Principios de la extracción dentaria
Indicaciones:
● Movilidad:Tiene enfermedad de base: Enfermedad periodontal avanzada.
● Caries dental en niños y jóvenes por enf. Odontogenia o patología dentaria.
● Múltiples causas
● Anomalías de erupción:Malposición dental
● Motivos protésicos, ortodóncicos:dientes temporales sobre retenidos,
económicos, estéticos:diente supernumerario.
● Pre Radioterapia:paciente con cáncer, si hay dudas de cualquier diente debe
extraerse antes de comenzar la radioterapia. La radio interfiere en proceso de
cicatrización, si está obligado hacer en hospital por cirujano maxilo.
Contraindicaciones:
Locales: Px con proceso infeccioso en boca:estomatitis herpética aguda: no se debe
hacer extracción por diseminación viral asique hay que esperar a que mejore el
cuadro agudo para pasar a la exo.
Sistémicas: paciente hemofilia:hemorragia.
Absolutas: Tomar en cuenta la clasificación Asa I II. Px hemofilico es absoluta si se
atiende en consultorio y relativa en hospital porque se puede controlar, se puede
manejar el Px.
Relativas:Una vez que se cura la infección se hace la exo.
Por ejemplo:
Paciente 3 meses tuvo infarto no se puede atender hasta después de 6 meses se
puede hacer exo.
Si es algo obligado que deba ser antes,se tendrá que hacer en el hospital.
Tiempos de exodoncia:
Sindesmotomía:desprendimiento del ligamento circular del diente, se hace para
separar tejido, si no se hace el tejido se daña, se desgarra. Colocar bien el fórceps
apicalmente. Tambien es la manera de ver si está anestesiado o no.
Prehensión: Es tomar el diente colocando el fórceps paralelo al eje longitudinal del
diente,lo más apical posible para no fracturar corona y el 2do paso luxación
Aplicación
Luxación :Movimientos rotatorios y lateralidad.En un diente monoradicular y cónico:
rotación. Monoradicular con dilaceración no hacer mov. De rotación. Movimientos de
lateralidad en todos los dientes. Mayor fuerza hacia vestibular para no perder la
altura protesica. Si no se dilata el diente se fractura.
Extracción: lavar alvéolos y palparlo con cureta. No se raspa alvéolos porque si no
afectamos el proceso de cicatrización ya que nos llevamos celulas. Se forma
coágulo quieran o no quieran. Hay que comprimir los alvéolos para reducir la
amplitud de la tabla y reducir el sangrado. La sutura es solo cuando lo amerita:un
desgarro etc… porque la sutura es un cuerpo extraño.
Una vez que termina eso la gasa se pone porque sirve para proteger el coágulo
para que no se rompa y debe de ser por 1 hora.
Palanca de 2do grado/ género:forceps
En línea recta
Principios de cuña:forceps
Elevadores/botadores: 1ero sindesmotomia 2do aplicar por vestibular porque por
palatino lingual pasan vasos nervios etc y se pueden romper junto con la tabla.
3ero.luxo y 4to.extraigo
En exodoncia simple:usamos forceps
En dientes incluidos:usamos elevadores
Elevadores:principios de 1 y 2 palanca. Poner por el cuello apical del diente y
corona con movimiento de palanca.
Definición:
Cirugía: Arte de trabajar con las manos. Es todo aquello que se hace en quirófano,
sillón odontologo, se hace incisión etc..
Principios de la cirugía:
1.Asepsia,antisepsia
2.Cirugía atraumática:Molar:odontosección para no dañar al paciente
3.Hemorragia pueden ser de 3 tipos:arterial venosa y capilar. En exo es de tipo
capilar,que no se ve de donde sale por ser pequeña y se puede controlar.
Hemorragia arterial:Sangre oxigenada qué sale intermitente bombeada rojo intenso
H. Venosa: sale oscura de manera continua
Cuando hay hemos. hay que ver de donde y como sale para saber que vaso está
afectado y así proceder.
Para prevenir hemorragia:
Buena HC, saber antecedentes, enf. Sistémicas qué provocan sangramiento no está
indicado una exodoncia porque se viene en hemorragia.
Tomar presión:mientras esté hipertenso +con la presion alta+ va a sangrar.
Saber qué medicamento está tomando
Buena técnica atraumática
Px qué toma anticongelante si puede ser atendido en atención primaria. Si por
ejemplo, Toma warfarina hacer interconsulta buena HC nunca quitar medicamento
porque el daño por trombosis puede ser peor que el daño dental, y hacer examen
IRN y luego el médico determinará si reduce las dosis. Si el px consume Heparina:
esta de aquí dura 6 horas asique despues de las 6 horas se puede hacer exo. Px
qué hacen diálisis tambien Se hace exo después de las 6 hrs post-diálisis, sin
estudio y no hay problema. Es preferible en las primeras. 24 hrs de hacerse diálisis
hacer exo es mejor porque tolera mejor.
Cardioaspirina:antiagregante plaquetario, todos los aines son AAP. Se puede
manejar a no ser que sea dosis excesiva. Si es algo grande mandar a interconsulta.
Coagulograma:
El Tiempo de sangramiento mide la Función de plaquetas como lo se? Con tiempo
de sangrado.
Tiempo de coagulacion=factores de coagulación.
Todo Px con enf. Hepática maNejar con mucho cuidado.
Retracción del coágulo: es la media hora que pasa en el tiempo de extracción
porque las plaquetas se acumulan y forman un tapón ahí interviene la malla de
fibrina.
El Tiempo de protrombina qué es el tiempo de coagulación, es punto clave
Qué altera el tiempo de protrombina=examen de IRN.
Entre más se acerca al 5 más riesgo de hemorragia. El 3 es la clave por encima del
3 no hacer nada.
Si no baja manejar a nivel de hospital.
Control Hemorragia:
Control signos vitales
Si es Inmediato: puede ser mala técnica; no se retiró granuloma y está sangrando
con presión alta posiblemente.
Después de 24 horas puede ser alveolitis seca y puede hacer dolor antes de 24 hrs,
la hemorragia se debe a emociones.
Alveolitis seca
Control de vía aérea:
Posición de mandíbula, como manejar instrumental, todo eso evita que se ahoge.
Se bloquea faringe para que no se vaya nada por esa vía, sin obstrucción.
Cuando se va un cuerpo extraño:
Si es parcial:
Con el dedo en forma de gancho se retira.si no funciona hacer estas tecnicas:
1.Maniobra interescapular
2.Técnica o maniobra de heimlich
Libro…..
ESTUDIOS PREVIOS A LA EXODONCIA
Antes de hacer una extracción dentaria, al igual que cualquier maniobra quirúrgica,
deberemos efectuar:
–Historia clínica del paciente
Es preciso que la anamnesis sea amplia y exhaustiva, profundizaremos y
analizaremos cualquier detalle con la finalidad de detectar antecedentes o procesos
patológicos sistémicos graves (alergias, enfermedades cardíacas, etc.) que puedan
alterar el curso de la exodoncia o incluso llegar a contraindicar.Tras estos estudios,
se realizará una evaluación detenida de los problemas que presenta cada paciente
en particular, y ello nos marcará nuestros gestos quirúrgicos, empezando por el tipo
de anestesia que se ha de usar.
–Exploración de la cavidad bucal
Consiste en efectuar un estudio local y regional de los dientes, periodonto y el resto
de estructuras bucales, analizando especialmente los motivos de la exodoncia.
Valoraremos el tamaño de la boca y de sus maxilares, observando el estado séptico
y el nivel de higiene de la boca del paciente.
La accesibilidad del diente y la cantidad de estructura dentaria remanente deben ser
tomadas en cuenta. Los dientes con coronas amplias casi siempre tienen raíces
largas, mientras que en aquellos que presentan amplio desgaste (bruxismo) las
cámaras pulpares están calcificadas y son más resistentes; además su base ósea
es densa y rígida y con una cortical externa convexa. Los dientes endodonciados
pueden presentar reabsorción radicular y son frágiles.
–Estudios complementarios
Dependiendo de los hallazgos obtenidos con la exploración local, regional y general,
y de los datos de la anamnesis, indicaremos los estudios complementarios
adecuados al caso (análisis sanguíneos con pruebas de hemostasia, pruebas de
alergia a medicamentos, etc.).
En todos los casos es obligatorio realizar un estudio radiográfico que constará de
una ortopantomografía y de una radiografía intrabucal. Con ello obtendremos
información sobre distintos puntos:
- Estructuras anatómicas vecinas. Situación del nervio dentario inferior, del seno
maxilar, del agujero mentoniano o del suelo de las fosas nasales. Estado de los
dientes vecinos, eventual presencia de obturaciones en la cercanía del diente a
extraer, posición ectópica o inclusión dentaria, etc.
- Estado del diente a extraer. Nos interesará especialmente su morfología radicular
aunque también su grado de destrucción y los tratamientos realizados previamente
(Complicaciones iatrogénicas).
- Estado periodontal. Estado del hueso. Vigilaremos la estructura y la trabeculación
del hueso vecino, controlando la posibilidad de la presencia de patología
relativamente común: quistes, dientes incluidos, osteítis, etc., o de otras de etiología
menos frecuente pero posibles como la tumoral.
POSICIONES Y MANIOBRAS PREVIAS A LA EXODONCIA
La posición más óptima para el paciente es estar sentado con la talla torácica
formando 90 ó 45 grados con las extremidades inferiores.
En ocasiones excepcionales puede colocarse al paciente acostado o en posición de
Trendelemburg.
La altura en la que se coloca el sillón y la ubicación del odontólogo varía según la
técnica se aplique en el maxilar superior o la mandíbula, y el diente a extraer.
Actualmente se tiende a colocar el paciente en posición horizontal o prácticamente
acostado, con el profesional sentado.
Posición del paciente
- Exodoncia en el maxilar superior
Respaldo del sillón en un ángulo de 45°con el cabezal ligeramente hacia atrás, de
manera que la arcada dentaria superior forme un ángulo de 90° con el tórax.
Para obtener una correcta visión y una posición ergonómica del odontólogo se
recomienda que la arcada dentaria superior del paciente se encuentre a la altura de
los hombros del profesional.
-Exodoncia en el maxilar inferior, lado izquierdo
El sillón dental debe estar formando un ángulo recto entre el respaldo y el asiento.
La cabeza del paciente debe estar en el mismo eje de su tronco y a la altura de los
codos del profesional.
Para las extracciones inferiores el sillón debe estar tan bajo como sea posible.
-Exodoncia en el maxilar inferior, lado derecho
Ángulo de 45° entre respaldo y asiento, con el operador actuando por detrás del
paciente y el sillón en una posición inferior.
Si se realiza una prieza anterior, el sillón estará más elevado para permitir al
odontólogo trabajar desde delante del paciente.
Estas posiciones permiten que el brazo cuelgue de forma laxa de la articulación del
hombro y evitan la fatiga asociada a sostener los hombros en una posición alta y
poco natural.
Contraindicaciones:
+Tumores malignos bucales: No se recomienda la extracción de un diente incluido
en una neoplasia, puesto que puede alterar la zona del tumor primario, exacerbar
su desarrollo, facilitar su diseminación, y además la herida local no curará. Se
efectuará la exodoncia, si es pertinente, al hacer la exéresis de la tumoración. A
efectos prácticos, el riesgo de una hemorragia es realmente muy importante.
+Gíngivo-estomatitis úlcero-necrótica de Vincent: Esta entidad nosológica
representa un mal terreno para cualquier intervención quirúrgica; la virulencia de los
microorganismos se exacerba y aparecen lesiones necróticas y propagación de la
infección. Si no existe una necesidad urgente, debe tratarse la gingivo-estomatitis
antes de la cirugía. Otra infección bucal aguda a tener en cuenta es la
gingivoestomatitis herpética.
+Tratamiento post radioterapia: Los pacientes que han sido sometidos a
tratamientos con radiaciones ionizantes o de altas energías por padecer
enfermedades malignas de la región de cabeza y cuello, no son tributarios de ser
sometidos a una exodoncia, puesto que ésta puede acarrear con alta probabilidad la
aparición de una osteorradionecrosis. Diferiremos la extracción como mínimo 1 año.
En casos excepcionales podría aceptarse esta u otra maniobra quirúrgica sobre los
huesos maxilares, pero siguiendo unas pautas o protocolos muy rígidos.
Todo estado de inmunodeficiencia debe valorarse con precaución; así, por ejemplo,
la diabetes y otros procesos que se englobarían.
Las nefropatías, hepatopatías, etc., presentan, de hecho, un trastorno de la
inmunidad que suele complicar el postoperatorio, pero ello no nos exime de efectuar
el tratamiento correcto.
+En el caso del paciente diabético, nos debemos interesar por el tipo de terapéutica
que sigue, si últimamente está compensado, si las pautas del tratamiento son
correctas, si ha tomado la medicación aquel día, que haya comido como siempre,
que venga acompañado, etc. En todos los casos prescribimos una protección
antibiótica explicando al paciente con detalle, todas las medidas habituales a
realizar en el postoperatorio. En este tipo de enfermo, la única complicación grave
que debe prevenirse, es la posibilidad de que presente una hipoglucemia.
+En los otros casos de inmunidad deprimida, nuestra postura debe ser parecida,
pero siempre contando con la opinión del médico especialista que controle al
paciente (informe escrito). Así, por ejemplo, dentro del contexto de una nefropatía
no es lo mismo que el paciente presente una insuficiencia renal grave, y que por
tanto esté sometido a diálisis, a que padezca una litiasis renal que, en principio, no
debe inducir ningún tipo de complicación. En el caso del paciente que sigue un
programa de diálisis, pueden existir problemas de hemostasia -en ocasiones
importantes-, propensión a la infección, que sea un posible portador de virus de las
hepatitis B o C, etc.; esto aconseja que la pauta antibiótica y otras medidas a
efectuar sean controladas por el médico.
+Existen casos de verdaderos trastornos graves de la inmunidad (leucemia,
agranulocitosis, SIDA, pacientes en tratamiento con quimioterapia antitumoral, etc.)
en los cuales debe conocerse en qué fase se encuentran, cosa que sólo puede decir
el especialista en oncología; de acuerdo con éste, se decidirá la conveniencia de
efectuar la exodoncia, aunque claro está, siempre hay que tener en cuenta la
posibilidad de adoptar algún tratamiento odontológico conservador.
+Dentro del capítulo de las cardiopatías, en primer lugar hay que recordar que los
valvulópatas y los pacientes con otros tipos de patología cardíaca deben ser
tributarios de profilaxis antibiótica con el fin de prevenir la Endocarditis bacteriana
que la bacteriemia de la manipulación quirúrgica puede inducir. Los pacientes que
han padecido un infarto de miocardio deben ser tratados con precaución y en
principio la exodoncia al igual que cualquier manipulación dolorosa, debe estar
proscrita durante los 3 a 6 meses siguientes al ataque cardíaco, que generalmente
habrá sido motivo de ingreso hospitalario. Desconfiar de los casos en que se nos
refiere un infarto o crisis cardíacas pasadas en el domicilio.
A los pacientes que han sufrido un infarto de miocardio antiguo es conveniente
remitirlos a su cardiólogo con el fin de tener una opinión actualizada del especialista
y conocer el tipo de tratamiento que siguen, especialmente si toman bloqueantes
beta-adrenérgicos. Para minimizar posibles problemas se recomienda utilizar
anestésicos sin vasoconstrictores (epinefrina, etc.), y administrar fármacos -si es
preciso- para eliminar cualquier situación de ansiedad por parte del paciente. Los
enfermos con trastornos del ritmo cardíaco presentan una problemática parecida a
los que han sufrido un infarto.
+Otro grupo de pacientes de riesgo son los afectados por trastornos de la
hemostasia.El especialista deberá preparar al paciente de forma adecuada, y
nosotros extremaremos al máximo las medidas para una hemostasia correcta.
Debemos avisar al paciente que, en caso de presentarse una hemorragia, la
solución podrá requerir la intervención del hematólogo.
INSTRUMENTAL DE EXODONCIA Y SU MANEJO
FÓRCEPS
El fórceps es un instrumento para exodoncia basado en el principio de la palanca de
segundo grado, con el que se coge el diente a extraer y se le imprimen distintos
movimientos con el fin de eliminarlo de su alvéolo. El uso de este instrumento hace
posible que el odontólogo sujete la porción radicular del diente y lo disloque de su
alvéolo ejerciendo presión sobre él.
TIEMPOS DE LA EXODONCIA CON FÓRCEPS
Prensión,luxación y tracción
TIEMPOS DE LA EXODONCIA Con BOTADORES/ELEVADORES.
Aplicación, luxación y extracción.
PRINCIPIOS MECÁNICOS DE LA EXODONCIA
La expansión del alvéolo óseo: Esto se logra con los fórceps, elevadores o ambos,
utilizando al diente como instrumento dilatador (figura 6.37).
Para poder realizar adecuadamente esta acción expansiva es preciso:
- Que exista suficiente cantidad de diente para poder hacer una buena prensión con
los bocados del fórceps.
- El tipo de forma de la raíz debe permitir una suficiente dilatación del alvéolo, y
conseguir la completa luxación del diente.
- Esta dilatación del hueso alveolar sólo es posible si es suficiente mente elástico.
Esta característica es máxima en el hueso del maxilar superior de las personas
jóvenes y disminuye paulatinamente con la edad.
La expansión del alvéolo produce múltiples pequeñas fracturas del hueso vestibular,
tabiques interdentarios e interradiculares, etc. Si estos fragmentos óseos conservan
su fijación perióstica -que es lo más frecuente-, con la simple compresión pueden
ser restituidos al final de la exodoncia. Si éstos han perdido más de la mitad de su
fijación perióstica, deben ser retirados ya que su compromiso vascular puede derivar
en su necrosis. La aparición de este problema puede producir hemorragia
postextracción, cicatrización retardada e infección de la herida.
La palanca
La palanca es una barra inflexible, recta, angular o curva, que se apoya y puede
girar sobre un punto, y sirve para transmitir una fuerza.Con el uso de la palanca
podemos extraer el diente o raíz fuera del alvéolo a lo largo del plano de menor
resistencia. Éste es el principio con que se actúa con los elevadores y se basa en
los conocimientos de física siguientes:
La máquina simple llamada palanca consiste en una barra metálica (botador) que se
apoya sobre un punto fijo o de apoyo, con la intención de mover un cuerpo que se
coloca sobre ella. Potencia es la fuerza que se ejerce en un extremo del botador y la
fuerza que se opone a la potencia se llama resistencia (figura 6.38A).
Según la posición de estos tres elementos (punto de apoyo o fulcro, resistencia y
potencia), la palanca se denomina de primer, segundo o tercer género o grado.
La extracción de dientes incluidos precisa de la utilización del botador como palanca
de primer o segundo género para obtener así un efecto multiplicador de la fuerza
útil.
Los restos radiculares de ambos maxilares se extraen con un punto de apoyo en el
hueso alveolar. Si se trata de molares con dos o tres raíces, el punto de apoyo
puede ser el reborde alveolar o un tabique interradicular.
Cuando el punto de apoyo utilizado son los dientes vecinos, éstos pueden luxarse,
especialmente cuando se trata de dientes unirradiculares o bien dientes
multirradiculares con raíces cónicas y fusionadas.
(figura 6.34).
Acción del botador como palanca de primer género.
Podemos utilizar el elevador como palanca de primer género cuando cuando el
botador se aplica a una de las caras de los dientes.
Acción del botador como palanca de segundo género.
En este caso la punta del elevador se introduce en el espacio interdentario, sobre la
cresta del hueso mesial, logrando así el punto de apoyo.
La potencia se ejerce en el otro extremo del instrumento, movilizando el diente en el
sentido de la fuerza realizada. El botador actúa como cuña cuando se introduce en
un alvéolo, entre la raíz y la pared del hueso y por su acción de plano inclinado, des-
plaza el diente en el sentido inverso al de la introducción del instrumento.
La rueda
Si se coloca la punta del elevador entre un diente y la pared vestibular del hueso y
se gira el mango del instrumento con apoyo sobre el reborde óseo en el sentido en
que se quiere desplazar el diente, el botador está actuando como una rueda, y por
tanto de acuerdo con sus principios mecánicos.
La acción de cuña y rueda se combinan muy a menudo para conseguir la elevación
y el giro del diente a extraer.
En numerosas ocasiones, durante la exodoncia con botadores, éstos pueden actuar
siguiendo distintos tipos de principios mecánicos; así, por ejemplo, en la extracción
de un cordal inferior erupcionado, el elevador introducido entre la cara mesial del
molar y el hueso mesial actúa de cuña en un primer movimiento, y posteriormente
este mismo instrumento puede desplazarse a otra zona y actuar así como palanca
de primer o segundo género.
CONDUCTA POR PARTE DEL PACIENTE
La hemorragia es un fenómeno fisiológico y por tanto es normal que dure unas
horas. Es recomendable no enguajarse la boca durante las primeras 24 horas y
efectuar una compresión local con gasa durante 30 minutos. No se debe escupir ni
hacer movimientos repetitivos de succión.
Estas acciones pueden desalojar el coágulo e interrumpir el proceso
normal de cicatrización.Si la hemorragia es excesiva o se alarga más allá de las 4
horas, debe eliminarse el coágulo -que suele ser voluminoso- enjuagándose con
fuerza con suero fisiológico; después de esto, se volverá a colocar una gasa bien
situada sobre el alvéolo y la herida quirúrgica durante 10 minutos. Esta gasa, como
remedio casero, puede mojarse con té o vinagre, ya que los ácidos tánico y acético
favorecen la hemostasia.
Si con estas medidas persiste la hemorragia, el paciente debe acudir a un
consultorio de urgencias para ser atendido por un cirujano bucal que actuará de la
forma descrita en el capítulo 3.Si eventualmente continuara el sangrado, se debería
ingresar al paciente ante la posibilidad de que exista una alteración o patología de la
hemostasia.
Existirá una tumefacción local y regional que es normal cuando la exodoncia ha sido
traumática o se ha efectuado quirúrgicamente, y que puede durar horas o días.
Para minimizar este inconveniente, puede aplicarse frío localmente -cubitos de hielo
en una bolsa de plástico- pero sólo durante las 12-24 primeras horas, a intervalos de
10 minutos, y nunca lo mantendremos más de 20 minutos seguidos. A partir del
segundo día, y hasta el cuarto, puede aplicarse calor local, durante 30-60 minutos,
cuatro veces al día, con el fin de estimular el proceso inflamatorio fisiológico. La
equimosis y el hematoma son normales tras técnicas quirúrgicas y también pueden
observarse después de exodoncias en sujetos de piel fina, tejidos laxos y ancianos:
no obstante, en estos casos debemos asegurarnos de no estar frente a un paciente
con una alteración de la hemostasia.
Debe mantenerse la higiene bucal -que en muchas ocasiones ya no era buena de
entrada- con cepillo desde el primer momento, pero evitando lesionar la zona
intervenida.
Es conveniente enjuagarse, a partir del segundo día, con suero fisiológico o agua
destilada, a ser posible estéril; no es correcto el uso de agua oxigenada o el empleo
de otros colutorios que contengan antibióticos o antisépticos. Estos últimos podrán
estar indicados si hay evidencia de infección o durante los primeros días post-
cirugía, ya que no debemos alterar la flora bucal.
Los enjuages bucales con solución salina caliente son, para algunos autores, una
ayuda a la cicatrización. La solución se prepara disolviendo media cuchara de sal en
un vaso de agua caliente, y se recomienda enjuagarse abundantemente después de
las comidas y antes de ir a dormir.Finalmente, remarcaremos que no se recomienda
fumar en el postoperatorio (7-10 días); en ese aspecto, Laskin menciona una mayor
incidencia de alveolitis postextracción en los pacientes fumadores, por efecto de la
succión repetitiva y la acción local de los múltiples componentes del tabaco y de su
combustión.
