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Diagnóstico CPO Chapinero y Resultados

Este documento es una autorización para realizar exámenes de laboratorio clínico en una IPS. Autoriza 7 exámenes específicos para Doris Diaz de Castro, incluyendo hemograma, bilirrubinas, creatinina y transaminasas. La entidad responsable del pago es Salud Total EPS y el laboratorio donde se realizarán es Diagnostico CPO Chapinero. Se solicita ayuno de 8 a 10 horas y no fumar ni desvelarse para los exámenes.

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Este documento es una autorización para realizar exámenes de laboratorio clínico en una IPS. Autoriza 7 exámenes específicos para Doris Diaz de Castro, incluyendo hemograma, bilirrubinas, creatinina y transaminasas. La entidad responsable del pago es Salud Total EPS y el laboratorio donde se realizarán es Diagnostico CPO Chapinero. Se solicita ayuno de 8 a 10 horas y no fumar ni desvelarse para los exámenes.

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AUTORIZACIÓN LABORATORIO CLINICO POR UTILIZAR


EN LA IPS
No. Autorización Fecha y Hora: 05 Jul 2023 08:00 AM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 20499414
Nombre : DORIS DIAZ DE CASTRO Fecha Nacimiento : 12 Sep 1959
Plan:
Dirección : CL 26 SUR N 38 66 VILLAVICENCIO... Telefono :0
Departamento : BOGOTA Municipio : Bogota
Telefono Celular : 3143627173 E-Mail : ximeecd33@[Link]
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : DIAGNOSTICO CPO CHAPINERO Nit : 800149453 Código : 16073
Dirección : AV CARACAS 49 83 PI 1 CS 113 107 Telefono : 2320888
Municipio : Bogota Departamento : BOGOTA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Subsidiado - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 04 Jul 2024
Diagnosticos :C83.3 Nap Anterior : 80899-2337812693
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 07052023028613
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

9022060000 1 EXTENDIDO DE SANGRE PERIFERICA ESTUDIO DE MORFOLOGIA

9022100000 1 HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES


ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y
MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA) AUTOMATIZADO
9038090000 1 BILIRRUBINAS TOTAL Y DIRECTA

9038220000 1 CREATINA

9038280000 1 DESHIDROGENASA LACTICA (DHL)

9038660000 1 TRANSAMINASA GLUTAMICO-PIRUVICA (ALANINO AMINO TRANSFERASA) (GPT)

9038670000 1 TRANSAMINASA GLUTAMICO OXALACETICA (ASPARTATO AMINO TRANSFERASA) (AST)

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Sin Cobro Valor : 0
Semanas Cotizadas : 65 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : ITPanacea Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
Señor Usuario no sobreescribir ni enmendar este documento copia del original impresa por: Daño de
formato en la impresora. NO FUMAR NO TRASNOCHAR./ AYUNO DE 8 A 10 HORAS, NO TOMAR
MEDICAMENTOS NI AGUA, NO FUMAR NO TRASNOCHAR/ AYUNO DE 8 A 10 HORAS, NO TOMAR
MEDICAMENTOS NI AGUA, NO FUMAR NO TRASNOCHAR.

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