CASO CLÍNICO:
Presentación del caso clínico
Paciente masculino MGR de 52 años de edad que acudió al servicio de urgencias acompañado de un familiar, el padecimiento inició dos
días previos al ingreso a la institución, con dolor precordial de 15 minutos de duración con cada ingesta de alimentos irritantes, sin
síntomas agregados. Al interrogatorio refirió dolor a nivel del esternón, irradiado a cuello y brazo derecho con ligera hemiparesia y
malestar general. Se le realizó electrocardiograma reportando datos sugestivos de IAM anteroseptal con supradesnivel de ST en
derivaciones DIII, AVF, V1 Y V2, observándose con disnea, taquicardia, diaforesis, saturación de oxígeno de 91%, decidiendo su ingreso a
la unidad de cuidados intensivos. En la unidad el paciente es valorado por cardiología y hemodinámia, realizándole cateterismo cardiaco
con colocación de Stent, permaneciendo en el servicio un promedio de cuatro días.
Valoración de enfermería
El paciente fue valorado en la unidad de cuidados intensivos. A continuación se describen las necesidades afectadas.
1. Respirar normalmente: Al ingreso presentó signos y síntomas de bajo gasto cardiaco: respiración de 32x', frecuencia cardiaca 110 x',
tensión arterial 120/80, saturación de oxígeno de 91%, disnea de pequeños esfuerzos, campos pulmonares bien ventilados, ruidos
cardiacos rítmicos audibles, sin presencia de secreciones bronquiales, pulsos periféricos de buena intensidad, llenado capilar normal de
dos segundos, palidez de piel y tegumento, ligera diaforesis.
2. Comer y beber adecuadamente: Su alimentación consistió en huevos, tortillas, picante. Pocos alimentos con fibra. En la comida ingiere
carne de origen animal y pastas, en la cena comía tortilla en forma de entomatadas, quesadillas etc., ocasionalmente frutas, la ingesta de
líquidos diaria era 1500 ml de agua natural, peso de 95 kg., talla 170 cm. Durante su estancia en la UCI su dieta fue para diabético 1500
Kcal hiposódica y baja en grasa.
3. Eliminar por todas las vías corporales: Precisaba ayuda para la eliminación, sus evacuaciones fueron cada tercer día (heces duras y
formadas) a veces con distensión abdominal, eructos y flatulencias por lo que acostumbraba ingerir laxantes de tipo natural. Presentó
diuresis color amarillo claro de 300 ml aproximadamente cinco veces al día. Durante su estancia en la UCI necesitó auxiliares para la
eliminación intestinal y vesical (cómodo y pato urinario).
4. Moverse y mantener posturas adecuadas: Capacidad para deambular es libre e independiente puede subir y bajar escaleras, antes de
su ingreso hospitalario no realizaba ningún tipo de ejercicio. En la UCI permaneció encamado, en reposo absoluto, manteniendo elevada e
inmóvil la pierna derecha, presentando debilidad generalizada y cansancio por alteración de los parámetros cardiorespiratorios,
desencadenados por el infarto, necesitó de ayuda para movilizarse en cama.
5. Dormir y descansar: Antes de presentar el IAM dormía seis a siete horas al día, acostumbraba bañarse antes de acostarse, y leer 30
minutos. Actualmente despierta con facilidad, con sensación de pesadez, debido al dolor precordial intermitente de tipo opresivo con una
valoración de ocho (en una escala de 0- 10) por lo que requirió de ansiolíticos del tipo de Alprazolam, 25 mg por la mañana y noche.
6. Escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse: Usualmente se vestía solo, durante su estancia en la UCI requirió de la ayuda de
enfermería.
7. Mantener temperatura dentro de los límites normales: Temperatura de 36.5°C, vestía con ropa adecuada a la temperatura ambiental.
8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel: acostumbraba el baño diario, lubricaba la piel con crema hidratante, cepillado
bucal tres veces al día, sin presencia de lesiones dérmicas, uñas limpias, extremidades superiores e inferiores sin presencia de edema.
Presentó hematoma en sitio de punción de cateterismo cardiaco en región inguinal derecha. En el servicio necesitó ayuda para su higiene
personal.
9. Evitar los peligros ambientales: Manifestó ser capaz de cuidarse a sí mismo, pasando a depende del cuidado del personal de
enfermería; presenta riesgo de lesión dérmica y úlceras por decúbito, dado que requirió de reposo absoluto y con inmovilidad de su
miembro inferior derecho debido al procedimiento de angioplastia realizado. Lo que le ocasiónó debilidad muscular en ambos miembros
inferiores. Refirió dolor torácico por la presencia de catéter venoso central.
Cumplió con su tratamiento farmacológico, se aceptó a sí mismo y a su familia; expresó inconformidad por depender del personal de
enfermería en la realización de las necesidades básicas.
10. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones: Alerta y reactivo, expresó sus emociones y
limitaciones, con buena visión, orientado en tiempo espacio y persona, percibía el calor y el frío, distinguía olores y sabores. Aceptó su
enfermedad, mantuvo buena comunicación con su familia y se sientió querido por ellos.
11. Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias:
Conoció su enfermedad, y acepto la ayuda necesaria para su recuperación aunque manifestó pena por ello.
De religión católica, acude a misa ocasionalmente los domingos, su religión no le impide recibir cualquier tipo de tratamiento.
12. Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal: Trabajoó como ingeniero industrial en una
compañía privada, laborando de 10 a 12 horas diarias, percibiendo un sueldo que le permitía satisfacer todas las necesidades básicas y
recreativas de su familia.
13. Participar en actividades recreativas: Debido a su horario de trabajo no realizaba actividad física y tenía poca convivencia familiar, los
domingos y vacaciones es cuando realizaba actividades recreativas.
14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles: Manifiestó interés
por su enfermedad, conoce sus padecimientos de diabetes mellitus compensada, e hipertensión desde hace 8 años con tratamiento de
valsartan 80 mg cada 24 hrs, desconoce su esquema de vacunación, periódicamente se realizaba exámenes de audiometrías y exámenes
visuales (ICA) como requisito solicitado por su empresa dentro del programa de salud integral. Muestra interés sobre su nuevo estilo de
vida.
Realizar los Dx de enf y las intervenciones de enf de acuerdo a las necesidades afectadas de MAYOR a MENOR prioridad.
Realizar en los formatos 5 Dx de enfermería reales.
