saltó de un lado a otro
• La señora estaba hiperactiva, se movía mucho de un lado a otro
o Este no es el comportamiento usual cuando uno va a un salón de belleza
• Se está tiñendo el cabello de un color intenso
o Hay que prestarle atención a este detalle en consulta
• Ver una persona nos puede decir que está teniendo muchas ideas, hiperactiva, habla muy rápido, piensa mucho.
• Definitivamente es una persona que estaba teniendo un episodio maniacal
• Vimos la conducta, la apariencia y el comportamiento de la señora

Notas sobre segundo vídeo:

• ¿Qué llama la atención?
o Tiene conducta donde hay cierto patrón como estereotipos
§ Esto puede ser una manifestación de las compulsiones
§ Puede ser que desde que el paciente entre por la puerta yo pueda ver estos rasgos
• Tanto el primer vídeo, como una persona que hable muy rápido, de muchos temas como a otra persona que se ve con
movimientos más pasivos, se ve ansiosa, no luce tranquila y comenzamos a ver sus ritos (ejemplo: Nadal antes de sacar)
todo esto lo podemos observar.
Lenguaje
§ ¿Es normal? ¿Está aumentado o disminuido?
Cantidad § Disminución de la cantidad se ve en trastornos de ansiedad, desinterés, bloque de
pensamiento o psicosis. Aumento en la cantidad a menudo sugiere manía o hipomanía (por
ejemplo señora del primer vídeo)
§ ¿Es el discurso rápido o lento?
Velocidad § Lenta en depresión,
§ Presenta verborrea en (lenguaje Acelerado y expresivo) en manía
Tono y volumen § Términos descriptivos para estos elementos incluyen irritable, ansioso, disfórico, ruidoso,
tranquilo, tímido, enojado o infantil.
Articulaciones de § ¿Las palabras son claras y bien definidas?
palabras § Disartria (articulación defectuosa de las palabras),
§ afasia (le impide al paciente comunicarse y esto puede afectar su capacidad para hablar o
escribir y entender el lenguaje verbal o escrito)
Fluidez § Refleja la velocidad, flujo y melodía del discurso, así como el contenido y uso de palabras

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Expresión emocional
Humor y afecto à son cosas distintas, por eso es mejor usar expresión emocional.
v Estado de ánimo (subjetivo)
• Se define como el estado emocional interno y sostenido del paciente
• Su experiencia es subjetiva, porque el paciente lo describe y se refiere a este
• Es la emoción que va a manifestarse de forma persistente y mantenida y va a colorear la percepción que el paciente
tiene del mundo (como está mi humor o estado de ánimo, hoy me levanté feliz u otro día me levanté desanimado)
• Para describir estado de ánimo se utilizan las propias palabras del paciente (hacer uso de Comillas)
o Ejemplos: que el paciente culpable, triste, de mal humor o ansioso.
v Afecto (objetivo)
• Es la expresión del estado de ánimo o lo que el humor del paciente parece ser para nosotros como entrevistadores.
• Es una manifestación objetiva, externa y visible. Vemos la manifestación del estado emocional del paciente en un
momento dado.
• Afecto ≠ estado de ánimo
• Es lo que nosotros vamos a lograr inferir por la expresión facial, por tono de voz, por cómo se expresa, si utiliza las
manos para hablar y de sus movimientos corporales.
• Es cuando vemos a alguien y decimos “esa persona se ve ansiosa, feliz, triste” (es lo que nosotros vemos)
o Puede ser que esa persona que se vea ansiosa esté triste realmente.
• Para describirlo se utilizan los siguientes elementos:
Calidad § Disfórico, feliz, eutímico(en paz con emociones), irritable, enojado, agitado, lloroso,
sollozante y aplanado (flat)
Cantidad § Es una medida de su intensidad. Por ejemplo: depresión moderada versus depresión severa
§ Puede ser restringido, normal o lábil (persona que llora con facilidad o persona con estado
de ánimo que está en el límite).
Rango
§ El afecto aplanado se ha utilizado para el rango severamente restringido de algunos
pacientes con esquizofrenia
§ Se refiere a cómo el afecto se correlaciona con el entorno.
Adecuación § Ej: un px que se ríe en un momento solemne de un funeral tiene un afecto inapropiado
El afecto puede ser congruente o incongruente con el estado de ánimo o el contenido del
pensamiento del paciente
• El afecto no siempre es congruente con el humor. Ej: puedo ver una persona que se
ve feliz pero verdaderamente esa persona tiene un humor triste.
Congruencia • Ej: Llego donde mi psiquiatra y le digo que estoy deprimido pero se lo digo con una
sonrisa y sin ninguna sugerencia de que yo esté triste
o Humor: le estoy diciendo que estoy triste
o Afecto: es con una sonrisa

¿Cómo se explora la afectividad?

Mímica Actitud Conducta Expresión verbal
Acciones o expresiones Observar el tipo de Evaluar si el paciente se Permite valorar el
de sonrisa, llanto, vestimenta que lleva el muestra interesado en contenido del
enojo, cólera, paciente, su higiene, la realizar las pruebas o la pensamiento, que por lo
ansiedad, miedo, postura y los entrevista, así como si es general corresponde al
aprehensión o tristeza movimientos lento o rápido para estado afectivo que
ejecutarlas presenta el paciente

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Imágenes
• La persona parece que no la está pasando bien, no se
encuentra feliz ni tranquila
• Puede ser que se acompañe de un cuadro depresivo, pero ya
para esto habría que hacer una evaluación más a fondo.

Trastornos afectivos

• Los cambios del estado ánimo no están en proporción a los estímulos que los producen, son sumamente persistentes
en el tiempo o generan un importante nivel de disfunción o incapacidad en el individuo. (Millán González, 2019)

Transtornos cuantitativos

Hipertimias Hipertimias
placenteras displacenteras

Alergía Trsiteza patológica o

Ansiedad Irritabilidad Disforia Atímia
patológica depresión

Euforia Hipomanía Manía

• Hipertimias placenteras: una exaltación, un aumento patológico de la intensidad del afecto de una manera que
se sienta agradable para el paciente.
o Por ejemplo la señora que se está pintando el pelo (vídeo 1), estaba pasando por un episodio maniacal entonces
para ella lo que estaba sintiendo lo sentía de una forma agradable.
• Hipertimias displacenteras: igualmente van a ser una exaltación en la intensidad del afecto, pero se perciben
por el paciente de manera desagradable o negativa.

Transtornos cualitativos

Afecto Afecto Incontinencia Indiferencia Tenacidad

Perplejidad afectiva afectiva Anhedonia
inapropiado psedobulbar afectiva

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Pensamientos y las percepciones

• El pensamiento es un de las actividades más complejas del cerebro
• Aún no se comprenden todos los mecanismo moleculares subyacentes de como pensamos y como la hace cada persona
de manera tan distinta, pero nos toca explorarlo
Exploración del pensamiento
• Se lleva a cabo a través del lenguaje hablado
• Es necesario identificar la cantidad de ideas expresadas, así como la velocidad, la intensidad y la longitud de las frases
y el contenido
• Reconocer y revisar las alteraciones en: Producción, Curso, Contenido
v Trastornos en la producción del pensamiento
• Tienen que ver con la manera en la que se formulan las ideas
• Coherencia con la que se enlazan las ideas
• Surgen de vivencias imaginarias, que no corresponden a la verdad del individuo
• Quienes tengan este tipo de trastornos se caracteriza por tener un pensamiento inadecuado, no basado en la realidad
principalmente se puede mencionar como ejemplo los estados psicóticos.
Ø Circunstancialidad
• Persona que relata algo excesivamente detallada, pero que al final de ese relato donde la persona va del punto A a B
en vez de ir directamente al B fue al C,D,E,F para llegar al B, pero sí logró expresar sus ideas.
• La circunstancialidad no necesariamente está asociada a un trastorno puede ser que persona sin trastorno tengan un
discursos circunstancial (persona que cuenta algo con un lujo de detalles para llegar a un punto).
o Ejemplo: “te recuerdas del 26 de Enero, ese día a la 1 de la tarde yo puse a computadora en mi cuarto, la
encendí mi computadora…” y al final toda una vuelta para decir que tenía clase a la 1pm.
• Puede estar presente en personas con enfermedades mentales
Ø Descarrilamiento
• Discurso tangencial con temas cambiantes que tienen conexión laxa (que puede ser que estén relacionados con la
incoherencia, si prestamos atención puede que estén asociadas las ideas) o que no están relacionados del todo
• El paciente no se percata de su falta de asociación
• Las palabras van a formar oraciones, pero las oraciones no tienen sentido
o Esto se puede ver en episodios psicóticos agudos, en pacientes con episodios de manía, pacientes con
trastornos esquizoafectivos y en algunos casos de esquizofrenia.
Ø Fuga de ideas
• Flujo casi continuo de un discurso acelerado con cambios abruptos de un tema al siguiente
o Ejemplo: la señora del vídeo 1, esta señora cambia de manera abrupta de un tema a otro sin concluir adecuadamente la
idea anterior.
• Se puede obervar en episodios de manía, también en situaciones de intoxicación alcohólica o por drogas ilícitas.
• El sujeto salta de una idea a otra sin haber terminado la idea anterior
Ø Neologismos
• Palabras inventadas, distorsionadas o con significados nuevos
o Ejemplo: Donald Trump: “Despite the constant negative press covfefe”
• Se asocia a esquizofrenia, a trastornos psicóticos y a afasia.
Ø Bloqueo
• Puede ocurrir en una persona sin trastornos mentales
o Todos nos hemos bloqueado, hemos estado hablando y de repente no sabemos que decir y puede ser que parecemos y
renuademos la conversación o que del todo se nos haya ido la idea
• Es la interrupción del curso del pensamiento
• El paciente detiene su discurso sin poder continuar
• Después se reanuda el curso, o el paciente comienza con una idea nueva

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Ø Incoherencia
• Discurso incompresible e ilógico
• Carencia de conexiones significativas
• Cambios abruptos del tema
• Se observa en pacientes con estado psicótico donde hay una alteración severa del pensamiento.
• En comparación con el desacarrilamiento (que las ideas pueden estar relacionadas por ejemplo casa donde vive el
gato y luego de pan) en la incoherencia los temas no tienen ninguna relación (casa y de repente habla de pan).
Simplemente las conexiones no son significativas
v Trastornos del curso del pensamiento
• Flujo y velocidad con la que se expresan las ideas
o No interrumpir al paciente, dejar que se exprese libremente para poder detectar estos trastornos.
o Requiere que nosotros escuchemos de manera atenta evitando interrupciones, preguntas cerradas o dirigidas
que impidan evaluar la velocidad de que un paciente se expresaría libremente
• Se determina mediante la observación del discurso
Ø Bradilalia
• Enlentecimiento del pensamiento
• El sujeto habla lentamente
• Tiene dificultad para contestar y expresarse
• Se puede observar en depresión moderada, severa en demencia y estados confusionales.
Ø Taquilalia
•Se asocia con la taquiciquia (Pensamiento acelerado)
•Es tener muchas ideas, una tras otra
§ Puedo tener una persona que hable rapidísimo y que esté teniendo taquisiquia (pensamiento acelerado y
que cambie de una idea a otra)
• Se manifiesta con excesiva rapidez de la expresión de palabras
• Se observa en el trastorno afectivo bipolar, manía o con alguna intoxicación con una sustancia
psicoestimulante.
Ø Verborrea
• Compulsión incontrolable de hablar sin cesar, aunque de forma coherente
o Es como vomitar palabras, sin callarse, pero de forma coherente
• Puede asociarse o no con taquilalia
o Puedo tener una persona que hable un montón de palabras pero que lo haga de forma coherente (a
diferencia con Taquilalia)
• Podemos tener en trastornos afectivos bipolares, principalmente en las fases maniacales
Ø Estereotipia
• Repetición persistente de palabras o frases que no tienen relación con el tema
• No interfieren ni desvían lo que el sujeto quiere expresar
o Puede que la persona esté repitiendo algo pero que al final logre comunicarnos su idea
• Lo podemos ver en un episodio psicótico agudo
Ø Perseveración
• Repetición persistente de palabras o ideas que sí tiene relación con el tema
§ Ej: px lo llevan a emergencia con un síndrome confusional agudo, esta px estaba en el campo, se deshidrató y ahí se empezó a poner confuso,
el px pasa toda la noche repitiendo la misma palabra (“páseme el machete ahí”) y tiene relación con el tema porque es donde el px quedó.
• Frecuente en estados confusionales
Ø Ecolalia
• Repetición de las palabras o frase de otros
• Se puede ver en el trastorno del espectro autista, en la esquizofrenia, demencia y epilepsia

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v Trastornos del contenido del pensamiento

Ø Pensamiento delirante
§ Creencias falsas sobre la realidad, basadas en inferencias incorrectas
§ Al explorar una idea delirante, debe tomar en cuenta la educación y la cultura del sujeto porque es recomendable
evaluar si otras personas con la educación, la cultura y experiencias similares al paciente considerarían poco probable
la creencia del paciente
§ Esto es muy frecuente en estado psicóticos como la esquizofrenia, en trastornos afectivos que tengan síntomas
psicóticos y cuando hay psicosis asociadas a consumos de sustancias.
§ También lo podemos encontrar en condiciones clínicas (infección, deshidratación) no necesariamente psicóticas.
Principales tipos de ideas delirantes
Idea delirante Características Ejemplo
Cree que lo están siguiendo y que vigilan sus Los policías me están buscando
De persecución
actos
Cree que es alguien sumamente importante o El presidente de la República me pide
De grandeza piensa que es el mejor para alguna actividad o asesorías casi todas las semanas
que tiene habilidades extraordinarias
Cree que alguien especial está enamorado de El vecino me ha estado rondando, y
Erotomaníacas él/ella, o que todas las personas sienten una quiere casarse conmigo
atracción sexual hacia él/ella
Cree que una parte de su cuerpo no funciona o Aunque todos los exámenes salen bien y
Somáticas está enferma todos los doctores dicen que yo no tengo
nada, yo estoy seguro que tengo una
enfermedad en el hígado
Está convencido de que su pareja le es infiel Yo sé que mi esposa me engaña,
Celotípicas contraté a un investigador, pero me dice
que no hizo nada, pero yo sé que se puso
de acuerdo con él
Ø Pensamiento sobrevalorado
Ø Pensamiento obsesivo
§ Constituido por ideas obsesivas
§ Se manifiestan como imágenes o impulsos mentales que irrumpen una y otra vez en la actividad mental del individuo
§ Son características del TOC (Trastorno obsesivo compulsivo)
§ Puede estar presente en una persona que tenga un juicio conservado
Principales tipos de ideas obsesivas
Idea obsesiva Ejemplos
De • Tengo miedo de contaminarme al tocar mi perro
contaminación • Tengo miedo de que si toco a mi mamá ella se muera
Agresivas • Tengo miedo de poner veneno en la comida de mi hermana
• Tengo miedo de usar objetos filosos porque podría perder el control y hacerme daño
• Siento el impulso de agredir sexualmente a mis compañeros de clase
Sexuales • Me imagino que me estoy masturbando cuando el profesor se encuentra dando la clase, lo
cual me perturba
• Me preocupo excesivamente de todo lo que digo y hago para no enojar a Dios y no ser
Religiosas castigado
• Tengo pensamientos blasfemos cuando estoy en la iglesia
De simetría y • Me preocupo mucho si la ropa en el closet no está ordenada por color y tamaño
exactitud

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Ø Pensamiento fóbico
§ Ideas asociadas a temores irracionales que generan una angustia significativa
§ El temor irracional es exagerado y se sale de toda proporción ante el riesgo real que representa el objeto fóbico
§ Se puede clasificar en tres tipos:
• Agorafobia: es el miedo a estar en un lugar o en una situación donde me resulte díficil escapar o donde yo no
pueda contar con la ayuda de alguien en caso de que me dé un ataque o síntomas ansiosos severos.
• Fobia social: miedo irracional para poder enfrentar alguna situación social o para interractuar con las demás
personas
• Fobia específica: miedo intenso a un objeto o a alguna situación
o Muchas de estas fobias específicas representan un riesgo mínimo de producir un riesgo real
Percepciones
• Los sistemas sensitivos inician un complejo proceso que permite ver, escuchar, oler, saborear e interpretar el frio o
el calor
• Anomalías de la percepción: ilusiones y alucinaciones
Ø Ilusiones
• Interpretaciones incorrectas sobre estímulos externos reales
• Nosotros entramos a la casa y está oscuro y vemos una grieta en el piso, pero cuando vemos
De acabado
bien nos damos cuenta de que es la sombra de la mesa proyectándose en el piso
• Vimos el exorcista, nos vamos a dormir y en el cuarto tengo un sillón y en el sillón tiré un abrigo,
entro al cuarto y enciendo la luz veo en el sillón una persona sentada
Afectivas
- Hay un estado afectivo que está determinando la producción de una falsa percepción
- Siento miedo luego de ver El Exorcista entonces pienso que es Megan sentada en el sillón
• Cuando la imaginación trabaja sobre los elementos de la realidad
Pareidólicas - Nos acostamos en el jardín de la casa, comenzamos a ver las nubes y le damos forma de
figuras conocidas a las nubes
Ø Alucinaciones
§ Percepción sin estimulo externo, que ocurre en cualquier modalidad sensorial (auditivas, olfatorias, táctiles)
§ Tienen el impacto y la fuerza de una percepción real que ocurre de manera inesperada, pero no puede ser
controlado por la persona que lo está percibiendo
§ Son muy prevalentes en pacientes con esquizofrenia.
- ***cerca del 60% de los pacientes con esquizofrenia sufren alucinaciones (principalmente las auditivas)***
§ Se describen los siguientes tipos:
-Auditivas (las más frecuentes en pacientes esquizofrénicos) -Visuales
-Olfativas -Táctiles
-Cinestésicas -Cenestésicas
-Negativas -Hipnagógicas e hipnapompicas

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Funciones cognitivas
Orientación
• Evaluación sencialla
• Valorar la orientación en cuanto a:
o Persona : ¿Quién es usted?
o Tiempo: ¿Qué día es hoy?
o Lugar: ¿Dónde nos encontramos?
• Donde encontramos un paciente desorientado?
o En alteraciones en la memoria o de la atención por ejemplo en el delirio o en un síndrome confusional.
o Consumo de sustancias
La desorientación es muy amplia y puede acompañarse de varios trastornos
Atención
o Recite una serie de números empezando con dos a la vez y así sucesivamente
o Una persona debe ser capaz de repetir correctamente al menos 5 dígitos de forma anterógrada y 4
Series de en la retrograda
dígitos § Decirle una serie de numero y que el paciente los repita de adelante para atrás y viceversa
o Causa de mal desempeño: delirio, demencia, discapacidad intelectual
o “Don juan tengo 100 manzanas y le quito 7 entonces ¿cuántas me quedan?”
o Prestar atención a esfuerzo requerido, velocidad y precisión de las respuestas
o Una persona puede concluir series de siete en 1.5 min con menos cuatro errores
§ Si el paciente no sabe sumar o restar, nosotros tenemos que considerar su nivel educativo
Series de • A veces el 7 puede ser algo complicado entonces dependiendo del grado académico de
siete la persona también podemos usar el 3 para que sea más sencillo
o “Si tengo 100 manzanas y le quito 3, ¿cuántas me quedan?”
§ Si ya el paciente no entiende le podemos dar una serie de numero y que el paciente repita
o Esto lo podríamos ver con frecuencia en personas con demencia, discapacidad intelectual, ansiosos,
delirio o depresión.
Memoria
Memoria o Fechas de cumpleaños, aniversarios, números de identificación, nombres de las escuelas a las que
remota asistió, que día fue la boda
o Puede alterarse en la ultima etapa de la demencia

Memoria o Clima de día, hora de la cita para consulta, medicamentos actuales, lo que desayunó en la mañana
reciente o Alterada en la dememencia y delirio
Capacidad de aprendizaje nuevo
• Le pedimos al paciente que repita las palabras en primer lugar para asegurarnos de que escuchó y registró
adecuadamente la información (registro y recuerdo inmediato) y continuamos conversando con el paciente, al
cabo de unos 5 minutos le pedimos al paciente que vuelva a repetir las palabras
• Mesa, flor, verde y hamburguesa
• Perro, casa, pan
• Paciente debe ser capaz de repetir las palabras que se le dieron, si no lo logra lo debemos referir a otro nivel
de atención

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Funciones cognitivas más elevadas

Información y vocabulario
• Proveen un estimado general de las capacidad iniciales de un paciente
• Se encuentra relativamente intactos en trastornos psiquiatriicos, excepto en los casos graves
• Preguntar por hechos específicos
o Nombre del presidente, del vicepresidente
o Nombres de los últimos 4 o 5 presidentes
• Esto nos ayuda a distinguir a adultos con deficiencias intelectuales de toda la vida (personas que van a tener
un vocabulario e información limitada) de aquellas personas que tienen una demencia leve a moderada donde
la información y el vocabulario puede estar bien preservado.
Capacidad de calculo
• Suma
• Multiplicación
• Desempeño deficiente sugiere demencia o afasia, siempre considerando el nivel educativo
Pensamiento abstracto
• “De tal palo, tal astilla”
o Cuando hay respuestas literales hay que indagar un poco más a ver si algún tipo de discapacidad intelectual,
delirio, demencia, o incluso puede ser una persona que tenga educación limitada.
o Uno de la da al paciente estos tipos de frases
• “A palabras necias, oídos sordos”
• “Más vale pájaro en mano que cien volando”
Habilidad de construcción
• Copiar figuras con complejidad creciente en una hoja de papel blanco
• Muestre cada figura y pida al paciente que la copie tan bien como le sea
o Cuando hay una condición y capacidad motora intacta la capacidad de construcción deficiente nos va
a sugerir por ejemplo demencias o alteraciones en algunos de los lóbulos del cerebro. Por supuesto
alguna incapacidad intelectual puede influenciar en el desempeño.

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Semiología psiquiátrica
Cribaje de la salud mental
• Preguntas breves (específicas) de detección para pacientes en riesgo
• Investigación más detalla cuando esté indicado
o Si yo hago estas preguntas y tengo respuestas positivas lo que debo hacer es una investigación más
minuciosa en estos casos
• Indicaciones de detecciòn
Indicaciones de detección
• Pacientes con un dolor crónico
• Pacientes con estrés reciente
• Pacientes policonsultantes
• Pacientes que tienen síntoms físicos no explicables
medicamentos
• Pacientes con múltiples físicos o sománticos

PH-9 Y GAD-7
• Cuestionarios autoadminitrativos
o PHQ-9 util para evaluar y monitorizar la severidad de la depresión
o GAD-7: herramienta diagnóstica de TAG (trastorno de ansiedad generalizada)
§ Tambien tiene una buena especificidad para el tamizaje por trastornos de pánico, de ansiedad
social y por estrés postraumático.
o Nos dan signos de alarma

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Trastorno depresivo mayor

• Trastorno del ánimo con una duración de al menos 2 semanas
• Presencia de síntomas asociados con:
o Cambios en apetito y peso
§ Como más o menos de repente
o Alteraciones en el sueño (duermo más o menos de repente)
o Falta de energía
o Sentimientos de culpabilidad
o Dificultad para concentrarse y tomar decisiones
o Pensamientos recurrentes asociados a la muerte o el suicidio
• Es muy común en personas con depresión que ya no le encuentren placer a las cosas cotidinas que antes les
daban placer (verse con amigos, leer o ir a la piscina).
o Anhedonia: pérdida de placer en las cosas cotidianas y es asociado a la depresión
• Factores de riesgo y epidemiologia
o Sexo femenino
o Edad típica de inicio a los 40 años
o Personas sin relaciones interpersonales cerca, divorciadas o separadas
o Historia familiar
o Riesgo de desarrollar trastorno afectivo bipolar si alguno de sus padres lo tienen
• Síntomas
o Estado de animo deprimido durante la mayor parte del día
o Anhedonia durante la mayor parte del día (ya no encuentro placer en lo que antes me daba placer
o Pérdida de peso significativa (>5% del peso corporal), también incremento de peso
o Insomnio o que duerma más
o Agitación o retraso psicomotor
o Fatiga casi todos los días
o Pensamientos recurrentes sobre la muerte
• Examen físico
o Postura encorvada
o Sin movimiento espontáneos
o Mirada abatida y desviada
o En la imagen de la izquierda
§ Postura encorvada, colores de ropa oscuros, el cabello se
ve desalienado, la expresión facial denota angustia y
tristeza, mirada abatida y desviada.
§ Estas personas cuando se expresan no tienen los movimientos expontáneos que nosotros
normalmente utilizamos
§ Estado profundo de depresión
o Imagen de la derecha
§ Misma paciente pero foto tomada dos meses después de tratamiento
§ Gran diferencia: vestimenta, cabello, expresión facial (sonrisa)
§ Cambios notorios

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Dr. Quirós Original: Annamaría Monastoque Silva Actualización: Ana Cristina Ríos (29/07/21)

Trastornos de la personalidad
• Patrones de personalidad inflexibles y desadaptativos
• Inicio en la adolescencia o edad adulta temprana
• Clasificación (averiguar sobre cada uno)
o Cluster A
o Cluster B
o Cluster C
• Los pacientes que tienen trastornos de la personalidad usualmente van a presentar estilos de afrontamiento
interpersonales que perturban y desestabilizan sus relaciones, incluso la relación que mantienen con nosotros
como personal sanitario.
• Es muy frecuente que se presenten de forma concomitante con el abuso de alcohol o de sustancias o con
cuadros de depresión y ansiedad o en otros casos con trastorno afectivo bipolar
OJO: ENTRAN EN EXAMEN, BUSCARLOS EN EL LIBRO

Lectura:
• USMLE Step 2 CK Lecture Notes 2019: Psychiatry, Epidemiology, Ethics, Patient Safety. Part I Psychiatry
• Capítulo 1: Mental Status Examination
• Capítulo 4: Depressive, Bipolar, and Related Disorders
• Capítulo 11: Substance-Related and Addictive Disorders
• Capítulo 14: Personality Disorders
• Capítulo 18: Suicide

Bibliografía
• Bickley, L. S., MD, Hoffman, R. M., MD, & Szilagyi, P. G., MD. (2017). Bates. Guía de Exploración física e historia
clínica (12ª ed., pp. 147-171). Barcelona: Wolters Kluwer
• Gonzalez-Mayo, A., & James, T. (2019). USMLE® Step 2 CK Lecture Notes 2019. New York, NY: Kaplan Medical.
• Greden, J., Genero, N., & Price, L. (1985). Agitation-Increased Electromyogram Activity in the Corrugator
Muscle Region: A Possible Explanation of the "Omega sign"?. American Journal Of Psychiatry, 142(3), 348-
351. doi: 10.1176/ajp.142.3.348
• Millán González, R. (2019). Manual de exploración y semiología psiquiátrica (1ª ed., pp. 65-121). San José,
Costa Rica: EDNASSS.
• Sadock, B., Sadock, V., Ruiz, P., & Kaplan, H. (2015). Kaplan & Sadock's synopsis of psychiatry (11ª ed., pp.
201-205). Philadelphia, Pa: Wolters Kluwer.
Bibliografía: Millán González, R. (2019).
Manual de exploración y semiología
psiquiátrica (1ª ed., pp. 65-121). San José,
Costa Rica: EDNASSS.

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05/02/2021- Quirós – Amanda Barbish

7 - Semiología de la piel
Menti Juego

• Observe la siguiente imagen e indique el tipo de lesión primaria que se observa:

o Vesícula

• ¿Que tipo de lesión cutánea observa en la imagen?

o Pápula

• ¿únicamente observando la imagen, cual cree. ¿Usted que sea el diagnóstico de este
paciente?
o ¿??Will tell at end of class

Generalidades de la piel
o Piel es uno de los mejores indicadores de la salud del individuo y es fácil observar cambios en la piel.
o Es fácil notar cambios en el color o textura de la piel, pero hay otros signos más sutiles subcutáneos que pueden indicar
enfermedades sistémicas.

Repaso de fisiología de la piel

o Funciones integrales
o Protege de la invasión de microorganismos y sustancia extrañas y de
traumatismos físicos menores
o Regla la temperatura corporal
o Produce vitamina D a partir de precursores cutáneos
o Proporciona percepción sensitiva a través de terminaciones nerviosas libres y
receptores especializados

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05/02/2021- Quirós – Amanda Barbish

Repaso de anatomía e histología de la piel

Epidermis
o Es la capa más externa de la piel
o Es avascular y altamente queratinizado por varias capas de queratinocitos
o Se divide en 2 capas:
§ Estrato córneo (estrato externo)
• Compuesto por células queratinizadas
• Funciona como la principal barrera mecánica que protege nuestro organismo de los patógenos y limita la
perdida de agua.
§ Estrato basal (estrato interno)
• Capa más profunda que consiste en una capa de células que proliferan rápidamente y migran lentamente
hacia arriba.
• En este proceso están queratinizados y descaman en el estrato córneo.
• Incluye algunos meloncitos donde se
producen melanina.
• El número de meloncitos no varia
entre personas con piel de diferentes
colores, pero lo que varia es el tipo de
melanina que se produce.

Dermis
o Muy vascularizada y da nutrientes a la epidermis. Capa de Tejido conjuntivo muy vascularizada (da nutrientes
a la epidermis)
o Consiste en papilas Dérmicas que fija epidermis a dermis.
o Su parte más profunda contienen los folículos pilosos, M. Pilo erector y las glándulas cutáneas (sebáceas y
sudoríparas).
o Inervación: Fibras nerviosas sensitivas y autónomas
§ Nervios sensitivos acaban en terminaciones libres y funcionan para transmitir señales de presión,
tacto y temperatura
§ Nervios autónomos funcionan para controlar los vasos sanguíneos, las glándulas sudoríparas y los
músculos pilo-erectores.

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05/02/2021- Quirós – Amanda Barbish

Tejido subcutáneo
o Capa de tejido adiposo
o Funciona como un regulador térmico
o Protege capas más superficiales de la piel de las prominencias óseas
o Hay una capa sumamente variable ente personas
Apéndices cutáneos
v Glándulas sudoríparas
o Glándulas sudoríparas ecrinas
§ Ampliamente distribuidas, pero mayormente en las axilas,
palmas y plantas
§ Se abren directamente a la superficie cutánea
§ Rol importante en la regulación de la temperatura corporal
mediante la producción del sudor (alrededor de 6 litros y
controlado por sistema nervio simpático)
o Glándulas sudoríparas apocrinas
§ Ubicadas principalmente en regiones axilares, párpados, areolas
y área anogenital
§ Se abren al interior del folículo piloso
§ La secreción que produce no tiene olor, pero por la
descomposición de las bacterias del sudor apocrino va a ser la causa de la producción de olor
característico que tienen los adultos
o Glándulas sebáceas
§ Producen de sebo que es una substancia grasosa/ oleosa que se secreta sobre la superficie de la piel
a través del folículo piloso
§ Función: lubricar y hidratar la piel y cabello.
§ Actividad secretora es por hormonas sexuales (principalmente testosterona)
§ Están presentes en toda la superficie cutánea, excepto en las palmas y plantas
v Pelo
o Una estructura queratinizada
o Crece a partir del folículo piloso
o La matriz pilosa se compone de células epiteliales
§ Estas células están proliferando en condiciones normales en forma activa
§ Junto con las células de la médula ósea y el epitelio intestinal van a ser las
células del cuerpo que tienen mayor capacidad proliferativa
• Por esta razón que cuando le damos quimioterapia, el paciente pierde el cabello
v Uñas
o Estructuras que nos protegen la punta de los dedos de traumatismo
principalmente
o Van a ser el producto de la queratinización de las células de la matriz ungueal
o Importante recordar las estructuras de la uña: matriz ungueal, lámina ungueal,
lecho ungueal y los pliegues laterales y proximales
§ Estas estructuras se pueden ver afectadas con enfermedades locales
o sistémica

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05/02/2021- Quirós – Amanda Barbish

Síntomas específicos de la piel

Exantema o lesión cutánea

o Importante saber el momento exacto de la aparición y la localización
o Descripción exhaustiva de las primeras lesiones y los posibles cambios en ellas
o Preguntar sobre: automedicación, inyecciones recientes, cambios en productos (jabón, perfume etc.) o
medicamentos
o Historia clínica- Se debe preguntar sobre posible contacto con productos/químicos irritantes:
o Profesión- si esta en contacto con líquidos o químicos
o Recreación- se mete en ríos, senderismos, reparación en la casa, contacto con animales etc.

Cambios en el color de la piel

o Cambio generalizado
o Hipopigmentación, ictericia, cianosis
o Pueden indicar el principio de una enfermedad sistémico
o Cambio localizado
o Asociados con envejecimiento o con cambios neoplásicos
o Fármacos
o Algunos tienen afectos secundarios que cambian el color de la piel
Prurito (picazón)
o Puede ser un trastorno cutáneo generalizado o incluso indica una enfermedad interna más sistémica
o Hay que preguntarle: cuando empezó, si ha tomado algún fármaco que podría causarlo, si ha intentado un
tratamiento, y si ha viajado recientemente
Cambios en el pelo
o Pérdida o aumento del cabello
o Cambios en su distribución o textura
o Pregunta al paciente: sobre practicas del cuidado del cabello (tintes, champo, calor frecuencia), cambios en la
dieta, medicamentos
o Puede indicar hipertiroidismo (Perdida del 1/3 lateral de las cejas)
o Enfermedad arterial periférica à perdida del vello distal (alopecia en las piernas)
o Tumores ováricos o de glándulas suprarrenales à aumento en vello corporal
Cambios en las uñas
o Rotura
o Decoloración
o Aparición de grietas
o Engrosamiento
o Separación del lecho ungueal
o Enfermedades sistémicas, químicos y fármacos pueden causar cambios en las unas

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05/02/2021- Quirós – Amanda Barbish

Historia Clínica

Antecedentes de la enfermedad actual: PIEL

o Cambios en la piel
o Preguntas: Hay mayor sequedad, prurito, protuberancias, cambios de color, lesiones, etc.
o Secuencia temporal
o Preguntas: cuando comenzó, como se ha desarrollado, el inicio fue súbito o gradual
o Síntomas
o Preguntas: El paciente se siente dolor, existe exudado, hemorragia o cambio de colores de la piel
o Localización
o localizada o generalizada
o Donde: en puntos de flexión o extensión, pliegues cutáneos etc.
o Está en un sitio expuesto al sol o no.
o Síntomas asociados
o Importante saber si el paciente tiene una enfermedad sistémica o fiebre
o Puede estar relacionado a estrés emocional o físico o a una actividad recreacional como senderismo
o Exposiciones recientes
o Pueden haber estado expuestos a químicos durante un viaje, en el trabajo, con algún cosmético o con
productos de limpieza
o Antecedentes de viajes
o Pregunta: Donde se fue en el viajo, cuando, duración, exposición a enfermedades y si había contacto con
otros viajeros
o Uso de fármacos
o Preguntas: Si han utilizado antibióticos, nuevos agentes, cremas etc.

Antecedentes de la enfermedad actual: PELO

o Cambios en el pelo
o Color, textura
o Presentación
o Súbito o gradual
o Simétrico
o Síntomas asociados
o Dolor, prurito, enfermedad sistémica, fiebre, estrés, infecciones
o Exposiciones
o Toxinas, químicas, productos capilares
o Nutrición
o Déficits nutricionales pueden afectar el cabello
o Fármacos
o Cambios en fármacos especialmente unos contra el caído del cabello

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05/02/2021- Quirós – Amanda Barbish

Antecedentes de la enfermedad actual: UÑAS

o Cambios en las uñas
o Engrosamiento, se rompen con facilidad, cambios en color, separación de la leche ungueal, aparición de
estrilllas o una marca.
o Antecedentes recientes
o Traumatismos, enfermedades, estrés, habito de morder las unas
o Síntomas asociados
o Dolor, inflamación, exudado
o Secuencia cronológica
o Inicio súbito o gradual
o Exposiciones recientes
o Químicos, toxinas, mucho contacto con agua/producto
o Uso de fármacos
Antecedentes Médicos: Piel, pelo y uñas
o Problemas cutáneos previos
o Reacciones alérgicas, trastornos cutáneos, lesiones congénitas, lesiones previas
o Tratamiento previo para cada uno
o Donde se fue para el control del problema
o Si había complicaciones
o Enfermedades sistémicas
o Enfermedades cardiacas, pulmonares, hepáticos, endocrino, autoinmune, tiroideos etc.
o Todos podrían resultar en trastornos de la piel
o Problemas capilares previos
o Antecedentes de caída del cabello o cambios del cabello previo
o Problemas ungueales previos
o Antecedentes de infecciones y lesiones
Antecedentes familiares
o Enfermedades o trastornos dermatológicos actuales o previos en otros miembros de la familia
o Enfermedades hereditarias alérgicas (como asma o rinitis)
o Patrones de caída de pelo o pigmentarios en la familia (melanoma, dermatosis, infecciones fúngicas o bacterianas)

Antecedentes personales no patológicos

o Hábitos en los cuidados de la piel
o Frecuencia en se lava, productos utilizados, home remedies, patrones de exposición a la luz solar,
protector solar utilizado, cambios en la higiene cutáneo
o Hábitos de cuidado del cabello
o Frecuencia en que se lava, productos utilizados, aplicación de calor, extensiones
o Hábitos de cuidado de las uñas
o Dificultad en cortar las uñas o se las muerden
o Exposiciones
o Ocupacionales, recreativas, en la casa o del sol
o Estrés psicológico o físico reciente
o Consumo de alcohol o tabaco

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05/02/2021- Quirós – Amanda Barbish

Exploración Física y Hallazgos

Empieza cuando el paciente entra y sigue durante todo de la visita.

Equipo
-Regla centimetrada (flexible, transparente) -Linterna -Lupa de mano o dermatoscopio

Piel
o Inspección
o Palpación
o En ocasiones, cuando la observación macroscópica deja dudas, es conveniente usar una lupa de mano o
dermatoscopio
Exploración con el paciente sentado
EN ORDEN: 1. Cabello 2. Cara y cuello 3. Espalda 4.Piel de las manos y extremidades superiores 5. Lechos ungueales

1. Inspección del cabello

o Valorar lesiones en el cabello y cuero cabelludo
o Este paciente tiene alopecia y un carcinoma vaso celular à
o Anemia, deficiencia nutricional, enfermedad de Cushing y tumores pueden causar
cambios al cabello, entonces inspección simple es muy importante

2. Inspección de la piel de la cara y cuello

o Evaluar parpados, la frente, orejas, nariz, labios y las mucosas de la boca.

3. Inspección de las uñas

o Valorar forma, tamaño, color, fragilidad, hemorragias, líneas o surcos transversales en la una o en el lecho ungueal
o Pueden aportar pistas muy importantes de trastornos sistémicos, dermatológicos y estado mental
o ¡Va a preguntar sobre las unas en el examen!
o Color del lecho ungueal:
o Debe ser de alguno de los posibles tonos de rosa
o Varía la opacidad
o Color amarillo à psoriasis, infecciones nicóticas, enfermedades
respiratorias crónicas
o Color azul
§ limitada a solo una uña à melanoma o hemorragia por traumatismo.
§ Generalizado à Asma, trastorno cardiaco o acrocianosis distal con temperaturas muy frías

Imagen a la izquierda: mancha verde-negrusca indica infección por psuedomona pero puede
confundir por un traumatismo
Imagen a la derecha superior: estrilas longitudinales rojas indican endocarditis, vasculitis o
psoriasis

Imagen a la derecha inferior: leuconiquia punteada (manchas blancas) indican un traumatismo leve

Onicolisis:
§ Separación de la lámina del lecho inguinal à se ve blanca/amarilla.
§ Inicia distal a proximal
§ Provocada por algún daño mecánico, exposición químico o trauma.
§ Secundariamente puede ser asociada con enfermedades como herpes simple, dermatitis
por contacto, hongos o psoriasis

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Dr Quirós – Ruth Cohen – 4 feb 2021

8.1 Piel (continuación)

INSPECCIÓN DE LAS UÑAS : LÁMINA UNGUEAL
- Importante observar la lámina ungueal para localizar:
o Estrías
o Grietas
o Depresiones
o Cavidades
- Usualmente la uña tiene una apariencia:
o Lisa
o Plana (a veces ligeramente convexa)
- En la imagen a la derecha se observa anoniquia (la ausencia
completa de la uña).
- Otras anormalidades pueden ser las siguientes:

1. LÍNEAS DE BEAU
- DESCRIPCIÓN:
o Es una depresión transversal paralela a la lúnula.
o Usualmente se observa mejor:
§ En el pulgar de la mano
§ En los ortejos
- CAUSA:
o Es el resultado del frenado temporal del
crecimiento proximal de la uña.
- OCASIÓN EN LA QUE SE OBSERVA:
o Se encuentran en cualquier proceso sistémico que
altere el crecimiento de la uña.
o Usualmente son procesos sistémicos graves como :
§ Procesos infecciosos:
• Fiebre reumática aguda.
• Síndrome del virus de la inmunodeficiencia adquirida
§ Trastornos nutricionales como:
• Déficit de proteínas
• pelagra
§ Problemas circulatorios:
• Infarto del miocardio
§ Estados:
• Diabetes
• Hipotiroidismo
§ Alteraciones de electrolitos:
• Hipocalcemia
§ Trastornos digestivos:
• Diarreas infectantes
• Cuadros de enterococos
• Pacientes con pancreatitis crónica
§ Fármacos:
• Principalmente quimioterapéuticos

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Dr Quirós – Ruth Cohen – 4 feb 2021

2. UÑAS DE TERRY
- DESCRIPCIÓN:
o Se observa un lecho ungueal con coloración blanquecina.
- CAUSAS:
o Disminución de la vascularidad
o Aumento de la cantidad de tejido conectivo en el lecho
ungueal
- CUADROS EN LOS QUE SE OBSERVA
o Cirrosis
o Insuficiencia cardiaca congestiva
o Hipoalbuminemia
o Hipertiroidismo
o Diabetes mellitus

3. UÑAS DE LINDSAY
- DESCRIPCIÓN:
o Clinicamente son dificiles de diferenciar de las uñas de
Terry.
o Las uñas de Lindsay se conocen como “uñas por
mitades”:
§ La porción proximal es blanquecina
§ La porción distal es rosada o rojiza.
- CUADROS:
o Frecuente en nefropatías crónicas
o Estados urémicos

4. UÑAS EN CUCHARA O COILONIQUIA

- DESCRIPCIÓN:
o Depresión de la lámina ungueal
- CUADROS:
o Frecuente en pacientes con anemia ferropénica
(deficit de hierro)

5. PITTING UNGUEAL (PUNTILLEO)

- DESCRIPCIÓN:
o Se observan depresiones puntiformes de la lámina
ungueal
o Se observa principalmente en las manos (es muy raro que
se de en las uñas de los pies).
- CUADROS:
o En 50% de pacientes con psoriasis
o También en dermatitits atópicas

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Dr Quirós – Ruth Cohen – 4 feb 2021

INSPECCIÓN DE LAS UÑAS: ÁNGULO DE LA BASE UNGUEAL

- Debe medir 160º

- Lecho ungueal debe presentarse firme.
- Anomalías en condiciones como:

1. ACROPAQUIA (dedos en palillo de tambor)

- DESCRIPCIÓN:
o Angulo superior a los 180º
o Si se elimina la causa de la acropaquia suele ser reversible
- EXPLORACIÓN:
o Colocación de los dedos:
§ pulgares sobre la pulpa del paciente.
§ indice sobre la base del lecho ungueal
o Si hay una acropaquia se siente :
§ como la uña flota
§ tejido esponjoso
- CUADROS:
o Enfermedades pulmonares
§ Frecuente en fibrosis pulmonar idiopatica
(enfermedad pulmonar intersticial).
§ En paises desarrollados debe sospecharse de fibrosis
quistica idiopática.
§ NO es frecuente la asociación entre acropaquia y EPOC
• La gente comete el error de asociarlo a hipoxemia
• Si se llega a ver un paciente con acropaquia y EPOC hay que sospechar de una
neoplasia subyacente.
o Trastornos cardiovasculares
o Procesos neoplasicos
o Procesos infecciosos
o Procesos endocrinos
o Procesos digestivos

INSPECCIÓN DE LA ESPALDA
1. PIEL DE LA ESPALDA
- Con el paciente sentado
- Se explora la espalda para ver si se identifica alguna lesión

2. PIEL DEL TÓRAX, ABDOMEN, PELVIS, PERINÉ Y EXTREMIDADES INFERIORES

- Con el paciente en decúbito
- No olvidar la revisión de la zona inguinal y el área genital (poner atención al vello púbico).
- En los varones se debe elevar el escroto para ver con más claridad la región perineal.
- A la hora de observar los pies, no olvidar :
o las plantas para ver si hay alguna alteración cutánea
o separar los ortejos uno por uno de forma ordenada para descartar alteraciones.

3. ZONA LUMBAR: PIEL DE LA ESPALDA, REGIÓN GLÚTEA, CARA POSTERIOR DE LOS MUSLOS, REGIÓN
PERIANAL
- Se le pide al paciente que gire sobre su lado izquierdo

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Dr Quirós – Ruth Cohen – 4 feb 2021

DESCRIPCIÓN DE LAS LESIONES CUTÁNEAS

- Usar terminología médica.

- Si aparece una lesión cutánea hay que decir:
o Si es primaria o secundaria
o forma de la lesión
o ubicación
o distribución.

1. CARACTERÍSTICAS DE LAS LESIONES

CUTÁNEAS
- Tamaño (medidas de todas las dimensiones)
- Forma
- Color
- Textura
- Elevación o depresión
- Exudados
- Color
- Olor
- Cantidad
- Consistencia
- Configuración (imagen a la derecha):
o Anular: frecuente en tiñas (micóticas).
o Agrupadas: frecuente en herpes simple.
o Confluentes:
§ Son lesiones que se fusionan
§ Frecuentes en exantemas infantiles.
o Discoides:
§ Forma de disco
§ No tienen un aclaramiento central
§ Por ejemplo en el lupus

2. LESIONES PRIMARIAS Y SECUNDARIAS

- GENERALIDADES:
PRIMARIAS SECUNDARIAS
Origen - Se originan a partir de la piel normal - Consecuencia de una evolución
tardía o un traumatismo externo
de una lesión primaria.
(cambios en la lesión primaria)
observación - Cambios anatómicos en la epidermis, dermis
o tejido subcutáneo
Datos - Es la más caracteristica de los trastornos
cutáneos.
- No hay un tamaño convencional
- Necesita una descripción adecuada

- TIPOS DE LESIONES PRIMARIAS:

o MÁCULA:
§ Cambio de coloración
§ Sin elevación ni depresión
§ No son palpables
§ Tiene menos de 1cm de diámetro
§ Se puede delimitar
§ Ejemplos: Pecas, Petequias, Nevo melanocítico (tercera imagen a la derecha)

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Dr Quirós – Ruth Cohen – 4 feb 2021

o MANCHA:
§ Cambio en coloración de la piel
§ Plana
§ No palplable
§ De forma irregular
§ Tienen más de 1 cm de diámetro (por ello se distingue de la mácula)
§ Ejemplo de Vitíligo (melancolia es nombre común [imagen a la
derecha]):
• Trastorno crónico
o Primero inicio rápido
o Después periodo de estabilidad
o Posteriormente crecimiento lento
• Predisposición multifactorialàMuchos factores desencadenantes:
o Muchos pacientes describen su comienzo posteriormente a algun trauma físico o
emocional (comienzo asociado a estrés).
o En pacientes violados (estrés físico y emocional) se pueden observar cuadros de vitíligo
en el área genital
• Se cree que está causada por la destrucción autoinmune de los melanocitos.
o Al observarla al microscopio no se observan melanocitos.
• Rara vez se asocia a enfermedades autoinmunes endocrinas
• Generalmente el diagnóstico es clínico (a partir de historia clínica y de examen físico): se observan
manchas blancas (signos) que podrían afectar la totalidad de la piel.
• No confundir:
o Signoàmancha
o Diagnóstico à vitíligo
o PÁPULAS:
§ Se observan elevaciones (bolitas) superficiales
§ Se palpan como lesiones firmes
§ Tienen menos de 1 cm de diámetro
§ Ejemplo:
• Verrúgas
• Pápulas perladas del pene (Glándulas de
Tyson):
o Inician en pubertad o en adolescencia (suelen asustar al px)
o Frecuente en atención primaria.
o Estructuras anatomicas normales
o Asintomáticas
o Son del color de la piel del paciente
o Usualmente 1 a 2 mm de diámetro
o Hay que hacer diagnostico diferencial con condiloma acuminado o molusco contagioso

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Dr Quirós – Ruth Cohen – 4 feb 2021

o NÓDULO
§ Lesión elevada
§ Circunscrita
§ Se palpa firmes, duros o blandos
§ Pueden tener forma de cúpula.
§ Pueden ser estructuras completamente lisas o
tener una superficie de verruga.
§ En ocasiones puede tener un depósito central
semejate a un cráter
§ Tiene más profundidad en la dermis que la pápula
§ Tiene de 1 a 2cm de diámetro
§ Pueden ser el resultado de :
• Infiltrados inflamatorios
• Procesos neoplásicos
• Infiltrados metabólicos en la dermis o en el tejido subcutáneo
§ Se pueden clasificar en:
• Bien definidos: ubicados más en la dermis (superficiales)
• Mal definidos: más profundos.
§ Los profundos se palpan más de lo que se ven (no se ven facilmente).
§ En la imagen a la derecha se observan dos nódulos:
• Forma de cúpula
• Bien delimitados
• Son nevus melanocíticos

o PLACA :
§ Lesion elevada (aunque la parte superior sea plana) y firme
§ A la palpación es firme y rugosa.
§ Las placas:
• Tienen más de 1 cm de diámetro
• Son bien definidas

§ Ejemplo imagen a la derecha: Psoriasis:

• Es una dermatosis inflamatoria
• Afecta a personas que tienen constitución genética.
• Son muchos los factores que contribuyen para que una persona
desarrolle psoriasis (multifactorial):
o Factores ambientales: lesiones, traumas, fármacos, drogas.
• La presentación clínica varía mucho de una persona a otra.
• Las lesiones típicas de un paciente con psoriasis son:
o Placas de coloración plateadas (como las que se observan
sobre las rodillas)
o Pruriginosas (pican mucho)
o Escamosas y eritematosas
o Bien delimitadas (se observa bien donde comienza y donde
termina la placa).
• Ocurre comunmente en las superficies extensoras de las rodillas y los codos.
• Puede afectar otras zonas como cuero cabelludo y espalda.
• El otro hallazgo clínico muy asociado a la psoriasis es el “pitting” o punteado de las uñas.
• También la psoriasis puede dar compromiso articular que se va a manifestar como artritis
(artritis psoriática).

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Dr Quirós – Ruth Cohen – 4 feb 2021

o HABON:
§ Área elevada
§ Forma irregular
§ Se acompaña de edema cutáneo
§ Se producen por edema en la dermis
§ A la palpación es solida.
§ Es una lesión transitoria: desaparece después de 24 a 48
horas .
§ El diámetro es variable
§ Cuadros en los que se presenta:
• Picaduras de insecto
• Reacción alérgica
• Urticaria (se observa en la imagen de la derecha):
o Este cuadro es de una urticaria aguda
o Es un patrón de reacción cutánea
o Centro más blanquecino que entorno
o Diferentes tamaños de habones

o VESÍCULAS:
§ Lesiones:
• Elevadas
• Circunscritas
• Superficiales (no tienen profundidad en la dermis)
• Llenas de líquido de contenido:
o Seroso
o Hemático
• Menos de 1cm de diámetro
• Pueden estar juntas o aisladas.
§ Condiciones:
• Herpes zoster:
o Infeccion aguda
o Usualmente sigue el trayecto de un dermatoma
o Asociado con la reactivación del virus de la varicela zoster.
o Las lesiones por herpes zoster NO cruzan la línea media (limitadas a un hemicuerpo)
§ Se aprecian cuadros mayores en inmunosupresos o adultos mayores.
§ Lesiones diseminadas en adultos mayores
o El paciente puede asociar dolor o alteraciones sensitivas (tacto o roce doloroso) 4 0 5 días antes
de presenetar la lesión.
o En un cuadro de varicela zoster, el paciente refiere en el dermatoma afectado:
§ Dolor
§ comezón
§ prurito
§ Quemazón
o Se puede reactivar por estrés físico o emocional.
o De los datos objetivos se puede observar:
§ Dermatoma aislado formado por vesículas aisladas.
§ Estas vesículas están llenas de líquido.

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Dr Quirós – Ruth Cohen – 4 feb 2021

o AMPOLLAS O BULAS:
§ Características:
• Lesiones elevadas
• Llenas de líquido
• Miden más de 1 cm de diámetro
§ Cuadros:
• Ampolla como tal
• Penfigo vulgar
o Variante del penfigo bulloso
o Enfermedad autoinmune de tipo ¿bulloso? que se caracteriza por producir bullas
o Se afectan principalmente pacientes entre 60 a 80 años
o Es independiente del sexo
o El paciente refiere:
§ Mucha comezón al principio (de moderada a severa)
§ Dolor en lesiones erosionadas (al romperse la bulla).

o PUSTULAS:
§ Lesiones elevadas
§ Superficiales
§ Similares a las vesiculas
§ Exudado:
• Están llenas de líquido turbio y PURULENTO (el
líquido de las pustulas NO es claro mientras que el
de las vesículas sí).
• Color puede ser blanco, amarillo, verde.
• El contenido también puede ser hemático (hemorrágico)
§ Se pueden observar en:
• Cuadros infecciosos
• Acné
§ En la imagen de la derecha se observa:
• Contenido turbio
• Diferentes pustulas cremosas en la palma de un paciente

o QUISTE:
§ Lesión:
• Elevada
• Circunscrita
• Encapsulada.
§ Ubicación:
• Dermis
• Capas subcutáneas
§ Contenido (lo que está encápsulado):
• líquido
• material semisólido
§ color del quiste (depende del contenido):
• color de la piel del paciente
• amarillento si presenta contenido sebáceo
• rojos
• azules

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- TIPOS DE LESIONES SECUNDARIAS:

|||

o EROSIÓN:
§ Características:
• Se produce por perdida de la epidermis (no compromete la dermis)
• Deprimida
• Humeda
• Brillante
§ Origen:
• Ruptura de vesicula o ampolla (lesiones primarias).
§ Se diferencian de las úlceras porque :
• Úlcera cura formando una cicatriz.
• Erosión cura sin dejar cicatriz

o ÚLCERA:
§ Características
• Perdida de completa de la epidermis y hay
compromiso de la dermis.
• Cóncava
• Tamaño variable
§ Ejemplos: (el resto se ven en la clase de vascular):
• Úlceras por estásis
• Lesiones por presión (imagen derecha inferior. la
terminología médica nueva no acepta úlceras por presión
porque en los estadíos avanzados hay eritemas pero no hay
úlceras) |||
§ En la imagen a la derecha se observa una úlcera con:
• Pérdida total de la piel.
• Observación del tejido adiposo
• Tejido de granulación
• Bordes enrollados (presente con cierta frecuencia en las úlceras).

o FISURAS:
§ Caracteristica:
• Grieta lineal desde la epidermis a la dermis.
• Pueden ser humedas o secas
§ Condiciones en las que se observan:
• Micosis (Pie de atleta)
• Comisuras labiales (queilitis):
o En pacientes que cierran mucho la boca por ejemplo por falta de piezas dentales, las
comisuras se humedecen y se agrietan formando fisuras.
o NOTA:La queilitis también se puede observar en ciertos deficits nutricionales.

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o EXCORIACIONES:
§ Son autoinducidas (como traumas generados por rascado)
§ Características :
• Limitada a capa superficial
• Trayecto lineal (excavado).
§ Origen:
• Rascado.
§ Condiciones en las que se observan:
• Ictericia:
o Cuando la bilirrubina se deposita en la piel va a irritar las fibras nerviosas produciendo prurito
(picazón).
o Cuando el paciente se rasca produce excoriaciones.
o ATROFIA:
§ Carácteristicas:
• Adelgazamiento de la superficie cutánea.
• Pérdida de la forma normal
• Translucida
• Aspecto de papiro (atrófico)
§ Se observa en:
• Estrias
• Piel envejecida

o DESCAMACIÓN
§ Características:
• Células queratinizadas acumuladas
• Superficie irregular y escamosa
• Las escamas pueden ser:
o gruesas o finas
o Secas o grasas
o Tamaño variable
§ Cuadros:
• Reacción farmacológica
• Xerodermia/piel seca
• Dermatitis seborreica (imagen a la derecha):
o Se ven las areas de descamación y de heritemas
o Es una dermatosis común
o Es hereditaria
o Se caracteriza por la descamación en los sitios donde las glándulas sebáceas son más activas
(cara, cuero cabellada,
region preesternal, pliegues cutáneos)
o LIQUENIFICACIÓN:
§ Características de la piel:
• Aspecto rugoso y engrosado
§ Origen secundario a:
• Roce
• Prurito persistente
• Irritación persistente de la pie
§ Ubicación:
• Más común en las superficies flexoras de las
extremidades (fosa poplitea o ¿cubital?)
§ Cuadros:
• En pacientes con dermatitis crónica (irritación crónica de la piel con rascado contínuo).

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o CICRATIZ:
§ Caracteristicas :
• Tejido fibroso
• Puede ser
o Fina o gruesa
o Hipertrofica (duras. No alcanza los niveles
del queloide, es decir, su extensión no es
más allá de la herida) o atrofica (suaves)
§ Origen:
• Reemplaza a la dermis cuando esta se lacera.

o QUELOIDE (VARIANTE DE LA CICATRIZ):

§ Caracteristicas:
• Es una cicatriz de forma irregular
• Lesión elevada, agrandada.
• Crece por encima de los límites de
una herida.
§ Origen:
• Exceso de producción de colágeno
durante la cicatrización
o COSTRA :
§ Se observa mucho en niños en edad pediátrica
§ Características :
• Exudado puede ser:
o Sérico
o Hemático
o Purulento (pero el contenido purulento
es seco, una costra)
• Levemente elevado
• Tamaño variable
• Delgadas o gruesas
• Friables o bien aderidas
• Diferente coloración
§ Origen:
• Las costras amarillentas se forman a partir de un exudado seroso.
• Las costras verde-amarillas se forman a partir de un exudado purulento.
• Las costras marrones e forman a partir de la sangre
§ Cuadros:
• Impétigo (imagen a la derecha):
o Común en pediatria
o Infección cutánea relativamente frecunete
o Superficial
o MUY contagiosa
o Los agentes implicados pueden ser stafilococcus o estreptococos
que habitan normalmente en la epidermis.
o Son pruriginosas y quemantes
o Se producen sobre todo en la cara.
o Lo que el doctor observa como dato objetivo:
§ Inicialmente puede haber una mácula eritematosa pequeña.
§ Esta mácula puede evolucionar a una vesícuala o una bula (dependiendo de su tamaño)
con cubierta delgada y frágil.
§ Cuando la vesícula o bula se rompen van a formar una costra mielicérica (color miel)

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3. PRINCIPALES LESIONES CUTÁNEAS VASCULARES

- PETEQUIAS |||
o Características:
§ Coloración roja-violácea
§ No desaparece por presión
§ Menor a 0,5cm de diámetro
o Origen:
§ Defectos intravasculares
§ Infecciones
§ Otros

- PÚRPURA
o Características:
§ Coloración roja-violácea
§ No desaparece por presión
§ Mayor a 0,5cm de diámetro
o Origen:
§ Defectos intravasculares
§ Otros

- EQUIMOSIS:
o Características:
§ Coloración roja-violácea
§ No desaparece totalmente por presión (al hacer presión con
una lámina de vidrio unas lesiones se ponen pálidas y otras no)
§ Tamaño variable
o Origen:
§ Destrucción de la pared vascular por:
• Traumatismos
• Procesos inflamatorios QUE INVOLUCREN vasos sanguíneos (vasculitis)
- ANGIOMA ARACNIFORME:
o Características:
§ Cuerpo central rojizo
§ Ramas radiales a modo de patas de araña
§ El cuerpo central desaparece al presionarlo (se pone
pálido).
o Se producen frecuentemente en personas sanas. (mayor
frecuencia en mujeres)
o Ubicación más frecuente:
§ cara
§ antebrazos
§ manos
o Causa:
§ Estados hiperestrogénicos (embarazo).
§ En pacietes que usan anticonceptivos orales (terapias con estrógenos)
§ Enfermedad hepatocelular (hepatitis y cirrosis)

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- TELANGIECTASIAS
o Características:
§ Formación de líneas rojizas
§ Lineales e irregulares
§ Son vasos sanguíneos pequeños y dilatados en la
piel.
§ Usualmente son inofensivos pero podría estar
asociado a alguna enfermedad.

o Se diferencia de angioma aracniforme porque:

§ Telangiectasias:
• Son de contenido venoso
• Son como masas de vénulas por lo que al
presionar sobre ellas van a desaparecer, pero al quitar la presión vuelven a aparecer
de forma errática (desorganizada)
§ Angioma aracniforme:
• Es de contenido arterial.
• Al presionar desaparece, pero al quitar la presión se va a llenar uniformemente desde
el centro hacia la periferia en todas las direcciones.

4. NEVOS PIGMENTADOS:
- GENERALIDADES:
o Se ve más en individuos de piel clara.
o La exposición al sol es un factor predisponente
o Son tumores benignos adquiridos
o Empiezan en la infancia y alcanzan su máximo entre la cuarta y quinta década de vida, después
involucionan y se tornan fibrosos.
o La mayoría de los nevos pigmentados desaparecen despuiés de los 60 años
o Nebvos displasicos aparecen en cualquier momento y se cree que no involucionan |||

- TIPOS DE NEVUS:
o NEVO DE UNIÓN
§ Características:
• Plano o ligeramente elevado.
• Diferente cororación: Marrón oscuro (diferentes
tonalidades de café)
• Simétricos
• Bordes muy regulares
• Intraepidérmico
§ Origen:
• Recibe este nombre porque se origina en la unión dermoepidérmica
§ NOTA:
• Su ubicación es dermoepidérmica pero se definen
como INTRAepidérmicos
§ EJEMPLOS (imagen a la derecha):
• A y B (los dos superiores): son lesiones
completamente planas
• C y D (los dos inferiores) son lesiones ligeramente
elevadas

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o NEVO COMPUESTO:
§ Características:
• Ligeramente elevado
• Se observa como pápula marrón oscuro
§ Se llama nevo compuesto por la ubicación doble de sus células:
• Revistiendo la dermis (componente dérmico)
• Revistiendo la unión dermoepidérmica (componente
intraepidérmico).
§ En la imagen a la derecha se observa:
• Lesión pigmentada
• Forma de cúpula
• Bien definida
• Coloración uniforme
§ Se diferencia de los nevos de unión histologicamente.

o NEVUS INTRADÉRMICO
§ Características:
• Cupiliforme (forma de cúpula)
• Elevado
• Células limitadas a la dermis
§ Ubicación:
• Solo en dermis
§ En la imagen a la derecha se observa una lesión:
• Bien definida
• Forma de cúpula
• Coloración rojiza con un centro más pigmentado

||| ESCUCHAR DIFERENCIAS

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5. MELANOMA
- GENERALIDADES:
o Es la forma más letal de cáncer de piel
o Su incidencia está aumentando más rápidamente que cualquier otro cáncer potencialmente
prevenible en los EEUU.
o Es el quinto cáncer más común en hombres y mujeres.
o Su incidencia aumenta con la edad.
o El diagnóstico precoz es fundamental para mejorar el pronóstico del paciente y salvar vidas.
- CARACTERISTICAS:
o Tiene un crecimiento horizontal y vertical
o El crecimiento vertical puede llegar e invadir planos profundos, haciendo metástasis (letal)l.
- ORIGEN:
o 70% de piel sana
o 30% de alguna lesión melanocitica preexistente.
- INTERROGATORIO:CUANDO SE SOSPECHA DE MELANOMA:
o Cronologia: ¿Cuándo notó la lesión por primera vez?
o ¿Tiene antecedentes personales o heredofamiliares de melanoma o de otros tipos de cánceres de
piel?
o ¿Ha notado cambios en alguna lesión preexistente?
o Antecedentes de exposición al sol excesiva o del uso de cámaras de bronceado.
o Antecedentes de quemaduras solares graves durante la niñez o la adolescencia.
- INSPECCIÓN: CARACTERÍSTICAS FENOTÍPICAS MÁS SUSCEPTIBLES DE DESARROLLAR MELANOMA:
o Fototipo de tez clara.
o Cabello rubio o pelirrojo
o Ojos claros: azules o verdes.
o Posee más de 50 nevos comunes
o Presencia de nevos melanocíticos atípicos (nevos benignos que comparten caracteristicas con el
melanoma): Diámetro grande, Bordes irregulares, Múltiples colores
- EXAMEN FÍSICO:
o El examen de la piel debe realizarse con una iluminación óptima e incluir toda la superficie corporal.
o Se divide en 3 partes:
§ Análisis visual y reconocimiento de patrones:
• Ver las lesiones pigmentadas
• Observar si tiene una o más características que puedan hacer sospechar de melanoma
§ Análisis comparativo de los patrones de nevo en un paciente individual:
• Esto significa que si el paciente tiene nevos, se deben comparar los que parecen
melanomas con ellos.
• Los melanomas no se corresponden con los nevos del paciente.
§ Análisis dinámico àmedir cambios en el tiempo de:, Tamaño, Coloración, Forma

LETRA SIGNIFICADO CARACTERÍSTICAS IMAGEN

Al dividir la lesión en dos, una mitad no se parece a la otra
A Asimetria

En la imagen además se observa que tiene un componente

B Bordes irregulares nodular

- En la imagen se puede observar rojo, café.

Color variable - No en la lesión de la imagen, pero en otras se puede
C obsevar pigmentación negra, blanquecina, azúl o grisácea.
D Diámetro > 6mm
- Es el más sensible de todos los criterios.
E Evolución - Significa “cambio con rapidez”.
- Por ejemplo: cambio con rapidez de tamaño, cambio con
rapidez de diámetro, de color o de morfologia.
- IMPORTANTE: Si tenemos a un paciente que cumple con alguno de los criterios de A a D y además presenta el criterio E, hay
que derivarlo inmediatamente a un dermatólogo y es sugerible pedir también una biopsia.

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OTRAS ANOMALIAS DE LA PIELY SUS ANEXOS

1. ACANTOSIS NIGRICANS
- Es un marcador cutáneo relacionado con:
o Trastornos hereditarios
o Obesidad
o Trastornos endocrinológicos
o Fármacos
o Neoplasias malignas
- CARACTERISTICAS:
o Engrosamiento asimétrico
o Carácter aterciopelado
o Se observa una hiperpigmentación en la piel de los
pacientes
- UBICACIÓN PRINCIPAL E LOS PLIEGUES CORPORALES:
o Cuello
o Axilas
o Ingles

- CLASIFICACION EN 5 TIPOS:
TIPO NOMBRE Asociación y caracteristicas EJEMPLO
1 Acantosis No está asociada a ningun trastorno
hereditaria endocrinológico
benigna
2 Acantosis nigricans Asociada a trastornos endocrinológicos - Resistencia a la insulina
benigna relacionados a la resistencia a la - Diabetes mellitus
insulina - Enfermedad de Cushing
- Estados hiperandrogénicos
3 Hiperacantosis - Obesidad asociada con resistencia - Obesidad
nigricans a la insulina - Trastorno metabólico
- Obesidad si resistencia a la insulina - Resistencia a la insulina
- Trastornos metabólicos
- Se observa más en pacientes de
piel oscura
4 Acantosis asociada - Asociado a fármacos - Terapia con glucocorticoides
a fármacos - Terapia con hormona del
crecimiento
5 Acantosis nigricans - Asociada a neoplasias (es un -
maligna síndrome paraneoplásico).
- Usualmente asociada a un
adenocarcinoma del tracto
gastrointestinal , del tracto
genitourinario y otros tipos de
cánceres

o Esta clasificación sirve para decirnos que puede estar provocado por diferentes causas, ya depende
del estudio del paciente para poder decir por ejemplo si es hereditaria benigna, si es pseudoacantosis
etc..

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Dr Quirós – Ruth Cohen – 4 feb 2021

2. CARCINOMA BASOCELULAR
- GENERALIDADES:
o Una de las formas más frecuentes de cáncer cutáneo
o Particularmente común en personas de tez blanca
o Se da más en hombres que en mujeres
o Incidencia aumenta con la edad
- FACTORES DE RIESGO:
o Ambientales:
§ exposición al sol, camas de bronceado o fototerapia.
o Fenotipo:
§ pigmentación clara de piel, cabello y ojos.
§ Personas con capacidad escasa de bronceado (que se queman rápido, sensibles de la piel al
sol).
o Antecedente de cancer basocelular:
§ Personal: de un 40 a un 50% de las personas que tuvieron un cancer basocelular a los 4 o 5
años van a desarrollar una nueva lesión
§ Familiar .
- FORMAS POSIBLES DEL CANCER BASOCELULAR:
o El paciente puede referir la presencia de una úlcera o de una lesión persistente que no cicatriza
(prestar mucha atención a este tipo de lesiones).
o En ocasiones puede acompañarse de la presencia de costra.
o El paciente puede consultar por una lesión pruriginosa (comezón).

- DATOS OBJETIVOS QUE PODEMOS ENCONTRAR : |||IMAGEN

nódulos:
o
§ Brillantes o perlados
§ De coloración rosada o roja.
§ Algunos de colores blanquecinos, negros o marrones.
o En algunos pacientes puede haber una úlcera sangrante con costra.
- UBICACIÓN MÁS FRECUENTE EN PIEL DE ZONAS EXPUESTAS AL SOL:
o Cara
o Torax
o Hombros
o Brazos

BIBLIOGRAFIA (RECOMIENDA LEER ARTÍCULOS Y LIBROS DE TEXTO):

- Recomienda el uso de atlas de dermatología : Fitzpatrick

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Dr. Nieto – Semiología Original: María Fernanda Cartín (11/02/2021) Actualización:

Cabeza y ojos
Link a video del profesor comenzó en min 2:53: https://youtu.be/8sEAlfTp93w
WIT -EMMA THOMPSON- 2001||PARTE 2|| •subtítulos en español•
Del video llama la atención que el doctor se encuentra desinteresado por la paciente, con falta de empatía, falta de tacto. Se
nota que la paciente se encuentra incomoda y él es intrusivo al realizar procedimientos.
CABEZA
Al hablar de la cabeza se debe de tomar en cuenta que esta incluye: cuero cabelludo, pelo, piel, facciones del paciente, orejas,
nariz, boca, cuello.
Técnicas de exploración
Se inicia con la inspección, en la cual se debe de inspeccionar:
Pelo
• Implantación, distribución, piel, lesiones, hematomas, masas visibles o alteraciones anatómicas a nivel de craneo
• Valorar músculos y movimientos del paciente, valorar que no hayan lesiones o alteraciones
• Al revisar cuero cabelludo y pelo, se debe de realizar con guantes dado que no se sabe qué tipo de patologías puede
padecer el paciente. (Ej, liendres, infecciones minoicas, secreciones, etc)
• En mujeres con pelo largo es importante realizar la inspección desde la parte temporal hacia la occipital y finalmente la
frontal.
Cuero cabelludo
• Se encuentran características semiológicas que describen patologías especificas
• Disco sin pelo perfectamente redondo, eritematoso, y descamaciones. Esta inspección puede indicar a un diagnostico de
un hongo (Tiña capitis).
• Disco con pelos de diferente longitud, no eritema, no descamación puede indicar un diagnostico de una persona que se
arranca el pelo por alguna patología psiquiátrica. (Tricomilomanía)
• Paciente masculino describe que en el cuero cabelludo mediante pasan los años el pelo de esa región ha perdido grosor,
esto indica un diagnostico de una alopecia androgénica. Es una alteración en pacientes con altas concentraciones de
testosterona que genera cambio a nivel del folículo piloto en los hombres y hace que el pelo se caiga.
Pares craneales
• A nivel de la cabeza existen los nervios, los PC principales pueden demostrar diversas características semiológicas a nivel
de cabeza, ojo, oido, cuello, boca y nariz. Los PC asociados son: II,III, IV,V,VI,VII.
• Síntomas principales de tomar en cuenta cuando paciente llega a la consulta referente a la cabeza es la cefalea.
• Cuando los pacientes consultan por este síntoma se debe de realizar el ALICIA del dolor.
• ALICIA: Aparición, localización, intensidad, característica, agravantes y atenuantes.
• Es importante tomar en cuenta síntomas asociados que pueden ser alarmantes acerca de una cefalea, entre estos:
- Fiebre - Deficit neurológico
- Dolor exacerbante - Vomito en proyectil: Paciente que vomita subitamente
- Escotomas sin arcada o aviso previo, se asocia a irritación
- Asociado a trauma meningea. Ej, meningitis
- Rigidez nucal
Es importante determinar los síntomas que caracterizan la cefalea para identificarlas como primaria o secundaria. De igual
manera conocer signos de alarma para diferentes patologías.
Cefalea primaria Cefalea secundaria

Migraña Asociados a otras patologias, ej. Meningitis,

Cefalea en racimos neuralgia del trigémino
Cefalea tensional
Nemotecnia SNOOP (en artículos de aula virtual): Es útil para identificar signos de alarma de una cefalea que se deba conceptualizar porque puede ser algo maligno

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Dr. Nieto – Semiología Original: María Fernanda Cartín (11/02/2021) Actualización:

Ojos
Se deben de valorar las estructuras anatómicas desde afuera hacia dentro:
• Párpados superiores • Cornea
• Párpados inferiores • Procesos ciliares
• Pestañas • Cristalino
• Meato lagrimal • Retina
• Conjuntiva • Nervio optico
• Esclera • Musculos
• Iris • Arterias y venas
• Pupila

Técnicas de exploración
Inspección y palpación
• Dispuesto los ojos en el paciente (Cómo está la pupila?Iris?cornea?)
• Color de ojos de paciente
• Párpado caído (ptosis palpebral) que indique parálisis o lesion de músculo
• Implantación de pestañas y cejas
• Descartar lesión a nivel de la piel, conjuntiva (mediante la depresión del párpado inferior y elevación del párpado superior),
esclera (debe de ser blanca) o iris (descartar lesiones o masas) y púpilas (valorar simetría, tamaño, etc).
o Pupilas dilatadas à Midriasis
o Pupilas contraídas àMiosis
o Pupila dilatada y otra contraída àanisocoria

La clase tomará la ruta de la evaluación de pares craneales relacionados a la cabeza y ojo.

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Dr. Nieto – Semiología Original: María Fernanda Cartín (11/02/2021) Actualización:

II par craneal
Campimetría
• La campimetría valora los campos visuales o donde ve el paciente y la capacidad
de ver adecuadamente.
• Pueden existir alteraciones a la vision que eviten ver adecuadamente y
dependiendo de la lesión puede generar perdidas parciales o completas de la
visión. Esto incluye todo el trayecto neuronal que conlleva la visión

v Valoración
• Sentar al paciente a dos metros de distancia a nivel del medico.
• Pedir que se tape un ojo para valorar la integridad especifica.
• Si paciente se tapa ojo izq, medico se tapa ojo izq y se colocan
las manos alejando entre el paciente y el medico hasta donde
aun se pueda ver y se realizan movimientos y se pregunta al
paciente que esta realizando. Sucesivamente se evalúan los
cuatro cuadrantes del ojo.
• Se debe de llevar un mapa mental de que cuadrante esta
afectado.
• Ej. Retina tiene porción temporal y porción nasal. Cuando
paciente esta enfrente, se ve con los dos ojos, se realiza una
convergencia y se une. Si se separan las imágenes, la porción de frente derecha genera un estimulo del lado izquierdo.
(Es cruzado)
• Las fibras del nervio óptico cruzan dependiendo de la porción de la retina que este pasando por ella.
• La porción de retina temporal del ojo no cruza por el quiasma óptico a la porción contralateral del cerebro, se mantiene
ipsilateral. La porción nasal de la retina del ojo derecho cruza en el quiasma óptico y se ve el estimulo a nivel temporal
izquierdo. Esto es importante porque se debe de conocer esto para que al realizar la
campimetría se pueda identificar de donde viene la lesión.

• Ej. Paciente llega al SEM con corte en el nervio óptico derecho. Como se vería la campimetría
de la paciente? Habría ceguera del ojo porque hay una lesión del nervio.

• Ej. Paciente con tumor que oprime quiasma óptico, como seria la campimetría del ojo
izquierdo de este paciente tomando en cuenta el trayecto neurológico dentro del cerebro?
Se ve afectada la parte interior de la retina, no se vería la porción lateral del ojo dado que el
estímulo es cruzado. Solo se ve el campo nasal porque es la que sigue siendo estimulada.
• Hemianopsia bitemporal: No se ve en las porciones temporales del ojo. Ej. Tumor en
quiasma óptico
• En qué caso se puede tener un paciente donde en la campimetría no se ve la parte temporal del ojo izquierdo y la parte
nasal del ojo derecho? Tumor antes del quiasma óptico, corta el estimulo de la porción nasal del ojo izquierdo y la
porción temporal del ojo derecho.
• El paciente puede tener lesiones que oprimen parcialmente una zona. Ej. Infarto en la retina que afecta pequeña lesión.
• Existen campimetros donde se ve una medición mas exacta de donde ve y donde no ve.

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Dr. Nieto – Semiología Original: María Fernanda Cartín (11/02/2021) Actualización:

Agudeza visual
• La cartilla de Snellen fue realizado por un optometro con una formula matemática para ver
como los ojos ven. Y dividió las letras en optoptipos, cada optotipo son 5 pixeles (dato
curioso). Se midió a una cierta distancia como hacer para realmente ver.
• Al paciente para valorar agudeza visual, se coloca la cartilla a una distancia de 20 pies. Se le
pide que lea la linea que se considera “normal”—> 20/20. Se le pide al paciente que lea las
filas hacia arriba o hacia abajo dependiendo de lo que se quiere valorar. Hacia arriba se hace
a pacientes que pueden leer el 20/20 y hacia abajo si el paciente no puede ver.
• Se realiza con un ojo primero y luego con el otro.
• 20/50àLo que una persona ve a 50 pies, el paciente lo ve a 20 pies.
• Cartilla con figuras se utiliza en pacientes que no saben leer. ej. Niños, analfabetas
• La agudeza visual es más de cómo se ve, sino también
los colores.

Test de Ishihara: evalúa la alteración congénita de la

percepción de los colores conocida como daltonismo.

Reflejos
v Reflejo pupilar
• Se utiliza la luz del foco y se ilumina el ojo del paciente. El reflejo pupilar realiza la contracción de la pupila bilateral. Se
debe de valorar si hay una contracción simétrica.
• La via aferente del reflejo pupilar la realiza el II PC, y la via eferente la realiza el III PC.
• Ej. Paciente con disminución de agudeza visual, igual se ve disminución del reflejo pupilas por despensa del nervio óptico.

v Reflejo luminoso o de Hirshburg

• La luz cae directamente en el centro de las pupilas normalmente.
• Si la luz no cae en el centro, se valora por desviación del ojo.
• Endotropia o exotropia: lateralización del ojo a despensas de una
alteración de los músculos.

4
Dr. Nieto – Semiología Original: María Fernanda Cartín (11/02/2021) Actualización:

Fondo de ojo
• Se ve con el oftalmoscopio (instrumento para valorar fondo de ojo y estructura oftalmica)
• En centro de simulación se practica
• Existe 2 luces: Luz verde y la luz azul de cobalto. La luz verde se utiliza para delimitar vasos
sanguíneos en el fondo de ojo (sangrados). La luz azul de cobalto se utiliza para valorar
alteraciones en el epitelio de la cornea (úlceras, lesión por clavo, etc).
• Es importante tomar el oftalmoscopio con la misma mano del ojo que se va a valorar,
porque si no se acerca mucho a la boca del paciente. ej. Si se valora ojo izquierdo, se toma
con la mano izquierda del examinador.
• Antes de iniciar el fondo de ojo, se realiza el reflejo rojo

v Reflejo rojo
• Es la luz pegando a la pupila.
• Primer imagen reflejo rojo normal
• Segunda imagen tiene una leucocoria (pupila blanco) y en la edad pediatra indica a cataratas
congenitas, retinoblastoma (primera razón para valorar en la edad pediatrica)
• Se observa una leucocoria porque el tumor se encuentra en la pared posterior del ojo

v Estructuras y valoración
• Algunas estructuras que se pueden observar: papila, venas, arterias
• Se debe de realizar una vez al año en pacientes con factores de riesgo

En un fondo de ojo se valora:

• Papila: salida de nervio óptico
• Nitidez del contorno
• Color: rojo amarillento pálido
• Excavation central y simetria
• Papiledema
• La salida del nervio óptico con la papila se encuentra medial al ojo Fondo de ojo con maquinas especiales de
• La porción oscura es la macula (punto de mayor agudeza visual de la retina) oftalmólogo VS Fondo de ojo con oftalmoscopio

• Vasos mas gruesos son las venas

• Vasos mas delgados arterias

Ojo izquierdo: Papila casi no se delimita, macula no se ve, y vasos son tortuosos

5
Dr. Nieto – Semiología Original: María Fernanda Cartín (11/02/2021) Actualización:

III, IV, VI pares craneales

Oculomotor, troclear y abducens
• Valora musculos oculares y párpado
• Son responsables por los movimientos de los músculos extraoculares:
o M. Recto interno, externo, inferior y superior
o M. Oblicuo menor y mayor

• Una lesión/ parálisis nervios el músculo deja de funcionar, y los otros músculos
continuan con su función y se produce una desviación.
o Ej. Parálisis de músculo recto inferior se da una desviación hacia arriba

Tarea: Buscar que PC inerva cada músculo extraocular

[(RL6)(SO4)]3

• M. Elevador del párpado es inervado por III PC

v Pseudoestrabismo
• Reflejo luminoso del paciente cae en el centro de la pupila pero el ojo se encuentra
desviado.
• La piel de los ojos (epicanto). El epicanto es muy amplio en pacientes asiáticos, recién
nacidos y pacientes con Sd. Down.
• No tiene ojo desviado, tiene un pseudoestrabismo (falso estrabismo), dado por el
epicanto. Cuando paciente crezca, se va quitando. No hay que enviarlo a
oftalmología.

V, VII pares craneales

Trigémino y facial
v Reflejo corneal.
• Este reflejo es de protección cuando se acerca algo rápidamente al ojo y se cierra. Inclusive ocurre con música muy fuerte.
• Via aferente de reflejo corneal: rama oftalmica de nervio trigemino
• Via eferente de reflejo corneal: nervio facial porque se cierra el ojo en su totalidad. (m. Orbicular del ojo)

Por qué puede haber ausencia de reflejo corneal?

• Usar lentes de contacto estimula la cornea y desensibiliza el reflejo.
Por esta razón es importante preguntar al paciente si utiliza lentes
de contacto.

6
 Dr. Nieto – Semio Original: Robin Liang (16/02/2021) Actualización: Ana Cristina Ríos

8.2- Senos paranasales y oídos

Nariz y Senos Paranasales
• Recuerden la anatomía de la nariz, es importante tomarlo en cuenta cuando estén estudiando con el
paciente. La importancia de esto radica en que la exploración de la nariz usualmente la han dejado
mucho de lado porque nos enfocamos más que todo en patologías que se generan a nivel nasal, sin
embargo se nos olvida diferentes estructuras y como estas funcionan en el cuerpo.
• Valorar el tabique nasal, las alas nasales y las narinas (agujeros de la nariz). Y el resto de estructuras que
conforman las paredes nasales como los senos paranasales.
• Las personas le llaman popularmente como “cabeza hueca”
o Tenemos estructuras que están llenos de espacios (senos) dentro
de la cara que causa que dentro de la cabeza resuene bastante.
o Esto ayuda mucho al nivel de la modulación de la voz, ayuda
mucho en la auscultación o sea escuchar lo que estamos oyendo
y mediar toda la parte vibratoria de la cabeza.
• Los senos que conforman la cara son: senos frontales, senos etmoidales,
senos maxilares.
o Pueden llenarse de muchísimos material y generan patologías que van a tener muchas
manifestaciones tanto a nivel de ojo, oído, nariz y boca.
• Recordar que todas estas estructuras como el ojo y oído se conectan directamente a la nariz y todas
drenan directo en los senos nasales.
• Si hay alguna obstrucción de los senos paranasales, si tengo una obstrucción a nivel nasal puede haber
manifestaciones a nivel de ojo u oído (usualmente son llamadas obstructivas).
o Un ejemplo puede ser una obstrucción de moco en la trompa de Eustaquio (manifestaciones de
hipoacusia), manifestaciones de dolor de oído (otalgia) o lagrimeo constante (conjuntivitis
irritativa). Esto normalmente es asociadamente a la congestión de los senos paranasales del
paciente

Irrigación nasal por dentro

• Una de las patologías principales nasales es la
rinorrea, que es la secreción a nivel de la nasal.
Rino=nariz y rrea=secreción o expulsión de
material.
o El material de secreción ocurre a través de
la nariz y puede ser de secreción hialino,
purulenta o de sangre (epistaxis, la más
conocida).
o Epistaxis → sangrado nasal.
• La irrigación de la nariz es muy importante en la
patología de la epistaxis que está a nivel del plexo de Kiesselbach. (estrella roja)
• Todo lo que es la irrigación nasal lo podemos dividir en tres áreas: a nivel de los cornetes superiores, medios e
inferiores, todo lo que es la porción palatina y lo que es la porción anterior del plexo de Kiesselbach.
• TÍPICA PREGUNTA DE EXAMEN ¿Qué arterias conforman el plexo de Kiesselbach? Zona principal donde se
generan sangrados anteriores
o Ramos de la carótida interna: rama septal de la arteria etmoidal anterior, Arteria etmoidal posterior.
o Carótida externa: Arteria labial superior, Arteria palatina mayor, rama nasal de la arteria
esfenopalatina.
• Si se habla de una lesión, estos vasos tienen una anastomosis muy grande y delgada, y esas anastomosis pueden
romperse fácilmente y eso genera sangrados nasales anteriores y como se va a ver pueden existir sangrados
posteriores que no tienen que ver con el plexo de Kiesselbach.
o La mayoría de sangrados nasales anteriores son causados por lesión del plexo de Kiesselbach.
o Los sangrados posteriores usualmente tienen patologías diferentes al plexo de Kiesselbach, esto es muy
importante de tomar en cuenta.

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Semiologia II-Semestre Marife Lapeira
Dr. Nieto Juanpablo Sibaja

S09 - Exploración física: senos paranasales y oídos

Nariz y senos paranasales

● La nariz tiene varias funciones, tiene la función olfatoria pero principalmente al momento de respirar
adecuadamente nosotros vamos a ingresar aire por un gradiente de presión que se va generando al
momento de inspirar
○ Hay una turbulencia dentro de la nariz que eso va generar que sea capaz la sensación de la
olfacción y además el aire cambia de temperatura ligeramente
○ Tiene una función a nivel del flujo de aire dentro de la cavidad y dentro del cráneo
● Cualquier alteración en la anatomía de la nariz (septo nasal, narinas, etc) va generar alteraciones
importantes en la función normal de la nariz
○ No solamente afecta la olfacción sino la sensación de obstrucción o un sangrado
● Los senos paranasales son cavidades llenas de aire localizadas en la parte anterior de la cara
○ Usualmente juegan un rol muy importante en los síntomas nasales que podemos tener
○ Las enfermedades que involucran los senos paranasales pueden llevar a sensaciones de
obstrucción o alteraciones en congestión nasal

Anatomía y vascularización de la nariz

● La vasculatura juega un rol importante no solo
entender la epistaxis sino de donde proviene el
riesgo que tiene el paciente
● En la imagen se ve un corte sagital de la nariz
● Se ven las estructuras óseas como los senos
frontales, etmoidales, parte de la cavidad y la
bóveda craneana, la maxila y la cercanía que
tiene con la cavidad bucal
● La red de vasos que hay en la zona morada de la
imagen se conoce como el plexo de Kiesselbach
○ Es la zona principal donde se generan los
sangrados nasales anteriores
● En la zona anaranjada podemos ver las ramas posteriores septales de la arteria esfenopalatina
○ Son las que generan principalmente sangrados nasales posteriores
○ Tienen una cercanía mucho mayor a la arteria maxilar (rama de la arteria carótida externa)
○ Una lesión en esta zona va generar sangrados profusos importantes a la cavidad posterior

Senos paranasales
● Los senos paranasales están llenas de aire y dan mucha función no solamente a la circulación de aire
dentro de la cabeza sino también nos ayudan a mantener la cabeza erguida hacia nivel anterior
● Cada seno paranasal tiene un “osteo” que es por donde drena todos los fluidos que pueden estar
adentro
○ Si tienen una obstrucción nos empieza a generar sintomatología
● Los senos maxilares son los más grandes y están localizados en las mejillas
○ Usualmente tienen una forma triangular

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Semiologia II-Semestre Marife Lapeira
Dr. Nieto Juanpablo Sibaja

○ La obstrucción de estos senos puede generar sintomatología inflamatoria que genera que las
mejillas se sientan inflamadas, dolorosas a la palpación y dolor en la mejilla, en la maxila o
incluso en los dientes por la proximidad que tienen sobre la maxila
● La sintomatología en la inflamación de los senos (sinusitis) va muy localizada a la zona
● Lo senos etmoidales están localizados entre los ojos
○ Están detrás del puente de la nariz y son bastante pequeños
○ La sinusitis a nivel etmoidal nos puede generar sintomatología de dolor en los lados de la nariz,
sensación de presión a nivel de los ojos, cefalea y pérdida de la olfacción
■ **Recordar que el flujo de aire correcto nos genera una olfaccion adecuada**
■ Es importante descartar si es una sinusitis cuando se sospecha que tiene covid por no
tener olfato
● El seno frontal es bastante pequeño, está en la parte frontal de la cara
○ La sinusitis en esta área nos puede generar una cefalea frontal muy doloroso a la presión
■ Si se palpa y no genera dolor, se puede descartar que sea una sinusitis
● Al momento de revisar los senos paranasales es importante localizarlos anatómicamente porque su
revisión se hace de dos maneras: palpación y síntomas que refiere el paciente
○ Palpación: se palpa con los dedos dedos, se hace digitopresión suave en la zona para ver si
genera dolor
■ Tanto en la zona maxilar, etmoidal y frontal (a nivel supraciliar)
■ Se va encontrar la sensación de congestión nasal continua que usualmente no se alivia
con antihistamínicos
○ Sensación de presión en la cabeza (sensación como cuando le aprietan los frenillos)
○ Sensación de opresión que puede aumentarla cuando se inclina hacia adelante y la cabeza
hacia abajo
■ Los fluidos se mueven hacia adelante y va sentir una presion fuerte en la cara o incluso
dolor
● Los que más comúnmente se afectan son los maxilares, por la proximidad que tienen y por lo grandes
que son
● Muchas veces tenemos pus o secreciones en los senos
○ El paciente va a presentar cacosmia o un olor a heces/podrido/feo y eso es por el pus que está
adentro que puede generar dolor
○ Va tener sensación de presión, congestión nasal intensa y secreción nasal
● Hay sinusitis agudas o crónicas
○ Hay pacientes que sufren de sinusitis por siempre y cualquier cambio de temperatura o
atmosférico va generar inflamación, luego secreción que generan obstrucción de los senos
● En la radiografía se ven acumulaciones de líquidos en los senos paranasales

Tecnicas de exploracion
● La exploración de la nariz se hace en la inspeccion y palpacion
○ Palpación se refiere a cuando estamos tocando la nariz
○ La inspección de la nariz se hace siempre a nivel frontal y lo que se
intenta ver es su anatomía
■ Se ve el septo nasal, las narinas, los orificios nasales, el ala
nasal derecha e izquierda, senos nasales

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Dr. Nieto – Semio Original: Robin Liang (16/02/2021) Actualización: Ana Cristina Ríos

EXPLICACIÓN DE SENOS (ESCUCHAR)

Escuchar diapo
Tacosmia= olor a podrido

Técnicas de Exploración
Inspección:

• frontal y se revisa la anatomía: septum, narina, orificios nasales, ala

nasales, sin desviación/masa/protección.
• El espéculo nasal ayuda a entrar a la cavidad nasal y, separar y
observar bien por dentro de la nariz el cornete nasal medio en
inferior, vestíbulo y parte del septo nasal.
• El espéculo se agarra como un lápiz y Existen dos tipos de espéculos:
metal y plástico.
• Se abre el canal nasal con el espéculo y se ilumina con un foco de luz
para observar las estructuras nasales.
o Se debe de poder ver el cornete nasal medio, cornete nasal inferior,
todo lo que es el vestíbulo nasal y parte del septo nasal.
• ¿Qué se debe de observar? Con el espéculo se va a observar la
totalidad de la nariz con su piel y que los cornetes que no estén
eritematosos, inflamados, ingurgitados y que el septo nasal esté
centrado. Esto es lo más importante al valorar la nariz.

Se debería de ver así al utilizarse un espéculo.

nasala

• Valorar siempre que el paciente no tenga desviación del tabique

nasal.
o Esto siempre se debe de valorar en una patología que sea
obstructiva o irritativa o algún tipo de alteración que me
genera alguna alteración al olfato del paciente.
• En la imagen de la izquierda podemos observar las estructuras
que íbamos a ver en especuloscopía nasal. En este caso el niño
presenta el cornete nasal medio inflamado y eritematoso
(flecha amarilla) y el eritema que existe a nivel de pared lateral
de la nariz (flecha verde), vellosidades de la narina que son
importantes para el calentamiento del aire al igual que los
cornetes nasales del aire que entra del sistema, también una
porción olfatoria que son partes terminales del bulbo olfatorios
y el septo.
• Cuando uno introduce el espéculo, puede haber una ligera desviación del septo por eso se debe de ver
primeramente el septo antes inspeccionar al paciente.
• Se debe de ver al paciente desde abajo ya que facilita poder valorar bien toda las estructuras de la nariz.

• En la imagen de la izquierda el paciente presenta el septo nasal

izquierdo desviado, secundario a una fractura nasal. La narina
izquierda está impermeable, lo cual está totalmente o casi
totalmente obstruida (el paso del aire va a estar alterado). Casi que
no es posible ver los cornetes por dentro, por el tabique nasal
desviado hacia lateral izquierdo.

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 Dr. Nieto – Semio Original: Robin Liang (16/02/2021) Actualización: Ana Cristina Ríos

• En esta imagen de la izquierda presenta otra patología que

valoramos a nivel de la nariz y está asociado a los senos
nasales, principalmente es un objeto extraño.
• Como tenemos un objeto extraño el paciente va a presentar
varios sintomatologías a la historia clínica, usualmente son
niños que están jugando con juguetes pequeños, semillas,
legos, canicas, pelotas, etc.
• Usualmente el objeto extraño se aloja en la nariz y el
paciente no va a manifestar ningún tipo de alteración, menos los niños ya que se lo meten y no le generan tanta
molestia.
o Se aloja normalmente entre el cornete nasal medio e inferior y se queda ahí.
• ¿Qué es lo que sucede? Ese material se empieza a rodear de material mucoso de la nariz que empieza a generar
bacterias y empieza a generar pus, entonces una de las manifestaciones principales en estos pacientes son:
o 1. Inflamación de la zona con disminución del olfato.
o 2. Una secreción purulenta de la nariz por el objeto extraño que está adentro (si el objeto fuese orgánico
más rápido se genera la secreción purulenta).
o 3. Puede generar mal aliento (halitosis).
§ El mal aliento usualmente va a asociada a una patología dental, boca seca, vómitos, anorexia y
objetos extraños también.
• Si se ve un paciente con un objeto extraño dentro de la nariz y no tienen las herramientas adecuadas parta
extraer el objeto, no lo intenten sacar. Envíen al paciente a un médico que si tenga la herramienta llamada
bayoneta, con ello uno entra y saca el material.
• En adultos pueden haber objetos extraños, pero es poco común ya que un adulto sabe lo que uno se puede
meter.

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Dr. Nieto – Semio Original: Robin Liang (16/02/2021) Actualización: Ana Cristina Ríos

Espistasxis
• Otra de las patologías importantes es la epistaxis que podemos encontrar dos tipos:
o Sangrado nasal anterior.
o Sangrado nasal posterior.
• El sangrado nasal anterior:
o Es el más comúnmente generado a nivel del plexo de Kiesselbach.
o El sangrado nasal es bastante común en los pacientes que se tocan muchísimos la nariz o pacientes
que tienen mucha rinitis alérgica, lo que hacen es que constantemente se tocan la nariz(saludo
rinítico) y eso genera irritación de la mucosa que genera una lesión del plexo vascular.
o Tenemos que hacer una historia clínica completa porque la epistaxis anterior es secundaria a una
causa (rinitis, lesión, trauma de eritema)
§ Un aumento súbito de la presión arterial, un aumento súbito de la presión intracráneana, un
trauma, una alteración de la coagulación, una lesión capilar, una lesión del endotelio, una
infección a nivel de la nariz.
• Una epistaxis posterior:
o Ramas post de la A esfenopalatina???
o No está normalmente asociado al plexo de Kiesselbach sino más bien está asociados a lesiones
posteriores de la orofarínge, es poco común pero importante ya que nos indica tumores
principalmente.
o 1. Pacientes con epistaxis posterior sangran mucho más que los de epistaxis anteriores.
o 2. Revisarlos inmediatamente porque puede alterar al paciente.
o ¿Cómo saber si es epistaxis posterior?
§ Porque el sangrado usualmente lo van a tener muy aumentado hacia anterior pero la mayoría
hacia posterior, el paciente traga sangre constantemente.
o ¿Cómo hacer con un paciente que tiene epistaxis posterior al examen físico?
§ 1. Ver el sangrado nasal e intentar pararlo.
§ 2. Valorar si es un sangrado nasal anterior o posterior.
• Identificar si es anterior o se debe abrir la boca del paciente e iluminar la pared posterior
de la faringe y ver que no haya resto hemático o sangrado posterior bajando por la
orofarínge.
• En caso de observar sangrado activo en la zona posterior, se debe de generar un bloqueo
hasta posterior.
§ 3.La gente suele ponerle la cabeza hacia atrás al paciente, NO se debe de hacer error #1.
• No se debe poner la cabeza hacia atrás ya que la sangre se va hacia atrás y la sangre
irrita y el paciente le va a generar un reflejo nauseoso, reflejo de tos e inclusive ahogarse.
Esto genera que el paciente haga más esfuerzo, por ende aumenta más la epistaxis.
§ 4. Lo que se intenta de hacer es generar presión en la porción anterior de la nariz, en donde
está la porción anterior del tabique nasal (la parte cartilaginosa) que ahí es donde se aloja el
plexo de Kiesselbach y se presiona con esfuerza.
• Lo que se hace es obstruir el plexo, si se logra obtener alguna alteración todavía más,
entonces se puede hacer un bloqueo.
§ 5. ¿Qué más se puede hacer para detenerlo? Una de las arteria que va a nutrir va a tener parte
de la labial superior, entonces lo que se puede hacer como segunda instancia es presionar a
nivel de la encía, se presiona la encía, se presiona el tabique, se hace hacia abajo, se logra un
bloqueo y el mayor de los casos se logra tapar el sangrado, en caso de que no sirva esto, otro
método sería ponerle un bloqueo y enviarlo a donde un otorrinolaringólogo para que lo trate
• Otras causas de epistaxis:
o El polvo, cambios de zonas húmedas a secas, viajes a lugares con mucha polución (China), rinitis alérgica
y estar en zonas muy polvorientas como Guanacaste. También una lesión mecánica en la nariz con algún
objeto extraño.

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Dr. Nieto – Semio Original: Robin Liang (16/02/2021) Actualización: Ana Cristina Ríos

Rinitis
• La sal es otra manifestación de una rinitis, rinorrea o llámese una secreción nasal, principalmente es una
secreción de hialina por aumento de la ingurgitación del vascular que genera un aumento de secreción y
extravasación del líquido y hace que ese goteo molesto que genera cuando uno está enfermo.
• Cuando uno está congestionado, hay una vasodilatación de los vasos a nivel del seno nasal y esto va a generar
esa extravasación del líquido y va a hacer secreción constante de moco, es por eso cuando uno está enfermo
es tanta la secreción hialina o de moco.
• Está la rinorrea hialina pero puede haber rinorrea de cualquier tipo, puede ser hasta purulenta.
• Cuando el paciente tiene antecedente de congestión nasal o cuando está enfermo, va a tener secreción nasal
ya sea anterior a posterior.
o Si esta congestión se manifiesta a mayor cantidad, puede pasar dentro de los senos paranasales y
congestiona los senos paranasales y se nos mete dentro de los senos maxilares y frontales y eso va a
generar que como los huesos de la cabeza no tienen como expandirse va a causar una sensación de
presión intensa en la nariz, esa secreción va a generar aumento de bacterias que va a generar pus y va a
generar más aumento de material y va a generar muchísimo más presión.
• Una rinitis mal tratada o una sencilla rinitis que es una inflamación de la nariz puede llevar a una sinusitis o
una inflamación de los senos paranasales importante que tenemos que saber manejar adecuadamente y no
es solamente con antialérgicos sino a nivel de antibióticos porque tenemos que evitar ese pus en el paciente.
• La rinorrea en la parte de la vasodilatación hay cambio de la permeabilidad de los vasos.
o la vasodilatación es un proceso en donde se aumenta la permeabilidad y eso genera mucha extravasación
de material y eso genera muchísima rinorrea.
o Ejemplo: cuando tenemos mucha secreción y volvemos a ver abajo y se cae una gota de moco hacia abajo.
• Un paciente con sinusitis va a presentar:
o Cefalea, esa cefalea va a ser opresiva pero la presión no va a ser al nivel de la cabeza o al nivel
temporal, va a ser en la cara, es un dolor en la cara.
o Fiebre porque tiene una secreción infecciosa, usualmente si es una sinusitis muy fuerte.
o Obstrucción nasal o congestión nasal importante.
o Un antecedente de una infección bacteriana o viral previa que hizo el aumento de la secreción nasal.
o A la exploración física, al palpar suavemente los senos nasales maxilares y frontales, el paciente va a
sentir mucho dolor y una presión que va a ser patognomónico de una sinusitis porque se le está
haciendo presión en una zona que no tiene expansión.
o Se le puede pedir al paciente que se recline hacia adelante, el moco se va a desplazar hacia la parte
anterior de la cara y el paciente va a sentir una presión en la cara fuerte y esto da como indicio de un
signo claro de sinusitis severa.
o Como tratamiento se usa descongestionantes, mucolíticos (en caso de tener alguna alteración
mucoide a nivel pulmonar) y antibióticos.
• Lo que al profe le interesa es que a nivel de nariz y senos paranasales no es nada más ver la nariz, es que me
llevó a que la nariz tuviese esa manifestación, ¿qué es lo que pasa en este paciente?.
• Un paciente también puede llegar con alguno de los varios signos semiológicos:
o Anosmia= que no huele. Es una obstrucción a nivel de la nariz o puede ser por Covid que debe ser
considerado en estos tiempos.
o Hiposnia= disminución del olfato.
o Cacosmia= paciente que refiera que huele a podrido, a heces o a fétido. Esto se debe porque el
paciente tiene infección nasal, un objeto extraño o material purulento.
o Fantosmia= paciente refiere que huele a metal, azufre, flores o hierro.
• Rinitis produce cacosmia, y un tumor o una opresión a nivel del bulo olfatorio y eso me genera una estimulación
y hace que huele a cosas diferentes produciendo fantosmia.
• Debemos de ser capaces de poder revisar a un paciente como un todo, cuando un paciente a nivel de nariz
tiene una alteración reviso ojos, oídos, boca, nariz, garganta.
o Paciente tiene un problema de oído, reviso todo de nuevo. Paciente tiene un problema de boca, reviso
todo de nuevo. Muchas veces una manifestación en un lado puede ser a raíz de una secundaria.

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Dr. Nieto – Semio Original: Robin Liang (16/02/2021) Actualización: Ana Cristina Ríos

§ Por ejemplo: un paciente refiere que no oye bien de los dos oídos, los siente tapadísimos y no
encuentra nada al realizar la otoscopía. Luego le hace una nasoscopía con el otoscopio y ve que
tiene los cornetes nasales muy hinchados, están completamente congestionados. Asume que
tiene una obstrucción en el conducto de Eustaquio y hace que todo se acumuló y causa una
secreción en el oído medio.
§ Otro ejemplo: un paciente refiere que pasa llorando todo el tiempo, tiene los ojos irritados
completamente y también presenta mucha moquera. El paciente puede que tenga una rinitis
alérgica que es una conjuntivitis alérgica secundaria.
• Rinitis, otitis y sinusitis puede referir un dolor de cabeza, siempre tenerlo en cuenta.

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 Dr. Nieto – Semio Original: Robin Liang (16/02/2021) Actualización: Ana Cristina Ríos

Oídos
• El pabellón auricular es importante valorarlo porque ayuda a percibir la vibración
auditiva y la focaliza a nivel de oído medio para poder escuchar mejor.
• Son importantes las estructuras de la oreja, recordar el trago y el antitrago, la
escotadura intertrágica y el hélix ya que son importantes para el curso de
semiología.
• Tanto el hélix como el lóbulo tiene variantes anatómicas normales, hay persona que
tiene el lóbulo adherido o el lóbulo pendulado (flecha amarilla).

• Recordar el oído interno, oído externo y oído medio.

• Es importante al valorar oído porque como médicos y en nivel de otoscopia
tenemos que ser capaces de valor el pabellón, y el oído externo y la
membrana timpánica.
• El oído medio y el oído interno lo podemos valorar semiológicamente por
otras tipos de manifestaciones pero no tan directamente, es importante
conocerlo.
• Recordemos que la membrana timpánica es pequeña y delicada. Tiene como
función maximizar, funciona como estetoscopio y los huesecillos funciona
similar como el conducto o tubo del estetoscopio.
o Entonces la vibración va a nivel del oído, vibra en la membrana
timpánica y hace que los huesecillos vibren, el profe nos explica esto porque cualquier problema en cualquier
área del oído va a hacer que no pueda escuchar bien.
o Hay que saber valorar bien todas las áreas del oído a nivel de historia clínica y examen físico para poder
delimitar donde está el problema de audición del paciente.
• Se va a utilizar un otoscopio como herramienta para examinar el oído por dentro ya que tiene un magnificador,
además se le debe de poner un cono al otoscopio, que va a ayudar a poder entrar por el conducto auditivo para
poder llegar a observar la membrana timpánica.
o Tiene un haz de luz para iluminar precisamente el conducto auditivo externo y ver claramente la membrana
timpánica.
• La forma de utilizar el otoscopio es sujetarlo como un lápiz y del mismo lado que voy a examinar el paciente, mirar
con el ojo a través del otoscopio el mismo lado de la oreja del paciente.
o Por ejemplo, si voy a examinar el oído derecho del paciente, entonces tomo el otoscopio con mi mano
derecha y veo a través del otoscopio con mi ojo derecho.
• Hay que considerar importante saber valorar todas las partes del oído ya que con solo una estructura por más
pequeña sea va a causar un malfuncionamiento del oído.
• El oído medio e interno se puede valorar semiológicamente por otras tipos de manifestaciones pero no tan
directamente.
• La membrana timpánica tiene la función de transmitir la vibración a los huesecillos.

Membrana timpánica sana de una oreja izquierda, porque se puede

observar el triángulo de luz (flecha roja) que está hacia el lado anterior y
el huesecillo martillo (flecha azul) también se encuentra en dirección
anterior. Es una membrana sana, no tiene ningún tipo de secreción,
sangrado o eritema.
• Cuando valoremos una membrana timpánica de un paciente
con el otoscopio debemos de valorar la piel dentro del conducto auditivo
externo que este sana (no se observe eritematoso o secreciones), la
membrana timpánica tiene que estar ovalada y de color perlada, el
ombligo timpánico se debe de observar (una parte del martillo), se debe
de observar el pars tensa y el pars flácida, el cono luminoso se debe de ver por la refracción de luz del
otoscopio y la tensión del martillo, inserciones de la membrana timpánica en el conducto auditivo.
• Cuando se hace el reporte para describir el oído interno del paciente se debe de especificar todo lo que
uno observa.
o Ejemplo: se observa que la membrana timpánica perlada sin lesiones, cono luminoso presente, huesecillo
presente sin alteraciones, no se ve eritema, sangrados o lesiones, no se ven vegetaciones, etc.
• El cerumen o cera es una secreción que ocurre dentro del oído, es una barrera de protección.
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 Dr. Nieto – Semio Original: Robin Liang (16/02/2021) Actualización: Ana Cristina Ríos

Técnicas de Exploración
Explicación del video de examinación de oído con el otoscopio.

• Explicamos al paciente qué es lo que vamos a realizar, ya que al ser una práctica intrusiva hay pacientes que les
puede doler o sentirse incomodos porque el doctor está muy cerca del paciente.
• Observar la anatomía del pabellón adelante y atrás, fijarse que no haya alguna lesión.
§ Revisar detrás del pabellón siempre ya que la mayoría de lesiones cancerígenas de piel se alojan detrás
de la oreja y suceden casos que la gente al no observarlo, cuando se dan cuenta ya es muy tarde.
• Después, se elige el cono adecuado para el paciente, ya sea grueso para adulto o delgado para niños.
§ No usar el cono grande en un niño porque le va a doler mucho y más si tiene una infección.
• Se toma el cono y lo giro en el otoscopio para que calce el seguro y quede fijado.
• Hay conos que se reutilizan y hay otros desechables.
§ En el caso de reutilizarlos, después de usarlo en un paciente se pone en cono en una solución jabonosa
con clorhexidina y se deja ahí toda una noche.
§ Después se vuelve a lavar con agua y jabón y finalmente se limpia
otra vez con alcohol y está listo para reutilizarse. La mayoría de
veces se usan constantemente los reutilizables como en Ebais o
clínicas.
• Tomar el otoscopio lateralmente y usando el dedo meñique como apoyo
y balance, esto ayuda a valorar al paciente de una manera más fácil.
§ El apoyo que hacemos es importante porque permite generar una
distancia corta firme, así si perdemos el balance al moverse uno no va
a generar un movimiento brusco dentro del oído con el otoscopio.
(ver imagen abajo)
• Valorar el oído derecho del paciente con mi mano derecha y mi ojo
derecho.
§ En el oído izquierdo del paciente con mi mano izquierda y mi ojo
izquierdo por la anatomía del conducto auditivo. (ver imagen abajo)
• Con la mano contralateral al lado que estamos evaluando al paciente
vamos a usarlo para agarrar el hélix y lo jalo hacia atrás y hacia arriba.
§ Esto me va a ayudar a horizontalizar el canal auditivo y facilita
introducir el otoscopio.
• ¿Hasta dónde introduzco el cono?
§ Usualmente hasta la mitad del cono o hasta donde logre ver la membrana timpánica.
§ Si introduzco mucho el cono voy a causarle una lesión al paciente.
• Observar a través del otoscopio y revisar todo.
§ Al ser una técnica muy intrusiva siempre tengo que estarle explicando al paciente qué está haciendo uno.

Membrana timpánica sana:

• Color perlada
• Sin lesiones, alteraciones, sangrado
• Pars tensa y flácida normal
• Huecesillos hacia anterior (martillo)
• Cono luminoso presente hacia anterior

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Dr. Nieto – Semio Original: Robin Liang (16/02/2021) Actualización: Ana Cristina Ríos

• ¿Qué vamos a ver en el oído? En el oído podemos ver pacientes en el pabellón auricular que no haya
ningún tipo de malformación y ningún tipo de lesión.
• Se necesita ver el signo del trago.
o En pacientes con otitis externa u otitis del nadador, eso es una infección del oído externo
usualmente por material que se acumula por dentro.
§ Eso genera una infección, esa infección genera inflamación que se extiende por todo el
canal auditivo.
o Entonces el signo del trago es que yo presiono el trago (como cuando me tapo los oídos) y eso
genera dolor terrible en el paciente.
§ Este signo indica una posible otitis externa.
§ Se revisa el oído con otoscopía y se observa eritema y secreción, con eso prácticamente
que se puede hacer el diagnóstico inmediatamente.
§ Hay que recetar antibiótico de forma inmediata.
• Se procede a revisar el tímpano, conducto auditivo y fijarse en el cono luminoso.
• ¿Qué se puede encontrar en el conducto auditivo?
o Sangrado
o Pus
o Cerumen (es una secreción normal que protege el oído, además tiene la función de recoger las
partículas→ se formas macropartículas y esas bolitas caen).
§ Hay pacientes que producen en exceso cerumen y eso hay que hacerles tipos de
drenajes o limpieza.
§ Hay pacientes que generan impactación de cerumen, el cerumen se hace como una
piedra y eso genera disminución de la agudeza auditiva. Se lava y se saca los tacos de
cera que son enormes y parecen piedras y el paciente termina escuchando en HD.

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 Dr. Nieto – Semio Original: Robin Liang (16/02/2021) Actualización: Ana Cristina Ríos

Diferencias de Otoscopías

1. Paciente con cerumen impactado,

cerumen solidificado.
a. Tiene una obstrucción parcial del
conducto auditivo, el paciente va a
oír menos, va a tener hipoacusia.
2. Un paciente con una membrana
timpánica eritematosa, no se puede
observar el cono luminoso por la gran
inflamación de la membrana, se pierde
la anatomía de los huesecillos por causa
de una otitis media.
a. Hay un empujamiento de la
membrana hacia afuera por la
cantidad de material purulento.
3. Hay una perforación de la membrana timpánica medial, bastante importante.
a. Lo blanco es una placa blanca (leucoplaquia) asociada a nivel de oído.
b. Ligera secreción (patología importante en oído, no menciona cuál) que genera vegetaciones en la
membrana timpánica y termina con cirugías de reemplazo de membrana timpánica.
4. Hay una perforación parcial de la membrana timpánica.
a. Esto ocurre por escuchar con audífonos a un volumen muy alto o por un trauma.
b. Otra causa es cuando se meten como palitos cuando tiene una infección de la membrana la empujan y se
perfora.
i. Esto no permite una audición correcta, ya que la membrana transmite la vibración del sonido a los
huesecillos.
ii. Depende del tamaño de la perforación puede sanar la membrana, en este caso sí.
iii. Pero cuando hay una perforación mayor hay que hacer una cirugía de reemplazo de membrana
timpánica como material de cerdo o material sintético.
5. Hay un cuerpo extraño, es una garrapata dentro del oído. Hay eritema presente.
a. Genera la patología como secreción alrededor que genera pus y que genera secreción del oído y un mal olor.
b. Se empezaría a generar la hipoacusia cuando se empieza a llenar de material en el oído, esto nosotros no lo
sacamos, no lo quitamos, solo lo referimos porque esto puede dañar la membrana timpánica.
6. Es una otitis externa, se observa material purulento a nivel de conducto auditivo externo.
7. Es una otitis media, similar a la imagen #2. La diferencia es que esta otitis media no presenta tanto eritema como
es el caso en la 2.

Al ser tantos tipos de patologías, el doctor recomienda ver un oído normal para poder valorar y saber que algo
está normal. No siempre busquen algo malo, vean cincuenta mil oídos bien para que cuando ustedes vean que
algo que esté mal inmediatamente les llame la atención.

Pregunta de estudiante ¿En una herida como la que deja una timpanostomía logra sanar? R/ Si logra sanar, es
una herida bastante pequeña. Usualmente el médico trata de hacerlo lo más pequeño posible para que pueda
sanar y regenere un tipo de lesión o alteración al paciente. Esa timpanostomía usualmente la hacen en
lesiones que tiene que drenar material entonces se abre para que pueda drenar lo suficiente. En el caso que
no se logre se hace un reemplazo de membrana timpánica.

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 Dr. Nieto – Semio Original: Robin Liang (16/02/2021) Actualización: Ana Cristina Ríos

Agudeza Auditiva
• La agudeza auditiva es como oigo yo y tiene dos componentes:
o Componente de conducción (conduce la vibración).
o Componente neurosensorial (interpreta la vibración y la
hace llegar al cerebro).
• Lo importante de esto es que semiológicamente podemos
definir hipoacusias en un paciente con pruebas semiológicas al
examen físico y delimitar si su problema es de conducción o
neurosensorial.
• ¿Qué causas pueden ser?
o Entonces cualquier cosa que me altere la conducción de la vibración auditiva a mi cerebro, eso va a ser
un problema de conducción o una hipoacusia de conducción.
o O cualquier cosa que me altere a mí la porción que interpreta esa vibración vamos a llamarla un problema
de sordera neurosensorial.
• ¿Qué me conduce la vibración del sonido a mí para que yo lo puede interpretar?
o El componente de conducción está basado en pabellón→ conducto auditivo externo→ membrana
timpánica→ huesecillos. Estas partes me conducen la vibración para que sea interpretada por los
componentes neurosensoriales.
• El componente neurosensorial ocurre desde el nervio vestibular y coclear que viajan hacia el interno del cerebro
(ocurre en la parte neuronal). Estos nervios reciben la vibración proveniente de los componentes de conducción,
los interpreta y los hace llegar al cerebro.
• Los problemas de conducción se generan desde los huesecillos para atrás (desde los huesecillos hacia el pabellón
auricular).
• Los problemas neurosensorial ocurren en la parte neuronal del cuerpo (desde el nervio vestibular y coclear).
• Algunas manifestaciones que generan problemas de sordera de conducción son:
o Infección de oído→ se acumula material dentro del oído o en oído medio y le puja y la vibración no pasa
bien.
o Obstrucción por cuerpo extraño→ tengo una pelota dentro del conducto auditivo externo entonces la
vibración no pasa adecuadamente, no puede oír bien.
o Trauma→ lesión de los huesecillos, rotura de la membrana timpánica o una agenesia del pabellón
auricular (que no se forma). Los pacientes con agenesia por lo general tiene el conductivo auditivo externo
cerrado o impermeable. Se puede hacer una cirugía para arreglarlo.
• Complicaciones del componente neurosensorial:
o Tumor en cerebro.
o Meningitis.
o Trauma.
o Daño de nervio por ototoxicidad por antibiótico (ciertos antibióticos a ciertas edades son ototóxicos, esto
causa una lesión tóxica a nivel del nervio y le dañó la conducción en esa parte y deja sordo al paciente).
• Pregunta de un estudiante que vio un experimento de cambio de la forma de las orejas. R/ La forma del pabellón
auricular es importante porque ayuda a delimitar el sonido que proviene desde los lados y del frente para poder
saber dónde uno está. Hay ciertos sonidos que nos cuestan delimitar como los sonidos que están posterior. Si
uno cambia la forma del pabellón, se cambia la angulación como si fuera un radar y eso me va a alterar a mí la
forma en como oigo.
• Hay dos pruebas que ayuda a delimitar qué está pasando con el paciente, si el problema es de conducción y
neurosensorial:
o Prueba de Webber
o Prueba de Rinne.
• La prueba de Webber y Rinne nos ayudan a delimitar posibilidades, nos va a ayudar muchísimo nosotros a
delimitar como cuando el paciente nos dice que no está oyendo bien del oído, yo le hago claramente una historia
clínica, le hago examen físico y lo valoro, pero esto me ayuda a delimitar y decir ¿Qué puede estar pasando con
este paciente?
• Hay dos formas que se puede interpretar el sonido: Aérea y ósea
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 Dr. Nieto – Semio Original: Robin Liang (16/02/2021) Actualización: Ana Cristina Ríos

• Tenemos la audición y la vibración que se interpreta por la que entra a nivel de vía aérea y la que entra y se
interpreta a nivel de vía ósea.
• Uno puede oír a través de la vibración que va a ser ósea, y la audición o vibración por vía aérea es muchísimo
mejor que la ósea.
• Igual se puede oír a través del hueso o la vibración porque si lo que yo estoy haciendo en los nervios vestibular
y coclear es interpretar vibraciones, la vibración que me llega del exterior que entra por el pabellón auricular,
pasa por conducto auditivo externo y pasa por los huesecillos la interpreto o la vibración que me llega a través
del hueso.
• Esa es la forma en la que yo puedo valorar si el problema es nervioso o neurosensorial o de conducción. ¿Por
qué?
o Porque si yo sé que la vía ósea me estimula directamente la porción neurosensorial, si yo tengo una
alteración o hay una alteración en esa vibración, me va a delimitar directamente en la zona del nervio
vestibular y coclear (zona neurosensorial).
o Al igual que si yo tengo un problema en la conducción, va a ser la vibración en la parte aérea.
§ Por ejemplo, tengo una obstrucción en el conducto auditivo externo, entonces la vibración que
viene ingresando por el pabellón se va a detener por la obstrucción del conducto auditivo externo,
entonces va a ser una sordera por conducción por tener un objeto extraño.
• ¿Qué pasa si al paciente con una pelota dentro del conducto auditivo externo le hago un test de vibración ósea?
o El paciente va a oír, porque se está estimulando la zona neurosensorial, se está brincando la parte de
conducción (hay uso de una vía alterna).
• ¿Qué pasa si el paciente llega y tiene un problema neurosensorial, no importa que el conducto auditivo externo
esté permeable? La vía aérea se va a ver alterada porque en la zona neurosensorial no puede ser interpretado,
pero la vía ósea también puede verse alterada porque la interpretación va a verse alterada.

Rojo→ Zona de conducción

o Pabellón auricular
o Conducto auditivo externo
o Membrana timpánica
o Huecesillos (Martillo, Yunque
y Estribo)

Celeste→ Zona neurosensorial

o Nervio vestibular
o Nervio coclear

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 Dr. Nieto – Semio Original: Robin Liang (16/02/2021) Actualización: Ana Cristina Ríos

Prueba de Webber
• Se utiliza un diapasón como herramienta.
• Vibra a unos 512 Hertz o 275 Hertz dependiendo.
• Se golpea el diapasón y se coloca en la porción medial de la cabeza o en la frente.
• Ayuda a medir la vibración ósea.
o Entonces la vibración viaja por la cabeza y va a ser interpretada en cada uno de
los conductos semicirculares o por el sistema neurosensorial del paciente.
• El objetivo es medir la vibración ósea y cómo se interpreta en cada uno de los oídos.
• Otra forma de uso es colocar el tallo del diapasón vibrante en la frente del paciente y
pedirle a éste que nos informe sobre el oído por el que cree percibir el sonido.
• ¿Qué pasa con la prueba Webber?
o Si el paciente tiene una lesión, por ejemplo neurosensorial del oído derecho,
¿hacia dónde creen que el paciente va a decir que oye más?
§ R/ En el oído izquierdo porque el problema es de neurosensorial del oído derecho.
§ Entonces si se va a un lado yo puedo pensar que el paciente tiene un problema neurosensorial derecho
y se va hacia el lado izquierdo.
• Existe una teoría que claramente en el concepto yo no veo al paciente, en el que me dice a mí, que si yo tengo
un problema de conducción en la zona de los huesecillos, las vibraciones se pueden maxificar en el mismo oído.
o Esto es porque tiene a una parte donde tiene obstrucción, bloqueo o algo que no permite y las vibraciones
pegan constantemente y hace que se magnifique el sonido.
§ Ejemplo: paciente dice que oye más del lado izquierdo, quiere significar que tiene un problema
neurosensorial derecho o un problema de conducción izquierdo.
• Le hago una otoscopia y no se ve nada en el oído. ¿Cómo hago yo para saber si tiene un
problema de conducción de un lado o neurosensorial del otro lado? Para eso existe la prueba
de Rinne
• En la prueba de Webber se utiliza el término se lateraliza derecho o izquierdo o simétrico.

Prueba de Rinne
• La prueba de Rinne hace una diferenciación entre la conducción ósea y la aérea.
Valora la conducción ósea vs la aérea.
• Profe reitera que la vibración ósea es menor que la aérea.
• Focaliza la vibración en la apófisis mastoides y a la par de la oreja.
• ¿Qué es lo que voy a hacer a nivel de Rinne?
• Se vibra el diapasón y se coloca a nivel de la apófisis mastoides y le digo al paciente
que me diga hasta cuando deje de oírlo.
• ¿Qué estoy valorando ahí? Ahí estoy valorando la audición ósea.
o Cuando el paciente dice que deja de oírlo, tomo el tallo diapasón con la
misma vibración que tiene y lo coloco directamente enfrente al oído.
o Si el concepto de que la vibración aérea y la audición aérea es mejor, entonces el paciente debería más
bien de volver a escucharlo.
• ¿Qué pasa si el paciente me dice que no lo escucha?
o El problema es de conducción del mismo lado.
o Si el paciente me dice que sí lo escucha bien, el problema es neurosensorial del otro lado.
§ Entonces una prueba es complemento de la otra prueba.
• Yo hago Webber y el paciente me dice hacia donde se lateraliza.
o Paciente dice que se lateraliza al lado izquierdo, procedo a hacerle un Rinne en el oído izquierdo y él me
dice Doctor no oigo en el segundo después que se lo puse en el hueso y el sonido de la vibración se le
va a la zona dentro del tímpano entonces es una sordera de tipo de conducción izquierda.
• En la prueba de Rinne se utiliza el término positiva cuando escucha en el aéreo y negativo cuando no.

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Dr. Nieto – Semio Original: Robin Liang (16/02/2021) Actualización: Ana Cristina Ríos

Práctica:
• Hay un paciente con cerumen en el oído derecho, ¿cómo estaría la prueba de Rinne en el oído izquierdo
positiva o negativa?
o R/ Prueba de Rinne positiva porque la conducción aérea es positivo, es mejor que la ósea.
• Hay un paciente que tiene ototoxicidad por un antibiótico en el oído izquierdo, ¿cómo estaría la prueba
de Rinne en el oído izquierdo?
o R/ Negativa porque tiene una hipoacusia neurosensorial izquierda.
• Hay un paciente que tiene un Webber lateralizado a la derecha pero tiene un Rinne positivo en el oído
derecho, mencione un diagnóstico diferencial.
o El paciente indica que escucha más a la derecha.
o Hay dos posibilidades, el paciente tiene un problema neurosensorial izquierda o un problema
de conducción derecha.
o Le hago una prueba de Rinne y me sale positiva de este lado (izquierda), entonces la aérea es
mejor que la ósea, o sea que la conducción aquí esta buena, el problema es neurosensorial de
este lado.
o Hay presencia de ototoxicidad del lado izquierdo, trauma del oído izquierdo.
§ R/ Hipoacusia neurosensorial izquierda.
• Hay un paciente que tiene prueba de Webber lateralizada izquierda pero tiene un Rinne negativo a la
izquierda, diagnóstico diferencial de este paciente.
o Diagnóstico diferencial: obstrucción por cuerpo extraño, perforación de la membrana
timpánica, infección en el oído.
§ R/ Hipoacusia conducción izquierda
• Hay un paciente con Webber normal simétrico y tiene un Rinne positivo en ambos oídos, diagnóstico
diferencial de este paciente.
o Paciente está normal, tiene la percepción del sonido disminuido.
§ R/ Hipoacusia bilateral llamado Presbiacusia.
o El paciente al presentar Presbiacusia, va a tener un problema neurosensorial bilateral.
§ Por lo tanto, el Webber va a salir simétrico y el Rinne va a salir positivo en ambos oídos
porque para el paciente oye igual en ambos oídos.
• Presbi=vejez y acusia=oído.

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Semiologia II-Semestre Marife Lapeira
Dr. Nieto Juanpablo Sibaja

magnificando de ese lado derecho o la parte neurosensorial del oído izquierdo sea la que esté
mala → se hace la prueba de Rinne, comparando la parte ósea con la aérea.
○ Se vibra el diapasón y se coloca directamente en la apófisis mastoides, se evalúa vibración
ósea y se le indica al paciente que indique el momento en que deja de oír en ese lado (del lado
de donde se está realizando la prueba). Una vez que él deja de oír se coloca directamente
frente al oído; la conducción aérea es mayor que la ósea, entonces al pasarlo, del hueso al
oído, el paciente debe decir si escucha o no: si el paciente escucha la conducción de ese oído
está buena y si el paciente no escucha la conducción está alterada
● Ejemplo de antes: se hace una prueba de Webber y se le dice al paciente hacia donde se le lateraliza,
el dice que se escucha mas del oído derecho
○ ¿Será un problema de conducción y se está magnificando? o tiene un problema neurosensorial
izquierdo, se le realiza un Rinne del mismo lado y se compara
○ Se realiza prueba de conducción ósea o aérea y el paciente dice que no escucha cuando se lo
pone en el oído, entonces → el problema es de conducción, el paciente tiene una obstrucción
de oído
○ Se pone a una distancia de 2cm, entonces, el paciente va a oír el sonido
○ Es una prueba subjetiva porque depende de cada persona
● La prueba inicial de Rinne, se coloca pegado a la apófisis mastoides (2) y luego cuando el paciente
dice que ya no lo está oyendo, se coloca sobre el oído (3)
● Si el paciente tiene un tapón de cera y no escucha, se soluciona con un lavado de oidos
● Ejemplo 1: paciente llega a la consulta con una perforación del oído izquierdo
○ La perforación de oído es un problema de conducción
○ ¿El webber hacia donde estaría lateralizado? → hacia el mismo lado, lado izquierdo
○ ¿El Rinne lo describimos cómo positivo o negativo?
■ Es positivo si la persona escuchó al colocarlo en el oído → la vía aérea es mayor que la
ósea
■ En un paciente con perforación de oído en el oído izquierdo la prueba de Rinne estaría
negativa porque la conducción aérea es menor que la ósea, o sea el paciente tiene una
obstrucción
● Ejemplo 2: paciente que cuando estaba pequeña le dieron un antibiótico que es ototóxico y le generó
una sordera pero en el caso hipotético que ella tuviera una ototoxicidad por antibiótico del oído
derecho, ¿hacia donde se lateraliza el Webber?
○ Es un problema neurosensorial porque se lesionaron los conductos semicirculares y la
interpretación del sonido
○ El webber se lateraliza hacia el lado izquierdo
○ ¿Cómo estaría el Rinne del lado derecho? → Rinne negativo en el lado derecho, porque no
importa que los huesecillos estén funcionando porque lo que está dañado es el centro que
interpreta todo y lo envía al cerebro
● Un paciente que oye normal, o sea que no tiene alteraciones en la audición
○ Webber no va a tener lateralización, va a estar bilateral
○ Rinne va a ser positivo en ambos oídos
● A esto anteriormente mencionado hay una excepción importante, si el paciente tiene una hipoacusia
bilateral neurosensorial, por ejemplo por una presbiacusia, el va a escuchar igual (poco) en ambos
oídos → esto es importante a la hora de valorar una presbiacusia en un adulto mayor porque con
Webber y Rinne nos va a salir normal porque el problema es neurosensorial bilateral, de naturaleza
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Semiologia II-Semestre Marife Lapeira
Dr. Nieto Juanpablo Sibaja

oye menos. No se le va a ningún lado e igual oye en ambos oídos, entonces, eso se evalúa con la
historia clínica, el paciente habla gritado, paciente no deja de hablar fuerte, constantemente volteaba a
ver con el oído, no escucha cuando le hablamos susurrado

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9- Boca, faringe y cuello

Bocay Faringe
Generalidades
• Alrededor del 20% de las consultas de atención primaria están relacionadas con los problemas de la boca y la
garganta.
• Mas del 90% de los pacientes infectados por VIH sufre al menos una manifestación bucal de la enfermedad.
• El cáncer de cavidad oral es el grupo más amplio de las neoplasias que afectan a la cabeza y cuello.
o En la mayoría de las personas que desarrollan cáncer de cavidad oral hay dos factores etiológicos que han
sido claramente definidos y son bastante frecuentes
§ Consumo de tabaco y alcohol
§ Infección por el VPH tipo 16 (principalmente), esta infección también se ha relacionado con cáncer
de amígdalas, cáncer de la base de la lengua y cáncer de otras partes de la orofaringe
• Debemos de ser capaces de
o Impartir una correcta educación sanitaria sobre higiene oral
o Reconocer suena de caries o enfermedades periodontal
o Reconocer la existencia de lesiones orales, adenopatías o alteraciones de las glándulas salivales
o Reconocer las manifestaciones orales de enfermedades sistémicas
§ Muchas enfermedades sistémicas tienen manifestaciones en la cavidad oral.

Anatomía y fisiología
En cavidad oral se debe revisar:
-Mucosa oral -Labios -Paladar duro y blando
• -Lengua -Dientes -Glándulas salivales
Labios
• Son pliegues musculares que rodean la entrada de la boca
• Cuando los labios se abren se pueden ver encías y dientes
• Tono rojizo por las papilas dérmicas vasculares que tienen y a la capa de epidermis que
recubre la zona
• Bordes gingivales: forma festoneada
• Papilas interdentales: estructuras puntiformes
• Frenillo labial: pliegue de la mucosa situado en la línea
media y conecta los labios con las encías
• Mucosa alveolar: adyacente a la encía y se une a la
mucosa labial

Mucosas
Mucosa oral:
• Membrana mucosa que forma un continuo con la encía
• Recubre la cara interna de las mejillas
Mucosa vestibular
• Tapiza las mejillas
Imagen: Apertura del Conducto parotídeo/stenon que se abre en la mucosa
bucal, cerca del segundo molar superior.

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Lengua
• Principal órgano del gusto
• Reposa en el suelo de la cavidad oral y está anclada al hueso hioides
• Colabora en la articulación del lenguaje
• Papel fundamental en la masticación
• El dorso tiene una superficie convexa y está cubierto por papilas que le
dan una superficie áspera.
• Posterior al surco está el agujero ciego, que señala el punto de origen de
la glándula tiroides
• Atrás del agujero ciego se encuentran un conjunto de glándulas las cuales
producen mucina y están ubicadas dentro de un tejido linfoide que se
conoce como la amígdala lingual.
• En la zona más anterior se encuentran las papilas filiformes (son más
pequeñas)
• En la punta y los bordes de la lengua hay papilas fungiformes que se
conoce principalmente por su color rojo y amplia superficie.
v Superficie/textura de la lengua
• Rugosa por la cantidad de las papilas, las más grandes son las
caliciformes, que son aprox 10 y se sitúan delante del agujero ciego y
esto divide a la lengua en los 2/3 anteriores y 1/3 posterior
• Papilas gustativas se sitúan a los lados de las caliciformes y de las
fungiformes.
v ***Sentido del gusto***
• **2/3 anteriores de la lengua: Cuerda del tímpano (rama del N facial)**
• **1/3 posterior de la lengua: N. glosofaríngeo**
v Cara inferior de la lengua
• No tiene papilas
• Frenillo lingual: une lengua con el suelo de la boca
• Conductos de las glándulas submandibulares (conductos de Warton):
desembocan en las papilas situadas a cada lado del frenillo lingual.

Paladar
• Paladar duro: Estructura ósea de forma cóncava que tiene estrías o rugosidades en su zona más anterior
• Paladar blando:
o Zona flexible situada por detrás del paladar duro.
o Ayuda a cerrar la nasofaringe durante la deglución.

Imagen:
• Se observa el arco que se forma por los pilares, anterior y posterior, por
el paladar blando y la úvula
• Se observa parte de la faringe, detrás del paladar blando y de la lengua.

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Dientes
• Se componen de varios tipos de tejidos:
o Esmalte: Recubre el diente y es el tejido más calcificado del cuerpo
o Dentina: Forma el grueso del diente
o Pulpa: debajo de la dentina y contiene las terminaciones nerviosas del NC
V y tiene los capilares.
o Cemento: recubre la raíz del diente y lo fija al hueso
• Hunden sus raíces en una cavidad ósea que es el alveolo, y solo exponen la corona
la cual está cubierta de esmalte.

Amígdalas
• En adultos son pequeñas o ausentes
Glándulas salivales
• 3 glándulas principales: la parótida, las submaxilares y sublingual
• La parótida es la más grande y se sitúa delante de la oreja
• La submaxilar se localiza por debajo y anterior al ángulo de la mandíbula
• Y la sublingual se sitúa en el suelo de la boca, debajo de la lengua.

Faringe
Se divide en:
-Nasofaringe - Orofaringe -Hipofaringe/laringofaringe
Funciones:
• Contribuir a la deglución
• contribuir a la articulación del lenguaje
• Servir como vía respiratoria

Síntomas específicos
Cavidad oral
-Dolor -Ulceración -Hemorragia
-Halitosis: mal aliento -Xerostomía: boca seca
Faringe
• Odinofagia: dolor al deglutir.
§ Se asocia a procesos infecciosos, faringitis
• Disfagia: dificultad para deglutir
§ Es importante saber dónde se detiene el alimento, porque eso determina el tipo de disfagia (C/U con causas
distintas)
- Disfagia orofaríngea: puede deberse a un evento cerebro vascular, es más fácil de determinar, porque:
• Px devuelve los alimentos, dificultad para la masticación sialorrea, los líquidos no los va a retener.
- Disfagía faringe: Puede deberse a neoplasias,
• Px refiere que el bolo se detiene en la faringe
- Disfagia esofágica: puede tener diversas causas como neoplasias, trastornos motores (disfunción de la
motilidad del esófago), ingestión de algún líquido que lesione la mucosa.
• Px identifica que los alimentos se detienen a nivel de la escotadura supraesternal o a nivel retroesternal.
• Toca hacer un interrogatorio más minucioso para ver la causa.
§ Odino y disfagia pueden ocurrir al mismo tiempo.

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Técnicas de exploración
Generalidades
• Medico debe estar de pie o sentado delante del paciente
• Si encuentra alguna lesión, habrá que determinar su consistencia y si es o no dolorosa
• En caso de que el paciente utilice prótesis dentales le tenemos que ofrecer una gasa/toalla de papel para que el
paciente se la retire, y se pueda evaluar correctamente la mucosa
Labios
• Color
• Humedad
• Zonas inflamadas
• Determinar si hay cianosis
• Lesiones, si existiera se tiene que proceder a la palpación para determinar la textura y consistencia.
• Cosas que se pueden encontrar en labios al examen físico:
Queilitis angular
• Reblandecimiento de la piel en las comisuras, seguido de fisuras
• Causas:
§ Déficit nutricional
§ Usualmente: Cierre excesivo de la boca
- Personas sedentulas (px que no tiene dientes o prótesis mal ajustada)
cierran excesivamente la boca, la saliva humedece y va a favorecer a
que se dé un macerado a nivel de la comisura o pliegues.
• Esta lesión a menudo se sobreinfecta por microorganismos oportunistas
como la cándida.

Queilitis actínica
• Se debe a la exposición excesiva de luz solar.
• Usualmente se da en el labio inferior: pierde el color habitual
• Principalmente personas de piel clara y los que trabajan al aire libre.
• Los hombres se ven más afectados que las mujeres, debido al trabajo
(agricultor)

Herpes simple
• Erupciones vesiculares recidivantes (vuelven)
• Lesiones dolorosas de los labios y de la piel alrededor.
• Al principio son puño de vesículas → se rompen → costras amarillentas →
cicatrizan entre 10 y 14 días.

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Angioedema
• Inflamación subcutánea o submucosa localizada
• Ocasionado por derrame de líquido intravascular en el tejido intersticial.
• Puede estar asociado a una reacción de alimentos o medicamentos.
§ Indagar por alimentos o fármacos que pueda ser el responsable.
• Es benigno y tiempo un tiempo de resolución de 24-48h.
• Puede interferir con el lenguaje del paciente, ingesta de alimentos,
respiración (en casos más graves)
• Cuando el angioedema evoluciona a anafilaxia:
§ Pone en peligro al paciente porque afecta la laringe, lengua, vía
respiratoria superior

Síndrome de Peutz-Jeghers
• Manchas de coloración marrón
o labios y región perioral
o mucosa bucal
o Palmas y plantas
• Síndrome autosómico dominante.
• Los cambios que se ven a nivel cutáneo, se acompañan de números pólipos
intestinales.
• 40-90% de riesgo de cáncer gastrointestinal y de otros tipos de cáncer
• Las manchas rara vez aparecen alrededor de la nariz y la boca.
• Diagnostico diferencial: pecas (efélides)

Chancro de la sífilis primaria

• Pápula ulcerada con extremo indurado
• aparece después de 3 a 6 semanas de incubación
• Recordar que la sífilis ocurre por la infección con la treponema pallidum
• Dx diferencial: carcinomas o herpes labial
• Hacer la exploración con guantes ya que es altamente infeccioso.

Carcinoma labial
• Suele afectar el labio inferior
• Factor de riesgo: exposición prolongada al sol
• Indagar la ocupación del paciente, agricultores.
• Pueden manifestarse como:
§ Placa descamativa.
§ Ulcera con o sin costra
§ Lesiones nodulares.

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Mucosa bucal
• Explore la boca del paciente
• Inspeccione:
o úlceras
o manchas blancas
o nódulos
• Recomendaciones: Boca del paciente abierta, buena iluminación, depresor
lingual (paleta) para separar estructuras, y tener mejor visibilidad
• Poner atención si hay traumatismo o zonas blanquecinas

Leucoplasia
• Placas blanquecinas que afecta mejillas, encías, y lengua.
• No se pueden limpiar con una gasa: lo que ayuda a hacer diagnostico
diferencial con otro tipo de lesiones
• Lesión benigna, pero podría evolucionar a neoplasia.
• Algunos pacientes pueden desarrollar cáncer, pero no hay % para esto.
• Asintomáticas
• Factores de riesgo: tabaquismo, consumo de alcohol e infección por
papiloma humano
• Diagnostico diferencial: candidiasis (Muguet del paladar) que también se
manifiesta como placa blanquecina

El cielo de la boca

• Prestar atención al color y arquitectura del paladar duro.

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Faringe
• Recomendaciones: Paciente con la boca abierta y sin sacar la lengua, decir “Aaaah”
• Inspeccionar: paladar blando, pilares, úvula, amígdalas, faringe.
• Ver color, simetría, exudado faríngeo, tumefacción o ulceraciones.

• En la imagen: Amígdalas de gran tamaño, puede ser sin que haya proceso
inflamatorio asociado y se ve principalmente durante la infancia.

Amigdalitis exudativa
• Exudado blanco en las amígdalas
• Faringe enrojecida, por infecciones bacterianas (Streptococcus del
grupo A) o virales.

Faringitis
• Enrojecida
• carácter leve o moderado
• Imagen derecha: enrojecimiento difuso e intenso
• Se acompaña de dolor de garganta, dolor al deglutir, picor
• Por infecciones bacterianas o virales.

Muguet/candisiasis del paladar

• Placa blanquecina.
• Infección por cándida (candidiasis)
• Diagnóstico diferencial: leucoplasia
• En cualquier parte de la boca
• Factores predisponentes a una infección por candidiasis:
- Tratamiento prolongado con antibióticos/corticoesteroides
- Síndrome de inmunodeficiencia adquirido
Muguet=candidiasis
Rodete palatino
• Crecimiento óseo de la línea media del paladar duro
• No representa ningún peligro para el paciente
• La remoción es estética.

Manchas de koplik
• Signo temprano del sarampión
• La erupción del sarampión aparece en un día (después de observar
dichas manchas)
• Puntos blanquecinos que parecen granos de sal
• Cerca del primer y segundo molar

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Encías y dientes
• Color de las encías
• Inspeccione bordes gingivales y papilas interdentales, dientes
• Si faltan piezas dentales, cambios de coloración, formas, o si hay posicion anomalas
Gingivitis marginal
• Proceso inflamatorio que se caracteriza con enrojecimiento
• Frecuente en adolescentes y adultos jovenes
• A menudo la esencia sangra con facilidad
• Imagen izquierda:
- Bordes gingivales enrojecidos y tumefactos
- Papilas inderdentales están romas y enrojecidas.

Hiperplasia gingival
• Encías aumentadas de tamaño, las cuales forman masas que se
amontonan y pueden cubrir los dientes
• Se desconoce mecanisno fisiopatológico (origen desconocido)
• Se han descrito causas como:
- El tratamiento con fenitoína,
- El embarazo
- Durante la pubetad.
Tumor del embarazo
• Asociados a cambios hormonales durante el embarazo
• Se forman en las papilas interdentales
• Lesiones, rojas, blandas, indoloras, sangran con mucha facilidad
• Desaparecen despues del parto

Dientes de Hutchinson
• Sífilis congénita
• Dientes más pequeños y espaciados
• Muescas en las superficies oclusiva.

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Dr. Daniel Quirós Original: Stephanie Salas (03/03/2021) Actualización: Ana Cristina Ríos & Kelly Chen (10/08/21)

Lengua y suelo de la boca

• Recomendaciones: Pide al paciente que saque la lengua
• Inspeccione
-Color y tectura del dorso de la lengua -los labios y la cara inferior de la lengua
-suelo de la boca -observe cualquier área blanca o enrojecida
• Palpe lesiones
Lengua geográfica
• Trastorno benigno
• Se caracteriza porque aparecen en el dorso de la lengua zonas eritematosas
de superficie lisa y sin papilas filiformes, contorno definido, elevado.
• Parecen a los bordes de un mapa, por eso su nombre.
• No tiene significado patológico relevante
• Asociado a carencias nutricionales, sin embargo puede econtrarse con
normalidad

Lengua negra vellosa

• Papilas filiformes hipertrofiadas, que dan este aspecto caracteristico
• Coloracion negra parduzca
• Factores de riesgo: consumo de tabaco, higiene bucal deficiente
• Tratamiento: mejorar cepillado y enjuage bucal.

Lengua fisurada
• Se observa con frecuencia en la vejez.
• Situación benigna
• Restos de alimento se pueden acumular en los surcos, produciendo así
alguna irritación.

Glositis atrófica
• Con frecuencia dolorosa
• Ausencia de papilas
• Se ha asociado a déficit de vitamina D, B12, ácido fólico, hierro
• En pacientes sometidos a quimioterapia.
• Sensación dolorosa o quemante.

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Candidiasis
• Se asocia a inmunosupresión, puede ser por quimioterapia, tratamiento con
corticoesteroides
• Placa blanquecina
• Dx diferencial: leucoplasia
• Pacientes manifiestan sensación algodonosa en la boca
• Perdida del gusto
• Dolor al comer y tragar
• Diagnostico basado en sospecha clínica y se confirma con un raspado.
• Se puede hacer una tinción de gram o preparado de KOH

Venas varicosas
• Aparecen en la vejez
• Carecen de importancia clínica.

Mancha mucosa de la sífilis

• Sífilis secundaria
• Lesión indolora
• Muy contagiosa
• En cualquier lugar de la boca

Úlceras aftosas
• Única o múltiple
• Dolorosas y recidivantes (regresan)
• Idiopáticas (no se conoce la causa)
• No requieren tratamiento especial, ya que resuelven en 7-10 días.
• Asociada a trastornos autoinmunes
• Redondas/ovaladas, rodeadas de un halo de mucosa enrojecida

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Cuello
Anatomía
• Dos triángulos delimitados por el músculo esternocleidomastoideo
• Triángulo anterior: limites:
§ Superior: mandíbula superior
§ Lateral: esternocleidomastoideo
§ Medialmente: línea media del cuello
• Triángulo posterior: límites:
§ Posterior: trapecio
§ Anterior: ECM
§ Inferior: clavícula.
• Grandes vasos: arteria carótida, vena yugular interna, vena yugular externa (superior al esternocleidomastoideo)
• Estructuras de la línea media y glándula tiroides:
o Hueso hioideo, debajo de la mandíbula.
o Cartílago tiroides con su escotadura superior
o Cartílago cricoides
o Anillos traqueales
o Glándula tiroides

• Nódulos linfáticos, que podrían estar inflamados en ciertas condiciones

o Nódulos preauriculares, retroauriculares, occipitales, cervicales superficiales, amigdalinos, submandibulares,
submentonianos, cadena cervical profunda, cadena cervical posterior y los supera en Infra claviculares.
Técnicas de exploración
Inspección
• Simetría, Masas, Cicatrices
Nódulos linfáticos
• Palpe los nodos linfáticos con las yemas de los dedos índice y medio
• La cadena cervical profunda está profunda al ECM. Al extremo de la cadena se palpa
Nódulos amigdalinos y supraclaviculares
• Recomendaciones: Px debe estar relajado y el cuello levemente flexionado.
Ubicarse detrás o alfrente del px
• Secuencia
1. Preauriculares 6. Submentoniano
2. retroauriculares 7. Cervical superficial
3. occipitales 8. cervicales posteriores
4. amigdalino 9. cadena cervical profunda
5. submandibulares 10. Supraclavicular
• El aumento de tamaño de un nódulo se puede asociar a metástasis de un cáncer en la cavidad torácica o cáncer
abdominal
• Describir: tamaño, forma, delimitación, movilidad, consistencia (duro, elástico, blando), dolor
• Los nódulos pequeños, móviles, aislados y no dolorosos son frecuentes en las personas sanas
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Tráquea
• Inspección en la tráquea
• compruebe si hay alguna desviación
• colocar el dedo al lado de la tráquea y observar el espacio entre el deseo y el
esternocleidomastoideo y comparar ambos lados, estos espacios deben ser simétricos

Glándula tiroides
• Recomendaciones:
- Se explora detrás del px
- Px tiene que inclinar hacia atrás la cabeza y prestar atención a la
porción que se ubica por debajo del cartílago cricoides.
- Pedir al paciente que trague y observar el movimiento ascendente de
la glándula tiroides
§ Recordar que el cartílago tiroides, cricoides y la glándula tiroides
ascienden durante la deglución
- Pedirle al paciente que flexione el cuello hacia adelante para relajar los
ECMs y poner los dedos de ambas manos sobre el cuello del paciente,
de manera que los dos índices que justo por debajo del cartílago
cricoides.
• En el minuto 43:37 hay un video de como explorar glándula tiroides
• Identificar: tamaño, forma, consistencia, cualquier nódulo.

v Bocio difuso
• Aumento de tamaño de la glándula tiroides
• Compromete el Istmo y lóbulos laterales
• No se observan nódulos claramente palpables
• Asociado a enfermedad de graves, Hashimoto, bocio endémico.

v Nódulo solitario
• Obliga a pensar en una neoplasia maligna, sin embargo puede tratarse de un quiste, un
tumor Benigno o un nódulo en una glándula multinodular
• Factores de riesgo para desarrollar nódulo tiroideo:
- antecedentes de radiación
- Nodulo indurado
- Nódulo de crecimiento rápido
- Adherencias a los tejidos cirduncantes
- Que se acompañe de adenopatías cervicales,
- Sexo masculono es un factor de riesgo.

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Dr. Daniel Quirós Original: Stephanie Salas (03/03/2021) Actualización: Ana Cristina Ríos & Kelly Chen (10/08/21)

v Hipertiroidismo
¨Mujer joven que consulta por astenia, pérdida de peso, nerviosismo y palpitaciones¨
Síntomas
-Nerviosismo -Pérdida de peso
-sudoración excesiva -Palpitaciones: percepciones subjetivas de los latidos cardiacos
Signos
-Piel caliente, lisa y húmeda -Signos oculares (como exoftalmos)
-Taquicardia -Temblor y debilidad muscular proximal
Examen físico
• Pelo fino
• Uñas de Plummer (más despegadas del lecho ungueal)
• Temblor distal fino (se evidencia al extender las manos y poner una hoja de papel sobre el dorso de su mano y
visualizar así el temblor)
• Taquicardia

v Hipotiroidismo
• Cuadro clínico posee gran riqueza semiológica
• Signos y síntomas son muy inespecíficos → El diagnóstico se dificulta
• Principales motivos por los que una mujer, con mayor frecuencia entre 30 y 50 años,
concurre a la consulta
• Mayor frecuencia en mujeres
• Prevalencia del 3% de la población
• Incidencia aumenta con la edad

Examen físico
• Cabello seco, quebradizo y
perdida de este
• Perdida de 1/3 lateral de la ceja
• Bradicardia
• Constipación.
• Tránsito intestinal lento
• Intolerancia al frio
• Ganancia de peso
• Piel fría y seca
• Mixedema: tipo de edema no
foveolear debido a la acumulación de sustancias que hacen que la
piel se vea edematosa y con una coloración amarillentas.
• Abogatada

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Lecturas recomendadas
• USMILE. Step 2 CK, Lecture Notes 2020, Internal Medicine. Capítulo 2 endocrinología. Diseases of the Thyroid Gland.Pp 23-33
Videos
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• https://atom.kaptest.com/assignment/jasper/video.atom/start?path=main/USMLEStep2CK/videos/s2EndocrinologyDiseases
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code=USMLEStep2CK2017&status=NotCreated&isReviewMode=false
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