Historia Clínica

● La información brindada en el historial clínico será totalmente confidencial y de uso

académico exclusivo.

Ficha de identificación
Fecha: 21 de abril de 2023
Nombre del paciente: Martha Patricia Fernández Sánchez
Edad: 51 años

Sexo: F ✔ M
Tipo de sangre: O-
Domicilio: Calle 33 No. 138 Col. Campestre Guadalupana CP. 57120 Estado de México
Medio de contacto: 55 3211 1072
Ocupación: Ama de casa
Religión: católica
Grupo étnico: -

Motivo de consulta:
Perder peso y mantenerse en un peso saludable
¿Ha tenido atención nutriológica con anterioridad?
● Sí
● No
¿Cuáles son sus expectativas con respecto a la consulta?
Una atención de calidad y una orientación acerca de cómo llevar un estilo de vida saludable y
saber cómo estoy actualmente con mis hábitos alimentarios.

¿Considera que tiene buenos hábitos alimenticios?

Si No

¿Cuántas comidas realiza al día?

3-4
Antropométricos

Peso (kg): 75kg Talla (m): 1.63m IMC: 28.3

Antecedentes (Personales patológicos)

¿Se ha enfermado o está enfermo de COVID-19?
● Sí
● No
Seleccione si padece alguna de las siguientes enfermedades crónicas no transmisibles:
● Diabetes Mellitus tipo I
● Diabetes Mellitus tipo II
● Hipertensión arterial
● Dislipidemias (colesterol o triglicéridos altos)
● Cardiopatías (por ejemplo arritmias)
Otra (especifique):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
¿Es alérgico o intolerante a algún alimento?
● Sí
● No
Especifique:
A los lácteos.

Antecedentes heredofamiliares
¿Alguno de sus padres o abuelos padece o padeció alguna de las siguientes enfermedades
crónicas no transmisibles?
● Diabetes Mellitus tipo I
● Diabetes Mellitus tipo II
● Hipertensión arterial
 ● Dislipidemias (colesterol o triglicéridos altos)
● Cardiopatías (por ejemplo arritmias)
Especifique quién:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Antecedentes personales no patológicos

¿Ha acudido alguna vez a consulta psicológica?, ¿O atención psiquiátrica?
● Sí
● No
¿Cuál fue el motivo?
Problemas familiares y con el conyugue
¿Consume bebidas alcohólicas?
● Sí
● No
¿Con qué frecuencia?
● De 1 a 2 veces por semana
● De 3 a 4 veces por semana
● Más de 5 veces por semana
¿Fuma o ha fumado?
● Sí
● No
¿Cuántos cigarros acostumbra o acostumbraba a fumar a la semana?
● Uno
● De 2 a 5
● Más de 5
¿Consume algún otro tipo de sustancia?
● Sí
● No
¿Está o ha estado embarazada?
● Sí
● No
¿Le han realizado alguna cirugía?
● Sí
● No
¿Qué tipo de cirugía?
Quirúrgica

Actividad física
¿Tiene algún impedimento para realizar actividad física?
● Sí
● No
¿Práctica algún tipo de actividad física?
● Sí
● No
¿Qué tipo de actividad física? (aeróbico/resistencia, anaeróbica/fuerza)
Caminar (aeróbica/resistencia).
Frecuencia, ¿Cuántos días a la semana?
3 días a la semana.
Duración:
30min.
Intensidad:
Ligera
¿Desde hace cuánto tiempo?
Hace 3 años.
¿Se cansa con facilidad al realizar actividad física?
● Sí
● No
Bioquímicos
Glucosa sérica:
Hemoglobina glucosilada
BUN:
Proteínas totales:
Albúmina sérica:
Transferrina sérica:
Prealbúmina:
Globulina:
Creatinina:
Ácido úrico:
Amonio total:
Calcio:
Sodio:
Potasio:
Fósforo:
Cloro:
Magnesio:
Dióxido de carbono:
Colesterol total:
Colesterol libre:
% de esterificación:
Colesterol de alta densidad (HDL):
Colesterol de baja densidad (LDL):
Triglicéridos:
Lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL):
Lípidos totales:

Fármacos
¿Ha utilizado medicamentos para bajar de peso?
 ● Sí
● No
Si la respuesta fue afirmativa, ¿cuál es el medicamento?
___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

¿Utiliza o ha utilizado laxantes, diuréticos o antiácidos para bajar de peso?

● Sí
● No
Si la respuesta fue afirmativa, especifique cuáles:
_________________________________________________________________________
¿Ha utilizado algún remedio casero para bajar de peso?
● Sí
● No
Si la respuesta fue afirmativa, describa cuál:
_________________________________________________________________________
¿Es alérgico a algún fármaco?
● Sí
● No
Si la respuesta fue afirmativa, ¿a qué fármaco?
Penicilinas
¿Toma algún suplemento?
● Sí
● No
¿Qué suplemento?
_________________________________________________________________________

Hábito intestinal
¿Cuántas veces orina al día?
4-5 veces al día
¿Cuántas veces evacua al día?
1-2 veces al día
¿Tiene problemas de estreñimiento?
● Sí
● No

Salud emocional e higiene del sueño

¿Cuenta con asistencia psicológica?
● Sí
● No
¿Cuántas horas duerme al día?
8hrs diarias
¿Considera que duerme bien?
● Sí
● No
¿Por qué?
Por insomnio
¿Los fines de semana cumple con sus horas de sueño como entre semana?
● Sí
● No
¿Presenta fatiga durante el día?
● Sí
● No

Servicios
Marqué los servicios con los que cuenta:
● agua
● luz
● gas
● internet/datos móviles
 Recordatorio de 24 horas
Nombre: Martha Patricia Fernández Sánchez Fecha: 22 de abril de 2023
Entrevistador: Ramírez Fernández Alexis Israel
Tiempo Hora Preparación (guiso) Ingrediente y
cantidad
Desayuno 10:00am El té se le añadió 2 cucharadas de azúcar, para los Té (250ml)
huevos revueltos con jitomate se le añadió una Huevos revueltos
cucharada aceite de girasol y los frijoles refritos (2pzas)
solo se calentaron ya que fueron comprados en el Jitomate (1/2pza)
supermercado. Frijoles refritos
(3das)
4 tortillas Aceite de
girasol (1cdita)
Colación

Comida 4:00pm El mole de pasta se compró ya hecho, para Tortillas 4 (120gr)

prepararlo se añadió un vaso de agua y unas Mole de pasta
piscas de sal. (115gr)
Crema (1
cucharada)
Queso rallado
(1cda)
Cebolla (3cditas)
1 vaso de refresco
de manzana
Colación

Cena

¿Cuánta agua toma al día? 1lt de agua

¿Qué tipo de bebidas endulzadas consume?
-Agua de frutas

¿Qué tipo de refrescos/jugos consume?

De sabor (Jarritos)
¿Agrega azúcar a su café/té? Sí X No ___ ¿Cuánta? 2cucharadas

Si agrega aceite a sus alimentos, ¿cuánto y de qué tipo?

De aceite y de girasol, una cucharada

¿Agrega sal a los alimentos ya preparados? Sí____ No X ¿Cuánta? ___________

Alimentos que le causan malestar
Los lácteos
Alimentos preferidos
Pollo empanizado, café, huevos estrellados, papas a la francesa y ensaladas de zanahoria y
pepino

¿Su apetito ha cambiado últimamente?

No
 Frecuencia de consumo de alimentos.

1. Datos de la persona seleccionada. 3. Resultado final.

Nombre Día: 22 Mes: 04
Martha Patricia Fernández Sánchez Resultado…_____
Sexo: Femenino Edad: 29 años Con información:
a) Completa
2. Datos de identificación. b) Incompleta
Entidad: Estado de México 4. Responsables:
Municipio: Nezahualcóyotl Especialista en nutrición
Colonia: Campestre Guadalupana __________________________________
Calle: Calle 33 Supervisor(a) especialista
No. interior y/o exterior: #exterior 138 __________________________________

Confidencialidad.
La información brindada será utilizada con un fin académico, por tanto, será de alta
confidencialidad y exclusividad para la materia de Intervención en Nutriología del grupo 3151.

Alimentos Número de veces que lo Número de veces que lo

consume al día: consume a la semana:

VERDURAS

Jitomate 2pzas 6pzas

Zanahoria 3pzas 8pzas

Lechuga - -

Pepino 1pzas 2pzas

Nopales 1pza 2pzas

Chiles - -

Chayote - -

Brócoli - -

Elotitos cocidos 1pza 2pzas

Espárragos - -

Espinaca - -

Calabaza 1pza 2pzas

Col - -
Ejotes - -

Pimientos - -

Chícharos - -

Betabel - -

Cebolla 1/2pza 1pza

FRUTAS

Plátano 1pza 5pzas

Manzana 1pza 3pzas

Naranja - -

Melón - -

Guayaba 2pzas 6pzas

Piña 1/8pza (2 rebanadas) 1/2pza (4 rebanadas)

Toronja - -

Fresa 5pzas 15pzas

Limón 1pza 7pzas

Mango 1pza 3pzas

Mamey - -

Uvas - -

Papaya - -

Mandarina 2pzas 6pzas

CEREALES Y TUBÉRCULOS

Pan blanco 1pza 7pzas

Pan integral - -

Pan dulce 1pza 7pzas

Arroz integral - -

Arroz guisado 30gr 90gr

Cereal de caja - -

Tortilla de harina - -
Tortilla de maíz 4pzas 24pzas

Pasta de trigo (espagueti, 30gr 90gr

fideo, etc.)

Pasta de trigo integral - -

(espagueti, fideo, etc.)

Avena - -

Bolillo 1pza 5pzas

LEGUMINOSAS

Frijol 30gr 120gr

Garbanzo - -

Haba - -

Alubia - -

Lenteja - -

Soya - -

ALIMENTOS DE ORIGEN ANIMAL

Carne de res 50gr 50gr

Carne de pollo 50gr 100gr

Carne de puerco - -

Jamón 2pzas(checas) 6pzas

Huevo 1pza 3pzas

Pescado fresco - -

Atún y sardina enlatada 25gr 75gr

Chicharrón - -

PRODUCTOS LÁCTEOS

Leche entera

Leche semidescremada

Leche preparada de sabor

Queso fresco

Yogurt (natural, de frutas,

bajo en grasa, etc)

ACEITES Y GRASAS

Aguacate 1/2pza 11/2 pza

Aceite de oliva - -

Aceite de canola 1cda 4cdas

Mantequilla -

Margarina -

Manteca animal -

Manteca vegetal -

Mayonesa 1cda 1cda

AZÚCARES

Azúcar 2cdas 10cdas

Bebidas energizantes - -

Café capuchino - -

Cajeta - -

Chocolate abuelita - -

Cocoa en polvo - -

Dulces - -

Gelatinas 150ml 300ml

Jugos 500ml 500ml

Leche condensada - -

Mermeladas - -

Miel -

Nieves - -

Refrescos 250ml 750ml

Pasteles - -

Galletas - -
 ALIMENTOS LIBRES DE ENERGÍA

Sal pendiente

Café 1/2cdita 6cdita

Canela - -

Chile Tajín - -

Vainilla - -

Salsa soya - -

Té 250ml 250ml

Stevia -

BEBIDAS ALCOHÓLICAS

Cerveza

Mezcal

Rompope

Tequila

Vino

Vodka

Ron

PROCESADOS Y ULTRAPROCESADOS

Galletas dulces - -
(empaquetadas)

Barras de cereal - -

Paletas (caramelo) - -

Dulces(caramelos) - -

Frituras 50gr 50gr

Palomitas de maíz de - -
microondas

Salchicha 20gr 40gr

Verduras congeladas - -

Verduras enlatadas - -

BEBIDAS

Refresco - -

Refresco de dieta - -

Café (sin azúcar, azúcar 1tza (con azúcar) 7tzas(con azúcar)

agregada, leche agregada)

Jugos naturales sin azúcar - -

añadida

Jugos naturales con azúcar - -

añadida

Aguas de fruta natural con 500ml 11/2 L

azúcar añadida

Agua de fruta natural sin - -

azúcar añadida

Jugos procesados 500ml 500ml

 Formato SOAP

Subjetivo

Fecha: 21 de abril de 2023

Paciente femenino de 51 años con antecedente personal patológico de colesterol y

triglicéridos elevados y con antecedente heredofamiliar de hipertensión arterial por
parte de su padre. Nunca ha acudido a consulta nutriológica; realiza de entre 3-4
comidas al día. Es ama de casa y es católica.

No consume bebidas alcohólicas, no fuma ni consume sustancias ilícitas; intolerante

a los lácteos. La única actividad física que realiza es caminar 3 días a la semana
durante 30min.

Motivo de la consulta: asiste a consulta para perder y mantenerse en un peso

saludable. Le gustaría llevar un estilo de vida más saludable.

Objetivo

PCN
-Peso actual: 75kg
Antropométricos -Talla: 1.63m
-IMC: 28.3 (Sobrepeso)

Glucosa sérica: -
Bioquímicos Hemoglobina glucosilada: -
BUN: -
Proteínas totales: -
Albúmina sérica: -
Transferrina sérica: -
Prealbúmina: -
Globulina: -
 Creatinina: -
Ácido úrico: -
Amonio total: -
Calcio: -
Sodio: -
Potasio: -
Fósforo: -
Cloro: -
Magnesio: -
Dióxido de carbono: -
Colesterol total: -
Colesterol libre: -
% de esterificación: -
Colesterol de alta densidad (HDL): -
Colesterol de baja densidad (LDL): -
Triglicéridos: -
Lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL): -
Lípidos totales: -

• Antecedentes personales patológicos: Colesterol y

Clínicos triglicéridos elevados.
• Antecedentes heredofamiliares: hipertensión arterial
de parte de su padre.
• Alergia hacia a las penicilinas
• Antecedentes quirúrgicos y/o traumáticos: cirugía
de intervención quirúrgica
-Kcals: 1549.5
Dietéticos -HCO: 67.3%
-Lip: 19.1%
(R24H)
-Prot: 13.5%
-Fibra: 14.2g (bajo consumo)
- Consumo de agua diario: 1L (bajo consumo)
Datos complementarios
Comidas al día: 3- 4
Lugar donde come normalmente: en casa
Suplementos: no consume
Alergias e intolerancias: intolerancia a los lácteos
Análisis

Requerimientos:

GEB

Utilizando la fórmula de Mifflin:

(10xP) + (6.25xT) – (5xedad)-161=

(10x75) + (6.25x163) – (5x51)-161=1353kcals/día

GET

GET=GEB+ETA+AF
GET=1353+(135.3) +(338.25) = 1826.5kcals/día

Consumo de proteínas

(0.9 g de Prot.) x 75= 67.5 g de prot/día

Consumo de fibra

30 g/día

Consumo de agua

35x75= 2.6L
75/7= 11 vasos de 250ml = 2.7L

Diagnostico nutricio

Paciente femenino con sobrepeso, distribución de grasa androide. A pesar de solo

haber hecho el registro de 2 comidas en el R24H, de solamente esas comidas casi se
llega al requerimiento diario de energía que necesita para cubrir sus necesidades
energéticas (1549.5/1826.5kcals), se deduce entonces que, normalmente su dieta es
hipercalórica con balance energético positivo. Su dieta es alta en hidratos de carbono
principalmente (con preferencia a los azucares simples), baja en lípidos y en fibra.
Plan

Objetivos

1) Modificar los hábitos alimenticios de la paciente con una alimentación

adecuada para llevarla a un peso saludable, a su vez, llevándola a un buen
estado nutricio y así evitar futuras complicaciones y enfermedades que afecten
su estado de salud.
Indicaciones:

% Kcal g
HCO 55 1004.5 251

Prot 15 274 68.5

Lip 30 548 61

Total 100 1826.5

Seguir una dieta de 1826.5kcals/día, con una distribución de 55% de hidratos de

carbono, 15% de proteínas y 30% de lípidos divididas en 4 comidas al día (3 fuertes
y una colación al medio día.
Recomendaciones
✓ Fijar horarios de alimentación
✓ Seguir realizando los 30min de caminata e ir incrementando los días que se
realice, hasta mínimo llegar a hacer 30min de caminata durante 5 días a la
semana.
✓ Aumentar el consumo de fibra (mediante verduras, cereales y leguminosas) e
ir disminuyendo el consumo de azucares simples como refrescos o la azúcar
de mesa.
✓ Consumir mínimo 1.5L de agua al día (evitando bebidas azucaradas como
agua de frutas, café con azúcar o refrescos) e ir aumentando su consumo de
poco a poco hasta llegar a cumplir los 2.6L de agua requeridos.
 Análisis del R24H
Desayuno (10:00am):

❖ Un té de manzanilla con 2 cucharadas de azúcar

❖ Huevos revueltos (2pzas)
❖ Jitomate (1/2 pza)
❖ Frijoles refritos (3cdas)
❖ 4 tortillas

Cant. Alimento Eq. Prot. Lip. HCO. Kcals

2cdas Azúcar de mesa 2cditas 0g 0g 75g 300
2pzas Huevos revueltos 3cdas 17g 12g 0g 182
1/2pza Jitomate 1pza 1g 0g 2g 12.5
3cdas Frijoles refritos 1/3tza 10g 1g 24g 144
4pzas Tortillas 1pza 8g 0g 60g 280
1cdita Aceite de girasol 1cdita 0 5g 0g 45
Total 36g 18g 161g 963.5
(144kcals) (162kcals) (640kcals)

¿Es completa y equilibrada?

1gr. Prot 4kcals 1gr. Lip 9kcals 1gr. HCO 4kcals

36gr. Prot 144kcals 18gr. Lip 162kcals 161gr HCO 640kcals

918.5kcals 100% Grupos de alimentos

Prot. 144kcals 15.7%
2cdas de azúcar Azúcar sin grasa
2pzas de huevos revueltos AOA
918.5kcals 100%
1/2pza de jitomate Verdura
Lip. 117kcals 12.7% 3das de frijoles refritos Leguminosa
4 tortillas Cereal sin grasa

918.5kcals 100% Fibra

HCO. 640kcals 69.7%
2cdas de azúcar: 0gr
2pzas de huevos revueltos:0gr
1/2pza de jitomate: 0.7gr
3das de frijoles refritos: 8.5gr
4 tortillas: 2.4gr
Total: 11.6gr
Comida (4:00pm):

❖ 4 tortillas
❖ Mole (115g)
❖ Crema (1cda)
❖ Queso rallado (1cda)
❖ Cebolla (3cditas)
❖ 1 vaso de refresco de manzana

Cant. Alimento Eq. Prot. Lip. HCO. Kcals

4pzas Tortillas 1pza 8g 0g 60g 280
115g Mole 100g 3g 8g 18g 128
1cda Crema entera 1cda 0g 5g 0g 45
1cda Queso rallado 40g 5g 2g 0g 41
3cditas Cebolla 58g 0.5g 0g 1g 7
250ml Refresco de 117ml 0g 0g 21g 85
manzana
Total 16.5g 15g 100g 586
(66kcals) (135kcals) (400kcals)

¿Es completa y equilibrada?

1gr. Prot 4kcals 1gr. Lip 9kcals 1gr. HCO 4kcals

16.5gProt 66kcals 15gr. Lip 135kcals 100gr HCO 400kcals

586kcals 100% Grupos de alimentos

Prot. 66kcals 11.2% Tortillas Cereal sin grasa
Mole Todos los grupos de alimentos
586kcals 100% Crema entera grasa sin proteína
Lip. 135kcals 23% Queso rallado AOA
Cebolla Verdura
Refresco de manzana Azúcar sin grasa
586kcals 100%
HCO. 400kcals 68.2% Fibra

4 tortillas: 2.4gr
Mole: 0gr
Crema entera: 0gr
Queso rallado: 0 g
Cebolla: 0.2 g
Refresco de manzana: 0 g
Total: 2.6 g
 ▪ Prot: 52.5 g
▪ Lip: 33 g
▪ HCO: 261 g
▪ Kcals: 1549.5
1 g Prot. 4kcals 1549.5kcals 100%
Prot. 52.5 g Prot 210kcals Prot 210kcals 13.5%

1 g Lip. 9kcals 1549.5kcals 100%

Lip. 33g Lip. 297kcals Lip. 297kcals 19.1%

1 g HCO 4kcals 1549.5kcals 100%

HCO. 261 g HCO 1044kcals HCO 1044kcals 67.3%

Fibra: 11.6+2.6= 14.2g