Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios

Autorizaciones, Certificados y Visitas

No. DE INGRESO (USO EXCLUSIVO DE LA COFEPRIS) NO. RUPA

ANTES DE LLENAR ESTE FORMATO LEA CUIDADOSAMENTE EL INSTRUCTIVO, LA GUÍA Y EL LISTADO DE DOCUMENTOS ANEXOS.
LLENAR CON LETRA DE MOLDE LEGIBLE O A MÁQUINA O A COMPUTADORA.

1 SOLICITUD DE:
ALTA O NUEVO MODIFICACIÓN PRÓRROGA OTROS
LICENCIA

PERMISO

1a VEZ SUBSECUENTE
PERMISO DE IMPORTACIÓN O
EXPORTACIÓN x

REGISTRO REVOCACIÓN

AUTORIZACIÓN SÓLO PARA PROTOCOLOS SÓLO PARA TERCERO AUTORIZADO

CERTIFICADO

VISITA DE VERIFICACIÓN

TARJETA DE CONTROL
SANITARIO

HOMOCLAVE DEL TRÁMITE: NOMBRE DEL TRÁMITE:

01-015-B PERMISO SANITARIO DE IMPORTACION DE DISPOSITIVOS MEDICOS QUE NO SEAS O CONTENGAN ESTUPEFACIENTES O PSICOTROPICOS SIN REGISTRO
MODALIDAD DEL TRÁMITE: IMPORTACION DE DISPOSITIVOS MEDICOS PARA USO PERSONAL

2 MODIFICACIÓN DE: (sólo en caso de haber seleccionado este campo en la sección 1)

NÚMERO DE DOCUMENTO A MODIFICAR:
DICE / CONDICIÓN AUTORIZADA DEBE DECIR / CONDICIÓN SOLICITADA

SI EL ESPACIO ES INSUFICIENTE PODRÁ AMPLIAR EL CAMPO.

3 DATOS DEL PROPIETARIO :

NOMBRE DEL PROPIETARIO (PERSONA FÍSICA) O RAZÓN SOCIAL (PERSONA MORAL) R.F.C.

HERA MONTERO MONTERO C.U.R.P. (DATO OPCIONAL)

MOMH850921MOCNNR03
CALLE, NÚMERO EXTERIOR Y NÚMERO O LETRA INTERIOR COLONIA DELEGACIÓN O MUNICIPIO
[Link] ZARCO NUM 100 MARTILES DE RIO BLANCO OAXACA DE JUAREZ OAXACA
LOCALIDAD CÓDIGO POSTAL ENTIDAD FEDERATIVA
OAXACA DE JUAREZ, OAXACA 6 8 0 4 0 OAXACA DE JUAREZ
ENTRE CALLE Y CALLE TELÉFONO FAX
FELIZ ROMERO RAFAEL BALLESTEROS 9511712768

4 DATOS DEL ESTABLECIMIENTO:

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO R.F.C.

CALLE, NÚMERO EXTERIOR Y NÚMERO O LETRA INTERIOR COLONIA DELEGACIÓN O MUNICIPIO

LOCALIDAD CÓDIGO POSTAL ENTIDAD FEDERATIVA

ENTRE CALLE Y CALLE TELÉFONO FAX

No. DE LICENCIA SANITARIA O INDIQUE SI PRESENTÓ AVISO DE FUNCIONAMIENTO R.F.C. DEL RESPONSABLE SANITARIO

CLAVE (SCIAN) DESCRIPCIÓN DEL SCIAN

 D L M M J V S DE A
FECHA DE INICIO DE
HORARIO:
OPERACIONES (a)
D L M M J V S DE A DÍA MES AÑO

( a ) SÓLO PARA EL ALTA DE LICENCIA SANITARIA.

INDIQUE NOMBRE COMPLETO , C.U.R.P. Y CORREO ELECTRÓNICO

REPRESENTANTE LEGAL
NOMBRE COMPLETO C.U.R.P. (DATO OPCIONAL) CORREO ELECTRÓNICO

PERSONA AUTORIZADA
NOMBRE COMPLETO C.U.R.P. (DATO OPCIONAL) CORREO ELECTRÓNICO

5 DATOS DEL PRODUCTO:

Consultar instructivo de llenado. PRODUCTO PRODUCTO

1) NOMBRE DE LA CLASIFICACIÓN DEL PRODUCTO O SERVICIO ALOPATICO

2) ESPECIFICAR EQUIPO MEDICO

3) DENOMINACIÓN ESPECÍFICA DEL PRODUCTO LIPOLASER

4) NOMBRE (MARCA COMERCIAL) O DENOMINACIÓN DISTINTIVA LIPOLASER

5) DENOMINACIÓN COMÚN INTERNACIONAL (DCI) O DENOMINACIÓN GENÉRICA

O NOMBRE CIENTÍFICO O IDENTIFICADOR ÚNICO DE LA OCDE LIPOLASER

6) FORMA FARMACÉUTICA O FORMA FÍSICA

7) TIPO DE PRODUCTO PRODUCTO TERMINADO

8) FRACCIÓN ARANCELARIA 90189099

9) CANTIDAD DE LOTES 1

10) UNIDAD DE MEDIDA 30 KILOS

11) CANTIDAD O VOLUMEN TOTAL 1 PIEZA

12) NÚMERO DE PIEZAS A FABRICAR

13) Kg. o g POR LOTE

14) No. DE PERMISO SANITARIO DE IMPORTACIÓN O EXPORTACIÓN O CLAVE

ALFANUMÉRICA

15) No. REGISTRO SANITARIO

16) No. DE ACTA

17) PRESENTACIÓN ENVASE UNA PIEZA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

18) USO ESPECÍFICO O PROCESO 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 X 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

25 26 25 26

19) CLAVE DEL(OS) LOTE(S)

A5: Denisse:
SE AGREGA
20) INDICACIONES DE USO

21) CONCENTRACIÓN

22) INDICACIONES TERAPÉUTICAS

23) FECHA DE FABRICACIÓN

24) FECHA DE CADUCIDAD

25) TEMPERATURA DE ALMACENAMIENTO

26) TEMPERATURA DE TRANSPORTE

27) MEDIO DE TRANSPORTE O ADUANA DE ENTRADA

28) IDENTIFICACIÓN DE CONTENEDORES

29) ENVASE PRIMARIO

30) ENVASE SECUNDARIO

31) TIPO DE EMBALAJE Y No. DE UNIDADES DE EMBALAJE

32) No DE PARTIDA

33) CLAVE DEL CUADRO BÁSICO O CATÁLOGO DEL SECTOR SALUD (CBSS)

EXPORTACIÓN GENÉRICO EXPORTACIÓN GENÉRICO

34) PRESENTACIÓN DESTINADA A
SECTOR SALUD VENTA SECTOR SALUD VENTA

35) FABRICACIÓN DEL PRODUCTO NACIONAL EXTRANJERO NACIONAL EXTRANJERO

36) UNIDAD DE MEDIDA DE APLICACIÓN DE LA TIGIE (UMT) 1

37) CANTIDAD DE UNIDAD DE MEDIDA DE APLICACIÓN DE LA TIGIE 1

38) TIPO DE ORGANISMO GENÉTICAMENTE MODIFICADO (OGM) SÓLO UN

PRODUCTO POR SOLICITUD

39) NÚMERO DE PROGRAMA IMMEX (SOLO PARA EMPRESAS QUE ESTÉN

DENTRO DEL PROGRAMA PARA LA INDUSTRIA MANUFACTURERA,
MAQUILADORA Y DE SERVICIOS DE EXPORTACIÓN

NOTA: REPRODUCIR ESTE RECUADRO, TANTAS VECES COMO SEA NECESARIO CONFORME A LO ESTABLECIDO EN CADA TIPO DE TRÁMITE.

6 INFORMACIÓN PARA CERTIFICADOS:

USO DEL CERTIFICADO (PARA EXPORTACIÓN, REGISTRO, PRÓRROGA Y OTROS) PAÍS DESTINO

ESPECIFICAR CARACTERÍSTICAS

7 PROTOCOLO DE INVESTIGACIÓN:
NUEVO MODIFICACIÓN O ENMIENDA

TÍTULO DEL PROTOCOLO

VÍA DE ADMINISTRACIÓN (Medicamentos o Dispositivos Médicos)

NOMBRE DEL INVESTIGADOR PRINCIPAL

NOMBRE(S) DE LA(S) INSTITUCIÓN(ES) DONDE SE REALIZARÁ LA INVESTIGACIÓN

DATOS DE CON QUIEN EFECTUA LA OPERACIÓN:
8A PARA REGISTRO (MAQUILA):
NOMBRE DEL MAQUILADOR NACIONAL O EXTRANJERO (PERSONA FÍSICA) O RAZÓN SOCIAL (PERSONA MORAL) R.F.C. ( a )

CALLE Y NÚMERO COLONIA DELEGACIÓN O MUNICIPIO

LOCALIDAD CÓDIGO POSTAL ENTIDAD FEDERATIVA

ETAPA DEL PROCESO DE FABRICACIÓN No. DE LICENCIA SANITARIA O AVISO DE FUNCIONAMIENTO

NOMBRE DEL RESPONSABLE SANITARIO R.F.C. DEL RESPONSABLE SANITARIO

TELÉFONO Y FAX CORREO ELECTRÓNICO

8B FABRICACIÓN, DISTRIBUCIÓN O ALMACENAMIENTO DE PRODUCTOS IMPORTADOS O NACIONALES:

NOMBRE DEL FABRICANTE EN EL EXTRANJERO PARA PRODUCTOS DE IMPORTACIÓN (PERSONA FÍSICA) O RAZÓN SOCIAL (PERSONA MORAL)

CALLE Y NÚMERO COLONIA O EQUIVALENTE LOCALIDAD O EQUIVALENTE

PAÍS CÓDIGO POSTAL ESTADO

NOMBRE DEL PROVEEDOR O DISTRIBUIDOR (PARA INSUMOS PARA LA SALUD) R.F.C. ( a )

CALLE Y NÚMERO COLONIA O EQUIVALENTE DELEGACIÓN O MUNICIPIO ( a )

LOCALIDAD O EQUIVALENTE CÓDIGO POSTAL ( a ) ENTIDAD FEDERATIVA ( a )

NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO QUE ACONDICIONARÁ O ALMACENARÁ LOS INSUMOS PARA LA SALUD (PERSONA FÍSICA) O RAZÓN SOCIAL (PERSONA R.F.C. ( a )
MORAL)

CALLE Y NÚMERO COLONIA O EQUIVALENTE DELEGACIÓN O MUNICIPIO ( a )

LOCALIDAD O EQUIVALENTE CÓDIGO POSTAL ENTIDAD FEDERATIVA ( a )

NOTA: EN CASO DE SER MÁS DE UN FABRICANTE O DISTRIBUIDOR, REPRODUCIR EL APARTADO 8 B) EN UNA HOJA ANEXA, CUANTAS VECES SEA NECESARIO.

8C IMPORTACIÓN / EXPORTACIÓN / REGISTRO:

RÉGIMEN DE IMPORTACIÓN:
TEMPORAL X DEFINITIVA DEPÓSITO FISCAL
(SÓLO PARA IMPORTACIÓN)
NOMBRE DEL FABRICANTE R.F.C. ( a )
HK Tingmay Beauty Equipment CO,. LTD
CALLE Y NÚMERO COLONIA DELEGACIÓN O MUNICIPIO ( a )
#13 Erheng Road Huanjiao Industria Area shijing town baiyun district
LOCALIDAD O EQUIVALENTE CÓDIGO POSTAL ENTIDAD FEDERATIVA O PAÍS
guangzhou, china 510000 china
NOMBRE DEL PROVEEDOR O DISTRIBUIDOR R.F.C. ( a )
Young Lau
CALLE Y NÚMERO COLONIA O EQUIVALENTE DELEGACIÓN O MUNICIPIO ( a )

LOCALIDAD O EQUIVALENTE CÓDIGO POSTAL ENTIDAD FEDERATIVA O PAÍS

NOMBRE DEL DESTINATARIO (destino final) R.F.C.

hera montero montero
CALLE Y NÚMERO COLONIA O EQUIVALENTE DELEGACIÓN O MUNICIPIO ( a )
venecia #111 int.5 residencial san felipe del agua san felipe del agua
LOCALIDAD O EQUIVALENTE CÓDIGO POSTAL ENTIDAD FEDERATIVA O PAIS
san felipe del agua oaxaca 68020 oaxaca, mexico
NOMBRE DEL FACTURADOR ( b) R.F.C.

CALLE Y NÚMERO COLONIA O EQUIVALENTE DELEGACIÓN O MUNICIPIO

LOCALIDAD O EQUIVALENTE CÓDIGO POSTAL ENTIDAD FEDERATIVA O PAÍS

PAÍS DE ORIGEN PAÍS DE PROCEDENCIA

china china
PAÍS DE DESTINO ADUANA DE ENTRADA O SALIDA (Especifique sólo una)
mexico entrada
( a ) SÓLO CUANDO EL ESTABLECIMIENTO SEA NACIONAL.
( b ) SÓLO PARA INSUMOS PARA LA SALUD.
 9 AUTORIZACIÓN DE TERCEROS:
NUEVO PRÓRROGA

A) LABORATORIO DE PRUEBA B) PRUEBAS DE INTERCAMBIABILIDAD PARA MEDICAMENTOS GENÉRICOS

INTERCAMBIABLES
ANÁLISIS DE ALIMENTOS, BEBIDAS Y SUPLEMENTOS ALIMENTICIOS Y PRODUCTOS DE
PERFUMERIA Y BELLEZA
UNIDAD CLÍNICA PARA REALIZAR
ANÁLISIS DE MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MÉDICOS ESTUDIOS DE BIODISPONIBILIDAD Y/O BIOEQUIVALENCIA

ANÁLISIS DE PLAGUICIDAS, FERTILIZANTES Y NUTRIENTES VEGETALES UNIDAD ANALÍTICA PARA REALIZAR ESTUDIOS DE BIODISPONIBILIDAD Y/O
BIOEQUIVALENCIA

OTRO (ESPECIFIQUE) UNIDAD ANALÍTICA PARA ESTUDIOS DE PERFILES DE DISOLUCIÓN

C) UNIDADES DE VERIFICACIÓN.
VERIFICACIÓN DE ESTABLECIMIENTOS OTRO

MUESTREO (ESPECIFIQUE)

10 DATOS DE LA PERSONA QUE REALIZA TATUAJES, MICROPIGMENTACIÓN Y/O PERFORACIONES:

NOMBRE DEL PROPIETARIO (PERSONA FÍSICA) O RAZÓN SOCIAL (PERSONA MORAL) R.F.C.

C.U.R.P. (DATO OPCIONAL)

DOMICILIO PARTICULAR
CALLE, NÚMERO EXTERIOR Y NÚMERO O LETRA INTERIOR COLONIA DELEGACIÓN O MUNICIPIO

LOCALIDAD CÓDIGO POSTAL ENTIDAD FEDERATIVA

ENTRE CALLE Y CALLE

TELÉFONO FAX

PEGAR FOTO
D L M M J V S EN CASO DE PRÓRROGA INDIQUE EL NÚMERO DE LA TARJETA DE
DE A CONTROL SANITARIO
HORARIO:
D L M M J V S
DE A

DECLARO BAJO PROTESTA DECIR VERDAD QUE CUMPLO CON LOS REQUISITOS Y NORMATIVIDAD APLICABLE, SIN QUE ME EXIMAN DE QUE LA AUTORIDAD SANITARIA VERIFIQUE SU
CUMPLIMIENTO, ESTO SIN PERJUICIO DE LAS SANCIONES EN QUE PUEDO INCURRIR POR FALSEDAD DE DECLARACIONES DADAS A UNA AUTORIDAD. Y ACEPTO QUE LA NOTIFICACIÓN DE
ESTE TRÁMITE SE REALICE A TRAVÉS DEL CENTRO INTEGRAL DE SERVICIOS U OFICINAS EN LOS ESTADOS CORRESPONDIENTES AL SISTEMA FEDERAL SANITARIO.(Artículo 35 fracción II de la
Ley Federal de Procedimiento Administrativo)

LOS DATOS O ANEXOS PUEDEN CONTENER INFORMACIÓN CONFIDENCIAL, ¿ESTÁ DE ACUERDO EN HACERLOS PUBLICOS? SI NO

NOMBRE Y FIRMA DEL PROPIETARIO, O REPRESENTANTE LEGAL

O RESPONSABLE SANITARIO

PARA CUALQUIER ACLARACIÓN, DUDA Y/O COMENTARIO CON RESPECTO A ESTE TRÁMITE, SÍRVASE LLAMAR AL CENTRO DE ATENCIÓN TELEFÓNICA DE LA COFEPRIS,
EN EL D.F. DE CUALQUIER PARTE DEL PAÍS MARQUE SIN COSTO EL 01-800-033-5050 Y EN CASO DE REQUERIR EL NÚMERO DE INGRESO Y/O SEGUIMIENTO DE SU
TRÁMITE ENVIADO AL ÁREA DE TRAMITACIÓN FORÁNEA MARQUE SIN COSTO AL 01-800-420-4224.