Programa sin definir - Amb - Consulta no programada HISTORIA CLINICA CONTINGENCIA - SURA Tipo de atencién: Sede atencién: Consulta no programada CFA SUBA TIBABUYES. Fecha de la atencién: 18-09-2023 14:58 Plan de la atencién: POS Cédigo autorizacién manual: 58046 Datos del paciente enor ane comercial Estado SOLTERO epartamento y Municipio de MILTON ALBENI OSPINO sesidencia: bogota bogota Slectrénico: albenys1S0@[Link] PAEZcc 1043846355 Masculino - 29 Afios Direccién de residencia: SIN Pees INFORMACION Acompaniante Viene con acompaiante: NO Nombre acompafante: Teléfono acompaiiant Responsable Nombre responsable: yonaice maria paez Parentesco responsable: madre ‘fono responsable: 3024562354 Motivo de consulta/enfermedad actual/ revisién por sistemas: ‘tengo malestar general Paciente reifere cuadro de 1 dia de evolucion consistente en dolor de cabeza en region parietal de lado derecho, reifere fosfenos, refiere fonofobia, en nauseas y 1 episodio emetico de contenido alimentario, refeire deposicion normal, .ga sintomas respiratorios, niega fiebre, refeire que no se ha medicado. niega los siguientes sintomas: emesis en proyectil, despertares nocturnos, cambios en el patron de dolor, disminucion de la fuerza muscular en las extremidades, asimetria facial, fiebre o rigidez en la nuca. alteraciones neurologicas, disartri Antecedentes personales:patologicos: niega quirurgicos: niega traumatico: fumador de 2 cigarrillos diarios escolaridad: bachiller ocuapcion asesor comercial hal bebedor social ocasional, no consumo de sustancias psicoactivas. Examen fisico: Se ood ta: 130/80 mmbg fc: 98 Ipm fr: 18 rpm t: 36.5 grados peso 68.5 kg alerta, orientado, hidratado, ingresa por sus propios mediosneurologico: alerta, atento, orientado, comprende y obedece ordenes, no alteraciones motoras ni sensitivas, pares craneales dentro de ites de normalidad, movimientos ocualres conservados, fondo de ojo sin alteraciones no papiledema, no alteraciones en la marcha, moviliza las cuatro extremidades simetricas, rmt ++/++++ no signos de focalizacion, no movimientos anormales, no signos meningeos, no deficit neurologico. romberg negativo cabeza: conjuntivas normocrémicas, escleras anictericas, pupilas normoreactivas a la luz otoscopia bilateral con membrana timpénica integra, no eritema, cono luminoso presentes mucosa oral ingurgitacién yugular. torax: trax simétrico, con expansién tordcica adecuada, no se evidencian retracciones, ruidos cardiacos .05, No soplos, ruidos respiratorios sin agregados, murmullo vesicular conservado abdomen: blando, depresible, no dolor a la palpacién, no masas no megalias, no signos de irritacién peritoneal. ruidos intestinales presentes. extremidade: menor a dos segundos, no edemas. extremidades: eutroficas, pulsos presentes de buena intensidad genito-urinario: no explorado Estado general del paciente: alerta hidratado, afebri igresa por Sus propios medios. Diagnéstico: iagndstico principal ; ipo Diagn (G430) MIGRANA SIN AURA [MIGRANA COMUN] Impresion dia Notas del Diagnés Causa externa: ee Enfermedad general Analisis y plan:paciente con cuadro clinico descrito, actualmente hemodinamicamente estable, sin criterios de sirs, sin dificultad respiratoria, con adecuadas oximetrias al ambiente, tolerando la via oral. se considera que paciente cursa con posible cefalea tipo migrafia , por lo cual iniciare manejo con ergotamina mas cafeina y metoclopramida . se indica que en caso de continuar sintomatico debe asistir a su ips basica para seguimiento del cuadro. se dan recomendaciones y signos de alarma. se da incapacidad medica para reposo por 2 dia Conducta de Alt. Conducta de A se deja formual medica codigo contigencia 5804696 se deja incapacidad medica por 2 dias. Prestaciones: Formul: PLAN POS-(8031)-METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO 10 MG TABLETA. Via admin ORAL 1 TABLETAS CADA 12 HORAS DURANTE 5 DIAS Cant. 10 TABLETAS OBS: solo en caso de nasueas PLAN POS-(5030)-NAPROXENO SODICO 250 MG TABLETA. Via admin ORAL ‘TABLETAS CADA 8 HORAS DURANTE 4 DIAS Cant. 10 TABLETAS PLAN POS-(16072)-ERGOTAMINA TARTRATO/CAFEINA 1/100 MG TABLETA. Via admin ORAL 1 TABLETAS CADA 8 HORAS DURANTE 4 DIAS Cant. 10 TABLETAS Recomendacione: 1. SIGNOS DE ALARMA: CEFALEA INTENSA DE INICIO RAPIDO Y NO MEJORA, CEFALEA QUE AUMENTA CON LA TOS O LA ACTIVIDAD SEXUAL, CEFALEA QUE DESPIERTE MIENTRAS DUERME, CONVULSIONA, SE DUERME ALGUNA PARTE Y NO RESPONDE O DEJA DE VER, DIFICULTAD PARA HABLAR O HABLAR RARO, FIEBRE TEMP 38, VOMITO EN PROYECTIL CONSULTAR A URGENCIAS2. RECOMENDACIONES: TOMAR ABUNDANTES LIQUIDOS, DURANTE UNA CRISIS, GUARDE REPOSO, RECUESTESE EN UN CUARTO TRANQUILO Y OSCURG, EVITE LOS FACTORES QUE LE AUMENTEN EL DOLOR COMO OLORES FUERTES O LUCES INTENSAS NO RECIBA LLAMADAS Y COLOQUE UNA TOALLA DE AGUA FRIA EN LA FRENTE MEJOR AUN: TOME UN BUEN BANIO CON AGUA “[Link] UNA DIETA EQUILIBRADA, NO SALTARSE NINGUNA COMIDA. EVITAR ALIMENTOS PROCESADOS EMBUTIDOS, SALCHICHAS, JAMON, BEBIDAS OSCURAS CAFE, TE, CHOCOLATE, GASEOSAS ETC. EVITAR EL USO ABUSIVO DE ALCOHOL, TABACO O [Link] CAMBIOS BRUSCOS DE TEMPERATURA, LOS RUIDOS INTENSOS, LOS CAMBIOS DE LUZ EXTREMOS. EVITAR LAS MALAS POSTURAS DURANTE EL [Link] UN NUMERO SUFICIENTE DE HORAS AL D/A, AL MENOS 7 HORAS. INTENTAR DORMIR SIEMPRE A LA MISMA HORA EVITANDO CENAS COPIOSAS Y PROXIMAS A LA HORA ACOSTARSE. Profesional: Nombre profesional: 5 ROL/ESPECIALIDAD: ZAIRA LORENA RAMIREZ FONSECA. CC 1019109378 MEDICO GENERAL Id: IdAtencion: d47ece72-96e9-42b1-aabb-dedcb59d38f7