Hemorragia Vítrea

martes, 12 de setiembre de 2023 15:01

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• Es la extravasación de sangre en uno de los espacios dentro y alrededor del cuerpo vítreo
• Puede ser resultado directo de desgarros de retina o neovascularización de retina o sangrado de vasos sanguíneos preexistentes en estas estructuras.
Anatomía del cuerpo vítreo
• Posterolateralmente : Membrana limitante interna de la retina.
• Anterolateralmente: Epitelio no pigmentado del cuerpo ciliar.
• Anteriormente: Fibras zonulares y capsula posterior del cristalino.
• Membrana Hialoidea Anterior, Capsula posterior del cristalino y la porción orbiculoposterocapsular de las fibras zonulares
○ Encontramos el "Espacio retrolateral de Erggelet" y "Canal de Petit" son espacios potenciales.
○ El ligamento hialoideocapsular de Weigert los separa.
• El canal de Cloquet y la bursa premacularis
○ Espacios llenos de líquido dentro del vítreo y la sangre puede entrar ahí durante una hemorragía vítrea.
• Canal de Hannover
○ Espacio acuoso lleno anterior al vitreo. Se encuentra entre las porciones orbiculoanterocapsular y posterocapsular de las fibras zonulares.
○ Históricamente, los anatomistas no lo consideran parte del humor vítreo; Sin embargo, la hemorragia en este espacio se consid era funcionalmente como
hemorragia vítrea. Lo mismo es cierto para el sangrado en los espacios retrohialoides o subhialoideos y para la hemorragia de la membrana limitante subinterna.

• El vítreo tiene 3 áreas de unión fuerte

○ Unión más fuerte 1 :
▪ Se extiende a ambos lados del área más anterior de la retina(Ora serrata), donde una banda circular de 4 mm forma la base vítrea . La tracción en la base vítrea
generalmente se transmite a la retina periférica adyacente
○ Unión fuerte 2 :
▪ Zona circular de la cabeza del nervio óptico . Se debilita progresivamente con la edad y se separa fácilmente con el vítreo posterior.

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 ○ Volumen corporal del vítreo:
▪ En un adulto es de aprox. 4 ml representando el 80% del globo ocular.
▪ Contenido del vitreo es de 99% agua , el 1 % de colágeno y ácido hialurónico . Asi como también encontramos proteinas y célul as traza
▪ Debido a los componentes se explica la naturaleza gelatinosa pero clara del vítreo.
○ Vascularización del vítreo:
▪ Avascular e inelástico

Epidemiologia
• En personas negras la diabetes y enfermedad de células falciformes son las más comunes
• En blancos los desgarros vasculares retinianos y la neovascularización causada por retinopatía diabética proliferativa y la oclusión de la vena retiniana ramificada
son comunes.
• Dentro del sexo y edad corresponde a la incidencia de la enfermedad subyacente con la que se asocia.

Etiología
• Tiende a ser paralela de la enfermedad que la causa.
• En los adultos la causa frecuente de hemorragia vítrea es la retinopatía diabética proliferativa.
• En jóvenes es el traumatismo.
Causas patológicas comunes
○ Sangrado de vasos neovasculares y frágiles en la retinopatia diabética proliferativa
○ Retinopatia proliferativa de células falciformes
○ Retinopatia isquémica secundaria a oclusión de la vena retiniana
○ Retinopatía del prematuro
Causas por porcentajes
▪ Desgarro retiniano (11,4-44%)
▪ Desprendimiento vítreo posterior con desgarro vascular retiniano (3,7-11,7%)
▪ Desprendimiento de retina regmatógeno (7-10%)
▪ Retinopatía proliferativa de células falciformes (0,2-5,9%)
▪ Macroaneurisma (0,6-7,4%)
▪ Degeneración macular asociada a la edad (0,6-4,3%)
▪ Síndrome de Terson (0,5-1%)
▪ Trauma (12-18.8%)
▪ Neovascularización retiniana como resultado de la oclusión de ramas o venas centrales de la retina (3,5-16%)
▪ Retinosquisis congénita y la pars planitis pueden causar hemorragia vitrea en niños y adultos.
Importante :
• Pueden incluir hemorragia por retina enferma, trauma y/o diseminación de hemorragia en la retina y vítreo desde cualquier otra forma intraocular.
• También se puede considerar causas extraoculares como leucemia.
• Generalmente los trastornos de coagulación o terapia con anticoagulantes no causan hemorragioa vítrea. Pero el sangrado de nuevos vasos anormales o ruptura de
vasos retinianos normales por trauma directo o indirecto con frecuencia se asocia a hemorragia vítrea

Complicaciones
• Hemosiderosis de bulbi con toxicidad por fotorreceptores.
○ El hierro se libera durante la descomposición de la hemoglobina. Esto pasa dentro de los macrófagos con posterior almacenami ento como ferritina y
hemosiderina.
○ El catabolismo de la hemoglobina puede tener lugar fuera de la célula y el hierro liberado se une a proteínas vítreas con cap acidad de unión al hierro como por
ejemplo la lactoferrina y transferrina.
○ El vitreo contiene 13 veces más proteínas de unión al hierro en relación con el suero
○ Debido al lento aclaramiento de la sangre en el vítreo, la persistencia de glóbulos rojos intactos y la hemólisis lenta en el vítreo, la cantidad de hierro que se
libera de la hemoglobina es una fracción relativamente pequeña de la disponible en un momento dado.
Mecanismo directo del daño retiniano posterior a la hemorragia vítrea
○ Daño causado por toxicidad directa o indirecta del hierro
▪ El hierro entra en la pared celular a través de lisosomas secundarios con la liberación de enzimas contenidas que causan daño indirecto.
▪ El hierro también se ha implicado en liberación de factor de crecimiento mitogénico de macrófagos después de la fagocitosis de la sangre de la hemorragia
vítrea.
• Glaucoma
○ El glaucoma inducido por hemorragia vítrea es secundario al bloqueo de la malla trabecular por células fantasmas formadas debido a células sanguíneas de
larga duración en el vítreo
○ Glaucoma hemolítico ( Glaucoma de células fantasmas) : La malla trabecular está bloqueada por restos de glóbulos rojos, hemoglobina libre y macrófagos
cargados de hemoglobina.

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 cargados de hemoglobina.
○ Glaucoma hemosiderótico: El hierro derivado de la hemorragia vítrea se une a la malla trabecular mucopolisacarido causando daño celular endotelial con
posibles complicaciones de esclerosis y obliteración de espacios intertrabeculares. A menudo este glaucoma se presenta despué s de años hemorragia vítrea
recurrente.
○ ¿Qué son las células fantasmas?
▪ Pequeñas
▪ Color caqui, esféricas y rígidas
▪ Se desarrollan a partir de glóbulos rojos de larga data en el vítreo donde hay una tensión de oxígeno relativamente baja.
• Moscas volantes graves
• Cambio miope en lactantes
○ El cambio miópico y ambliopia siguen a la hemorragia vítrea de larga duración en bebés. Especialmente en menores de 2 años.

Fisiopatología
• La patogénesis más común es la isquemia retiniana
○ Libera factores vasoactivos angiogénicos, especialmente el factor de crecimiento endotelial vascular(VEGF), factores básicos de crecimiento de fibroblastos y
factor de crecimiento similar a la insulina.
• Le sigue el desgarro de los vasos retinianos causado por ruptura en la retina o desprendimiento del vítreo posterior . El vítreo cortical es adherente a vasos
retinianos.
• Pacientes con retinopatia de células falsiformes
○ Pueden mostrar una hemorragia de parche de salmón causada por un estallido en la pared del vaso después de una oclusión en la s arteriolas por glóbulos
falciformes agregados.
• El sangrado subretinano con extensión secundaria a la cavidad vítrea es menos común
• Principales causas de hemorragia vítrea secundaria al sangrado intermenstrual
○ Degeneración macular asociada a la edad
○ Melanoma coroideo
• Sindrome de terson
○ Hemorragia subaracnoidea asociada con sangrado vítreo causado por ruptura de vénulas y/o capilares retinianos por aumento rep entino de la presión
intracraneal que se transmite a la vasculatura retiniana a través del nervio óptico.
○ Las ramas de la vena central de la retina o la vena central de la retina es la fuente más común de sangrado intraocular
○ Ocurre en jóvenes ( 30-50 años)

Pacientes con hemorragia subaracnoidea

○ 33% puden tener hemorrágia asociada
○ 6 % hemorragia vitreal

• La hemorragia vítrea dentro del espacio de berger se asienta y forma una piscina en forma de media luna que recubre el ligamento de Weigert.
• En el canal de cloquet la hemorragia delinea su borde inferior y que dentro del espacio retro hialoideo causado por el desprendimiento vítreo puede acumularse
como un menisco en el límite vitreoretiniano inferior. Hemorragia en forma de barco.
Hemorragia de membrana limitante subinterna
○ Generalmente implica una fuente intrarretiniana de sangrado
Hemorragia subhialoide
○ Fuente de sangrado anterior a la retina.

Síntomas :
Generalmente los pacientes con hemorrágia vítrea de larga duración y retina relativamente normal tienden a hacer buena agudeza visual
• Neblina visual o señales de humo
• Moscas volantes
• Fotofobia
• Percepción de sombras y telarañas
• No hay dolor
• La toxicidad por el hierro puede ser clínicamente evidente en hemorragia vítrea significativa de larga duración a menudo con signos histológicos como
hemosiderosis.
Excepciones
• Glaucoma neovascular
• Hipertensión ocular aguda grave secundaria a glaucoma de células fantasma o traumatismo

Hemorragia vítrea Hemorragia vítrea Hemorragia vítrea

Pequeña Moderada Severa
Moscas volantes múltiples Rayas oscuras Disminución
significativamente de
visión incluso a la
percepción de luz

Oftalmología página 3
 percepción de luz

Examen físico
• Se deben obtener antecedentes de cualquier enfermedad ocular o sistémica (particularmente las mencionadas anteriormente) asociadas con hemorragia vítrea,
incluido el traumatismo.
• Realizar un examen ocular completo, incluido el examen con lámpara de hendidura (con gonioscopia para determinar el ángulo y la neovascularización del iris).
• Presión intraocular y el examen del fondo de ojo dilatado de ambos ojos con oftalmoscopia indirecta.
• El examen oftalmoscópico revela sangre dentro del gel vítreo y/o los espacios anterohialoides o retrohialoides.

Diagnóstico
• Considerar estudios de labororio e imágenes según la causa.
• En ausencia de una vista de la retina, la ecografía con gammagrafía B se utiliza para determinar la presencia de desprendimiento de retina, desgarro de retina,
cuerpo extraño intraocular o tumor intraocular.
• La ecografía ocular con gammagrafía B se utiliza cuando el medio está opacificado lo suficiente como para impedir un examen funduscópico completo y claro
(incluida la vista de la ora serrata).
• En algunos casos, la causa de la hemorragia vítrea puede determinarse mediante una angiografía con fluoresceína, si la claridad de los medios lo
permite.

Tratamiento : Tratar la causa subyacente

• Cuidados médicos
○ Reposo en cama con elevación de 30° a 45 ° con parches bilaterales ocasionales para permitir que la sangre se asiente inferio rmente permitiendo una vista del
fondo periférico superior.
○ Evitar aspirina y otros anticoagulantes cuando sea necesario.
• Quirurgica
○ Roturas retinianas : Se cierran con fotocoagulación con láser o crioterapia, el láser puede cerrar el vaso comprometido además del desgarro de ret ina.
○ Retinas desprendidas : Se unen con cirugía
○ Enfermedades vasculares proliferativas: Se tratan con fotocoagulación con láser o crioterapia.
○ Indicaciones para extirpación quirúrgica de la sangre vítrea
▪ Hemorragia vitrea por desprendimiento de retina
▪ Vitrectomía para hemorragia vítrea aislada (p. ej., sin desprendimiento de retina)
□ Hemorragia vítrea de larga duración > 2-3 meses se puede hacer antes de los 2-3 meses en pacientes con diabetes de inicio juvenil , pacientes con
hemorragia bilateral , niños en rango de edad ambliogenica y/o cuando se sospecha tracción retiniana
▪ Hemorragia vítrea asociada a rubeosis
▪ Hemorragia vitrea asociada con glaucoma hemolitico (células fantasma)
○ El uso de factor de crecimiento endotelial antivascular preoperatorio en la vitrectomia diabetica puede reducir la aparición de hemorragia de cavidad vítrea
postoperatoria temprana.
○ La depresión escleral se puede realizar en algunos casos de hemorragia vítrea espontánea si es posible una vista de la retina periférica. En general, la depresión
escleral no se recomienda hasta 3-4 semanas después de una hemorragia traumática y vítrea. La depresión escleral puede detectar un desgarro retiniano con
colgajo.
• Vitrotectomia
○ La vitrectomía es un procedimiento quirúrgico, mediante el cual se extrae el humor vítreo de un ojo y se sustituye, generalmente, con un gas o líquido. Este
procedimiento se utiliza para el tratamiento de diferentes enfermedades oculares, como el desprendimiento de retina, la hemorragia vítrea, el agujero
macular y en defectos como las miodesopsias.

• Consultas
○ Especialista en retina
• Ambulatorio
○ Pacientes con hemorragia vítrea se controlan diariamente 2-5 días para descartar desgarro o desprendimiento de retina
○ Posteriormente cada 1- 2 semanas de control para eliminación
○ En caso de que la hemorragia densa o severa persista sin alguna causa aparente se hace una ecografia de gammagragia B en seri e

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