~ . No Historia ome _ +: ENTER, oT HOSPIT? CISCO DE PAULA SANTANDER SANTADER DE QUILICHAO - 8292423, Nit 891500084 HISTORIA CLINICA | NoH.c, 1o0T3s2588 - 1743663 Fecha deIngreso 31/01/2022 09:51 Hora Atsneiin 09555 Fecha de Egreso | IDENTIFICACION DEL PACIENTE A D Bi EPS “ADRES EDAD | 19 ANOS ‘OCURACIGN —[OTRA ACTIVIDAD NO CLASIGABA ‘SEXO | MASCULING ciupan PIENDAMO BARRIO [OTRA VEREDA DIRECCION ‘TELEFONO. = | [Fo UStARTOTAFTLIADO: GS-RH__TAr | [acupiente: TELEFONO | 321 =| ‘SERVICIO | HORPITALIZACION SALA GENERAL CAMA 136 o>, [ESCOLARIDAD[SECUNDARIA ANAMNESIS| MOTIVO CONSULTA. ‘ACCIDENTS DETARNSTTO. | PREVIO ‘TAVADO DE MANOS SEGUN PROTOCOLD INDICADO PORTA OMS, SE | REALIZA LLAMADO PARA ATENCION DEL PACIENTE AL, CONSULTORIO #2 DE SuPRMEnAE RET: LURGENCIAS. DISPONGO DE EPP PACIENTE MAL INFORMANTE NO DA DATOS DE LO | SUCEDIDO REFIERE AMBULANCIA De MONDOMO QUE LO TRIO QUE UNA { | TRACTOMULA LE PASO POR LOS PIES COCASIONADO HERIDA Y FRACTURAS POR LO | 4 QUELO RECOIEN Y TRAEN AESTA INSTITUCION FARACUINIGOS, | > TALERGIAS ANTECEDENTES. FECHA THO. ‘DESCRIPCION ANTECEDENTS 1012055 PAT OLOGTOOS SIN DATOS, “Sou 022~TALERGICOS. SINDATOS, Subi3t23 | OUIRURGICOS SNDATOS : Ep1a019 TPATOLOGICOS PATOLOGICONIEGA ALEROIA NEGA QUIRURGICONIEGR EXAMEN FISICO ‘ ee ee eae CE I [Link] | [pampowisat_| | PTORAXICO[_——TEGESTACIONAL-T Tebow [3 —| ASPEGVO GENERAL —[ALERTA ALGICO MALLAZGOS Sais XT AT NE [Stems NTA [NE [Siena SDA [NE [Sima cam aber X_ | 6Garsa X_[ELAbiom x Ts Extends x 26jo5_ casio X[T2Pehs t [TT Epaids x SOier [stone X_ [5 tase Rea X_[ere x Nae X [Corte X_ [1 Gentowrnar X7Windoarae x Toes Xx ]i0Paimoe |X TS vemiades Sip X_[20Siiema Naso 2 Ojon TIFR CONIUNTIVAS ROSDBA HUMEDAS 16: Extrenitiads Tat | RERIDA EN PE DERECHO COPN PERDIDA DE DIOL TENDO CECULAR SUBCUTANEO EN DORSOD ERE DEFORMIDAD EN PIE TOBILLO ¥ PIERNA DERECHIA TERCIO DIATLA LLENADO CAPLAR 2850 [EN PIE IZD0 DORSO LACERACION EDEMA PULOS DISTAKLES 256 PACIENTE ALERTA GLASGOW 18/15 NO DESEA HABLAR NO RESPONDEA” ANANRESISSOLO DA TN NUN DE CEDULA TivF103 BIEN WENTILADOS L. 3/D PERISTALTIAMO* BLUNBTCRGE NEGATIO DixGNosticos PRINGFAL [F131 - RIDA DE MEMBRO NFERIOR-NNEL NO ESPECHICRDO “THODX. 1 IMPRESION DIAGHOSTICAsee io Hig AAR oe 1743555 _ i ea CAUSA EXTERNA (COIDENTEDETRANSITO. [RELACIONADO 1 | S825 - FRACTURA DF La GPIPRIS INFERIOR DELATIOIA MEDICO MONTENEGRO CARLOSIAIR | MEDICINA GENERAL ) | roa: reaxa7 EVOLUCION SOAP - 3 Np ttvasamnal EVOLUCION a: ena MONTENEGRO CARLOS JAIR wecua wok: | MEDICO ‘MEDICINA GENERAL a RM. 760227 PREVIOLAVADO BE MANOS SEGUN PROTOCOLO INDICADO POR LA OMS. SE REALIZA LLAMADO PARA ATENCION DEL PACTENTE AL CONSULTORIO #2 DE URGENCIAS, DISPONGO DE EP? PACIENTE MAL. INFORMANTE NO DA DATOS HE LO SUCEDIDO REFIERE. ‘AMBULANCIA Dé MONDOMO QUE LO TRO QUE UNA TRACTOMULA LE PASO POR LOS PIES QOCASIONADO HERIDA Y FRACTURAS POR LO QUE LO RECOIEN Y TRAEN AESTA INSTITUCION VER EXAMSNFSICEIO EN HC MANSJO ANLGESICO SE COLCA \VENFDAJE COMPRESIVO TOMADE RX COLOCAR FERULA VALORACION ORTOPEDIA, MONTENEGRO CARLOS JAIR veema-nor: | wepico MEDICINA GENERAL, 31012002 12:32 RM, 160227 HEMOGLOBINA TIES HEMATOCRITO: 35. RECUENTO DE PLAQUETAS :314 LEUCOCTTOS :21 82 ‘YeNEUTROFILOS : 847 *RLINFOCTIOS : 59 LEUCOCITOIS MAS MNEUTROFILIA ee MONTENEGRO CARLOS JAIR / FECHA-HORA: | MEpico “MEDICINA GENERAL. 31012022 1840 RM, 791227 NOTAORTOPEDIA ACCIDENTE DE TRANSITO. PACIENTE EN CAMILLA, MAL INEORMANTE ‘TRAUMA DE LA PIERNA Y PIE DERECHOS. CON HERIUDA COMPLESA DEL. DORSO DEL PE. IEMORRAGIA ACTIVA, MODERADA ‘CANTIDAD, DEFORMIDAD DEL 1 INFERIOR DE LA PIERMA ¥ DEL. MEDIO PIE, SE NOTA LLENADO VASCULAR DE LOS ARTEIOS DEL PIE. RX FRACTURA DE LA DIAFISI INFERIOR DE LA TIBIA Y PERONE, LUXACION FRACTURA DEL TARSO Y METATARSIANOS. PLAN, CIRUGIA. DESBRIDAMINETO LAVADSO. SECUSTRECTOMIA E TIBIA, PERONE, TARSO Y MTT. REDUCCION DE LAS FRACYTURA DE TIBIA ¥ PERONE, ¥ LA LUXACION DE TARSO, FUACION EXTERNA ENPIERNA ¥ PIE. EXPLICO TRATAMIENTO, ‘ : MONTENEGRO CARLOS JAIR wrena-tors: | epico “MEDICINA GENERAL, 2163 RM. 160227 NO WAY DATOS DE F AMICIRAES PARA AMPIIARLA ANAAVRESIS TEAC- MONTENEGRO CARLOS AIR. FECHA -HORa: 7 cinimarins | MEDIO MEDICINA GENERA ‘NO FUE LLAMADA DE QUIROFANO ME REFIERE LA JERE BETARANO AUUIEN LAME A PREQUNTAR VME REVGIERE QUE TOR CONGESTION DE QX Y POR LOS INSUMOS NO SE LLAMO SE LLEVA SAL DE PEROPCEDIMEINTOS DONDE SE REALIZA FERULA D EYESO VIGILAR SD COMPARTIMENTAL. ox TeNssRo caRLOs AiR Heat noR: | sesorco NEDICINA GoM : Se EXEL MOMENTO EN PIES LEENADO CAPILAR SEG SANGRADO CASO! RM, 1062305362 TERRANOVA TEIADA BANIBL ANDRES I FECHA -ore, i 7A) menor: | sinico Cudbcie Geen Ov = NOTA RETROSPECTIVA (PACIENTE VALORADO TREVIAMENTEL™ SE REALIZA EVOLUCION EN ESTE HORARIO POR COLAPSO DEL SERVICIO DE URGENCIAS, EVOLUCION NocHe **+*eMEDICINA GEVERAL*#** EDAD: 19 ANOS x: +s FRACTURA DE TIBIA Y PERONE DISTAL DERECHO ~ LUXOFRACTURA EXPUESTA GRADO IIB TARSO ¥ METARSNO DERECHO * HERIDA COMPLEJA PIE DERECHO, - HERIDA PIE IZQUIERDO. AP’ ESQUIZOFRENIA - CONSUMO DL SPA (COCAINA) SUBIETIVO: PACIENTE REFIERE SINTOMATOLOGIA, IALOGO CON LA MADRE DEL PACTENTE QUIEN REFIERE QUE [Link] DS ESQUIZOFRENIA, QUE IIACE APRON. 1 SEMANA DIERON EGRESO DE FUNDAR CAUCA DONDE ESTUVO HOSPITALIADO POR 2 MESES, EN MANIJO FARMACOLOGICO ACTUAL CON (CLOZAPINA 200 MG/NOCHE ¥ ACIDO VALPROICO 250 MG MANANA-- TARDE Y $00 MGINOCHE. !NCONTRARSE BIN, MANIFIESTA DOILOR EN EXTREMIDAD INFERIOR DERECIIA, NIEGA OTRA O/ EN CAMILLA, EN APARENTES BUENAS CONDICIONES GENERALES, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATOREA. SIGNOS VITALES ‘TA: 12976 FC:4 FR: 207365 SAT 98% FOZ MUCOSAS HUMEDAS Y ROSADAS (ORL: NORMAL. ‘TORAX: SIMETRICO NO TIRAJES, (CP: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS DE BUEN TONO NO SOPLOS MV NORMAL NO ESTERTORES. ABD: BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOR A LA PALPACION NO IRRITAICON PERITONEAL, PERISTALTISMO + GU: SIN ALTERACIONES EXTREMIDADES INFERIORES: _ DERECHA INMOVILIZADA CON FERULA SUROPEDICA, LLENADO CAPILAR DISTAL MENOR A2 GS. , | ACIDO VALPROICO X 250MG TAB (3) DOSIS: A OBSERVACION : A [Onsen 63526701 ~Dra). TERRANOVA TEIADA DANIEL ANDRES "| CLOZAPMA TAB X 100MG (1) DOSIS: A OBSERVACION A Orde: 63326702 Dra), TERRANOVA TEJADA DANIEL ANDRES | “TRAMADOL $01, INYECTABLE $0 MGIML (3) DOSIS.A ‘Ouden: 63326713 "Dra. TERRANOVA TEJADA DANIEL ANDRES GENTAMICINA(SULEATO) 160ms?2m1 SOLUC TNY (1) BOSIS: A OBSERVACION: AA ‘Onder: 63926716 Da). FERRANOVA TELADA DANIEL ANDRE = | ALGODON LAMINADO 6X5 YDAS SUPERTEX (1) DOSIS: A OBSERVACION: A ‘Orden: 63326716 ria). TERRANOVA TEJADA DANIEL ANDRES VENDA ELASTICA SUPERTEX 6X5 (3) DOS'S:A OBSERVACION A. ‘Ocden: 63525717 Dra). AOREDO SANDOVAL YULY NATALIA JERINGA 1CC COW AGUA 27 12.2) DOSIS:2 OBSERVACION | D. ‘Green: 65526718 Dris). AGREDO SANDOVAL YULY NATALIA EQUIPO MACROGOTERO BAXTER SIN AGUIA (I) DOSIS: 1 OBSERVACION FROCEDIMIENTOS 7 ‘eden: SIGATDO Dial. MONTENEGRO CARLOS IATR RADIOGRAFIA DE PIERNA APY LATERAL SIN LECTURA (1) OBSERVACION : DERECHA ‘Orden: 5134190 ria). MONTENEGRO CARLOS JAIR <>, | RADIOGRABIA DE TOBILLO AP LATERAL Y ROTACION INTERNA SIN LECTURA (1) OBSERVACION - DERECHOP ‘Orden 134190 Dra). MONTENEGRO CARLOS JAIR RADJOGRAFIA DE PIE AP LATERAL (2) OBSERVACION : CHA E 120A. J ‘Ondes: 19667070. Bra). MONTENEGRO CARLOS JAI HEMOGRAMA Il (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA) AUTOMATWZADO (1. ‘Orden: 26566249 ria). MONTENEGRO CARLOS JAIR INTERCONSULTA POR ESPECIALISTA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA (1). OBSERVACION -herida ms frctur d pie INTERCONSULTAS MACHADO CAICEDO ANDRES ] FECHA HORA: : *Y TRAUMATOLOGH ~ en MEDICO ORTOFEDIA.Y TRAUMATOLOGIA ; ea ‘ACCIDENTE DE TRANSITO, : PACIENTE EN CAMILLA, MAL INFORMANTE, TRAUMA DE LA PIERNA Y PIE DERECHOS CON HERIUDA COMPLEJA PEL. DORSO DEL PE, HEMORRAGIA ACTIVA, MODERADA CANTIDAD, DEFORMIDAD DEL 1/3 INFERIOR DE LA PIERNA Y DEL MEDIO PIE. SE NOTA LLENADO VASCULAR D LOS ARTEVOS DEL PEE RX FRACTURA DE LA DIAFISI INFERIOR DE LA TIBIA ¥ PERONE, LUXACION FRACTURA DEL TARSO ¥ METATARSIANOS, PLAN, CIRUGIA. DESBRIDAMINETO LAVADSO, SECUSTRECTOMIA E TIBIA, PERONE, TARSO Y MTT. REDUCCION DE LAS | FRACYTURA DE TIBIA ¥ FERONE, Y LA LUXACION DE TARSC. FUACION EXTERNA ENPIERNA Y PIE EXPLICO TRATAMIENTO, EVOLUCION SOAP - 01/feb./2022 Edad: 19 Afios _ -——_—_ CERTUCHE DARIO CERTUCHE DARIO >) MéDICO MEDICINA GENERAL, RM. 86 a I "HOSPITALIZATION SATA a 2002 2 SERVICIO Cee FECHA - HORA: o1marane2 23.46 EVOLUGION: Subjetivo- Objetvo ‘BX POST GGO DE DESBRIDAMIENTO CON REDUCCION DE FX DISTAL DETIBIA ¥ PIER EN SUIER DIA DE POSTOCO ANTEDENTE DE ESQUIZOFRENIA NO DETERMINADA EN MANEIO CON ACIDO VALPROICO YCLOZAPINA. ‘20 FC 88 TA 120 EXTREMIDADES VENDUE CON INMOVILIZACIOON EN BUS ~" | SIN DEFICE NEUROVASUCULAR PERISFERICO STADO CON ESCASO SANGRAD DIAGNOSTICOS: RO ESPECFICADO Pineal TIT - HERIDA DE MIERSRO INFERIOR: NINo Hiro St lt oe: 143665 -Pase: VIAFARA ULCHUR GERSON 6 45 ANALISIS Y PLAN PACINETE CON FX DE TIBIA DISTAL ¥ PIE CON DEFECTOP DE COBERTURA QUE REQUIERE MANEIO EN TERCER NNEL EVOLICIOR, MEDINA GARCIA TUANCAMILD Guetarnan | MEDICO ORTOPEDIA Y TRAGMIATOLOGIA rey RM, 1062296137 ‘ORTOPEDIA V TRAUMATOLOGIA Dx: - FRACTURA DE TIBIA Y PERONE DISTAL DERECHO “ LUXOFRACTURA EXPUESTA GRADO IIIB TARSO Y METARSNO DERECHO * HERIDA COMPLEJA PIE DERECHO. -HERIDA PIF 1ZQUIERDO, AP’ ESQUIZOFRENIA - CONSUMO DE SPA (COCAINA) ‘SREFIERE ESTAR BIEN CON DOLOR CONTROLADO. ‘[Link] CAMILLA TRANQUIL EXAMEN FISICO MIEMBRO INFERIOR DERECHO CON MATERIAL DE CURACION LLENADO CAILAR DE 2 SEG PLAN.: PEDIENTE AUTORIZACION DE ENTIDAD DE CIRUGIA PARA LLEVAR A CIRUGIA DE CONTROL DE DANOS. SE LE EXPLICA AL PACIENTER Y FAMILIAR QUIENES REFIEREN ENTENDER ion “MEDINA GARCIA JUAN CAMILO eaateat ie MEDCo ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA : RM, 1052096137 ‘ORTOPEDIA V TRAUMATOLOGIA PACIENTE CON FRACTURA EXPUESTA DE TIBIA Y PERONE IZQUIERDA DISTAL MAS LUXOFRACTURA DE MEDIO PIE IPSILATERAL. ‘CON GRAN DEFECTO DE COBERTURA EN REGION DORSAL QUIEN SE REALIZO CIRUGIA CON DESBRIDMIANETO DE TIBIA Y PERONE Y DESBRIDAMIENTO DE MEDIO PIE MAS FUACION EXTERNA PARA CONTROL DE DANOS EN EL MOEMNTO ESTABLE CON DOLOR CONTROLADO Al, EXAMEN FISICO MIMEBRO INFERIOR 1ZQUIERDO CON FUADOR EXTERNO EN POSICION ADECUDA ¥ MATERIAL DE [Link] CAPILAR DE 2 SEG PLANSE CONSIDERA QUE EL PACIENTE SE DEBE REMITIR. A UN MAYOR NIVEL. DE COMPLEJIDAD DONDE SE CUENTE CON EQUIPO MULTIDISIPLINARIO DE ORTOPEDIA ¥ CIRUGIA PLASTICA, PARA FUIACION DE SUS FRACTURAS.¥ CUBRIMIENTO DE DEFECTO DE. ‘COBERUTRA CUTANEA POR CIRUGIA PLASTICA, ADEMAS PARA REALIZACION DE CIRUGIA DEFINITIVA REQUIERE TOMA DE. TOMOGRAFIA DE PIE ¥ DE PIERNA PARA PLANIFICACION DE LA CIRUGIA, “ORDENES MEDICAS GENERATES Di/SBRRRD 128 Bway CHAVEZ DUARTE JUAN ESTEBAN HOSPITALIZAR NADA VIA ORAL. CLINDAMICINA AMP 600 MG. APLICAR 1 AMP EV Ci HRS GENTAMICINA AMP 160 MG, APLICAR | AMP EV/DIA TRAMADOL AMP $0 4G, APLICAR | AMP SC AKORA Y CONTINUAR CIB HRS. CCONCILIACION MEDICAMENTOSA: ~CLOZAPINA TAB 100 MG. 1 TAB VODIA. = ACIDO VALPROICO CAP 250 MO, { CAP MARANA, 1 CAP TARDE Y 2 CAP NOCHE. \VIGILAR LLENADO CAPILAR DE LA EXTREMIDAD INFERIOR DERECHA, CUIDADOS DE LA FERULA VIGILAR SANGRADO EXTREMIDAD INFERIOR DERECHA, SEGUIMIENTO X ORTOPEDIA, cSvac. ‘Orden: -HRRTONT Bea) MENESES BANGUERO KARINA (CATETER INTROCAN SAFETY G-18 X1 1/41), (Oden 63327097 Bra) MENESES. GANGUERO KARINA ‘SELLO DE SEGURIDAD REF: 40910011 BRAUN. (1) (Onden. 63327318 D(a). CHAVEZ DUARTE JUAN ESTEBAN “TRAMADOL SOL, INVECTABLE 50 MGIML_G) DOSIS:_ OBSERVACION, ‘Orden: 3327318 Dea) CHAVEZ DUARTE IUAN ESTEBAN GENTAMICINA(SULFATO) 16omp2ml [Link] (1) DOSIS: , OBSERVACION : ‘Orden: 63327318 Drs). CHAVEZ DUARTE IUAN ESTEBAN LCLINDAMICINA INYEC X 6D0MG! 4 ML (2) DOSIS:_. ORSERVACION ‘Orden 63327522 Dra) CHAVEZ DUARTE IUAN ESTEBAN, ACIDO VALPROICO X 250 MO'TAB@) DOSIS:., OBSERVACION ‘Orden: 63327320 “Dial. CHAVEZ DUARTE IUAN ESTEBAN LCLOZAPINA TAB X 100 MG (1) DOSIS.. OBSERVACION. ‘Orden: 63327332. Dra): FRANCO AGUILAR CLAUDIA ANDREA JERINGA 10CC ROSCA PRECISION CARE (6) ‘Owden: 65321554 “Dial. DAZA BADILLO JOSE CARLOS (CTTRATO DE FENTANILO 6 05MGIML (1) DOSIS: SOMCG OBSERVACION ‘Orden: 63327554 Dia). DAZA BADILLOJOSE CARLOS REMIFENTANIL 2MG FOO VIAL (1) DOSIS: 6OMCG OBSERVACION : =No, Histor 4007352088 - Admision: 1743663 -Paciete: VIAFARA ULCHUR GERSON 7 de 45 iden, 5357600 Dray. MENESES BANGUERO KARINA [EQUIPO MACROGOTERO BAXTER SIN AGUJA (1) ‘Orden 63327600 “Dial. MENESES BANGUERO KARINA EQUIPO BURETROL 1S0ML- UNIDAD GOtHa PLAST (1) ‘Orde: 6:3327615 Dra). CHAVEZ DUARTE JUAN ESTEBAN, CLORURO DE SODIO Al. 0.4% BOLSA X 300 BAXTER (1) DOSIS: . OBSERVACION Oréen 6332785 Dra). CERTUCHE DARIO. CLINDAMICINA INVEC X 600046) 4 ML (4) DOSIS. 4 ‘Orson §-3327785 Dial. CERTUCHE DARIO. GENTAMICINAISULFATO) 160ma2ml [Link] (1) DOSIS:1 Orden 3327785. Dr(a). CERTUCHE DARIO. TRAMADOL SOL. INVECTABLE 50 MG/ML (3) DOSIS:3 PROCEDINIENTOS ‘Orden: ISISHE Delay MEDINA GARCIA JUAN CAMALO™ RADIOGRAFIA DE PIERNA AP Y LATERAL (1) OBSERVACION : PIERNA IZQUIERDA ‘Onten: 13115902 Dea), MEDINA GARCIA TUAN CAMILO™ [RADIOORAFIA DE PIE AP Y LATERAL Y OBLICUA (0) OBSERVACION PIE IZOUIERDO. ‘Orden: 25-195296 Dr), CERTUCHE DARIO. MANFIO INTRAHOSPITALARIO POR MEDICINA ESPECIALIZADA (1) EVOLUCION SOAP - 02/feb./2022 VIAFARA ULCHUR GERSON - Edad: 19 Afios TRCORAR ORTEGA MICHEL T ESCOBAR ORTEGA MICHEL T EDICO ‘MEDICINA GENERAL é ‘MEDICINA GENERAL, Zé RM, 76087765 7 RM, 76047785 # . TWOSPITALIZACION SATA : SERVICIO aa FECHA -HORA: o2ion 2022 08:01 EVOLUCION: Subjetvo - Objetvo VEVOLICION MEDICINA GENERAL DIAY DX: POP DESBRIDAMIENTO + LAVADO + CURETAJE EN PIERNA DERECHA, POR HERIDA DE TIBIA - Si PACIENTE REFERE SENTIRSE EN BUENAS CONDICIONES GENERALES, CON ADECUADO PATRON DE SUERO, DOLOR MODULADO, NIBGA FIEBRE ¥ OTRA SINTOMATOLOGIA (; ENCUENTRO AL PACIENTE EN CAMA, DESPIERTO. ORIENTADO, SV TA 112/14, FC 80, FR 19, AFEBRIL AL TACTO, SAT99% AL. AMBIENTE, NORMOCEFALO. C/P TORAX SIMETRICO, NORMOEXPANSIVO. MV PRESENTE SIN RUIDOS SOBREAGREGADOS, RCRR SIN ‘SOPLOS, ABDOMEN BLANDO. DEPRESIBLE, SIN PUNT0S DOLOROSOS, SIN SIGNOS DF IRRITACION PERITONEAL, PIERNA DERECHA (CUBIERTA CON VENDAJE SIN SECRECION EVIDENTE, EXTREMIDADES SIMETRICAS, MOVILES, SIN EDEMAS, SNC SIN DEFICIT APARENTE DIAGNOSTICOS Pneipak TI31- HERIDA DE MEMBRO INFERIOR: NIVEL NO ESPECIFICADO ANALISIS Y PLAN PACIENTE CON DX ANOTADOS. HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, TOLERANDO VIA ORAL, AFEBRIL, SIN SIGNOS DE DIRCULTAD RESPIRATORIA NI DE IRRITACION PERITONEAL, EN MANEIO CON CLINDAMICINA, CONTINUA ESTANCIA HOSPITALARIA, PENDIENTE REVALORACION POR EL SERVICIO DE ORTOPEDIA, ATENTO A EVOLUGION OTST a ALVAREZ CASTRO MARCO ANTONIO. / wata-woma: | wenico ORTOPIDIA Y SRAGMIATONOON + : wu ese \ TOFEDA VRATATOLOGIA EY = FRACTURA DE TIBIA Y PERONE DISTAL DERECHO. +“ HUXOFRACTURA EXPUBSTA GRADO IIIB TARSO Y METARSNO DERECHO LHERIDA COMPLEJA PIE DERECHO. + HERIDA PIE IZQUIERDO, TOFLRA VIA ORAL M SIRUSEIS POSITVA EXAMEN FSIICO EXTREMIDAD PELVICA DERACHO, FUADOR EXTERNO BIPLANAR ANCLADO , TORNILOS F SHCANZ ANCLADOS, SANGRADO ESCASO, HERIDA CUBIERTA.M PULSOSDISTALES PRESENTES LLENADO CAPAILR 2 SEG2988 - Adiision: 1743663 - Paces: VIAFARA ULCHUR GERSON 8 6045 TE TZQUIEDDO WERIBR COBIERTA SINE VIDENCIA DE SANGRADO LLENADO CAPAILR 2 SEG, MOVIMEITO DE DEOS PRESENTES RAYOS X SOLUCION DE CONTINUIDAD TIBIA DISTAL, TRAZO MIL: TI¥RAGMENATDO MAS PERONE MISMO TRAZO MIMSO NIVEN PLAN PACIENTE REQUEIRE PARA TRATMAIEN20 S)EFINITIVO, RAFI CON COLCOACIGN DE PLACA ESPECIAL PARA TIBIAL DISTAL MAS AFL DE PERONE, PROBABLE COL COACION DE SISTEM4 VACX POR COMPLEIDIAD DE CHILIDA DE XPSOCIOPNSU INDICA EN BL MOMENTO NO SECUDNTA EN LA ISNTICUION CON INFESICICADOR DE IMAGENS NIN ISTEMA VAC QUE PERMITA REALZIAR PROCIOMEIONTO FOR LO CUA: SE INDICA REMISION EN CSO DENO COSNEGUIR REMISIONC OSNDAIRAR MIAN NUEVHO LAVADO, DEESBRIDAMETTNO DE HERIUA DE EXPSOCION ORE ‘aVOTRLS ODT Day ESCOBAR ORTEGA MICHEL = CONTINU. HOSPITALIZACION =DIETA COMIN HASTA LAS 22790, LUGO NADA VIA ORAL CLINDAMICINA AMP 600 MG, APLICAR T AMP EV Ci6 IRS. =GENTAMICINA AMP 160 MG, APLICAR 1 AMP EVIDIA “TRAMADOL AMP SOMG LAMP CIS HRS, “CLOZAPINA TAB 100MG, 1 TAB VODIA = ACIDO VALPROICO CAP 250 MG, 1 CAP MANANA, | CAP TARDE ¥ 2 CAP NOCHE, = VIGILAR LLENADO CAPILAR DE LA EXTREMIDAD INFERIOR DERECHA = VIGILAR SANGRADO EXTREMIDAD INFERIOR DERECHA ~SEGUIMIENTO X ORTOPEDIA. DESTAPAR MARANA sesv ac. EDICAWENTOS ‘Orden: SSRDTAT BAG). CERTUCHE DARIO [CLOZAPLNA TAB X 100 MG (3) BOStS: | ‘Orden: 63327999 Ora), CERTUCHE DARIO ACIDO VALPROICO 350 MG TAB G) DOSIS.3. ‘Orden: 63327902 Da). GOMEZ ZAPATA MARTHA PROLA SELLO DE SEGURIDAD REF: 40910044 BRAUN, 1) ‘Gcden: 63527902, Dea). GOMEZ ZAPATA. MARTHAPAOLA” “CATETER INTROCAN SAFETY G18 X18 (1) ‘Orden: 63327055 Dy(a). ESCOBAR ORTEGA MICHIEL -CLORURO DE $ODIO AL. 09% BOLSA X 500 BAXTER @) DOSIS: ORSERVACION. [Oraen: 6:5328027 Dal. BURITICA JESICA JERINGA 1OCC CROSCA PRECISION CARE (8) (Orden: 63328137 Dra). ESCOBAR ORTEGA MICHIEL ‘ACIDO VALPROICO % 350 MG TAB (8) DOSIS:, OBSERVACION (Orden: 6332816) D(a). BURITICA JESICA VENDA ELASTICA SNS SUPERTEX (2) ‘Orden: 6-3328187_ Bria) SURITICA JESICA [VENDA FLASTICA 3X3 SUPERTEX 3). Orden. 633646 Bra) BURITICA JESTCA JERINGA JOCC CROSCA PRECISION CARE (8) (Orden: 3328854 Dra). ESCOBAR ORTEGA MICHEL ‘CLORURO DE SODIO AL 0.9% GOLSA X 500 BAXTER @) DOSIS-_OBSERVACION. ‘Oiden. 3328716 Dia) FERNANDEZ CORDOBA HERALDO YESIO CCLINDAMICINA INVEC X 600MG/ 4 ML (4) DOSIS: 4 (Onden. 63328716 Dea) FERNANDEZ CORDOBA HERALDO VESIO TRAMADOL SOL. INVECTABLE 50 MGML (3) DOSIS: 3. ‘Orden, 63308716 D(a). FERNANDEZ CORDOBA HERALDO VESID ‘ACIDO VALPROICO.X 280 MO TAB G) DOSIS:3 ‘Orden. 68328716 D(a) FERNANDEZ CORDOBA WERALDO TESID CLORURO DE SODIO A. 0.9% BOLSA X 500 BAXTER (2) DASIS:_ OBSERVACION, (Orden. 3328716 _Dr(a), FERNANDEZ CORDODA HERALDO YESID GENTSMICINA(SULFATO) 160mm SOLUCINY (1) DOSS: ‘Orden: 63828717 Dea). FERNANDEZ CORDOBA HERALDO YES (CLOZAPINA TAB 100240 (1) DOSIS" PROCEDIMIENTOS ‘Orden 25195810 rah ESCOBAR ORTEGA MICHEL, MANEIQ INTRAHOSPITALARIO POR MEDICINA ESPECTALIZADA {i EVOLUCION SOAP - 03/feb./2022 LAFARA ULCHUR GERSON - Edad: 19 AfiosNe Mins 1073208 - Adon 1965 Paste: VIAFARA ULCHUR GERSON 9 des SRRARDETCORDOE TERNARDEZ CORDOBA = mano Sas = HEULDO YESS Ee ee oe eS es a 898 Ta ; Seavicio | PORFTALEACIONSAA FECHA Homa ora 31 EVOLUCION: Sabjetvo- Objetivo EVOLUCION NOCHE MEDICO GENERAL PACIENTE MASCULINO DE 19 ANOS DE EDAD ‘CON DX : DX: POP DESBRIDAMIENTO ~ LAVADO + CURETAJE EN PIERNA DERECHA. . POR HERIDA DE TIBIA ‘TIO: CLINDAMICINA GENTAMICINA ACIDO VALPROICO CLOZAPINA S: PACIENTE CON EVOLUCION ADECUADA REFIERE SENTIRSE_MEIOR , EN EL MOMENTO EN BUENAS CONDICIONES GENERALES, AFEBRIL HIDRATADO SIN SRIS SIN SDR , DOLOR MODULADO, TOLERANDO LA VIA ORAL NO OTRA SINTOMATOLOGLA (©: ENCUENTRO AL PACIENTE EN CAMA’ DESPIERTO, ORIENTADO. SV: TA 10251, FC 18 FR 19, T: 359, SAT99% AL AMBIENTE ‘CABEZA NORMOCEFALA (0105 PEFR CONJUNTIVAS ROSADAS ORL MUCOSA ORAL HUMEDA OROFARINGE NORMAL. ‘TORAX SIMETRICO, NORMOEXPARSIVO, SIN TIRAJES PULMONES MY PRESENTE SIN RUIDOS SOBREAGREGADOS CIRAZON RSCSRS SIN SOPLOS ‘ABDOMEN BLANDO. DEPRESIBLE, PERIST POSITIVO SIN PUNTOS DOLOROSOS, SIN SiGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, NO ‘VISCEROMEGALIAS OU : PPLBNEOATIVA EXTREVIDADES PIERNA DERECHA CUBIERTA CON VENDAIE SIN SECRECION EVIDENTE, EXTREMIDADES SIMETRICAS, MOVILES, SINEDEMAS [SNC SIN DEFICIT APARENTE. : DIAGNOSTICOS ‘Principal T1S1 - HERIDA DE MIEMIBRO INFERIOR: NIVEL NO ESPECIFICADO ‘Relocionag 1: S823 - FRACTURA DE LA EPIFISIS INFERIOR DE LA TIBIA. Relocionago 2: 2988 - OTROS ESTADOS FOSTQUIRURGICOS ESPECIFICADOS ANALISISY PLAN ‘iB = PACIENTE CON EVOLUCION ADECUADA SE CONTINUA VIGILANCIA CLINICA Y MANEIO MEDICO INSTAURADO PORTE ESPECIALIDAD TRATANTE. VLLAPREBLNDON |< 1 apa armpan nico wtsico | vaneBteonn | buaod Libice | MABABRLmBON DR mle een py ae asst Sawic | POAC A TA ROR EVOLUCION: Sabjeio -Objetive "NOTA DE EVOLUCION DIA-SALA DE HOSPITALIZACION'™™ ‘OBRSON ULCHUR IS ANOS, Dx: POP DESDRIDAMIENTO + LAVADO + CURETAJE DE FX DE TIBIA DERECHA, [AP: ESQUIZOFRENIA ‘: PACIENTE REFIERE SENTIRSE MEJOR, PERO CON DOLOR OCASIONAL, NIEGA FIEBRE Y OTRA SINTOMATOLOGIA Q:PACIENTE EN CAMA, ALERTA. HIDRATADO, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIGNOS VITALES TA 104/69, FC 88, PR 20,7: 364, SAT 989% AL, AMBIENTE. NORMOCEPALO, C/P TORAX SIMSTRICO, NORMOEXPANSIVO, MV PRESENTE SIN RUIDOS SOBREAGREGADOS. RRR SIN SOPLOS, ABDOMEN BLANDO, DEFRESIBLE, SIN PUNTOS DOLOROSOS, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, PIERNA DERECHA CUBIERTA CON VENDAE SIN SECRECION EVIDENTE, CON TUTOR EXTERNO, EXTREMIDADES SIMETRICAS. MOVILES, SIN EDEMAS, SNC SIN DEFICIT APARENTE DIAGNOSTICOS Prinsipal 1131 - HERIDA DE MIEMBRO INFERION NIVEL NO ESPECIFICADO ANALISIS Y PLAN PACIENTE DE 19 ANOS DE EDAD HOSPITALIZADO POR POP LAVADO, CURETAIE DE FX DE TIBIA CON COLOGACTON DE TUTOR EXTERNO, SE ENCENTRA HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, TOLERANDO VIA ORAL. AFEBRIL. SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA., EN MANEJO CON CLINDAMICINA. TIENE PENDIENTE REMISION A NIVEL It) PARA MANEO INTEGRAL. SE LE EXPLICA. REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR ’ ‘CASTAND Ie (ech ep) | “REE ah eet MEDICO DEO Leste MEDICINA GENERAL mild, Stim MepicIva Genera. | DIME LaSiaAp ¢ ATED WBIIND ¢, oes i 04, RM 1151959635, Ot, SERVICIO | _HOSPITALZACION SALA FECHA HORA: TaamNo. Mistori: 1007352988 - Admision: 1743665 -Pacint: VAFARA ULCHUR GERSON 10 de 48 : ‘GENERAL EVOLUCION: Subjetivo- Objetiva MEDICINA GINERAT- EVOLUCION NOCHE GERSON VIAFARA ULCHUR, 19 ANOS Dxs 1. FRACTURA DE DIAFISIS DE TIBIA Y PERONE DISTAL DE PIERNA DERECHA 1.1 POP MEDIATO DE DESBRIDAMIENTO + LAVADO + FUACION DE TIBIA DISTAL DERECHA 01.02.2022 LESQUZOFRENTA, ‘: PACIENTE REFIERE SENTIRSE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, DOLOR CONTROLADO. TOLERA LA VIA ORAL, ©: PACIENTE SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA. SIGNOS VITALES: TA 125/70 MMHG, FC71 LPM. FR 18 RPM. T36-7 GRADOS, SATO2 97%, EXTREMIDADES: PIERNA DERECHA CON PRESENCIA DE VENDAJE LIMPIO Y TUTOR EXTERNO, ALERTA, ORIENTADO EN LAS 3 ESFERAS. SIN DEFICIT MOTOR O SENSITIVO APARENTE. NOTA QCA DE LAS 17110 HORSA DR CAMILO MARTES 01/0222-——-=-VIA 1: SE REALIZA RESECCION DE PIEL DESVITALIZA EN REGION DORSAL DEL PIE. SE REALIZA DESBRIDAMIENTO CIRUCINFERANCIAL DESDE SUPERFICIAL HASTA PROFUNDO SE REALIZA\ EXTRACCION DE HUESO DESVITALIZADO DE METATARSIANOS,, SE REALIZA CURETAIE DE LA ZONA, SE IRRIGA CON 60000C DE SOLUCION SALINA, ‘VIA2. SE REALIZ ABORDAJE SOBRE HERIDA EN PIERNA AMPLIANDO AS CM ABORDAIE, SE REALIZA EXTRECCION OF [FRAGMENTOS OSEOS LIBRE DESVITALIZADOS, ‘SE REALIZA MANIOBRAS DE REDUCCION DE FRACTURA DE TIBIA DE SOSTIENE REDUCCION C SE REALIZA REDUCCION DE “MEDIOPIE. SE FUAN BARRAS EN POSICION ADECUDA. SE CUBRE HERIDAS CON CUTICEL Y COMPRESAS ESTERILES ¥ VENDAE ELASTICO,Sé TERMINA CIRUGIA SIN COMPLICACIONES DIAGNOSTICOS Trnaipal 2988 - OTROS ESTADOS POST QUIRURGICOS ESPECIFICADOS ANALISIS Y PLAN ‘AY. PACIENTE HOSPITALIZADO EN CONTEXTO DE POP MEDIATO DE DESURIDAMIENTO *LAVADO + FUACION DE TIBIA DISTAL DERECIEA 01.62.2022 EN CUBRIMIENTO ANTIBIOTICO CON CLINDAMICINA- GENTAMICINA. CON EVOLUCION CLINICA ESTABLE. 'SEGUIMIENTO HOR ORTOPEDIA, EVOLTCON a TOBAR SALINAS VICTOR MANUEL 2 MEDICO, + ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA NAN aad Svan , | Orde 65329161 Dri. VILLAFANE BLANDON DIEGO. DICLOFENACO SOD SOL INY 75MG3MIL () DOSIS:, OBSERVACION ~~ | Orden 63329212 Drie). FIGUEROA GOMEZ MABEL. VENDA ELASTICA 5X5 SUPERTEX (1) (Orden: 63529219 Dra): FIGUEROA GOMEZ MABEL LVENDAJE DE BAIA ADHERENCLAIGASA PARAFINADA 7.5 X75CM (9 X3) BSN CUTICELL. REF 7253901 1) ‘Orden: 6599312 Data). FIGUEROA GOMEZ MABEL. VENDA BLASTICA SUPERTEX 6X (1) "Orden: 63300282 Dri) VILLAFANE BLANDON DIEGO. DICLOFENACO SOD SOL. INY 7sMG/SMi (1) DOSIS-. OBSERVACION. ‘Orden: 63529344 Dea). FIGUEROA GOMEZ MABEL _VENDAJE DE BAJA ADHERENCLA/GASA PARAFINADA 7.5 X20CM (3X8) BSN CUTICELL REF 7255903 (1) ‘Orden: 3529344 Dra). FIGUEROA GOMEZ MABEL VENDA ELASTICA 5X5 SUPERTEX (1) ‘Oden: 3329577 Ba). FIGUEROA GOMEZ MABEL VENDA BLASTICA 5X5 SUPERTEX (} ‘Oxden. 63329822 Dra) CASTANO JIMENEZ NATHALIA CLINDAMICINA INYEC X 6C0G/4 ML) DOSIS! 4 ‘Ordon: 63329822 Dra) CASTANO JIMENEZ NATHALIA GENTAMICINA(SULFATO) 160nigf2m) [Link] (1) DOSIS:1 ‘Gréen, 63329822 Del, CASTANO JIMENEZ NATHALZA “TRAMADOL SOL. INVECTABLE 50 MG/ML.) DOSIS:3 “Orden: 63529822 - Dra), CASTANO JIMENEZ NATHALIA ACIDO VALPROICO X250 MG TAB (3) DOSIS:3 ‘iden: 63329824 ~ Dea). CASTANO JIMENEZ NaTHIALIA CLOZAPINA TAB X 100 MG (1) DOSIS:- OBSERVACION :- ‘Orden: 63329825 ~Dia). CASTANO JIMENEZ NATHALIA ACIDO VALPROICO X 250 MG TAB (1) DOSIS; -OBSERVACION :- ‘Orden: 63329826 ria). CASTANO JIMENEZ NATHALIA ACETAMINOFEN TAB X300MG @) DOSIS:- OBSERVACION :« PROCEDIMTENTOS ‘Orden: 95-195417 Daa), FERNANDEZ CORDOBA HERALDO YESID MANEJO INTRAHOSPITALARIO POR MEDICINA ESPECIALIZADA (1 MANEJO INTRAHOSPITALARIO POR MEDICINA ESPECIALIZADA (1 [Orden 25-1988 "Ox. VLAFANE BLANDON DIEGO ‘Orden: 25-195467 Dra), MONTENEGRO CARLOS JAR : DERECHO SALA DE CURACION DE LESION EN PIEL 0 TE/IDO CELULAR SUBCUTANEO (1) ‘Orden: 19-67840_ Dia). VILLAFANE BLANDON DIEGO PROTEINA C REACTIVA MANUAL O SEMIAUTOMATIZADO (1}_ OBSERVACION : TOMAR El, 040022 A LAS 07400 HORAS ‘Orden: 19-667840Dr(al. VILLAFANE BLANDON DIEGO. HEMOGRAMA It (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA BL O40202 ALAS 07-00 HORAS. RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA) AUTOMATIZADO (1) OBSERVACION : TOMAR ‘Orden: 19-667840 Dr(a). VILLAFANE BLANDON DIEGO >) _| ERITROSEDIMENTACION VELOCIDAD SEDIMENTACION GLOBULAR VSG (1) OBSERVACION : TOMAR EL 0210222 A LAS O7+00 ORAS ‘Orden: 25-195483 Dea), CASTANO JIMENEZ NATIIALTA MANEIO INTRANOSPITALARIO POR MEDICINA ESPECIALIZADA (1)‘No. Historia: 1007352988 ~ Admision: 1743665 -Pacient: VIAFARA LLCHUR GERSON 12 45 EVOLUCION SOapP - 04/feb./2022 VIAFARA ULCHUR GERSON - Edad: 19 Afios ‘ORDENES MEDICAS GENERALES ‘CARGO TOT Dita) FERNANDEZ CORDOBA HERALDO YESID = CONTINUA HOSPITALIZACION NADA VIA ORAL BASTA VALORACION POR ORTOPEDIA = CLINDAMICINA AMP 600 MG. APLICAR I AMP BV CiG HRS “GENTAMICIN AMP [Link]. APLICAR 1 AMP EVIDIA, “TRAMADOL AMP [Link] 1 AMP-CI8 HRS. =DICLOFENACO AMP 75 MG, APLICAR AMP EV CADA 12 HORAS = CLOZAPINA TAB 100 MG. 1 TAB VODIA. =ACIDO VALPROICO CAP 250 MG, 1 CAP MARANA. { CAP TARDE Y 2 CAP NOCHE. «= VIGILAR LLENADO CAPILAK DE LA EXTREMIDAD INFERIOR DERECHA, = VIGILAR SANGRADO EXTREMIDAD INFERIOR DERECHA + SEGUIMIENTO X ORTOPEDIA *PENDIENTE REMISION NIVEL It LesvEIC HEDICAMENTOS, ‘ide: CRIDOET ila). CASTANO JIMENEZ NATHALIA ACETAMINOFEN TAB X S00MG (2) DOSS. OBSERVACION;- ‘Orden 63329898 "Dra). CASTANO JIMENEZ NATHALIA. ACIDO VALPROICO X 250 MG TAB (I) DOSIS: OBSERVACION ‘Orden. 63330050. -Dila). FIGUEROA GOMEZ MABEL. TERINGA 10CC C/ROSCA PRECISION CARE G) ‘Orden: 63330050" Dra). FIGUEROA GOMEZ MABEL JERINGA ICCCON AGUIA 27 X12) ‘Orden: 63330163 Dua) FERNANDEZ CORDOBA NERALDO YESID CLORURO DE SODIO AL. 0% BOLSA X S00 BAXTER @) DOSIS:2 ‘Orden 63330096 Dra). FIGUEROA GOMEZ MABEL YENDA ELASTICA 5X3 SUPERTEX (1 EVOLUCION SOAP - 05/feb./2022 VIAFARA ULCHUR GERSON - Edad: 19 Afios CERTUCHE DARIO CERTUCHE DARIO Mépico MEDICINA GENERAL MEDICINA GENERAL RM. 854 RM, 868 7 HOSPITALIZACION SALA SERVICIO. paae FECHA-HORA: 0570272022 03:30 EVOLUCTON: Subjeivo- Onjetive ‘DR FX DISTALDE TIBIA CON DEFECTO DE COBERTURA EN TTOMEDICO ¥ Q0O EN TRAMITE DE RENEISON ANTECEDENTE DE ESQUIZOPRENIA, FR20FC 88 7A 120/80 EXTREMIDADES INMOVILIZACION CON. TUTOR EN BUEN ESTADO NO SECRECIONES NI SANGRADO IAGNOSTICOS | ris SES FRACTURA DETA ERFSIS NFERIOR DE LA TIBIA ANALISIS Y PLAN | FACIENTE CON FX DISTAL DE THBIA CON DEFECTO DE CORERTURA EN TRAMUTE DE RENTON FERNANDEZ CORDOBA TERNANDEZCORDOBE méoico | Hekatoo rest THERALDO YESIO MEDIEINA GHNERAL MEDINA GANERAL To TM v8 HOSFTALACION SACK SERVICIO pico cna ora osnaam 059 EVOLUCION: Subjetvo- Onjeve EVOLUCION DIA MEDICO GENERAL PACIENTE MASCULINO DE 19 ANOS DE EDAD CON DX: POP DESBRIDAMIENTO + LAVADO + CURET/VE EN PIERNA DERECHA POR MERIDA De: TIBL [TT0 = CLINDAMICINA GENTAM CINA ACIDO VALPROICO CLOZAPINAis No. Histo: {WT3S2688 « ACason: 1783963 Paice: VIAFARA ULCEIUR GERSON 13 4e 45 SEFACIENTE CON TVOLUGION ADECUABA REFIERE SENTINSE MEDOR LN EL MOMENTO ER BUENAS CONDIGIONBY GLMCA AFEBRIL HIORATADO SIN SRIS SIN SDR, DOLCR MODULADO, TOLERANDO LA VIA ORAL NOOTRA SINTOMATON DLT ‘©: ENCUENTRO AL PACIENTE EX CAMA, DRSPIERTO. ORIENT ADO. SV: TA 1OI/87. FC: 100 FR20, 7:37.1,$AT 95% AL AMBIENTE CABEZA NORMOCEFALA (GIOS PEFR CONIUNTIVAS ROSADAS ORLMUCOSA ORAL TIUMEDA OROFARINGE NORMAL ‘TORAX SIMETRICO, NORMOEXPANSIVO, SIN TIRAIES PULMONES MV PRESENTE SIN RUIDOS SOBREAGREGADOS CIRAZON RSCSRS SIN SOPLOS ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE. PERIST POSILIVO SIN PUNTOS DOLOROSOS SIN SIGNOS DB !RRITACION PERITONEAL, NO- VISCEROMEGALIAS GU :PPLB NEGATIVA EXTREMIDADES PIERNA DERECHA CUBIERTA CON VENDAVJE SIN SECRECION EVIDENTE CON TUTOR ETERNO , EXTREMIDADES SIMETRICAS, MOVILES, SIN EDEMAS SNC SIN DEFICIT APARENTE, DIAGNOSTICOS, ‘Principal T131 - HERIDA DE MIEMBRO INFERIOR: NIVEL NO ESPECIFICADO™ [Rolacionao 1: S873 - FRACTURA DE LA EPIFISIS INFERIOR DE La TIBIA. Relaconado 2: 2988 - OTROS ESTADOS POSTQUIRURGICOS ESPECIFICADOS "ANALISIS V PLAN ‘AP PACIENTE CON BVOLUCION ADECUADA SE CONTINUA VIGILANCIA CLINICA Y MANEO MEBICO NSTAURADO FOR LA [ESPECTALIDAD TRATANTE, PENDIENTE TRAMITE DE REMISION ANIVEL I PEREZ PERDOMO SANDRA PEREZ PERDOMO SANDRA LUCIA oft EUCIA were | vencnncinann | VAI || venieit rena RLM, 192801.58 RM, 19280199 HOSPITALIZACION SAL : SERVICIO. ect FECHA- HORA: EVOLUCION: Subjetivo-Onjetivo ‘EVOLUCIONNOCHE MD GENERAL PACIENTE MASCULINO DE 19 ANOS DE EDAD OX FRACTURA Dé DIAFISIS DE TIBIA Y PERONE DISTAL DE PIGRNA DERECHA, POP DESBRIDAMIENTO + LAVADO + FUACION [EXTERNA DE TIBIA DISTAL DERECHA 01.02.2022. ESQUIZOFRENIA ‘TO CLINDAMICINA~GENTAMICINA- TRAMADOL-- DICLOFENAC™CLOZAPINA-- ACIDO VALPROICO SSE REVISA PACIENTE CON MEDIDAS ANTICOVID INSTITUCIONAL- GAFAS, GORRO. TAPABOCAS. CARETA, BATA ANTIFLLUIDO, GUANTES~ PACIENTE [Link]. ‘TA HOTOMMEG, FC $0, BR 20,737, $02 98%4SIN OXIGENO ‘ORLNORMAL ‘COP MV NORMAL, RCR ‘ABDOMEN B/D NO BLOMAERG EN PIERNA DBR CON TUTOR EXERNO Y EN PIC DER CON VENOAIE DIAGNOSTICOS ‘insipal 2988 -OTROS BSTADOS POSTQUIRURGICOS ESPECIFICADOS ANALISIS Y PLAN PACTENTE CON ACCIDENTE DE TRANSITO Y FX EN PIERNA DER QUE REQUIGREN MANEIO EN NIVEL Hil POR AHORA CONTUTOR EXTERNO- PENDIENTE UBICACION ~-SEGUIMIENTO BOR ORTOPEDIA. EVOLUCTON vinzmo rue aon cnssoo reaty-non | yg NOTA DE ORTOPEDIA PACIENTE MASCULINO DE 19 ANOS DE EDAD . IDX FRACTURA DE DIAFISIS DE TIBIA Y PERONE DISTAL DE PIERNA DERECHA, POP DESBRIDAMIENTO + LAVADO + FIJACION EXTERNA DE TIBIA DISTAL DERECHA 01.02.2022. ESQUIZOFRENIA, EN EL MOMENTO REFIERE SENTIRSE BIEN. EF PIERNA DERECHA CON FLIADORES EXTERNOS FUNCIONALES” NO HAY DATOS DE INFLCCION, NO HAY EXUDADO . PACIENTE QUE SE ENCUENTRA EN TRAMITE DE REMISION YA QUE REQUIERE DE OSTEOSINTESIS INYESIFICADOR DE IMAGENES , PLAN CURACIONES DIARIAS DE FADORES , CONTINUAR ANTIBIOTICO , PENDIENTE UBICACION LENTERCER NIVEL, ‘ORDENES MEDICAS GENERALES ‘5]R05E TOT Dita) FERNANDEZ CORDOGA HERALDO YESID + CONTINUA HOSPITALIZACION = DIETA COMUN = CUIDADOS DEL SELLO DE SEGURIDAD. = CLINDAMICINA AMP [Link], APLICAR 1 AMP EV Cis HRS = GENTAMICINA AMP 160 MG, APLICAR 1 AMP EV/DIA “TRAMADOL AMP [Link] 1 AMP CIR HRS, Tren or SIGHED TENo, Historia: 10073520988 ~ Admision: 1743663 -Pavieme: VIAFARA ULCHUR GERSON 14 de $5 ~DICLOFENACO AMP TS 1G, APLICART AMP EV CADA T2 HORAS "CLOZAPINA TAB 100 MG. I TAB VOIDIA. = ACIDO VALPROICO CAP 250 MG. 1 CAP MANANA, | CAP TARDE Y 2 CAP NOCHE. + VIGILAR LLENADO CAPILAR DE LA EXTREMIDAD INFERIOR DERECHA, = VIGILAR SANGRADO EXTREMIDAD INFERIOR DERECHA + SEGUIMIENTO X ORTOPEDIA *PENDIENTE REMISION NIVEL It SCSVEIC (510372022 31-46 Dr) PEREZ PERDOMO SANDRA LUCIA (CURACIONES DIARIAS DE FUADORES MEDICAMENTOS ‘Orden (SS508I5 Dra), CERTUCTE DARIO" CCLINDAMICINA INYECX 600MGY 4 ML (é) DOStS: 4 ‘Orden: 63330845 Drie). CERTUCHE DARIO. ACIDO VALPROICO X 350 MG'TAB (#) DOS'S:4 ‘Orden: 63330845 Dita). CERTUCHE DARIO CCLOZAPINA X25 MG TABLETAS (1) DOSIS: 1 ‘Orden: 63330845 Dr(a). CERTUCHE DARIO. DICLOFENACO SOD SOL INY 75MGSML (2) DOSIS:2 ‘Orden: 63380845. Dr(a). CERTUCHE DARIO. ‘TRAMADOL SOL. INVECTABLE 50 MG/ML G) DOSIS:3 ‘Orden: 6-3380845 Dr(a). CERTUCHE DARIO. GENTAMICINA(SULFATO) 160mg/2e SOLUC,INY (1) DOSIS: 1 ‘Orden 63330846. Drfa). CERTUCHE DARIO (CLOZAPINA TAA X 100MG (1) DOSIS: 1 ‘Orden: 63330096 _Dr(s). BURITICA JESICK VENDA ELASTICA SUPERTEX 6X5 G) ‘Orden: 63351019 Dr(a). FERNANDEZ CORDOBA HERALDO YESID ‘TRAMADOL SOL. INVECTABLE 50 MGIML (1) DOSIS: ‘Orden: 63331019 ria) FERNANDEZ CORDOBA HERALDO YESID DIPIRONA MAGNESI SOL INY 2G/ SMI (1) DOSIS: , OBSERVACION: ‘Orden: 63331019 Dita) FERNANDEZ CORDOBA HHERALDO YESID DICLOFENACO SOD SOL INY 7SMG/SML (1) DOSIS: ‘Order: 63331047 Dita). BURITICA JESICA JERINGA 100C C/ROSCA PRECISION CARE (10) ‘Orden: 63331260 Dra). FERNANDEZ CORDOSA HERALDO YESID_ VENDAJE DE BAJA ADHERENCIAGASA PARAFINADA 7.5 X 20M G X8) BSN CUTICELL REF 7253903 (3) ‘Orden. 63331377 Dra) FERNANDEZ CORDOBA HERALDO YESID. ‘CLORURO DE SODIO AL 05% BOLSA X 500 BAXTER (1) DOSIS: | ‘Osden- 6333160 Dea). PEREZ PERDOMO SANDRA LUCIA, “TRAMADOL SOL. INVECTABLE 30 MG/ML (3) DOSIS: , OBSERVACION :. ‘Orden: 63331600 Dra). PEREZ PERDOMO SANDRA LUCIA. [CLINDAMICINA INYEC X 600MGi 4 ML. (1) DOSIS: OBSERVACION :, ‘Orden: 63331620 Dra) PEREZ PERDOMO SANDRA LUCIA, {GENTAMICINAISULFATO) 160ng22ml [Link] (1) DOSIS:, OBSERVACION ‘Orden. 63351620 Dra). PEREZ PERDOMO SANDRA LUCIA. DICLOFENACO SOD SOL INY 75MG/3ML (2) DOSIS:, OBSERVACION ‘Orden. 63331620. "Dr(a), PEREZ PERDOMO SANDRA LUCIA ‘ACIDO VALPROICO X 250 MG TAB (3) DOSIS:, OBSERVACION :_. (Orden: 63331621 Dra). PEREZ PERDOMO SANDRA LUCIA CLOZAPINA TAB X 100 MG (1) DOSIS: ,OBSERVACION PROCEDIMTENTOS. ‘Orden 35 15SSES_Drfay CERTUCHIE DARIO, MANEIO INTRAHOSPITALARIO POR MEDICINA ESPECIALIZADA (1 ‘Orden: 25-195631_Dr(a). FERNANDEZ CORDOBA HERALDO YESID MANEIO INTRAHOSPTTALARIO POR MEDICINA ESPECIALIZADA (I) ‘Orden. 25-195687 | Dr(a) PEREZ PERDOMO SANDRA LUCTA MANEIO INTRAHOSPITALARIO POR MEDICINA ESPECIALIZADA (I) EVOLUCION SOAP - 06/feb./2022 VIAFARA ULCHUR GERSON - Edad: 19 Afios Tou es SRO TDORATIOR FECHA - HORA: S wico taieanent VA LF eae RM. 192801-99 gan 906914 - PROTEINA C REACTIVA MANUAL O SEMIAUTOMATIZADONo, Historia: 1007399688 - Admison: 1743663 Paci ete: VIAFARA ULCHUR GERSON 15 de 45 FAULTABOS PROTEINAe REACTIVA 427 Ao ee FEREZPERDOMO SANDRA LUCIA i a MéDtco MEDICINA GENERAL Je fh eae RM, 192801-99 \ h CAGRATORGS Sait“ EREEROSEDIMENTACION VELOCIDAD SEDIMENTACION GLOBULAR VSG RESULTADOS "VELOCIDAD Ds SEDIMESTACION GLOBULAR 130 NB. i PEREZ PERDOWO SANDRATUGT eeatoR | spice ‘MEDICINA GENERAL. St feb 2 ve soos TAORATORTCS 902209 - HEMOGRAMA II (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES ERFTROCITARIOS LEUCOGRLAMA RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA) AUTOMATIZADO RESULTADOS. HEMOGLOBINA: 53 RECUENTO DE PLAQUETAS : 321 LeucociTos :720 SENEUTROFILOS :559 SeLINFOCITOS :292 {&MONOCITOS 13.5 SS TRANSFUSION DE 2.0 CTARABRLI CARABALI LAURA MARCELK : FECHA-1HORA: se MEDICO ‘MEDICINA GENERAL Lau cankelh octan0n2 17 RM, 1062512939. a TEVOLUCION DIA MEDICINA- GENERAL GERSON VIAFARA ULCHUR EDAD:I9 ANOS 1X: + FRACTURA DE TIBIA Y PERONE DISTAL DERECHO - LUXOFRACTURA EXPUESTA GRADO IIB TARSO Y METARSNO DERECHO * HERIDA COMPLEJA PIE DERECHO. HERIDA Pie IZQUIERDO, APESQUIZOFRENIA - CONSUMO DE SPA (COCAINA} ‘TRATAMIENTO: -CLINDAMICINA F131,0022 . ~GENTAMICINA 5131.02.22 SCLOZAPINA, *ACIDO VALPROICO SUBIBTIVO: PACIENTE RFFIERE ENCONTRARSE EN ACEPTABLES CONDICIONES OENFRALES, EN ESTADO DE ALERTA, TOLERANDO LA VIA ORAL, NIEGA ALTERACIONES EW LAS DEPOSICIONES ¥ DIURESIS. OBJETIVO: LUCE EN ACEFTABLES CONDICIONES GENERALES. EN ESTADO DE ALERTA, AFRERIL F IRDRATADA SIN DEFICIT /NEUROLOGICO NISENSTTtVO, TA:T1098 FC:85 LPM FR98 SATS6%NUCOSAS HUMEDAS Y RUSADAS, CUELLO SIN ADENOPATIAS NIMEGALIAS, TORAX NORMOEXPANSIVO, PULMONES NORMOVENTILADOS SIN SOBREAGREGADOS, CORAZON RiTMICO Sex ‘SOPLOS, ABDOMEN CON UTERO BIEN CONTRAIDO, LEVEMENTE DOLOROSO A PALPACION PERO SIN SIONOS DE IRRITACION PERITONEAL, EXTREMIDADES INFERIORES:DERECHA INMOVILIZADA CON FERU/LA SUROPEDICA, LLENADO CAPILAR DISTAL /MENOR A2 Sos. IZQUIERDA: HERIDA EN DORSO OE APROX. 4 CMS DE LONGITUD SIN SANGRADO ACTIVO, ANALISIS: PACIENTE MASCULINO DE 19 AROS CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS, CON REQUERIMIENTO DE MANEIO. ANTIBIOTICOTERAPIA CLINDAMICINA- GENTAMICIBNA, ESTADO POSTRANSFUSIONAL CON HEMOGLOBINAS EN METAS, EN ADECUADAS CONDICIONES GENERALES, EN ESTADO DE ALERTA Y AFBERIL, CON DOLOR MODULADOM EXTREMIDAD DERECHA INMOVILIZADA, CON LLENADO CAPILAR” ADECUADO, CON VALORACION CON ORTOPEDIA QUIEN INDICA EN TRAMITE DE REMISION YA QUE REQUIERE DF OSTEOSINTESIS E INTESIFICADOR DE IMAGENES, PLAN CURACIONES DIARIAS DE FUADORES CONTINUAR ANTISIOTICO , PENDIENTE UBICACION EN TERCER NIVEL, SELE EXPLICA CONDUCTA APCIENET QUIEN ACEPTA Y ENTIENDE, “ORDENES MEDICAS GENERATES SION OG Dia) PEREZ PERDOMO SANDRA LUCIA S$ TRANSFUSION DE 2 GR 14/003022 11-19 Dra) CARABALI CARABALI LAURA MARCELA ORDENES MEDICAS: ~CONTINUA HOSPITALIZACION “DIET COMUN = CUIDADOS El. SELLO DE SEGURIDAD { CLINDAMICINA AMP 600 MG, APLICAR ] AMP EY C16 HRS. * GENTAMICINA AMP 160 MG, APLICAR 1 AMP EVIDIA “TRAMADOL AMP SOMG 1 AMP Ci8 IRS, = DICLOFENACO AMP 75 MG, APLICAR 1 AMPEV CADA 12 HORAS _CLOZAPINA TAB 100 MG, 1'TAB VOIDIA. Tweroe por SICH, 643382 8No, Historia: 1007352888 - Admison: 1743663 - Pcinte: VIAFARA ULCHUR GERSON 16 de-45 ACID VALPROICO CAP2S0 MG. | CAPMANANA, | CAP TARDE V2 CAP NOCHE, + VIGILAR LLENADO CAPILAR DE LA EXTREMIDAD INFERIOR DERECHA + VIGILAR SANGRADO EXTREMIDAD INFERIOR DERECHA, + SEGUIMIENTO X ORTOPEDIA “*PENDIENTE REMISION NIVEL =CSVEIC ‘Ote/2002 11-20 Da) CARABALT CARABAUI LAURA MARCELA AVISAR_CAMBIOS (0002 19:22 Dr. CERTOCTIE DARIO Nom 1. HALOPERIDOL AMP XS MG COLOCAR 1/2AMP EV DILUIDA LENTA DU 2, RESTO IGUALES OM ‘SIEDICAMENTOS ‘Oedan: SSSSIOTT Daa). CARABAL CARABALI LAURA MARCELA ‘CLORURO DE SODIO AL 09% BOLSA X $00 BAXTER (2) DOSIS: J OBSERVACION :1 ‘Orden 63332029 Dra). TAMAYO ACHIPIS SANDRA BIBIANA VENDA ELASTICA SUPERTEX 6X5 (3) ‘Orden 63332003 a). TAMAYO ACHIPIS SANDRA BIBIANA [EQUIPO MACROGOTERO BAXTER SIN AGUIA (i) ‘Oden: 3332053 Dra). TAMAYO ACHIPIS SANDRA BIBIANA [EQUIPO BURETROL ISOML UNIDAD GOTHA PLAST (), ‘Orden 63332053 Dra). 7AMAYO ACHIPIS SANDRA BIDIANA JERINGA 10CC C/ROSCA PRECISION CARE (10) ‘Orden 65352069 Dra). JACOBO ASTAIZA CLAUDIA PATRICIA EQUIPO MACROGOTERO INTRAFIX BRALIN (1) DOSIs: 1 ‘Orden: 63332258 Dia). CARABALT CARABALI LAURA MARCELA ACIDO VALPROICO X 250 MG TAB (I) DOSIS: 1 OBSERVACION | ‘Oxden 6-3332365 Dra). CERTUCHE DARIO JERINGA 19CC CROSCA PRECISION CARE (1) DOSIS: ‘Order: 3330364 Dua). CERTUCTIE. DARIO. HALOPERIDOL AMP SMGMLX 1 ML) DOSIS: 1 ‘iden: 63332490 Ova). CERTUCHE DARIO [CLORURO DE SODIO AL US BOLSA X 500 BAXTER (2) DOSIS:2 FROCEDIMIENTOS ‘Giden:19-368355 Dia). PEREZ PERDOMO SANDRA LUCA. PRUEBA DE COMPATIBILIDAD CRUZADA MAYOR POR MICROTECNICA (2) OBSERVACION : ANEMIA~ HB 5.5-— REQUIERE "TRANSFUSION DE2U G8. ‘Orden. 19-658355 Dra. PEREZ PERDOMO SANDRA LUCA PRUEBAS TRANSFUSIONALES (RASTREO DE ANTICUERPOS- FACTOR RH ANTID O FACTOR 0) (1)_ OBSERVACION =. ‘Orden: 25195695 Dra). PEREZ PERDOMO SANDRA LUCIA APLICACION DE LA UNIDAD DE SANGRE POBRE EN LEUCOCITOS EN PACIENTE HOSPITALIZADO @) OBSERVACION : ANEMIA HB, ‘55 TRANSFUSION DE2U GR. EVOLUCION SOAP - 07/feb./2022 VIAFARA ULCHUR GERSON - Edad: 19 Afios CERTUCHE DARIO 2 CERTUCHE DARIO MéDIco MEDICINA GENERAL MEDICINA GENERAL, RM, 866 _— RM.864 amine sexvicig | HOSRTALVACIONSALA PEGA HORN ornmaa2 9 EVOLUCION: Subjetvo- Onjeive ‘DX FX DISTAL DETIGIA CON DEFECTO DE GOBERTURA EN TRAMITE DE REMISION A TERCER NEL ANTECEDENTE DE ESQUIZOFRENIA FR20FCSBTA 12080 EXTREMIDADES INMOVILIZACION EN BUEN ESTADO NOSECRECIONES NI SANGRADO SIN DEFICIT NEUROVASCULAR PERISFERICO DIAGNOSTICOS Prins Sh23 - FRACTURA DE LA EPIFISIS INFERIOR DE LA TIBIA ANALISISY PLAN PACIENTE CON FX DISTAL DETIBIA CON DEFECTO DECOBERTURA EN TRAMITE DE REMISIONA TERCER NIVELPasiente: VIAFARA ULCHUR GERSON 17 de-45 No, Historia 1007352988 = Adision: 1743663 VITARER ANN YS ear VLLAFARE BLANDON DIEGO mtoico | secre, | D0. MEDICA GeNeAc RM. 1062298109 o HA 106e senvicio | VOSPFALIZACION SAX FEGHA HORA onan as EVOLUCION: Sabjetivo - Objetivo "NOTA DE EVOLUCION DIA-SALA DE HOSPITALIZACION=* GERSON ULCHUR 1980S Dx: -FRACTURA DE DIAFISIS DE TIBIA ¥ PERONE DISTAL EN PIERNA DERECHA ‘POP DESBRIDAMIENTO + LAVADO + CURETAJE + FIACION DE FX DE TIBIA DERECHA DEL 01/0202 ‘AP: ESQUIZOFRENIA, S: PACIENTE REFIERE SENTIRSE MEJOR, PERO CON DOLOR OCASIONAL, NIEGA FIEBRE Y OTRA SINTOMATOLOGIA Q:PACIENTE EN CAMA, ALERT. IIDRATADO, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIGNOS VITALES TA 129167, C90, FR-20, 1:36, SAT ‘28% Al. AMBIENTE, NORMOCEFALO, C/P TORAX SIMETRICO, NORMOEXPANSIVO, MV PRESENTE SIN RUIDOS SOBREAGREGADOS. BRERR SIN SOPLOS, ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, SIN PUNTOS DOLOROSOS, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL pareok DERECHA CUBIERTA CON VENDAIE SIN SECRECION EVIDENTE, CON TUTOR EXTERNO, EXTREMIDADES SIMETRICAS, MOVILES SIN} EDEMAS, SNC SIN DEFICIT APARENTE DIAGNOSTICOS: Pncipal SES - PRACTURA DE LA ERIFISIS INFERIOR DEA TIBIA ANALISIS Y PLAN ‘A PACIENTE DE 19 ANOS DE EDAD HOSPITALIZADO POR FOP LAVADO, CURETAIE DE FX DE TIBIA CON COLOCACIONDE TUTOR [EXTERNO D&I. 01/0222. SE ENCENTRA HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, AUQNUE CON TENDENCIA A LA TAQUICARDIA, TOLERANDO VIA ORAL, AFEBRIL, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, EN MANEIO ANTIBIOTICO CON CLINDAMMICINA, TIENE PENDIENTE REMISION A NiVEL IIL PARA MANEIO INTEGRAL POR ORTOEDIA Va QUE REQUIERE Dé OSTEOSINGESIS © INTESIFICADOR DE IMAGENES. ADEMAS PACIENTE CON ANEMIA SEVERA, PENDIENTE TRANSFUSION PERO SIN DISPONIBILIDAD DE SANORE AL. MOMENTO, PENDIENTE HEMOGRAMA DE CONTROL, SE LE EXPLICA, REFIERE ENTENDER ¥ ACEPTAR certucie Dario | CERTUCHE DARIO Miépico MEDICINA GENERAL MEDICINA GENERAL, RM. 864 RM, 858 THOSPITALIZACION SALA z SERVICIO een FECHA HORA: EVOLUCION: Subjetvo- Objeiva ‘DX FX DISTAL DE TIBIA DERECHA CON GRAN DEFECTO DE CORERTURA ESQUIZOFRENIA EN TTO MEDICO SD ANEMICO FERROPENICO PACIENTE QUE PRESENTA PICO FEBRIL 38." FR 20 FC 88'TA 120/80 ‘CARDIOPULMONAR NORMAL. EXTREMIDADES INMOVILIZACION CON VENDAJE EN BUEN ESTADO NO SECRECIONES NI SANGRADO SIIN DEFICIT NEUROVASCULAR DIAGNOSTICOS Sa SET “FACTORS MOLT PLES DETR PERN ANALISS PLAN PAGEENTE CON FRDISTAL DE TIBIA DERECHAV Sb ANEMICOEN ESPERA DF-TRANGFUSON DE-GLOIBULOS ROIOS BOLI : TIACHADO CAKEDO ANDRES Feaua-woRa: | seénico OR TOPEDIA TRAUMATOL OCIA at RM. 1234 TD. FRACTRA ABIERTA TIC DE TISIA ¥ PIE DERECHOS. PACIENTE EN CAMA, SENOTA ANGUSTIADO, NO ES BUEN INFORMANTE, SE VE PALICO, GON FUACION EXTRENA EN PIERNA Y PIE, LLENADO DE DEDOS DAL PIE NORMAL. HBSS, PENDIENTE DE TRANSFUNDIR 2 UNIDADES DE GLOBULOS ROIOS. REMITIR A NIVEL 3. (FRACTRAS DE ALTA COMPLEJIDAD. j VILLAFAREBLANDON DIEGO meawnom: | seipico tebe SNe aime RM. 1062298109No, Misia 0732884 — Admison: 1763663. CHD $9. HTO IRI. VOUT BET ACH Re, PLAQ: $39, LEU: 938, NEU Tha, UN 1 ANEMIA SERVERA NORMOCTTICA-NORMOCROMICA, “ORDEN ES HENICAN GENERALE z= ‘DiDAVAT TBS Dra VICLAFANE BANDON IEG wD += CONTINUA HOSPITALIZADO “DIETA COMUN = CUIDADOS DEL SELLO DF SEGURIDAD =CLINDAMICINA AMP 600 Mc, APLICAR | AMPEV Cit SiRS “GENTAMICIN AMP 160 MG, APLICAR (AMP EVADIA, = TRAMADOL AMP SO MG | AMP C/8 ARS. * DICLOFENACO AMP 7S MG, APLICAR 1 AMP EV CADA 12 HORAS “CLOZAPINA TAB 100 MG, 1 TAB VOIDIA, = ACIDO VALPROICO CAP 250 MG, 1 CAP MARANA, i CAP FARDE Y 2 CAP NOCHE. = VIGILAR LLENADO CAPILAR DE LA EXTREMIDAD INTERIOR DERECHA + VIGILAR SANGRADO EXTREMIDAD INFERIOR DERECHA, *SEGUIMIENTO X ORTOPEDIA *85 HEMOGRAMA DE CONTROL = PENDIENTE TRANSFUSION DE GLOBULOS ROJOS SEGUN DISPONIBILIDAD += PENDIENTE REMISION NIVEL I ZeSvEIC ‘77027029 3119 Bra) CERTUCHE DARIO Nom LDIPIRONA AMPX2GRS COLOCAR LAMP EV LENTA DU 2. RESTO IGUALES OM ‘70472022 21:20 Dra) CERTUCHE DARIO ~ Nom |. GENTAMICINA SUSPENDER ULTIMO DIA, 2 RESTO [Link] OM MEDICAMENTOS Orden 6 TOTES Bra) CERTUCHE DARIO ACIDO VALPROICO X 250 MG TAI (3) DOSIS:3 (Orden: 63332553 Dra). CERTUCHE DARIO DICLOFENACO SOD SOL INY TSMGIML Q) LOSIS:2 ‘Orden: 63382553 Dre) CERTUCHE DARIO TRAMADOL SOL, INVECTABLE 5 MGML (3) DOSIS: 3 ‘Orden: 63332553 Dra). CERTUCHE DARIO \GENTAMICINAISULFATO) 16022! SOLUCINY (1) DOSS: | el ‘Orden: 63332553 Dria), CERTUCHE DARIO. CLINDAMICINA INYEC X 600MG/ 4 ML (4) DOSIS:4 ‘Orden: 6-3332554 Dra). CERTUCHE DARIO 1 CCLOZAPINA TAB X100 MG (1) BOSS: | ‘don: 6:3385759 ria) BURITICA JESICR JERINGA 1OCC ROSCA PRECISION CARE (10) | ‘Owen 63332806 “Dr(a). GOMEZ ZAPATA MARTHATAOLA (CATETER INTROCAN SAFETY G-18 X14 (1), (Grden 3332806 Tr(a). GOMEZ 7APATA MARTHA PAOLA SELLO DE SEGURIDAD REF: 4091631 WERAUN. ( (Orden: 63332858 Dra). GOMEZ ZAPATA” MARTHAPAOLA SS VENDA ELASTICA SUPERTEX 6X5 2) (Oxée: 63382858 Dra). GOMEZ ZAPATA MARTHA PAOLA, \VENDAJE DE BAJA ADHERENCIAIGASA PARAFTNADA 7.5 X20CM @ X'8) BSN CUTICELL REF 7253903 (21 ‘Orden: 6-5338355 Dra). CERTUCHE DARIO JERINGA 10CC CROSCA PRECISION CARE (1) DOSIS: 1 ‘Orden: 63533354 Dra). CERTUCHE DARIO LDIPIRONA MAGNES! SOL INY 2G) SML (1) DOSIS. ‘Orden: 63558864 Dela) CERTUCHE DARIO DICLOFENACO SOD SOL NY TSMG/3ML (2) DOSIS:2 ‘Océen: 65333864 Dra). CERTUCHE DARIO CCLINDAMICINA INYEC X 600NG/ 4 ML(@) DOSIS:4 (Orden: 6553364 Dra) CERTUCHE DARIO TRAMADOL SOL. INVECTABLE 58 MG/ML (3) DOSIS: 2 ‘Orden: 63533365 Dra). CERTUCHE. DARIO CLOZADINA TAB 100 MG (1) DOSIS:1 ‘Orden: 63035866 Dra). CERTUCHE DARIO ACIDO VALPROICO X 250 MG TAB (4) DOSIS:4 ‘Orden: 3333417 Dla). CERTUCHE DARIO ‘ACIDO VALPROICO'X 350 MG TAB (1) DOSIS: 1 FROCEDIMIENTOS at ‘Grdens 5-197 Bray CERTUCHE DARIO MANEIO DCTRAHOSPITALARIO POR MEDICINA ESPECIALIZADA () ‘Orden 19-058887 Dein. VILLAFANE BLANDON DIEGO.No, Historia 1007352988 « Adnision: 1743665 - Pacene: VIAFARA ULCHUR GERSON 19 e.45 HEMOGRANIA Ill (HEMOGLOBINA HEMATOCAITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES ERITROCTTARIGS LEUCOGI oe RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA) AUTOMATIZADO (2) ORSERNACN ‘Onden:25-195905 Dra). VILLAFANE BLANDON DIEGO_ MANEIO INTRAHOSPITALARIO POR MEDICINA ESPECIALIZADA (1) ‘Orden: 25-195817 Dra). MONTENEGRO CARLOS Jal DERECHO SALA DE CURACION DE LESION EN PIEL. O TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO (1) ‘Orden 254195826. Drfe). CERTUCHE DARIO. MANEIO INTRAHOSPTTALARIO POR MEDICINA ESPECIALIZADA (1) EVOLUCION SOAP - 08/feb./2022 VIAFARA ULCHUR GERSON - Edad: 19 Afios ; ERE | aso lilce| PMAEAREeunooN o1Eco MEDICO. Lage fe Weber MEDICINA GENERAL y MEDICINA GENERAL ‘ie ds te DICINA GENER Ma g TOBRTALACION SAL . ; SERVICIO rALUACION FEciiA HORA: oecaani 130 EVOLUGION: Subjetivo- Objtivo ‘W=SNOTA DE EVOLUGION DIA SALA DE HOSPITALIZACION'?* GERSON [Link] TAOS ox: -PRACTURA DE DIAFISIS DE TIBIA ¥ PERONE DISTAL. EN PIERNA DERECHA, POP DESBRIDAMIENTO + LAVADO + CURETIE + FUACION DE FX DF TIBIA DERECHA DEL. 010222 “ANEMIA SEVERA ‘AP: ESQUIZOFRENIA ‘: PACIENTE REFIERF SENTIRSE CANSADO, CON DOLOR OCASIONAL, PICO FEBRIL EN LA MADRUGADA, NIEGA OTRA SINTOMATOLOGIA, Q:PACIENTE EN CAMA, ALERTA. HIDRATADO, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIGNOS VITALES TA 109/88, C94, FR 9, 7: 3604, SAT 31% AL, AMBIENTE. NORMOCEFALO, C/P TORAX SIMETRICO, NORMOEXPANSIVO, MV PRESENTE SIN RUIDOS SOBREAGREGADOS, RCRR SIN SOPLOS, ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, SIN PUNTOS DOLOROSOS, SIN SIGINOS DE IRRITACION PERITONEAL, PERNA DERECHA CUBIERTA CON VENDAIE CON EXUDADO, NO SANGRADO ACTIVO, CON TUTOR EXTERN, EXTREMIDADSS SIMETRICAS, MOVILES, SIN EDEMAS, SNC SIN DEFICIT APARENTE DIAGNOSTICOS rinsipa S#23- FRACTURA DE TA EFIFISIS INFERIOR DELLA TIBIA elesionao {: 2988 - OTROS ESTADOS POSTQU IRURGICOS ESPECIFICADOS ANALISIS Y PLAN ‘AP: PACIENTE DE 19 ANOS DE EDAD HOSPITALIZADO POR POP LAVADO, CURETATE DE FX DE TIBIA CON COLOCACION DE TUTOR -EXTERNO DEL 01/0222, SE ENCENTRA HEMODINAMICAMENTS BSTABLE, TAQUICARDICO, DECAIDO, TOLERANDO Via ORAL. HIZO PICO FEBRIL EN LA MADRUGADA POR LO QUE SE HEMOCULTIVA, SIN S{GNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, EN MANEJO. ANTIBIOTICO CON CLINDAMICINA. TIENE PENDIENTE REMISION & NIVEL ll PARA MANEJO INTEGRAL POR ORTOPEDIA YA QUE 'REQUIERE DE: OSTEOSINTESIS E INTESIFICADOR DE IMAGENES. ADEMAS PACIENTE CON ANEMIA SEVERA, PENDIENTE, "TRANSFUSION PERO SIN DISPONIBILIDAD De SANGRE AL MOMENTO, SE ENFATIZA EN LA URGENCIA DE LA MISMA SE SOLICITAN REACTANTES DE FASE AGUDA DE CONTROL PARA MANANA, SELE EXPLICA, REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR, TERNANEZCORDOSA TERNANBEZ CORDOBA mévico | MteatDovesD JE eRNLDO ESO =, MEDIOIA GENERAL MEDICISA GENERAL i= a eats Ts TOSMTALIZAION SEX : - SERVICIO ALZACION FECHA -WoRA: amma se EVOLUCION: Subjeivo-Objetive TEVOLUCION NOCHE MEDICO GENERAL PACIENTE MASCULINO DE 19 ANOS DE EDAD CON DX: POP DESBRIDAMIENTO~ LAVADO~ CURETAJE + FUJACION ESTERNA EN PIERNA DERECHA FRACTURA DE TIBIA Y PERONE DERECHOS. SINDROME ANEMICO SEVERO ‘TTO: CLINDAMICINA ACIDO VALPROICO CLOZAPINA TRANSFUSION DE GLOBLILOOS ROJOS S:PACIENTE CON EVOLUCION ESTABLE REFIERE SENTIRSE MEIOR , EN EL MOMENTO CONDICIONES GENERALES ESTABLE, FEBRIL HIDRATADO SIN SDR, DOLOR MODULADO. TOLERANDO LA VIA ORAL NOOTRA SINTOMATOLOGIA (0: ENCUENTRO AL PACIENTE EN CAMA, DESPIERTO, ORIENTADO. SV: TA 100718, FC: 108 PR :19, 7384, SAT999% AL. AMBIENTE CABEZA NORMOCEFALA‘No His: 1007352688 ~ Admison: 1742663 -Paciene: VIAFARA ULCHUR GERSON 20 de-45 ‘OIOS PEER CONTUNTIVAS PALIDAS ORL MUCOSA ORAL HUMEDA OROFARINGE NORMAL ‘TORAX SIMETRICO, NORMOEXPANSIVO, SIN TIRAIES. PULMONES MY PRESENTE SIN RUIDOS SOBREAGREGADOS, CIRAZON RSCSRS SIN SOPLOS ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, PERIST POSITIVO SIN PUNTOS DOLOROSOS, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, NO ‘VISCEROMEGALIAS GU : PLB NEGATIVA LEXTREMIDADES PIERNA DERECHA CUBIERTA CON VEND/UE SIN SECRECION EVIDENTE CON TUTOR STERNO , EXTREMIDADES SIMETRICAS, MOVILES, SIN EDEMAS. SNC SIN DEFICIT APARENTE, DIAGNOSTICOS ‘Principal TIS) -TIERIDA DE NIEMBRO NFERIOR- NIVEL NO ESPECIFICADO Retacionggo 1: $823 -FRACTURA DE LA EPIFISIS INFERIOR DE LA TIBIA Retcionage 2: 2988 - OTROS ESTADOS POSTQUIRURGICOS ESPECIFICADOS ANALISIS ¥ PLAN ‘AIP: PACIENTE CON EVOLUCION ESTABIE SE CONTINUA VIGILANCIA CLINICA Y MANEIO MEDICO INSTAURADO PORTA [ESPECIALIDAD TRATANTE, PENDIENTE TRAMITE DE REMISION A NIVEL I TORTIE ; VAS BARRERA JANE Feaa-toke: | aéoico onto tUbin V HRAGNATOLOGIA 2 rene Test TFRACTURA DE TIBIA EXPLESTA EN EVOLUCIO , TRAMITE DE REMISION, SIN COMPROMISO VASCULAR SANGRADO FREVIO ‘ABUNDANTE, HIZO PICO FEBRIL, ANOCHE, TIEE HB DE 5.9 REQUIERE NIVELES POR ENCIMA DE 8 PARA CURUGIA, TRANSFUNDIR, DOS UDS SEGIUN HEMOCL ASIDFICACION. SU CASO ES PRIORITARIO, PUES ADEMAS HAY SOSPECHA DE INFECCION POR ESC PICO FEBRIL, CONTROL DE TEMO8ATURA, HEMOCULTIVOS (*), ‘ORDENES MEDICAS GENERALES ‘STO AOHT OTS Dal VILLAFARE BLANDON DIEGO = CONTINUA HOSPITALIZADO =DIETA COMUN “ CUIDADOS DEL SELLO DE SEGURIDAD =CLINDAMICINA AMP 600 MG. APLICAR I AMP EV Ci6 HRS “TRAMADOL AMP SO MG 1 AMP C’8 FIRS. = DICLOFENACO AMP 75 MG, APLICAR | AMP EV CADA 12 HORAS =CLOZAPINA TAB 100 MG, 1 TAG VOIDIA. = ACIDO VALPROICO CAP 250MG, 1 CAP MARANA, | CAP TARDE Y 2 CAP NOCHE, + VIGILAR LLENADO CAPILAR DE LA EXTREMIDAD INFERIOR DERECHA, + VIGILAR SANGRADO EXTREMIDAD INFERIOR DERECHA + SEGUIMIENTOX ORTOPEDIA + PENDIENTE TRANSFUSION DE GLOBULOS ROIOS SEGUN DISPONIBILIDAD *PENDIENTE REMISION NIVEL I “CSV EI ‘is03/2023 TOBY Da) VIELAFANE BLANDON DIEGO NOM: SS HEMOCULTIVOS #2 ‘0810272022 11:31 Dr(@) VICLAFANE BLANDON DIEGO NOM. “SS [Link], VSG PARA MANANA ‘0802/2002 14°57 Drfa) VIELAFANE BLANDON DIEGO =TRAMADO!, AMP S0MG 1 AMP EV C'S HRS. (8102/2022 21:21 Drfa) FERNANDEZ CORDOBA HERALDO VESID Now [Link] AMPX2GRS COLOCAR LAMP EV LENTA DU. 2. RESTO IGUALES OM MEDICAWENTOS Orden CREATE Bila). CERTUCTE DARIO CLORURO DE SODIO Ai. 0.9% BOLSA X S00 BANTER (1) DOSIS:1 ‘Oiden, 63333707 Dia). TAMAYO ACHIPIS SANDRA BIBIANA, JERINGA 10CC C/ROSCA PRECISION CARE (6) (Orden. 6333529 ya) TAMAYO ACHIPIS SANDRA BIBIANA VENDA ELASTICA SUPERTEX 6X5 (2) ‘Orden 6-3834081 D(a). VILLAFANE SLANDON DIEGO CLORURO DE SODIO Ai 0.9% BOLSA X 500 BAXTER @) DOSIS: OBSERVACION. ‘Oiden 63334252 Dia) FERNANDEZ CORDOBA HERALDO YESID DIPIRONA MAGNESI SOL INY 2G/ ML (I) DOSS: ‘iden 6-3334253 Dra) FERNANDEZ CORDOBA HERALDO VESID CLINDAMICINA INYEC X 600MGI 4 MI) DOSIS: 4 ‘Orden 6:5856253__Dr(a). FERNANDEZ CORDOBA HERALDO VESID DICLOFENACO SOD SOL INY 7SMGAML() DOSIS:2Io. storia: 1007382088 -_Admisi 17459653 Pasenter VIAFARA ULCHIUR GERSON 21 de 4s (Galen 6SES1253 De) FERNANDEZ CORDOBA HERALDOVESID TRAMADOL. SOL. INYECTABLE SU MGML(3) DOSS 3 ‘Orden: 63534253 " Dia). FERNANDEZ CORDOBA HERACDO VESID ACIDO VALPROICO X 250 MG TAB (1) BOSS ‘Orden: 63334253 “Dra. FERNANDEZ CORDOSA TERALDO VES ‘CLORURO DE SODIO AL 1.9% BOLSA X 500 BAXTER (1) DOSS 1 ‘Onde 63534953 Dra). FERNANDEZ CORDOBA HERATDO YES ‘GENTAMICINA(SULFATO) 160mp22ml SOLUCINY (1) BOSIS: ‘Orde: 6-3554254 Dra). FERNANDEZ CORDOBA HERALDO VESTS > CLOZAPINA TAB X 100 MG (1) DOSIS: 1 PROCEDIMIENTOS ‘Orde 15-GERAD Dita) VILLAFANE BLANDON DIEGO HEMOCULTIVO AEROBIO AUTOMATIZADO CADA MUESTRA) ORSERVACION 42 ‘Orden: 25-195889 "Dr G. VILLAFANE GLANDON DIEGO MANEIO INTRAHOSPIT ALARIO POR MEDICINA ESPECIALIZADA (1) ‘Osden:19-668759 | Dri, VILLAFARE BLANDON DIEGO. ERETROSEDIMENTACION VELOCIDAD SEDIMENTACION GLOBULAR VSG (I) OBSERVACION : TOMAR E1. 0910222 a LAS 07400 HORAS ‘Orden: 19-079 Bea). VILLAFANE BANDON DIEGO HEMOGRAMA Il (1EMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DP ERITROCITOS INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA) AUTOMATIZADO (1) OBSERVACION : TOMAR EL.09(02202 ALAS 0740) HORAS ‘Orden 19-668759 Dra). VILLAFANE BLANDON DIEGO PROTEINA C REACTIVA MANUAL O SEMIAUTOMATIZADO (1) OBSERVACION ; TOMAR EL 09/0222 A LAS 07400 HORAS ‘Onde 25195918 Dra). MONTENEORO CARLOS JAR GLUCOMETRIA (1) (Orden: 19-668859 Dia). FERNANDEZ CORDOBA HERALDO YES PRUEBAS TRANSTUSIONALES (RASTREO DE ANTICUERPOS- FACTOR RH ANTID 0 FACTOR D) (I) ‘Orden 15-668859 ris) FERNANDEZ CORDOBA HERALDO YESIO PRUEBA DE COMPATIBILIDAD CRUZADA MAYOR POR MICROTECNICA 2) OBSERVACION ‘Orden: 25-198925 "Daa. FERNANDEZ CORDOBA HERALDO YESID. MANEIO INTRAHOSPITALARIO POR MEDICINA ESPECIAL IZADA (1) EVOLUCION SOAP - 09/feb./2022 VIAFARA ULCHUR GERSON - Edad: 19 Afios TERRANOVA THADA wenico | wuntniccrtann. | WelO Tema. |" tuoeaa satan 4 Seloteontt Dene RM, 1062524956 HOSPITALIZACION SALA ei 7 mee SERVICIO. ACO FECHA- HORA: om22022 16:15 EVOLUCION: Subjeio -Objetive GERSON ULCHOR 1g ANOS DIAGNOSTICOs: IFRACTURA DE DIAFISIS DE-TIBIA Y PERONE DISTAL EN PIERNA DERECHA 200? DESBRIDAMIENTO + LAVADO + CURETAJE + FUACION DE FX DE TIBIA DERFCHA DEL 01/0222 BANEMIA SEVERA SBSQUIZOFRENIA S: PACIENTE REFIERE SENTIRSE CANSADO, CON DOLOR OCASIONAL. CON DIURESIS ¥ DEPOSICOENS PRESENTES O:PACIENTE EN CAMA, ALERTA. HIDRATADO, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIGNOS VITALES TA 109/50, FC 88, FR19, 7: 354, SAT 97% AL AMBIENTE, NORMOCEFALO., CIP TORAX SIMETRICO, NORMOEXPANSIVO, MV PRESENTE SIN RUIOOS SOBREAGREGADOS. RGRR SIN SOPLOS. ABDOMEN BLANDO. DEPRESIBLE, SIN PUNTOS OOLOROSOS, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL PIARNA DERECHA CUBIERTA CON VENDAJE CON EXUDADO, NO SANGRADO ACTIVO, CON TUTOR EXTERNO, EXTREMIDADES SIMICTRICAS, MOVILES, SIN EDEMAS, SNC SIN DEFICIT APARENTE DIAGNOSTICOS Principal 2588 - OTROS ESTADOS POSTOUIRUROICOS ESPECIFICADOS ANALISISY PLAN PACIENTE DE 19 ANOSD F EDAD GON FRACTRUA A NIVEL DE TIBIA V PERON DISTAL DERECITOS QUIEN RFGUIRIO STABILIZATION] CON TUTOR EXTERNO_QUEIN SE INDICA QUE PACIENTE REQIUIERE MANIEO EN NIVEL Ill PARA ESTABILIZACION ([Link] GONTAMOS CON INTESNIFICADOR DE IMAGENES) Y COLOCACION DE SISTEMA VAC POR PARTE D& OROTPEDIA PERO CON LA DIFICULTAD QUE POR EXTENSION DE ETSA HAY RIESGO DE SOBEINFECCION ¥ REQUIERE LAVADOS INTERDIARIOS POR PARTE DE ORTOPEDIA eprio ar SESH eva3E2 st‘No. Histevi: 1007352988 ~ Admision: 1743663 «Posie: VIAFARA ULCHUR GERSON72 de 43 TTENTENDO [A DIFICULTAD DE QUE PACIENE: PRESENTO SINDROME ANEMICO SEVERO QUIEN REQUIRIO TRANSFUNDIR 2 UNIDADES Dé HEMODERIVDOS . CON CONTROL POSTRANSFUSION CON ASCENOS DE HEMIOGLIBINA POR LO QUE ORTOPEDIA INDICO PASAR. “TURO PAR LAVADO ,PENDINETE REGRESAR DE CIRUGIA PARA DEFINIR CONDUCTAS AIDICONALES | EVOLUCION ALVAREZ CASTRO MARCO ANTONIO FECHA HORA: ea eRS | mepico ‘ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA RM, 9759. Dx - FRACTURA DE TIBIA Y PERONE DISTAL DERECHO ~LUXOFRACTURA EXPUESTA GRADO IIB TARSO Y METARSNO DERECHO “HERIDA COMPLEJA PIE DERECHO, - HERIDA PIE IZQUIERDO, TTOELRA VIA ORAL M SIRUSEIS POSITVA EXAMEN FSIICO EXTREMIDAD PELVICA DERACHO, FUADOR EXTERNO BIPLANAR ANCLADO , TORNILOS E SHCANZ ANCLADOS, SANGRADO ESCASO, HERIDA CUBIERTAM PULSOSDISTALES PRESENTES LLENADO CAPAILR 2 SEG PIE IZQUIEDDO HERIDA CUBIERTA SINE VIDENCIA DE SANGRADO LLENADO CAPAILR 2 SEG, MOVIMEITO DE DEOS PRESENTES RAYOS X SOLUCION DE CONTINUIDAD TIBIA DISTAL. TRAZO MUL-TIFRAGMENATDO MAS PERONE MISMO TRAZO MIMSO NIVEL PLAN PACIENTE REQUEIRE PARA TRATMAIENTO DEFINITIVO, RAFI CON COLOCACION DE PLACA ANATOMICA PARA TIBIAL DISTAL MAS. RAFI DE PERONE, PROBABLE COLCOACION DE SISTEMA VAC X POR COMPLEJIDAD DE HERIDA DE EXPOSICION SE INDICA EN FL MOMENTO NO SE CUENTA EN LA ISNTICUION CON INTENSIFICADOR DE IMAGENES SIN SISTEMA VAC QUE PERMITA REALIZAR PROCEDIMIENTO POR LO CUAL SE INDICA REMISION EN CASO DE NO COSNEGUIR REMISION CONSIDERAR MUANA NUEBO LAVADO, DEESBRIDAMETTNO DE HERIDA DE EXFSOCION EN BOL MOMENTO EN COMPENSACION DE SINDROME ANEMICO PENDIENTE HEMOGRAMA DE CONTROL. FRCHA- HORA: ‘TERRANOVA TEJADA ISABELLA, hel osama tins | MEDICO MEDICINA GENERAL Stoslo nena, TEMOGRAA RESULTADOS: HEMOGLOBINA :8.7 HEMATOCRITO : 26.5 RECUENTO DE PLAQUETAS: 612 LeucociTos : 9.51 # NEUTROFILOS 5.30 B LINFOCITOS 2.47 ae aseneaaceels he eae | neice a (elaTenaag] canoe ‘902209 HE MOGRAMA Il (}EMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA) AUTOMATIZADO RESULTADOS: HEMOGLOBINA : 82 MEMATOCRITO : 253, LEUCOCTTOS 102: 8 NEUTROFILOS 6 8 UINFOCTTOS 1.71 ALVAREZ CASTRO MARCO ANTONIO. MévIco ‘ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA RM. 14639750. PACHENTE POP DE LAVDO. DBFSBRIDAMIENTO, SECUESTRECTOMIA DE TIBIA V METATARSO, CON LOS SIGUIENTES HALLAZGOS: HERIDA EN TERCIO MEDIO DE PIERNA DE APROXIMADAMENTE 10M EXPOSICION OSEA DE $ CotNo, Histo: 007352088 - Admision: 1743665 - Puconer VIAFARA ULCHUR GERSON 23 de 45 ~DESPERIOSTIZACION + EXUDADO SEROSO MODERADO : = TEJIDO DF LICUEFACCION MODERADO *TEIIDO MUSCULAR DESVITALIZADO. * TEJIDO OSEO DESVITALIZADO = PERDIDA CUTANEA SCM ‘SEEVIDENCIA HERIDA EN DORSO DE PIE ZQUIERDO, DE APROXIMADMANTE 20 X 10 CM CON LOS SIGUIENTES HALLAZGOS: = COLECCION PURULENTA DE APROXIMADAMENTE $0 CC + TENDO DE LICUEFACCION ABUNDANTE “TEND MUSCULAR DESVITALIZADO. + TEIIDO OSEO DESVITALIZADO, ~PERDIDA CUTANEA EXTENSA 20 CM SEINDICA CONTINUAR ANTIBIOTICOTERAPIA IV SE RETIREA PACIENTE REQUIERE REMISION PRIORITARIA PARA OSTEOSINTESIS DE TIBIA DISTAL. Y PIE, COLOCAICON DE SISTEMA VAC, COBERTURQA CUTANEA MANFIO INTERDISCIPLINARIO CON ct ete PLASTICA, SESOLICITA CULTIVO. “ORDENES MEDICAS GENERATES ‘HODES 1527 Di) TERRANOWA TEIADA ABELLA |. CONTIUAR HOSPITALZIADD 2. NACDA VIA ORAL 3. CUIDABOS DEL SELLO VENOSO. 4 CLINDAMICINA AMP POR S00MG , ADMSINTRAR 1 AMPOLLA EV CADA 6 HORAS 5. TRAMADOL AMP POR SOMG , ADMISINTRAR | AMPOLLA EV CADA 8 HORAS. 6, DICLOFENACO AMP POR 751/G, ADMINSTRAR I AMPOLLA EV CADA 2 HORAS 7. ACIDO VALFROICO CAP 250 MG, I CAP MANANA, | CAP TARDE ¥ 2 CAP NOCHE, 8, CONTROL DE SIGNOS VITALES. AVISAR CAMBIOS 8. SEGUIMIENTO POR PROTPEDIA [Link] PASA TURNO QUIRURGICO PARA LAVADO + DESBRIDAMEINTO QUIRURGICO ‘9/027022 16:15 Dr(a) TERRANOVA TEJADA ABELLA SE SOLICIA HEMOGRAMA DE CONTROL PARA EL DIA DE MARANA ‘09n2/2022 16:3 Dra) ALVAREZ CASTRO MARCO. ANTONIO 1. MIS MAS ORDENES MEDICAS 2'Se SOLICITA CULTIVO 23, REMISION PRIORTARIA PARA OSTEOSINTESIS DE TIBIA, PIE, COLOCACION DE SISTEMA VAC, MANEVO INTERDISCIPLINASUO CON CIRUGIA PLASTICA MEDICAMENTOS Oden: 65534357 Diey ZUNIGA LOPELDANTELA JERINGA 10CC CROSCA PRECISION CARE (5) ‘Orden: 65534383 Dra), LEON OTERO ELCY ARABANY ‘CATETERINTROCAN SAFETY G18 X14 (1) ‘Orden: 63334383 Dra. LEON OTERO ELCY ARABANY ‘SELLO DF SEGURIDAD REF: 409100 B/BRAUN. (1) ‘Orden: 63334383 Dra). LEON OTERO ELCY ARABANY EQUIPO ADMINISTRACION DE SANGRE (1 (Grde: 6:3334482 Dri). TERRANOVA TEJADA ISABELLA ‘CLORURO DE SODIO AL. 0% BOLSA X 500 BAXTER (1) DOSIS: 1 Grae: 63538519 ria). FIGUEROA GOMEZ MABEL, JERINGA 10CC CROSCA PRECISION CARE (9). ‘Orden: 63334904 Dr(a) TERRANOVA TEIADA ABELLA ACIDO VALPROICO X 250 MG TAB (1) DOSIS. 1 ‘Orden: 63334902 "Dra). TERRANOVA TEJADA ABELLA ACIDO VALPROICO X 250 MG TAB (1) DOSIS: | PROCEDITENTOS ‘Griese 5<199037 Dita). FERNANDEZ CORDOBA HERALDO YESID APLICACION DE LA UNIDAD Dé SANGRE POBRE EN LEUCOCITOS EN PACIENTE HOSPYTALIZADO () ‘Orden: 19-668878 Drie). FERNANDEZ CORDOBA HERALDG YESID HEMOGRAMA Ill (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA) ALTOMATIZADO (1). OBSERVACION CONTROL, ‘Orden: 25-156007 Beh, TERRANOWA TEIADA ISABECLA MANEJO INTRAHOSP!TALARIO POR MEDICINA ESPLCIALIZADA (1) ‘Onder 19-669015 Dia). TERRANOVA TEIADA ISABELLA. HEMOGRAMA Ill (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA) AUTOMATIZADO (1) OBSERY ACTON CONTRO PARA BL 10/02 A LAS 0?+00HRS (Orden 19-G69017 Dra) ALVAREZ CASTRO MARCO ANTONIO ‘CULTIVO PARA MICROORGANISMOS EN CUALQUIER MUESTRA DIFERENTE A MEDULA OSEA ORINA Y HECES (2) OBSERVACION EXUDADO DE HERIDA DE PIE DEECHO. Ie soc MSIL - IRONED asNo. Historia: 1007352988 —Admision: 1743665 - Paicne: VIAFARA ULCHUR GERSON 24 de 45. EXUDADO BE HERIDA DE EXPOSICON DE TIBIA DERECHA ‘Orden 19-669040 Dua). CERTUCHE DARIO. CULTIVO PARA MICROORG ANISMOS EN CUALQUIER MUESTRA DIFERENTE A MEDULA OSEA ORINA Y HECES (1) OBSERVACION “TRANSCRIPCION! DE DR ALVAREZ ORTOPEDISTA & EVOLUCION SOAP - 10/feb./2022 VIAFARA ULCHUR GERSON - Edad: 19 Afios CERTUCHE DARIO CERTUCHE DARIO MEDICO MEDICINA GENERAL MEDICINA GENERAL, RM. Sot —— RM, 865 "HOSPITALIZATION SATA " SERVICIO. ph FECHA- HORA: town2022 01:45 EVOLUCION: Subjetivo- Objetivo ‘DN AUDISTAL BE TIBIA DERECTIA SD ANEMICO POST TRANSFUSION DEB DES2GR ESQUIZOFRENIA EN MANEIOX SIQUIATRA POST QCO DE LAVADO CON DESBRIDAMIENTO 3 FR 20FC $8 TA [20:80 “ EXTREMIDADES INVOVILIZACION EN BUEN ESTADO NO SANCRADO. DIAGNOSTICS inal S323 - FRACTORA DE LA EMIFISIS INFERIOR DE LA TIBIA "ANALISIS Y PLAN PACIENTE CONFX DE TIBIA DISTAL CON CUADRO FEBRIL HACE 72 NORAS SE TOMO HEMOCULTIVOS EN VISTA DE PERSISTENCIA DE CUADROS FEBRILES CONTTO CON CLINDAMICINA SUGIERO DEBE RECIBIR 0 ESCALONAR ANTIBIOTICO EUIEMPLO_A TAZOCIN CERTUCHE DARIO CERTUCHE DARIO eS Mépico MEDICINA GENERAL MEDICINA GENERAL RM. 868 RM. 368 ames "HOSPITALLZACION SALA 2 SERVICIO Pot FECHA-HORA: tevonn22 02:81 EVOLUCION: Subjetvo -Onjetivo ‘DR ENFERNTEDAD OUARRREICA MINT”. [A DESCARTAR ENFERMEDAD DIVERTICULAR, REFIERE MEJORJA CLINICA NO DOLOR ABDOMINAL FR20FCS8 7A 120180 AFEBRILHIDRATADA TRANQUILA FR 20 F C58 TA 120/80 MUCOSAS HUMEDAS ~ CCARDIOPULMONAR NORMAL ABDOMEN BLANDO DEPRECIBLE NO PUNTOS DOLOROSOS DIAGNOSTICOS: Prndipar NGOS > AMEBIASIS: NO ESPECIFICADA ANALISIS V PLAN TFACIENTE CON CUADRO DE EDA IMIXTA CON BUENA EVOLUCIONENESPERA DE TAC ABDOMINAL DESCARTAR ENFERMEDDAD. DIVERTICULAR CARABALICARABATT ‘CARABATICARADALILAURA " TAURAMARCELA” | a MARCELA be eDICO | aNRAMARCELA, quit twEOH | yep RMARCELA | taut canbaSi RM. 1060512939, RM. 1062812939. TOSPITALIZACION SAE 5 SERVICIO ALIZACIOR FECHA- HORA 10027022136 EVOLUCIGN: Sohjesvo- Objetivo EVOLICION MEDICINA GENERAL: NOCHE GERSON VIAFARA ULCHUR EDAD'I9 ANOS Dx: + PRACTURA DE TIBIA Y PERONE DISTAL DERECHO - LUXOFRACTURA EXPUESTA GRADO IIB TARSO Y METARSNO DERECHO * BERIDA COMPLILIA PIE DERECHO. ERIDA PIE IZQUIERDO.No, Historia: 007352988 - Amision 1743663 - Paint: VIAFARA ULCHUR GERSON 25 de 45, =POP DE LAVADO sDEDRIDAMIENTO ERD APY ESQUIZOFRENIA = CONSUMO DE SPA (COCAINA) ‘TRATAMIENTO: =CLINDAMICINA. F131,0122 *GENTAMICINA FI31.0222 TCLOZAPINA, *ACIDO VALPROICO. SUBIFTIVO: PACIENTE REFIERE ENCONTRARSE EN ACEFTABLES CONDICIONES GENERALES, EN ESTADO DE ALERTA, RETIERE BOLOR A NIVEL DE PIERNATOLERANDO LA. VIA ORAL. NIEGA ALTERACIONES EN LAS DEPOSICIONKS Vole ome QBIETIVO: LUCE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, EN ESTADO DE ALERTA, AFBERILE MIDRATABA ON DEFICIT DIAGNOSTICOS Principal M09 - OSTEOMTELITIS- NO ESPECIICADA ANALISIS Y PLAN EVOLUCIGN FECHA -HoRA: ‘TOBAR SALINAS VICTOR MANUEL. e 7 > Toone eet | MEDIcO onrorEbIav TeauaroLoct SES i 8 "EVOLUCION HOSPITALIZACION ORTOPEDIA NOMBRE: GERSON VIAFARA EDAD: 19 ANOS DIAGNOSTICOS: J. FRACTURA DE DIAFISIS DE TIBIA Y PERONE DISTAL DE PIERNA DERECHA PO? DESBRIDAMIENTO > LAVADO + FIACION DF. TIBIA DISTAL DERECHA 01.02.2022 : ED POP LAVADO + DESBRIDAMIENTO + SECUESTRECTOMIA DE TIRIA V METATARSO 09 02.2002 2 ESQUIZOFRENIA ‘TRATAMIENTO: fl ‘CLINDAMICINA Fx 3401,2022 PACIENTE CON ANTECSDENTE DE ESQUIZOFRENIA QUIEN PRESENTA TRAUMATISMO CONTUSO EN PIERNA DERECHA. PRESENTANDO FRACTURA DE TIBIA Y PERONE DISTAL. POR LO QUE EL DIA 01022022 ES LLEVADO ALAVADO DESBRIDAMIENTO ¥ FUACION DE FRACTURA DE TIBIA DISTAL ¥ RETIRO DE HUGSO DESVITALIZADO Dé METATARSIANOS, SIN EMBARGO. CON AUSENCIA DE GRAN AREA DE COBERTURA DE PIEL. SE CONSIDERO POR PARTE DE ORTOPEDIA GUE St TATA DE FRACTURAS DE ALTA COMPLENIDAD, CON NECESIDAD DE REMISION A NIVEE Ill PARA OSTEOSINTESIS DEFINITIVA & REMISION FUE LLEVADO (A SEGUNDO LAVADO + DESBRIDAMIENTO Y SECUBSTRECTOMiA DE TIBIA ¥ METATARSO, QUE SE REALIZO BL 09.02.2022, PREVIO AL PROCEDIMIENTO SE TRANSFUNDIERON 2 UNIDADES DE GR POR HB EN 53, HB DE CONTROL 8.2. HOV. ENCUENTRO PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES, ALERTA, TRANQUILO, CON DOLOR MODULADO, SE OBSERVA EN EXTREMIDAD INFERIOR IZQUIERDA HERIDA CUBIERTA CON VENDAJES SIN ESTIGMAS DE SECRECION O SANGRADO, ADEAIAS FUADOR EXTERNO ANCLADO, MOVIMIENTO DE DEDOS PRESENTES, LLENADO CAPILAR 2? SEG, PULSOS PRESENTS. 6¢ CONSIDERA, POR EL. MOMENTO SEGUIR IGUA MANEJO INSTAURADO. PENDIENTE RESULTADO DE PARACLINICOS, SE DESTAPARA HERIDA MANANA PARA DEFINIR NUEVAS CONDUCTAS SEGUN EVOLUCION CLINICA. SE INSIST EN QUE EL PACIENTE REQUIERE REMISION PRIORITARIA A TERCER NIVEL DE COMPLENIDAD PARA OSTECSINTESIS, INTENSIFICADOR DE IMAGENES Y MANEIO POR CXPLASTICA, PLAN, “CONTINUA EN TRAMITE DE REMISION A NIVEL I “CONTINUA IGUAL MANEIO MEDICO INSTAURADO “DESTAPAR HERIDA MARANA “CONTROL DE SIGNOS VITALES CAVIAR CAMBIOS