INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS TRABAJADORES
DEL ESTADO
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL
SOLICITUD DEL TRASLADO PROGRAMADO
DELEGACION: _____________________ UNIDAD MEDICA: _________________________
UNIDAD MEDICA DE ADSCRIPCIÓN FECHA DE TRASLADO No. ORDEN
24 19/09/2023 1
NOMBRE DEL PACIENTE: ___________MUT CETINA LEONNEL ARTURO___________________
No. DE AFILIACION: ___________5396 76 6278 3M11QR _________
REQUIERE TIPO DE SERVICIO POSICION
OXIGENO ( ) ALTA ( ) ACOSTADO ( )
INCUBADORA ( ) CITA MEDICA ( ) EN BRAZOS ( )
QUIROFANO ( ) SENTADO ( )
INTERCONSULTA ( )
HORA DE LA CITA MEDICA: ______________________ HRS.
ORIGEN DEL TRASLADO: ______________________________________________________________
CAMA: ____________URG PED 07___________
DESTINO: ______________________H PED OBLATOS CMNO_________________________________
NOMBRE DEL MEDICO QUÉ RECIBE AL PACIENTE: _________________________________________
MATRICULA: __________________________ AREA: _____________________________
REQUISITO: ____________________________AM MMENDOZA___________________________
ASISTENTE MEDICA
MEDICO QUÉ AUTORIZA EL TRASLADO
______________DRA. MIZ______________
NOMBRE Y FIRMA AUTOGRAFA
Expediente
Clínico Núm.
Fecha de apertura: _____________________________________________________________________
Año Mes Día
Datos del usuario:
Nombre completo: _______________________________________________________________________________
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)
Fecha de Nacimiento: ______________________________________ Sexo: Masculino Femenino
Año Mes Día
Alergias: ______________________________________________________________________________
INSTITUTO DE SEGURIDAD Y
SERVICIOS SOCIALES DE LOS
TRABAJADORES DEL ESTADO
UNIDAD MEDICA DE ALTA ESPECIALIDAD HOSPITAL
DE ESPECIALIDADES
SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL CCC
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
A _______________________ DEL 2023, MERIDA, YUCATAN.
YO ______________________________________ HE SIDO INFORMADO POR MÍ MÉDICO
TRATANTE.
EL DR. ___________________________________ QUÉ SOY PORTADOR DE UNA ENFERMEDAD
LLAMADA ______________________________________________ QUÉ PARA MÍ ESTUDIO Y
TRATAMIENTO SÉ REQUIERE ME SOMETN A PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO:
Y ME FUE EXPLICADO A MI ENTERA SATISFACCIÓN QUÉ ÉL MENCIONADO PROCEDIMIENTO
TIENE RIESGO, SIENDO LOS MAS IMPORTANTES:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
SE TAMBIEN QUE DE NO ACEPTAR LOS PROCEDIMIENTOS ANTES SEÑALADOS SE DETERIORARA
MI CALIDAD DE VIDA EN LO FUTURO Y ESTO ME EXPONE A COMPLICACIONES
SOY CONSCIENTE DE LA POSIBILIDAD DE COMPLICACIONES QUE SE PRESENTAN EN CASOS
COMO ESTE. EL QUE ESTOY ACEPTANDO, POR LO CUAL ESTOY DE ACUERDO EN QUE SE TOMEN
LAS MEDIDAS NECESARIAS PARA MI MEJORÍA Y/O SOLUCIÓN.
SE ME EXPLICÓ MI PRONÓSTICO Y POR TAL MOTIVO ACEPTO LOS PROCEDIMIENTOS
PROPUESTOS Y EL RIESGO DE LOS MISMOS.
______________________________ _____________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO
