CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TRATAMIENTOS CON
DERMAPEN.
A) El tratamiento con DERMAPEN es un tratamiento en el que por medio de agujas ultrafinas se realizan múltiples punciones cutáneas
que inducen una respuesta de curación de la herida produciendo nuevo colágeno y elastina (colágeno y elastina autólogos). Este nuevo
colágeno y elastina mejora la calidad y textura de la piel, logrando que se sienta más suave y firme ayudando a corregir y difuminar la
arrugas y líneas de expresión, así como las marcas dejadas por el acné y difuminar estrías. Este tratamiento también ayuda a la
reparación de cicatrices quirúrgicas.
Cada una de los miles de pequeñas heridas punzantes induce la liberación de factores de crecimiento que inician el proceso de
cicatrización de la herida. Estos factores estimulan la liberación de colágeno y elastina en la piel siendo esto el objetivo de todo
tratamiento de rejuvenecimiento de la piel.
Soy consciente del hecho de que podría requerir varias sesiones para obtener los resultados deseados y que la cantidad y los intervalos
entre éstas, son diferentes para cada persona. El resultado del tratamiento va a depender de cada persona, en ningún caso se podrá
determinar con anterioridad el número de sesiones. Finalizado el tratamiento, podrían ser necesarias sesiones de retoque para que el
resultado obtenido permanezca en el tiempo, oscilando el número de éstas en función de las anteriores circunstancias.
Se me ha informado que el número de sesiones necesarias para conseguir el efecto deseado se me ha comunicado de forma orientativa,
siendo imposible de antemano conocer el número de sesiones exacto que son necesarias, por la diferente forma de absorción/reacción de
cada persona.
La persona encargada del tratamiento en ____________ puede decidir adelantar o posponer la sesión si fuera necesario, para así
optimizar los resultados del tratamiento. Durante la entrevista mantenida en ____________, me fueron explicados, entre otros, que
dentro de los beneficios se encuentran (mas no se limitan):
• Con las micro-perforaciones se favorece la dispersión de la melanina para que evitar la nueva formación de depósitos que den
lugar a melasmas. La inducción de productos a niveles más profundos, asegurará una mayor penetración, y por tanto, un mejor
resultado.
• Repara daño solar
• Mejora estrías. Este procedimiento permite la reconstrucción de la piel y asiste en la capacidad de curación en aquella zona
donde el cuerpo considera que ya se curó, por lo que el mecanismo de cicatrización comportará una mejora en la apariencia
de las estrías.
• Desvanece cicatrices hipertróficas, queloides, post acné y post quirúrgicas. La inducción de colágeno en el área dañada
ayuda a reducir la apariencia de las cicatrices de acné con rojeces profundas, mejora las cicatrices causadas por la varicela,
ayuda a relajar cicatrices antiguas y ayuda a disminuir la apariencia de las viejas cicatrices quirúrgicas.
• Mejora rosácea. El aporte extra de colágeno ayuda a mejorar la función de barrera de la piel, además de incrementar el grosor
de la misma.
• Produce una inducción de colágeno que se acumula en las capas de la matriz intracelular, dando lugar a una piel más sana y
flexible, más joven.
• Mejora la compactibilidad cutánea, por lo que aumenta la capacidad de retención hídrica.
• La inducción de colágeno produce una dermis más espesa, que conllevará una reducción del grosor de las arrugas.
• Mejora la celulitis. Aumenta drásticamente la penetración de agentes tópicos terapéuticos, por lo que acelera los resultados.
Además, mejora la textura de la piel al engrosar las reservas de colágeno. La actuación con tratamiento con dermapen, ayuda a
redensificar la piel mediante la estimulación de la síntesis de colágeno en las capas dérmicas dejando la epidermis intacta.
Gracias a todo ello, la "piel de naranja " se atenúa siendo menos visible.
Comprendo lo importante que es el conocer mis antecedentes personales y situación actual en relación a enfermedades
sistémicas, trastornos de la sangre, inmunológicos, alteraciones dermatológicas, alteraciones de la coagulación, antecedentes de
cáncer, toma de medicamentos o cualquier otra circunstancia que pueda alterar o interferir en el resultado del tratamiento así
como mi estado de salud, y por tanto doy fe de no haber omitido o alterado datos al exponer mi historial y antecedentes,
especialmente los referidos a enfermedades o riesgos personales y haciendo especial énfasis en que no padezco o he padecido
los siguientes (más no limitándose a):
• Estar en tratamiento con anticoagulantes como la heparina.
• Herpes labial activo.
• Acné en estado activo con pápulas y pústulas. Tendencia extrema a crear queloides.
• Zonas con eczemas y psoriasis.
• Quemaduras solares.
• Tratamientos con dosis altas de corticoides.
• Embarazo y lactancia materna.
• Tratamientos de toxina botulínica y rellenos dérmicos (durante las dos semanas posteriores al tratamiento).
• Diabetes en estado no controlado.
• Impétigo (infección común de la piel que presenta ampollas, producida por bacterias).
• Queratosis actínicas o solares (lesiones precancerosas en áreas elevadas ásperas).
• Cáncer de piel y/o tratamiento con quimioterapia o radioterapia.
En caso de haber omitido información importante sobre mi estado de salud, deslindo a HALO SPA de cualquier efecto
secundario causado por dicha omisión. Acepto y reconozco que como en cualquier tratamiento, éste podría traer consigo
algunos efectos secundarios o reacciones como:
• Leve enrojecimiento en la zona tratada.
• Ligera hinchazón en la zona tratada que desaparecerá al pasar de las horas.
• Leve dolor de cabeza
• Nódulos o pequeñas prominencias en la piel, aunque de manifestarse, desaparecerán en el plazo de 1-2 días.
• Los pacientes propensos a ampollas febriles podrían desarrollar una infección de herpes.
• Ligera sensación de calor en la piel, que puede ir acompañada de enrojecimiento o picor, en función de la profundidad a la
que se haya realizado el tratamiento.
• Durante los 3 días siguientes al tratamiento, la piel puede presentarse seca con una ligera descamación en función de la piel,
que se controlará mediante los productos de tratamiento en casa.
• Aquellas personas que tomen a diario aspirinas o medicamentos similares, serán más propensos a crear hematomas, por lo que
se recomienda no consumirlos desde el día anterior al tratamiento. Es importante utilizar un factor de protección solar alto los
días posteriores al tratamiento.
Otros riesgos o complicaciones que pueden aparecer teniendo en cuenta mis circunstancias personales (estado previo de salud,
edad, sexo, etc) son:
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Estoy en conocimiento de que durante el curso del procedimiento condiciones especiales pueden requerir acciones extras o
diferentes a las originariamente previstas; por lo tanto, autorizo y requiero que el profesional a cargo en ___________ o quien él
designe, realice/n los procedimientos o intervenciones que sean necesarias y deseables a su juicio profesional. Así también
autorizo a que el profesional o quien él designe realice mis curaciones y los controles necesarios en el período post-
procedimiento.
Soy consciente que la práctica de la Medicina no es una ciencia exacta y reconozco que a pesar que la persona encargada de mi
servicio en ____________ me ha informado adecuadamente del resultado deseado del procedimiento, no me han sido
garantizados la obtención de los mismos en su totalidad. Me comprometo a cooperar en el cuidado de la evolución del
procedimiento realizado cumpliendo fielmente los controles y cuidados que el médico me ha explicado y los que me indique
una vez realizado el procedi miento, como así también tener en cuenta las pautas de alarma explicitadas, todo hasta que posea el
alta médica; informando de manera inmediata al profesional sobre cualquier complicación o cambio que apareciera en la
evolución normal de acuerdo a las explicaciones que el mismo me brindó sobre el particular.
Asimismo, se ha hecho de mi conocimiento que no se me harán reembolsos parciales ni totales, así como tampoco podrá
hacerse cambio de mi tratamiento ya pagado por otro ni será posible transferirlo. Igualmente, acepto que en caso de no asistir a
mi cita sin haber cancelado con al menos 24 hrs de anticipación, mi cita se registrará como acudida. Cuento con tolerancia de 15
minutos para acudir a mis citas, una vez pasado éste tiempo, __________ cuenta con total libertad para tomar mi sesión como
asistida.
Acepto que el paquete de sesiones que he adquirido tiene una vigencia, misma que es de 30 días. Esto quiere decir que a partir
de que hago la compra de mi paquete de sesiones (fecha que se declara al final del documento) tengo 30 días para hacer uso del
mismo. Si en el día 31 no he concluido las mismas, las restantes de tomarán como asistidas y se dará por concluido el servicio
prestado por _____________. Declaro que fui yo quien solicitó el tratamiento a HALO SPA y que he leído toda la información
aceptando su contenido, certificando que he tenido oportunidad de consultar dudas, habiendo recibido las explicaciones
oportunas de forma satisfactoria.
Manifiesto que se me ha explicado suficientemente, que, en caso de continuar con la realización del tratamiento, cuento con la
absoluta libertad para revocar este consentimiento en el momento que así lo considere pertinente, reiterando así el absoluto
respeto a la libre toma de decisiones. Asimismo, hago constar que con la información que se me ha proporcionado es suficiente
para razonadamente tomar una decisión sobre el consentimiento solicitado, y manifiesto libremente con mi nombre y firma en el
espacio correspondiente a la opción que considere pertinente.
Después de haber recibido una explicación los suficientemente clara y detallada del TRATAMIENTO solicitado, DOY MI
CONSENTIMIENTO a HALO SPA para la realización del mismo por parte de la persona encargada de ello, de conformidad
con los procedimientos e instrucciones, procediendo al efecto a la firma de la autorización correspondiente.
FECHA: ________________________NOMBRE Y APELLIDOS DEL CLIENTE ______________________________
NOMBRE Y APELLIDOS DEL PADRE O TUTOR (si procede)_________________________________________
Reconozco y acepto que, con el fin de darle continuo y cercano seguimiento a la prestación de los servicios a HALO SPA éste
requerirá llevar un registro fotográfico con imágenes mías en cada etapa del tratamiento solicitado, el cual podría ser utilizado
por HALO SPA para fines de publicidad digital o impresa, resguardo en expediente, archivo, congresos, publicaciones y/o
artículos, lo cual autorizo
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Nombre y firma del cliente Nombre y firma del responsable del servicio
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Nombre y firma del testigo Nombre y firma del testigo
