Puede registrarse aquí, o puedes acceder a tu cuenta aquí.
MENU
Dolor
Dra. Daniela González
Editado por Dr. Matías Luppi
El dolor (del latín dolere)
se de-ne como una
expresión de malestar
físico o mental ya sea
por una causa externa o
interna. Si hay algo que
nos motiva a consultar
es el dolor. Por tanto, no
sorprende que sea uno
de los principales
motivos de consulta de
los pacientes, sobre
todo cuando este es
intenso, persistente o
recurrente.
No hay un dolor. Es una vivencia individual condicionada
tanto por factores -siológicos, como psicosociales y
vivenciales, generándose una experiencia única en la que
todo médico deberá aplicar su criterio y experiencia.
El dolor atraviesa todo el quehacer médico pudiendo ser
parte del motivo de consulta, factor importante y a veces
único en el planteamiento de hipótesis diagnósticas y/o ser
nuestro objetivo terapéutico -nal, por lo que el conocimiento
de sus características es de alto valor en semiología.
Clasi)cación
Existen múltiples maneras de clasi-car al dolor siendo la de
mayor valor la basada en un criterio clínico y en la
organización neuroanatómica del sistema sensitivo. El dolor
somático, super0cial o epicrítico es aquel que se produce
por el daño de tejidos super-ciales y tiene una directa
relación temporal y de intensidad con la noxa y es
identi-cado en la zona precisa donde actúa la noxa con
límites precisos.
El dolor visceral, profundo o protopático es aquel que se
origina en estructuras profundas (vísceras
toracoabdominales) y es mal delimitado por el paciente y su
ubicación generalmente no se condice con la ubicación de la
estructura que lo origina (dolor referido).
El dolor neuropático es un tipo de dolor con características
especiales generado por la lesión de vías nerviosas
(periféricas o centrales). La etiología del dolor puede ser
evidente (por ejemplo la sección de un nervio en un muñón de
amputación [dolor fantasma] o inaparente [neuralgia del
trigémino]) Ver anexo n° 1.
Semiología del dolor
El dolor es una de las fuentes de la que mayor información
podemos obtener. Aprovechando esta situación es que
debemos “agotar el síntoma” en todas sus dimensiones, lo
que nos permitirá orientarnos a su etiología.
La ubicación e irradiación del dolor en general nos orienta al
origen del dolor. Un dolor abdominal tendrá su origen en
estructuras abdominales, aunque en ciertos casos podría
tener su origen en el tórax (y viceversa). Existen ubicaciones
e irradiaciones “clásicas” que orientan a patologías puntuales
a estudiar.
Imagenn°1Ubicacióneirradiacióndedolorestípicas
ImagenA:dolorperiumbilicaltipovisceral
(punteado)queluegoseirradiadahaciafosa
iliacaderecha;decaráctersomático
(sombreado),muyorientadordeapendicitis
[Link]ácteryubicación
deldolorocurreporlaprogresióndela
inflamacióndesdelamucosaapendicular
(visceral)haciaelperitoneo(somático)
ImagenB:dolorlumbarirradiadodesdela
tosarenalhaciaanterioryabajoendirección
inguinoescrotal,sumadoalainquietud
psicomotoraescaracterísticodelcólico
renal.
ImagenC:dolorprecordial(retroesternal)de
carácteropresivoirradiadoahombroy
extremidadsuperiorizquierda[sombreado],
muyorientadoracardiopatí[Link]
punteadodelaimagenmuestratodaslas
otrasubicacionesdeirradiacióndeldolorde
origencoronarioiBldolordeorigen
coronariopuedemanifestarsedesdela
mandíbulahastaelepigastrio!
La migración se re-ere al cambio de ubicación de un dolor
respecto al sitio inicial de aparición.
El tipo o carácter corresponde a la descripción de la
sensación provocada por el dolor en el paciente. Así, se han
con-gurado tipos de dolor característicos de ciertas
enfermedades (ver tabla n°2).
La intensidad del dolor es otro parámetro subjetivo difícil de
objetivar. Para ello nos valoraremos de la actitud del paciente
frente al dolor. Una manera indirecta de estimarla es a través
de las repercusiones físicas y psíquicas (aumento de la
frecuencia cardíaca, respiratoria, de la presión arterial, palidez
y sudoración de la piel, ansiedad, inquietud psicomotora,
llanto). Una manera práctica para catalogar el dolor y evaluar
la respuesta al tratamiento es el uso de la Escala Visual
Análoga (ver imagen), donde el propio paciente puntúa la
intensidad de su dolor.
El comienzo y evolución del dolor también entregan
información diagnóstica valiosa. El dolor de inicio insidioso
es aquel que aumenta progresivamente hasta alcanzar su
máximo en horas o minutos [por ejemplo: cólico biliar, renal,
pancreatitis, etc.]. El dolor de inicio brusco es aquel que
alcanza su intensidad máxima en segundos o minutos luego
de iniciado [el dolor del infarto agudo al miocardio, el
lumbago agudo de la discopatía]. El dolor súbito es aquel que
alcanza su intensidad máxima desde el comienzo; suele ser
de gran intensidad, brutal y persistente [el dolor de la
disección aórtica, ruptura de vísceras huecas, de un
aneurisma cerebral]. Según cuánto dure el dolor puede
catalogarse de agudo [intermitente, continuo o paroxístico],
subagudo o crónico.
Se deben investigar también los factores modi0cadores
(aliviadores, agravantes) del dolor. De los factores aliviadores
destacan la disminución o desaparición de la angina
coronaria o la isquemia de extremidades inferiores con el
reposo. La disminución del dolor ulceroso con la ingesta de
alimentos o la respuesta a la analgesia de una cefalea
tensional o un cólico intestinal, hecho que no ocurre con una
meningitis o una obstrucción intestinal respectivamente. De
los factores agravantes destacan el ejercicio en el dolor
anginoso. También pueden agravarla el stress, la emociones,
el frío o las transgresiones alimentarias. El cólico abdominal
se gatilla o incrementa con la ingestión de comidas ricas en
contenido graso. Por su parte, es clásica la aparición del
dolor tipo puntada.
Finalmente, se deben precisar los síntomas acompañantes.
Estos nos ayudan a precisar el aparato o sistema
comprometido. Por ejemplo, un dolor torácico asociado a tos
y expectoración apunta hacia el sistema respiratorio. Por otra
parte, un dolor abdominal asociado a vómitos y diarrea lo
centra en el sistema digestivo, no así, si este se acompañara
de síntomas urinarios o en relación a la
menstruación, lo que orienta al sistema genitourinario.
También los síntomas acompañantes puede ayudarnos a
valorar la gravedad de un mismo cuadro, como en el caso del
cólico biliar al que cuando se le agrega -ebre e ictericia se
debe sospechar una complicación (cálculo migró al colédoco;
una sobreinfección).
Una
situación
particular
en el
estudio
semiológico del dolor ocurre en pacientes de edades
extremas. En los niños existe la natural di-cultad o incluso
imposibilidad de expresar el dolor a través del lenguaje
verbal. Aquí se hace importante focalizarse en síntomas
indirectos (ver imagen n° 3).
Es entonces que través de un interrogatorio preciso y que
abarque todas las dimensiones de la presentación del dolor
es que podemos obtener una orientación sobre el
padecimiento de nuestro paciente, incluso llegar a plantear
con seguridad hipótesis diagnósticas sin la necesidad de
ningún tipo de tecnología adicional a nuestro racionamiento y
nuestras manos.
Preguntas de autoevaluación
¿Cómo se de)ne el dolor?
¿Puede existir dolor sin un daño tisular? Explica
¿Qué diferencias existen entre el dolor somático y el dolor
visceral?
¿Qué elementos deben evaluarse semiológicamente en el
enfrentamiento del dolor? Enuméralos
Enumera los distintos caracteres del dolor y da un ejemplo
para cada uno
¿Existe alguna forma de “medir” la intensidad del dolor?
Explícala
¿Cómo puedes estudiar el dolor en un niño o un lactante?
Anexos
Anexo n° 1 Características del dolor tipo neuropático:
Carece de toda utilidad o sentido de alarma o protección.
La estructura nerviosa se activa de forma espontánea (sin
estímulo interno o externo).
No responde a tratamiento analgésico común; son de
utilidad psicofármacos como anticonvulsivantes o
antidepresivos.
En su génesis y permanencia participa el sistema nervioso
simpático (el caso más característico es la distro-a
simpática re[eja).
Tiene una topografía regional que no siempre respeta la
distribución conocida para una raíz nerviosa.
Es permanente o intermitente; sufre refuerzos paroxísticos
o “llamaradas”.
Bibliografía
1. De los Santos, A. (2009) “Dolor”. En Argente, H. y Alvarez,
M., Semiología médica. (Pgs. 59 – 71) Editorial Médica
Panamericana, Argentina.
2. Goic, A. (2010) “Dolor” En Goic, A., Chamorro, G. y Reyes,
H. Semiología médica (Pgs 19 -27) Editorial Mediterráneo,
Chile.
3. Imágenes obtenidas de:
Goic, A., Chamorro, G. y Reyes, H. Semiología médica (Pgs
19 -27) Editorial Mediterráneo, Chile.
Clase “Dolor”. Dr. Sergio Bozzo, Universidad de Chile.
2007.
[Link]
brilliant-mind-of-the-reverend-brendan
Diseñado por TeslaThemes y editado por Nicoow
