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Modelo Receta Cannabis

Este documento es una receta médica modelo para la dispensación de cannabis medicinal. Contiene los datos del paciente como nombre, DNI, edad y diagnóstico. También describe el producto a dispensar como el extracto de cannabidiol, su concentración, dosis, cantidad y duración del tratamiento. Por último, incluye los datos del médico tratante como nombre, número de colegiatura, sello y firma, así como sus números de contacto.

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Modelo Receta Cannabis

Este documento es una receta médica modelo para la dispensación de cannabis medicinal. Contiene los datos del paciente como nombre, DNI, edad y diagnóstico. También describe el producto a dispensar como el extracto de cannabidiol, su concentración, dosis, cantidad y duración del tratamiento. Por último, incluye los datos del médico tratante como nombre, número de colegiatura, sello y firma, así como sus números de contacto.

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RECETA MÉDICA PARA LA DISPENSACIÓN DEL

CANNABIS MEDICINAL (MODELO)

1.- DATOS DEL PACIENTE: FECHA: 01/01/2021

Nombres y apellidos: Joseph Pinto Pinto


DNI: 02020202
Edad: 4 años
Diagnóstico (definitivo/presuntivo): epilepsia refractaria

2.- DESCRIPCION DEL PRODUCTO:

Dosis/ Duración
Medicamento o Insumo (DCI) Concentración Cantidad
Frecuencia Tratamiento
Número
Número
Extracto Estandarizado de de gotas/
5% (50mg/ml) de 1 mes
Cannabidiol (CBD/THC) intervalo
frascos
Cannabis Sativa de tiempo
O

Número
Número
Extracto Estandarizado de de gotas/
10% (100mg/ml) de 1 mes
Cannabidiol (CBD/THC) intervalo
frascos
Cannabis Sativa de tiempo

Indicaciones de la administración del medicamento

3.-DATOS DEL MEDICO TRATANTE:

Nombre, número de colegiatura, sello y firma del médico (indispensable)

Teléfono Celular: 999999999 Fijo: 7777777


(para cualquier consulta sobre la prescripción)

_______________________________
Dr. Peter Peralta Peralta
Médico Cirujano CMP: 00001

NOTA: Esta información es referencial, pero son campos obligatorios para facilitar la
dispensación de los productos.

Actualmente contamos con las dos concentraciones del aceite de Cannabis en la Farmacia
Institucional Digemid.

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