Capítulo 4 - Ventilacion Mecanica Invasiva I [111]
gresivamente hipercapnia al no establecerse En la población pediátrica ésta práctica se hace
un adecuado intercambio de gases, efecto no más tardíamente, generalmente se practica pa-
deseado sobre todo en aquellos pacientes que sado el mes de la intubación orotraqueal por-
presentan trauma encefálico asociado. que este grupo de pacientes responde mejor a
Es una posibilidad de acceder a la vía aérea en los tratamientos en las patologías críticas.
situaciones de emergencias, una vez estabili- Siempre es preferible realizarla dentro del área
zado el cuadro, deberá ser reemplazada por un de un quirófano por obtenerse las mejores
acceso definitivo. condiciones, tanto de seguridad por la moni-
Ha de concluirse que la cricotirodotomía de emer- torización anestésica, de posición, iluminación
gencia, tiene un alto índice de accesos satisfacto- y asepsia. Sin embargo, la labilidad al movi-
rios de la vía aérea, evidenciándose en su mayor miento que presentan algunos pacientes y las
significancia ante las intubaciones dificultosas, múltiples conexiones a equipos, hace que la
traumatismos cervicales y obstrucciones de la vía derivación al quirófano sea una complicación
aérea superior que ponen en peligro la vida. evitable si se practica en la misma unidad del
paciente, respetando las normas de asepsia
y esterilidad en el procedimiento quirúrgico.
Traqueostomía
Cuadro 1:
Es una maniobra que se realiza para ac- Objetivos que se persiguen al practi-
ceder a la VA, utilizando la región anatómica car una traqueostomía programada.
correspondiente a la membrana de separación
entre el segundo y tercer cartílago traqueal. La Mejorar la conservación de la boca.
sobrevida de los pacientes críticamente enfer-
mos ha mejorado y la probabilidad de soporte Brindar libertad de movimientos a la
ventilatorio prolongado es más frecuente. Los lengua.
avances permanentes en el cuidado integral de Mejorar los mecanismos de deglución.
la vía aérea, llevan en algunos casos a hacer
necesaria la realización de una traqueostomía, Posibilitar el inicio de la alimentación oral.
con el fin de prevenir estenosis secundarias Facilitar la fonación.
a intubaciones translaríngeas, asegurar la vía Conservar la funcionalidad de la vía aérea
aérea, favorecer el manejo de secreciones e hi-
en ausencia de los reflejos protectores.
giene traqueal y bucal y facilitar el destete por
disminuir la resistencia (tubo más corto que el Disminuir la incidencia de estenosis
TET) en la respiración espontánea. La misma laringotraqueal por intubación
se puede realizar: prolongada.
A) programada, B) de urgencia. Disminuir la resistencia de la vía aérea.
A) Traqueostomía programada Facilitar el trabajo de destete.
El equipo que asiste al paciente decide cual
es el mejor momento para su realización.
Se efectúa para proteger a la tráquea de las Traqueostomía percutánea
lesiones ya mencionadas, habituales cuan- Las indicaciones de la traqueostomía percu-
do se extiende la permanencia del TET más tánea, son muy similares a las de la traqueos-
allá de las 2 o 3 semanas. Existen distintos tomía tradicional. La ventaja de este método
criterios para elegir el mejor momento para es que en pacientes seleccionados, se puede
practicarla. Algunos equipos de trabajo sos- realizar al lado de la cama y sin la necesidad
tienen que si un paciente tendrá una ventila- de usar anestesia general, solo local más se-
ción mecánica prolongada, la traqueostomía dación. Su desventaja es que implica una canu-
se debe realizar lo más temprana posible, lación traqueal a ciegas, y se pueden producir
es decir a los pocos días de iniciada la AVM. complicaciones como: hematomas, perforación
En los últimos años se estableció en consenso esofágica, etc.
de expertos, que la ventilación mecánica pro- Contraindicaciones relativas: pacientes
longada es aquella que va más allá de los 21 con cuello grueso, donde es difícil de palpar los
días y que requiere más de 6 horas diarias de distintos reparos anatómicos (cartílagos tiroideos
ventilación asistida. y cricofaríngeos), bocio tiroideo, alteración de la
coagulación, cartílagos traqueales osificados.
[112] I Acceso a la Vía Aérea Artificial
Ejecución: Se retira el tubo endotraqueal Traqueostomía de urgencia
hasta dejarlo insinuado a nivel de la glotis. Se
efectúa una incisión transversa de 1 a 2 cm que Tiene pocas indicaciones y se asocian a
se localiza a + - 1.5 cm por debajo del cartíla- intubaciones endotraqueales imposibles, crico-
go cricoides (set fig 57 y 58). Se introduce una tirodotomía contraindicada por obstrucción de
aguja en la cara anterior de la tráquea entre el alto grado en la vía aérea superior, lesión larín-
1er y 2do cartílago. Una vez que se está dentro gea o tumefacción masiva del cuello.
del lumen traqueal, se introduce un conductor Presentan una elevada tasa de morbimorta-
en “J” a través de la aguja y posteriormente lidad porque se practica luego del fracaso de
se procede a usar dilatadores en forma suce- las otras técnicas y porque su implementación
siva hasta el diámetro deseado. Luego se in- requiere de mayor tiempo.
troduce una cánula de traqueostomía y se fija
igual que en la traqueostomía convencional.
Prácticas profesionales enfer-
Cuadro 2: meras previo procedimiento de
Complicaciones generales traqueostomía
de la traqueostomía 1. Disponer de carro de emergencia próximo
al paciente por potenciales complicaciones.
Asfixia. Laceración de la
tráquea. 2. Habilitar bolsa de reanimación autoinfla-
ble con tubuladura conectada a fuente de
Generación de una Perforación oxígeno para ventilar y equipo de ventila-
falsa vía. esofágica.
ción mecánica disponible.
Aspiración (sangre). Hemorragias. 3. Establecer todo el material necesario
Fístula Hematoma. para la cirugía. Camisolines estériles, bar-
traqueoesofágica. bijos, gorro, botas y protectores oculares,
Estenosis Parálisis de cuerdas campos, compresas, gasas grandes y chi-
subglótica –Edema vocales. cas, guantes estériles, antisépticos, jeringas
subglótico. y agujas varias, lidocaína con epinefrina,
lidocaína jalea, bisturí, hilo de sutura con
Perforación de Enfisema mediastinal aguja curva y recta, caja de cirugía menor.
la pared traqueal y/o subcutáneo.
posterior. Disponer de varios tamaños de cánulas y su
elemento de fijación.
Celulitis.
Verificar el correcto funcionamiento del
Infección.
equipo de vacío para la aspiración de secre-
ciones y/o sangre con la provisión de varias
sondas estériles
Capítulo 4 - Ventilacion Mecanica Invasiva I [113]
Comprobar correcto funcionamiento del cial atención a la tubuladura del ventilador
equipo de frontoluz. que no traccione la cánula. Es necesario
que dicha interfase se encuentre con los
4. Constatar signos vitales y valoración fí-
sujetadores y que la conexión a la cánula
sica general previa, durante y posterior al
traqueal caiga lo más vertical posible a la
procedimiento.
misma. Esta posición es para que las po-
5. Disponer acceso venoso permeable y se- tenciales secreciones sanguinolentas no
guro. impacten en el humidificador - HME dando
6. Posicionar al paciente en decúbito supi- por resultado un incremento de la resisten-
no. Se le coloca una almohada por debajo cia al pasaje del flujo de aire con la necesi-
de los hombros para permitir que el cuello dad de su cambio frecuente.
quede en hiperextensión y así facilitar la 12. Valorar las constantes vitales las veces
maniobra de acceso a la vía aérea - la ca- que sean necesarias.
beza debe quedar más baja que el tórax.
Resultará fundamental observar la adapta-
7. Realizar asepsia mecánica y química del ción del paciente al ventilador. La desadap-
área quirúrgica con antiséptico - desde el tación suele ser un indicio de obstrucción de
ángulo mentoniano hasta la horquilla ester- la vía aérea - frecuente luego de una prácti-
nal. Esta primera asepsia se la denomina ca de ostoma traqueal.
en sucio, y no se realiza con guantes es-
tériles. Implementar permanente monitoreo hemo-
dinámico y de oximetría de pulso.
8. Mantener el campo operatorio. Aunque la
traqueostomía es un acto quirúrgico que se 13. Mantener la luz de la cánula de tra-
debe realizar en quirófano, ya hemos men- queotomía libre de secreciones a través de
cionado que existen situaciones en donde la aspiración cuando lo requiera. Las aspi-
se realiza en la propia unidad del pacien- raciones no deben ser regladas por tiempo,
te. De cualquier manera, siempre se deben sino solo de serlo necesario. Si se requiere
respetar los principios de asepsia y esterili- aspirar, proceder previamente a hiperoxi-
dad como en todo acto quirúrgico. genar con FIO2 al 100% para disminuir la
9. Verificar que el profesional actuante des- hipoxia que resulta de la maniobra. A la
carte todos los elementos corto punzante en vez, se debe instaurar también el incre-
el contenedor apropiado. mento de la FIO2 posterior al procedimiento
con el mismo fin y por espacio de entre 2
10. Verificar la correcta fijación de la cánula
y 3 minutos.
una vez concluida la intervención. Esta se
logra colocando una cinta en los “ojales” En pacientes conscientes, previo a la aspi-
de la cánula y pasándola por el cuello del ración, invitarle a toser y hacer respiracio-
paciente. Hay que tener en cuenta el san- nes profundas.
grado que puede ser importante y es señal Si las secreciones son espesas, ver la cali-
de alarma cuando no se detiene. La correc- dad de humidificación y/o hidratación.
ta fijación de la cánula es de suma impor-
tancia, ya que la decanulación accidental De existir obstrucción en la cánula sin la po-
provocaría la pérdida del orificio traqueal, sibilidad de liberarla, se procederá a quitar-
representando una real emergencia respi- la y cambiarla por una nueva sin demoras
ratoria. Una vez consolidado el ostoma (48 (grave complicación en las primeras horas
– 72 hs.), el cambio de la cánula suele re- del procedimiento quirúrgico, se debería evi-
sultar una práctica sin complicaciones para tar retirarla). De no poder colocar la nueva
el personal entrenado. cánula, se debe mantener el ostoma abierto
mediante una pinza, rinoscopio, u otro ele-
mento a fin, hasta que llegue el especialista
Prácticas posteriores a la para su cambio.
traqueostomía La aspiración de secreciones a través de
11. Posicionar al paciente en semi-fowler. una cánula fenestrada, se procederá a rea-
Facilita la expansión del tórax, la tos y la lizarse con la cánula interna puesta para
expectoración de las secreciones que se evitar los riesgos de que la sonda ingrese
encuentran en el árbol traqueobronquial y en las fenestras de la cánula y lesione a la
que suelen ser abundantes. Prestar espe- mucosa traqueal.
[114] I Acceso a la Vía Aérea Artificial
Durante el procedimiento de la aspiración Ante cada curación, es necesario evaluar el
se observarán las respuestas del paciente: estado del traqueostoma a fin de realizar in-
trastornos del ritmo cardíaco, respiratorio, tervenciones precoces ante sangrado hacia
cianosis, etc., así como el aspecto, color y el interior de la luz traqueal o el peritubo ex-
olor de las secreciones. terior y signos de infecciones. Es una prácti-
ca habitual el realizar una toma de muestra
Sondas de aspiración estériles de calibre
para cultivo de exudados de la traqueosto-
acorde con el nº de cánula. La sonda no
mía si existieran signos de infección al igual
debe tener un diámetro superior al ¾ del ca-
que una muestra de secreciones traqueo-
libre de la cánula, para evitar la reducción
bronquiales para examen bacteriológico.
de la CRF e inducir a la atelectasia. Se debe
introducir hasta el largo de la cánula, de pro- 17. Disponer en la unidad del paciente tra-
gresar la sonda más allá de ésta y de hacer- queostomizado, una cánula estéril del tama-
lo a repetición, favorece a las lesiones de la ño similar al que se encuentra utilizando ante
carina y bronquios, sumando un sitio poten- riesgo de oclusión o decanulación accidental,
cial de infección. En este sentido, se tendrá una cánula de un número menor por si luego
en consideración la longitud de la cánula. de una decanulación existiera dificultad para
restaurar con el mismo número de cánula el
Comprobar la respuesta respiratoria del pa-
acceso aéreo y una pinza tipo Kocher.
ciente antes y después de la aspiración.
De producirse una decanulación, se proce-
14. Realizar nebulizaciones frecuentes para derá a reintroducirla inmediatamente, ob-
fluidificar las secreciones. Es necesaria servando que la misma se encuentre libre
también una adecuada hidratación parente- de obstrucciones y que la ventilación sea
ral para favorecer la fluidez y su eliminación. efectiva. Evaluar sensorio, saturación por
Resulta indispensable, que el gas que in- oximetría de pulso, posible signos de ciano-
grese al parénquima pulmonar se encuentre sis, frecuencia respiratoria y cardíaca.
convenientemente humidificado a través de
humidificador pasivo - HME (intercambiador Para el cambio de cánula se debe introducir
de calor – humedad), o sistema de humidifi- el mandril en el interior de la nueva cánula
cación activo – convencional, otorgado por para facilitar el ingreso traqueal. El movi-
el equipo (ver cap. 20). miento tiene que ser firme hacia adentro y
en dirección caudal.
De utilizarse la nariz artificial (HME), cuando
se tenga que nebulizar esta se debe retirar, Realizar una fijación efectiva de la cánula
caso contrario, la humedad emitida por el ne- alrededor del cuello.
bulizador se impactaría en el propio HME no
18. Garantizar la nutrición del paciente, la
llegando al paciente e incrementando la resis-
dieta será según la necesidad calórica y de-
tencia del pasaje del aire a través del mismo.
pendencia fisiopatológica. La privación de la
15. Mantener la cánula fija al cuello del pa- ingesta y/o dieta no adecuada a los reque-
ciente para evitar la decanulación. rimientos calóricos necesarios, ocasiona la
Una fijación correctamente instaurada, debe pérdida de masa corporal, con el conse-
permitir pasar un dedo en toda la circunfe- cuente incremento de debilidad muscular.
rencia posterior del cuello. El resultado directo de este desequilibrio, es
mayor dificultad para sostener la ventilación
16. Realizar las curaciones siguiendo la técni- sin asistencia mecánica.
ca circular, comenzando con una gasa embe-
19. Brindar al paciente un adecuado ambien-
bida en antiséptico de adentro hacia afuera y
te - la esfera psicológica juega un papel fun-
descartando la misma. Se repite nuevamente
damental en la recuperación del enfermo. Es
el procedimiento y se colocan gasas estériles
necesario ofrecerles confianza y explicarles
alrededor de la cánula. La gasa no se debe
como pueden cooperar en su recuperación
cortar con tijera u otro elemento no estéril para
para que se sientan seguros y así disminuir
no contaminar el área. Al corte la gasa debe
el miedo a lo desconocido. La adaptación por
guardar la integridad de la trama para evitar
parte de los pacientes a la nueva situación
migraciones del hilo al ostoma.
- respirar a través de un tubo ubicado en el
El traqueostoma debe permanecer limpio y cuello, no se hace espontáneamente y requie-
seco para disminuir las complicaciones de re en la mayoría de los casos de un tiempo
infecciones. variable que oscila entre uno a tres días.
Capítulo 4 - Ventilacion Mecanica Invasiva I [115]
La imposibilidad de hablar es debida a que externo no debe exceder las 2/3 partes del diá-
el aire exhalado - cánula con neumotapona- metro de la anatomía traqueal.
miento insuflado, pasa directamente al exte-
Presenta una aleta de fijación y a través de sus
rior sin hacerlo por las cuerdas vocales. Se
ojales, puede sujetarse al cuello del paciente.
podría intentar la comunicación a través de
En ella se identifica el número de la cánula y
la escritura, si el paciente se encuentra en
sus características.
condiciones de movilidad y pueda hacerlo.
Con la orientación profesional y su práctica,
los individuos logran poder comunicarse ha- Tipos de cánulas
blando a través del tubo (ver cánula fonatoria)
y cuidar su traqueostomía si ha de permane- Cánula de un solo cuerpo
cer con la cánula por un tiempo prolongado.
Se utilizan para pacientes que requieren de
la ventilación mecánica. Todas son radiopacas
para la verificación de su posición a través de
Cánula de traqueostomía RX. En plaza existen disponibles con un neu-
motaponamiento - cuff Fig. 58 (lo más usual)
Generalidades
o con dos (fig. 64) (permiten alternar el sitio de
Permite mantener abierto el traqueostoma y presión traqueal) y a la vez, distintos tipos de
hace posible la comunicación entre la tráquea y balones de acuerdo al volumen que emplean:
el medio exterior. gran volumen o volumen tradicional.
Se comercializan en el mercado numerosos ti- Los tubos con balón son indicados en pacien-
pos de cánulas, con características diferentes, tes que requieren ventilación mecánica o cuan-
tamaños y materiales, que se indican según ne- do existe el peligro de aspiración por falta de
cesidades, pudiendo ser de metal (acero inoxi- reflejo deglutorio. Este impide que se filtren se-
dable o cobertura de plata, menos utilizadas, creciones gástricas o de la vía aérea superior.
solo en pacientes crónicos que manejan co- Si los pacientes conservan su fuerza en la
rrectamente la vía aérea), cloruro de polivinilo musculatura orofaríngea, se podría practicar
o PVC con y sin balón (las más utilizadas) y las la ventilación con balón desinflado, efectuando
de Silicona con balón y sin balón (más suaves los ajustes necesarios en los parámetros venti-
y compatible con la mucosa). latorios teniendo presente la fuga de flujo. Esta
El largo de la cánula debe extenderse hasta lle- modalidad facilita la deglución y permite la fo-
gar a uno o dos cm. de la carina y su diámetro nación.
[116] I Acceso a la Vía Aérea Artificial
Las cánulas fenestradas (fig. 67, 68 y 69) son Cánula fonadora
las indicadas para la fonación en pacientes con
Incorpora en la pared de la cánula un lumen
respiración espontánea, para ser utilizadas con
adicional (fig. 66 y 67), cuyo extremo distal está
el apoyo de la ventilación mecánica, deberá
situado por encima del balón del neumotapona-
incluirse la camisa interna y mantener el cuff
miento. Se le añade un flujo adicional de aire
inflado.
externo, que saldrá a través de las cuerdas
vocales, permitiendo así la fonación durante
Capítulo 4 - Ventilacion Mecanica Invasiva I [117]
la AVM. Dicho lumen puede utilizarse también Cánula fenestrada
para la aspiración continua y/o intermitente de
Esta cánula (fig. 68, 69 y 70) permite la fonación
las secreciones supra balón.
y la respiración por boca y/o fosas nasales duran-
te los periodos libres de ventilación mecánica, así
Camisa externa mismo puede cumplir con los mismos fines de la
estándar o sea de interfase para la AVM.
En la aleta de fijación, se inscriben el número Una cánula fenestrada tiene uno o varios ori-
de la cánula, características y el tamaño reco- ficios en la superficie posterior (convexa) de
mendado para la camisa interna. El grosor de la pared de la cánula externa. La fenestración
la cánula es progresivo para evitar o atenuar el hace posible el habla con la deflación del man-
trauma sobre las paredes de la tráquea, aca- guito o no, siendo necesario el retiro de la cánu-
bando con un extremo distal romo. la interna (utilizada para la asistencia mecáni-
Camisa interna. ca) y la oclusión de la cánula externa, ya sea a
Es una cánula de tamaño menor que la pre- través de la válvula fonatoria (Fig. 68 d) o tapón
cedente y se coloca en el interior de la cami- de oclusión (Fig. 70 1)
sa externa. Reduce ligeramente el diámetro La válvula fonatoria hace que el flujo de aire
interno de la cánula pero tiene la ventaja sea unidireccional. Se coloca en el conector
de evitar el recambio de la camisa externa externo de la cánula y permite en la inspiración
cuando se ocluye su luz con tapones muco- tomar el aire exterior e impide a la vez, que la
sos o incrustaciones sanguinolentas. La ca- exhalación salga por la misma, teniendo nece-
misa interna debe mantenerse íntimamente sariamente el aire que pasar a través de las
unida a la cánula madre. A tal fin, lleva in- fenestraciones hacia las cuerdas vocales, posi-
corporado en su extremo más proximal, un bilitando de esta manera la emisión de sonido.
dispositivo de cierre de seguridad. La aspiración de secreciones a través de una
Obturador cánula fenestrada, debe hacerse siempre con
Es el elemento destinado a facilitar la intro- la cánula interna colocada. Esta práctica evita
ducción de la camisa externa a través de la que la sonda de aspiración salga por la ventana
tráquea. Su longitud es ligeramente mayor (fenestración) y dañe la tráquea o el balón
que la camisa externa, con un extremo dis- Este tipo de cánula se puede utilizar si el paciente
tal romo para facilitar su deslizamiento y evi- es capaz de manejar sus secreciones, es decir,
tar el trauma de los tejidos a su paso. las puede tragar, caso contrario se corre el riesgo
de incrementar las infecciones en la vía aérea.
Su uso facilita el destete y la decanulación, al
disminuir la resistencia de la vía aérea artificial.
[118] I Acceso a la Vía Aérea Artificial
Cambio de cánula
Es un procedimiento que requiere de un pro-
fesional entrenado en la práctica y un auxiliar
para que lo asista. Este cambio se debe rea-
lizar solo cuando se encuentre cicatrizado el
ostoma, nunca antes de las 48 hs. por el riesgo
de perder la estabilidad de la apertura aérea.
Si la cánula consta de una camisa interna,
no existe dificultad de su cambio, ya que la
cánula externa mantendrá abierto el ostoma.
Lubricante hidrosoluble (lidocaina en gel).
Gasas, guantes estériles y jeringas.
Cuadro 3:
Antisépticos, suero fisiológico.
Materiales necesarios para el cam-
bio de la cánula de traqueostomía Aspiración en condiciones de uso – sondas
de aspiración.
Mesa auxiliar o carro de curaciones. Bolsa autoinflable y fuente de oxígeno.
Campo estéril para colocar sobre la mesa. Sistema de humidificación.
Cánula traqueal del mismo número que el Cinta de fijación.
utilizado y número menor.
Laringoscopio, rinoscópio y pinzas
Obturador con punta roma. dilatadoras.
Capítulo 4 - Ventilacion Mecanica Invasiva I [119]
La posición más adecuada es la semi-fowler, Si la nueva cánula posee neumotaponamiento,
con la cabeza en hiperextensión. verificar antes su integridad, insuflando aire con
jeringa para detectar posible pérdida. Una vez
Aspirar secreciones si lo requiere
colocada ésta, verificar la presión impuesta al
Previo y posterior a realizar el procedimiento del mismo, teniendo presente que nunca debe ser
cambio de cánula, se debe hiperoxigenar al pa- superior a los 25 cmH2O o 18 mmHg para evitar
ciente con oxígeno al 100 % durante 2-3 minutos lesiones por presión el la pared traqueal.
(en el paciente con dependencia a la VM).
Coloque una gasa alrededor del ostoma, para
Quien lleva a cabo el procedimiento, debe realizar- evitar decúbitos y maceración de la piel. Para
se un riguroso lavado de manos antiséptico antes realizar nuevas fijaciones, cortar cinta tipo hi-
del inicio de la práctica y utilizar guantes estériles. lera de una longitud que rodee el cuello del
paciente dos veces. Insertar un extremo de la
Si la cánula posee neumotaponamiento, proce-
cinta a través de la placa frontal de la cánula
der a desinflarlo. La acción suele provocar tos
de traqueostomía y tirar hasta que la mitad de
por el pasaje de secreciones subglóticas a la
la cinta atraviese el orificio. Deslizar la cinta do-
vía aérea. Es conveniente la aspiración subgló-
blada alrededor de la parte posterior del cue-
tica previo a desinflado y retiro de cánula.
llo, insertar a través del segundo orificio, tirar
Si la cánula es de dos cuerpos, se sujetará la suavemente y sujetar con un nudo doble a un
placa pivotante firmemente y se girará el co- costado del cuello.
nector de la cánula, un cuarto de vuelta, en el
La fijación debe ser lo suficientemente firme para
sentido de las agujas del reloj y se retirará la
evitar la salida o decanulación accidental, pero per-
cánula interna.
mitir la libertad de los movimientos del cuello. El
Ante riesgos de dificultad en la colocación de ajuste correcto es aquel que permita pasar y des-
la nueva cánula, se podrá introducir una sonda lizar un dedo por debajo de la cinta de sujeción.
flexible por el interior de la camisa externa que
Al finalizar el procedimiento, el profesional ac-
se va a retirar para utilizarla de guía en la co-
tuante debe registrarlo, sin omitir si hubo incon-
locación de la nueva cánula. Está se deslizará
venientes en la maniobra.
sobre la guía, (previa lubricación con sustancia
hidrosoluble) facilitando su introducción.
Cuadro 4: Complicaciones – síntomas – acciones – prevenciones
COMPLICACIONES SÍNTOMAS ACCIONES PREVENCIONES
Estrechamiento del Alteración signos Colocar cánula lo Tener a mano cánulas un nº
orificio ostomal. vitales. Ansiedad e más rápido posible. igual y menor que el utilizado
irritación. Tiraje, Hiperoxigenar. por el paciente. Fijación
estridor cianosis. Tranquilizar al paciente. adecuada para evitar posibles
Sudoración Hacer uso del rinoscopio decanulaciones accidentales.
profusa. y/o pinzas dilatadoras.
Creación de falsa Los mismos arriba Retirar cánula y colocar Personal preparado
vía. (Esofágica / mencionados una nueva, comprobando y cualificado para la
más enfisema ubicación. Auscultación realización de la técnica.
fascicular)
subcutáneo, torácica. Compresión si
sangrado. sangrado importante.
Infección Irritación y Incrementar medidas Lavado antiséptico de manos
prurito local. higiénicas. Curaciones antes y después de cada
Cambio aspecto asépticas del ostoma. práctica. Higiene adecuada
de secreciones. de la c. Interna y c. Externa.
Fiebre. Alteración Incrementar la ingesta de
constantes vitales. líquidos.
Broncoaspiración Vómito. Cianosis. Lateralización por Colocar al paciente semifowler
Alteración emésis. Aspiración durante la canulación
Signos Vitales. de secreciones. procurando a la vez la
Ansiedad. Distress Hiperoxigenar. Posición hiperextensión del cuello.
Respiratorio. de semifowler – fowler. Colocación de sng si precisa.
Tranquilizar al paciente. Auscultación torácica para
comprobar la entrada de aire
[120] I Acceso a la Vía Aérea Artificial
Consideraciones Decanulación programada
El tamaño inadecuado de la cánula y un balón Este procedimiento se realiza cuando el
con presión insuficiente en presencia de ven- paciente respira normalmente a través de las
tilación mecánica, puede ocasionar enfisema vías aéreas superiores, sin necesidad de la vía
subcutáneo. Este se evidencia por un incre- artificial.
mento en el espacio intersticial simulando un
edema, que es producto del paso del aire a tra- Actividades
vés de los tejidos. A la palpación se perciben Explicar el procedimiento al paciente y su familia.
los crepitantes característicos de este proceso. Colocar al paciente en posición de semi-fowler,
La cánula a utilizar no podrá ser demasiado larga, aspirando primero a través de la cánula de tra-
por las lesiones que puede ocasionar en los tejidos queostomía y luego la nasofaringe por si exis-
circundantes, al mismo tiempo no deberá ser muy tiesen secreciones.
corta ya que podría desubicarse con facilidad. Desinflar el manguito - cuff con jeringa. Colocar
Es importante que la cánula a reemplazar po- el tapón de decanulación, observando al pacien-
sea la misma característica de la que se esté te para detectar signos de dificultad respiratoria.
utilizando. No es suficiente igual número, ya Es preciso un control exhaustivo en esta etapa
que diferentes marcas comerciales a igual diá- ya que la eficacia de la tos puede estar limitada
metro, modifican el largo y curvatura, hecho y no se podrán aspirar las secreciones del árbol
que podrá ocasionar incomodidad e hiperse- traqueobronquial (por tener el tapón colocado),
creción en el paciente. Evitar forzar la entrada por tanto resulta fundamental la monitorización
de la cánula porque se podrían causar lesiones de la saturación de oxígeno mediante la utiliza-
en la mucosa y crear una falsa vía. ción de la pulsioximetría. Es más frecuente la
Mantener a través de una adecuada hidrata- aparición de problemas respiratorios durante la
ción sistémica y nebulizaciones la fluidez de las noche ya que los músculos de la vía aérea se
secreciones para evitar el tapón mucoso y con- relajan al dormir.
secuente emergencia respiratoria. Si el paciente no tolera la oclusión durante 24
El tapón para la decanulación (se utiliza para horas se debe retirar el tapón, aspirar a través
ocluir el extremo de la cánula y así obligar al pa- de la cánula e instaurar el tubo en T con fuente
ciente a respirar a través de la fenestración y las de oxígeno. Será necesaria una nueva reeva-
vías altas), sólo se usará en las cánulas fenes- luación del cuadro para continuar con el propó-
tradas, con neumotaponamiento desinflado. sito de la decanulación.
Tras colocar el tapón de decanulación deben Existen pacientes que no toleran el tapona-
vigilarse los signos vitales, muy especialmente miento, siendo necesario alternar las manio-
la función respiratoria. bras oclusivas hasta lograr el objetivo.
La alimentación será por sonda transpilórica has- Si el paciente tolera el taponamiento durante 24
ta que el enfermo vaya educando la deglución horas y comprobamos que la tos es eficaz, pro-
cederemos a retirar la cánula de traqueostomía,
Si el paciente está consciente se le enseñará a limpiando posteriormente el ostoma con suero y
comunicarse mediante gestos, escritura. antiséptico para aproximar los bordes y realizar
Si la cánula es fenestrada sin camisa interna, el cura oclusiva con gasas estériles y cinta adhesi-
enfermo podrá comunicarse verbalmente siem- va poco porosa. Este cierre del ostoma traqueal
pre que este colocado el tapón de decanulación por segunda intención, suele producirse en un
o la válvula fonatoria. tiempo variable de hasta 8-10 días.
La cánula de traqueotomía permite utilizar un En decanulaciones dificultosas, se debe ir re-
diámetro mayor que el TET, es menos curva y duciendo de manera gradual el diámetro de la
más corta, ofrece menos resistencia a la entra- cánula de traqueostomía hasta que el paciente
da y salida del aire, mejorando su tolerancia al logre respirar por la vía natural.
facilitar la respiración y/o destete. Durante el proceso de cierre del ostoma, de-
Permite un mejor cuidado de la boca. Los TET bemos tomar una serie de precauciones: tener
están prescriptos para periodos cortos y las cá- preparado siempre en la cabecera del paciente
nulas para periodos largos de intubación. los elementos para una nueva intubación y bol-
sa autoinflable para asistir a la ventilación.
Capítulo 4 - Ventilacion Mecanica Invasiva I [121]
Decanulación quirúrgica La sutura del ostoma traqueal permite una me-
jor y más rápida reconstrucción de la pared tra-
Este procedimiento quirúrgico cierra el traqueos-
queal, lográndose mejores resultados estéticos.
toma y permite eliminar cualquier obstrucción,
ya que se realiza el examen bajo visión directa.
Posibles complicaciones post decanulación
Aumento del espacio muerto cuando la traqueostomía es cerrada – se incrementa trabajo
respiratorio y la necesidad de oxígeno.
Persistencia de trayecto fistuloso tras la decanulación.
Incompetencia laríngea, estenosis glotica o subglótica.
Movimientos reducidos de las cuerdas vocales - disfonía, afonía y/o parálisis o lesión de
cuerdas vocales.
Estrechamiento traqueal por granuloma – engrosamiento de los tejidos blandos que
protruyen desde la pared anterior de la tráquea hacia su luz.
Estrechamiento traqueal por traqueomalacia – deformación y/o debilitamiento de las
paredes de la tráquea, su grado más avanzado llega a la estenosis traqueal.
[122] I Acceso a la Vía Aérea Artificial
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