- ‘CONSENTIMIENTO INFORMADO Versién 1 ere PROCESO PSICOLOGICO ADULTOS Pagina i de 6 DATOS GENERALES DEL ADULTO NOMBRE: (Py _Padls BEleTAs Fenj0 IC.C 70430434 [EDAD:S6 FECHA DE NACIMIENTO: 70. 07. 5 EPS: EAM S Ave IESCOLARIDAD HECK Ca AOI St Usd CELULAR: 3 20 30) 1O0C DIRECCION: C175 He =70_ 40 IESCOLARIDAD: +} echaicA JOCUPACION: —S. GENELAIES IENFERMEDADES: Vprtrs. INFORMACION DE TU VIDA ACTUAL: FAMILIA: Padres juntos ( ) / Padre fallecido (1\), Madre fallecida 61) / Conflicto con padre ( ), Confiicto con madre (_), Conflicto con hermanos 61) Conflicto con otros familiares: 90. ACTITUD DE LOS PADRES: Afectuosa( _ ), Sobreprotectora ( _), Indiferente (_), Hostil( ), Relacién inexistente (5» ) HERMANOS. Numero de hermanos (_), Varones (4), Mujeres (2) RELACION CON LOS HERMANOS Afectuosa (_), Sobreprotectora( ), Apatica( _), Agresiva ( )rinexistente (5: ) VIDA SOCIAL, De muchos amigos (_ ), De pocos amigos 6), No tiene amigos ( ) Relaciones con los demas: Grupo disocial ( ), Grupo Mixto ( ), Grupo sano 1) DESEMPENO LABORAL 0 EDUCATIVO. Estable (_), Inestable (_), Satisfactorio (i), Insatisfactorio ( ), Realizado ( ), Frustrado ( ), Despedido ( ), Sancionado ( ), Reubicado ( ) ADICCIONES Si ( ) No (19 Edad al inicio ( ) Desoriba los confictos asociados: INOMBRE CONTACTO DE EMERGENCIA. ACGNE1 DQaLAMiNO Tani OES CELULAR: “3 2 2% 303 24>) ‘Thalita Cumi, busca implementar a partir de la resolucion 2654 la atencién psicologica a través de la tele consulta, tele orientacion y procesos psicosociales virtuales o presenciales con la intencion de provisionar los servicios a distancia y presencial de la promocién, prevencién y tratamiento, por medio del uso de Tecnologias de la Informacién y Comunicacién (TICS).CONSENTIMIENTO INFORMADO: Versién 1 PROCESO PSICOLOGICO ADULTOS Pagina 2 de 6 El presente documento es presentado posterior al encuentro de valoracion, para ello es importante que tenga en cuenta lo que en este documento se dispone en el formato de condiciones de prestacién de! servicio en el cual se presenta los deberes y derechos del consultante y tener en conocimiento lo siguiente: ‘© Las sesiones tendrén una duracién de una hora y tiene como objetivo obtener y proporcionar informacion nevesaria para el proceso. ‘© Durante las sesiones se indaga aspectos personales, informacion general y se exploraran las posibles dificultades por la que se solicita el servicio. © Dado que durante la terapia el consultante se encuentra en su domicilio, lugar de trabajo © de forma presencial en Kennedy y es fundamental que se cumplan los siguientes requisitos: estar vestido adecuadamente, estar en un lugar tranquilo sin personas alrededor, mantener la cémara y el micréfono encendidos volumen apropiado de ruido ambiente para facilitar el acompafiamiento. ‘Se solicita puntualidad en cada sesién, mantener un proceso continuo semana a semana, mantener el cumnplimento de las actividades y tareas que el profesional solicite en pro del beneficio del consultante, Confidencialidad Teniendo en cuenta Io establecido en el Cédigo Deontolégico del Psicélogo, toda la informacién recolectada en el proceso psicolégico es confidencial y no sera divulgada ni enlregada a terceras personas, ni instituciones sin consentimiento expreso del consultante. En qué caso de que, por algin motivo, como interconsutta profesional o informe psicologico solicitado, solamente se podré suministrar informacion especifica, previa aprobacién escrita por el consultante, en este sentido el Psicdlogo, tomaran las medidas necesarias para salvaguardar la confidencialidad de fa historia clinica, sin embargo, la confidencialidad tiene un limite, de acuerdo con lo sefialado en el articulo 2do, numeral Sto de la ley 1090 del 2006, en el cual se estipula situaciones especificas para tener en cuenta en torno a mantener confidencialidad. En caso de tener informacién de riesgo para su vida u otras personas, ella psicélogola debera activar las rutas de atencién necesarias para salvaguardar su vida o la de otra persona, por obligacion ética y legal, de identificar vulneracion de derechos de alguna persona deberd revelarCONSENTIMIENTO INFORMADO Version 1 PROCESO PSICOLOGICO ADULTOS Pagina 3 de 6 la informacién y dar aviso a la autoridad pertinente y por ultimo en caso de que algin ente judicial solicite informaci6n se deberé revelar determinada informacion. Derecho a suspender el tratamiento Por otra parte, es importante que tenga en cuenta, que usted tiene derecho a suspender el tratamiento en el momento en el que lo decida, Sin embargo, usted debera referir esta informacién al profesional en psicologia, con el fin de que tenga fa oportunidad de dar retroalimentacién y escuchar las recomendaciones que él tenga para usted. De igual forma, eVia profesional en psicologia podra suspender el proceso psicol6gico si hay retrasos 0 cancelaciones radas (véase el formato de condiciones de prestacién del servicio) o si no hay suficiente cumplimiento en tas recomendaciones terapéuticas. Por titimo, para poder iniciar el proceso de acompafiamiento y que Thalita Cui le brinde cada uno de sus servicios, debe tener en cuenta los siguientes términos y condiciones: 7 Elpago de la sesion puede realizarse como minimo con una hora de antelacion antes de iniciar la consulta y se remita a la linea de atencion asignada (no al profesional asignado) Recuerde que el pago se debe realizar a la cuenta de ahorros Bancolombia a nombre de la Fundacion Thalita Cumi. ~ Nit: 9014682731 = Cuenta de ahorros: 108 0000 4166 En caso de que no pueda asistir a la Sesion programada es importante que la ‘cancele con anticipacién y con soporte fisico que lo sustente; lo puede realizar el mismo dia con dos horas antes de la cita. Recuerde que para cancelarla se debe comunicar via WhatsApp al numero de atencién asignado e indicar su nombre, fecha de la cita, hora de atencién y soporte fisico de justificacién Se Te hara llegar un link para poder ingresar a la sesién programada, es importante que ingrese con puntualidad. Recuerde tener una conexién estable 2 intemet para evitar interrupciones durante la sesién. Los horarios establecidos desde el inicio de agendamiento son los que se manejaran en el acompafiamiento hasta su final( = CONSENTIMIENTO INFORMADO Version 1 Cami PROCESO PSICOLOGICO ADULTOS Levatite” Pagina 4 de 6 %. ES importante que el consullante se comprometa con el proceso terapéutico, (debera realizar las actividades y las tareas propuestas por él psicblogo (a), pues a partir de este compromiso se logrard el éxito de los acompariamientos. 6. Eltipo de interaccion y/o relacion entre el consultante y el psicdlogo deberd ser bajo las normas de respeto. 7. Es de vital importancia que todo lo que usted le refiera al psicélogo sea basado en informacién real, precisa, de manera voluntaria, oportuna y suficiente, para que de esta forma el psicdlogo (a) dirigira el proceso terapéutico. @. Elinicio de la sesion debe darse de manera puntual tanto por él profesional como por el consultante. 9. Para iniciar el acompafiamiento sesion a sesion se debe tener ef pago al dia 70. Es importante que tenga en cuenta que el proceso terapéutico cuenta con tres, fases: «© Evaluacion: Se le solicitaré que responda a una serie de preguntas elaboradas por el profesional, se puede llevar a cabo ta aplicacion de pruebas y/o diligenciamiento de formatos. ‘© Formulacién: En esta fase se organizaré la Informacion recolectada por el profesional. ‘* Plan de intervencién: Se lleva a cabo el seguimiento sesi6n a sesion para llegar ala culminacién del proceso y dar cumplimiento a los objetivos trazados. Enforma cxpresa Yo, NOW! PROIm BEITVAW +ev30 ___identcadavo con la C.C. No. 70436 43393 _, manifiesto a ustedes que he leido (0 me han leido) y comprendido integramente este documento, que he preguntado y se me dado respuesta a cada tuna de las inquietudes que al leer el documento surgieron y en consecuencia acepto su contenido y las consecuencias que de 61 se derivan. womsreyarctuposltiy oxis oer | Yen Be (Tae. C.C. No. FIRMA ( escaneada o pufio y AOASC NSAID letra)CONSENTIMIENTO INFORMADO Version 1 PROCESO PSICOLOGICO ADULTOS Pagina 5 de 6 FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DE ESTE DOCUMENTO: DiA: MES: ANO: NOMBRE Y APELLIDOS DEL PROFESIONAL TP. No. FIRMA DOCUMENTO DE AUTORIZACION Y ACTUALIZACION DE USO DE DATOS PERSONALES ‘Autorizo de manera voluntaria, expresa y previamente informada a la FUNDACION THALITA CUM! “NIRUA LEVANTATE®”, identificado con el NIT 901.468.273-1, ubicada en Ia Calle 444 # 78 I- 23 Sur, Bogota de la ciudad de Bogota D.C., y teléfono de contacto 3204142151- 3178437619, de acuerdo a lo dispuesto en la Ley 1581 de 2012, decreto 1377 de 2013 y demas normas concordantes el tratamiento de mis datos personales, segiin lo establecido en esta Politica de Tratamiento de Datos, Personales Nom.2.2.1, y en especial para las siguientes finalidades especificas: (1) Servir como herramienta de empoderamiento social a las comunidades por medio de la atenci6n social comunitaria individual, familiar y grupal en diferentes campos, con el fin de brindar espacios de ‘acompafiamiento y apoyo; ademas de procesos formativos informales. (2) FUNDACION THALITA CUMI “NINA LEVANTATE” brinda apoyo social comunitario en promocién y prevencién socioemocional y o relacionado con su objeto social. (3) Informar sobre disponibilidad de la agenda del profesional y seleccién de fechas y horas de citas ponibles. (4) Facilitar el agendamiento de citas, de acuerdo con el profesional tratante en las fechas ponibles en FUNDACION THALITA CUMI “NINA LEVANTATE”. (5) Permitir la valoracién y tramitar los comentarios de los usuarios sobre los servicios coordinados a través de FUNDAGION THALITA CUM! “NINA LEVANTATE”. (6) Comunicar o publicar las opiniones y valoraciones del servicio que hayan sido efectuadas por parte de los usuarios registrados, para lo cual se podra utilizar informacion que los identifique en su perf, foto, y nombre. ‘Asi mismo, he sido informado, que FUNDACION THALITA CUMI “NINA LEVANTATE” en su calidad de encargado de los usuarios registrados, podra almacenar datos sensibles referidos en el reporte de sesi6n, diagnésticos y pruebas practicados, con el fin de facilitar su acceso por parte del profesional que lo haya atendido, asi como para el titular de los datos. El titular de los datos podra solicitar que la informacion de su reporte de sesién le sea remitida a un profesional diferente de los disponibles en la FUNDACION THALITA CUMI “NINA LEVANTATE”, siempre y cuando sea posible remitir a éste digitalmente la informacion y se haga a través de canales seguros. Este almacenamiento durard mientras exista el vinculo entre e| Profesional y Paciente, una vez se termine dicha relaci6n, la informacion continuara siendo almacenada hasta por un afio, tiempo en el cual el profesional deberd realizar el procedimiento de solicitud de la informacién para asumir suCONSENTIMIENTO INFORMADO Versi6n 1 PROCESO PSICOLOGICO ADULTOS Pagina 6 de 6 custodia directa. Si vencido este plazo el profesional no ha efectuado el proceso, FUNDACION THALITA CUMI “NINA LEVANTATE” procedera a eliminar los registros alli almacenados. ‘TRATAMIENTO DE DATOS SENSIBLES: FUNDACION THALITA CUMI "NINA LEVANTATE” almacena datos, incluida informacion considerada como datos de naturaleza sensibles, en la Politica de Tratamiento de Datos Personales. He sido informado que el suministro de esta informacién es facultative, y doy mi consentimiento explicito para que sea usada para las finalidades de almacenamiento en la plataforma y puesta a disposicion del profesional de la salud que yo como Titular de los datos personales seleccione. Entiendo que este Profesional actua en calidad de Responsable del Tratamiento y que FUNDACION THALITA CUMI “NINA LEVANTATE” es el encargado que le provee el servicio de almacenamiento de la informacion. ACTUALIZACION DE INFORMACION: Me comprometo a actualizar como minimo una vez al afio la informacién personal a la FUNDACION THALITA CUMI “NINA LEVANTATE” a través de los canales previstos por ésta, 0 cada vez que ocurran cambios en mis datos de contacto o en otra informacion relevante. DERECHOS DEL TITULAR DE LA INFORMACION: Son derechos del Titular de la Informacién: conocer, actualizar, rectificar y revocar la autorizacién. Esto ultimo salvo disposicién legal o contractual que impida la supresion. Para este fin, FUNDACION THALITA CUMI “NINA LEVANTATE” pone a disposicién los siguientes canales de comunicacion: * Correo electrénico: thalitacumi2020@[Link] © Direccion fisica: Calle 44A # 78 |- 23 Sur, Bogota. ‘Como constancia de haber leido, entendido y aceptado lo anterior. x] Acepto. MARQUE ACA SI ESTAS DE ACUERDO.