Obstetricia
Toxoplasmosis y embarazo
Toxoplasmosis
y embarazo
Juan Gabriel Álvarez Sánchez
Residente de ginecología y obstetricia,
Universidad de Antioquia
Introducción En Francia, la seroprevalencia es >50% donde la ingesta de
carne cruda es frecuente y en América latina y África subsa-
El acrónimo TORCH (Toxoplasmosis, Otros [la más frecuen- hariana donde los gatos son numerosos y el clima es favora-
te varicela, sífilis y zika], rubéola, citomegalovirus y herpes ble para la supervivencia de los ooquistes. En Estados Unidos,
simple) hace referencia al grupo de infecciones que pueden el 15% de las mujeres en edad fértil (15 a 44 años) se infec-
producir alteraciones congénitas graves cuando se adquie- tan con T. gondii, con incidencia de toxoplasmosis congénita
ren durante la gestación, especialmente antes de las 20 que se estima en 400 a 4.000 casos nuevos por año(5).
semanas(12).
En Colombia, más de la mitad de las mujeres embarazadas
Aunque algunas de estas infecciones producen anormalida- poseen anticuerpos anti-Toxoplasma, lo cual indica una alta
des ecográficas y alteraciones fetales similares, cada una exposición y circulación del parásito en el país. De estas,
de ellas resulta en una patología neonatal específica. entre el 0,6 y el 3% adquieran la infección durante el emba-
razo y hay datos acerca de diferencias en la frecuencia de
La toxoplasmosis es una zoonosis, causada por Toxoplas- la infección teniendo en cuenta la baja o alta precipitación
ma gondii, un parásito intracelular obligado que puede de lluvias por ciudad(11).
presentarse en tres formas: el ooquiste (en cuyo interior
se encuentran los esporozoitos o formas latentes) que se
encuentra en las heces de los gatos, los taquizoitos (forma Factores de riesgo y prevención
de división rápida, diseminación en el organismo y de paso
transplacentario) y los bradizoitos (una forma de crecimien- La toxoplasmosis es una enfermedad altamente prevenible
to lento) observado en los quistes de los tejidos del huésped y el reconocimiento de los factores de riesgo de la infección
(carne)(5). permiten sugerir recomendaciones para la prevención.
Teniendo en cuenta lo anterior, las rutas principales de Si bien existe evidencia de que la prevalencia de la toxo-
transmisión son la ingesta de productos cárnicos poco co- plasmosis se incrementa con la edad o con una respuesta
cidos, la ingestión materna de esporozoitos por el consumo inmune deficiente, las estrategias de prevención primaria
de tierra o agua contaminada, frutas o vegetales contami- están dirigidas a modificar los factores de riesgo relacio-
nados por el suelo y la transmisión vertical(8). nados con la adquisición. La Guía de Práctica Clínica Co-
- 195 -
lombiana (GPCC) propone dentro del control prenatal, realizar reducen efectivamente la toxoplasmosis congénita, varias
las siguientes recomendaciones para prevenir la infección: revisiones (incluida Cochrane) sugieren que las debilidades
consumo de carnes bien cocinadas, consumo de agua pota- en el diseño de los diversos estudios impiden dicha conclu-
ble (filtrada o hervida, la clorificación es insuficiente), manejo sión; sin embargo, diversas sociedades como la American
higiénico de los alimentos y lavado de manos posterior a ac- College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG, por sus
tividades de jardinería y manipulación de animales (gatos)(9). siglas en inglés) (2015) y The Society of Obstetricians and
Gynaecologists of Canada (SOGC, por sus siglas en inglés)
(2018), las siguen recomendando en sus guías de manejo
A pesar de la evidencia de estudios observacionales acer- (ver tabla 1).
ca de la efectividad de que las estrategias mencionadas
Tabla 1. Recomendaciones higiénicas y dietéticas específicas para las mujeres embarazadas para evitar la
infección primaria por T. gondii
• Use guantes y limpie bien las manos y las uñas cuando manipule material potencialmente contaminado por heces de
gato (arena, suelo, jardinería).
• Reduzca el riesgo de exposición de los gatos domésticos al mantener a todos los gatos en lugares cerrados.
• Suministre a los gatos domésticos únicamente alimentos cocidos, en conserva o secos.
• Cambie la basura y deshágase de las heces de gato (usar guantes) cada 24 horas.
• Desinfecte la bandeja de arena para gatos vacía con agua casi hirviendo durante 5 minutos antes de rellenar.
• Coma solo carne bien cocida (>67°C/53°F).
• Congele la carne al menos −20°C/−4°F, también mata los quistes de T. gondii.
• Limpie las superficies y los utensilios que hayan estado en contacto con la carne cruda.
• No consuma huevos crudos ni leche cruda.
• Lave las frutas y verduras crudas antes de consumirlas.
• Prevenga la contaminación cruzada: limpie bien las manos y utensilios después de tocar carne cruda o verduras.
• No beba agua potencialmente contaminada con ooquistes.
• Sea consciente de que el proceso de curado, ahumado o secado de la carne no resulta en un producto libre de quistes.
• La refrigeración y la cocción en horno microondas no destruye el parásito (todavía viable después de 68 días a +4°C).
Fuente: adaptada de Paquet C, Yudin MH. No. 285-Toxoplasmosis in pregnancy: prevention, screening,
and treatment. J Obstet Gynaecol Can. 2018;40(8):e687-93.
- 196 -
Obstetricia
Toxoplasmosis y embarazo
Manifestaciones clínicas Diagnóstico materno
La presentación clínica en las mujeres embarazadas no di- Actualmente, la ACOG y la SOGC no recomiendan la tamización
fiere de la población inmunocompetente, pues en más del de rutina para la toxoplasmosis en las gestantes de bajo riesgo;
90 % de los casos es asintomática y autolimitada(5). ahora bien, dada la alta prevalencia en nuestro medio, la RIAS
(Ruta integral de atención en salud) materno perinatal colom-
En el 10% restante, la toxoplasmosis se presenta como una biana recomienda la realización de esta a todas las gestantes.
linfadenopatía cervical; otros síntomas incluyen fiebre, ma- Aunque el aislamiento de T. gondii en la sangre y los fluidos
lestar general, sudoración nocturna, mialgias, hepatoesple- corporales establecen la presencia de infección aguda; las
nomegalia y muy rara vez coriorretinitis(5). pruebas serológicas para la detección del anticuerpo específico
contra T. gondii es el principal método diagnóstico en el entorno
En gestantes inmunocomprometidas (VIH o trasplantadas), clínico. Por eso, al momento del ingreso al control prenatal se
por lo general, las manifestaciones clínicas son de mayor recomienda realizar IgG e IgM para Toxoplasma(1).
severidad tales como: encefalitis, miocarditis, neumonitis,
polimiositis o hepatitis, tanto en infección aguda o reactiva- Los anticuerpos IgM aparecen a partir del quinto día de la
ción de la infección latente(5). infección aguda, alcanzando niveles máximos después de 1
a 2 meses y comienzan a descender a partir del cuarto mes,
El periodo de incubación luego de la exposición es de 5 a 18 aunque los títulos elevados pueden persistir por meses o
días. La transmisión materno fetal ocurre entre 1 y 4 meses años luego de la misma(5).
luego de la colonización de la placenta por los taquizoitos y
causa infección fetal posterior; lo cual ocurre entre el 20 y Los anticuerpos IgG aparecen luego de la IgM, detectados
el 50% sin tratamiento(8). entre la primera y la segunda semana después de la infec-
ción, con pico máximo entre las 12 semanas y los 6 meses,
Cuanto más tardía sea la infección materna, mayor será el confieren inmunidad(5)
riesgo de transmisión. La tasa de transmisión vertical au-
menta del 10 al 15% en el primer trimestre, hasta el 44% Los anticuerpos IgA tienen un comportamiento similar a la
en el segundo trimestre y es >70% en el tercer trimestre(13), IgM.
sin embargo, la severidad de la infección fetal es inversa-
mente proporcional a la edad gestacional de transmisión: a Un resultado IgG positivo e IgM negativo, indica primoinfec-
menor edad gestacional mayores serán las secuelas y com- ción previa al embarazo y no requiere estudios adicionales
plicaciones fetales(14). y, en caso de que nos encontremos frente a un resultado
IgG e IgM negativo (ausencia de infección o infección agu-
Alrededor del 90% de los neonatos infectados no tienen da reciente sin tiempo suficiente para seroconversión) se
signos clínicos, sin embargo, hasta el 30% desarrollarán recomienda realizar IgM mensual hasta la finalización del
secuelas, incluyendo coriorretinitis y posterior deterioro vi- embarazo(1,9).
sual severo, pérdida de audición o retraso grave del neuro-
desarrollo(3). Ante un resultado IgG negativo e IgM positivo, debemos re-
petir la IgG en 2 a 3 semanas y en caso de que los resulta-
Otras manifestaciones clínicas de la toxoplasmosis con- dos permanezcan igual, estamos frente a una IgM natural y
génita incluyen erupción cutánea, hepatoesplenomegalia, se continúa el seguimiento con IgG mensual(1).
ascitis, fiebre, calcificaciones periventriculares, ventriculo-
megalia y convulsiones. Si los resultados de las pruebas IgG e IgM son positivos, la
RIAS materno perinatal colombiana recomienda la realización
de la prueba de avidez IgG si la edad gestacional es < de 16
- 197 -
semanas, para determinar cuándo la infección pudo haber obtiene si se inicia antes de la tercera semana de serocon-
ocurrido. La avidez baja es indicativa de primoinfección re- versión (luego de este periodo de infección existe incerti-
ciente y la avidez alta nos habla de infección crónica(1,9). dumbre sobre el beneficio de este)(13) y para disminuir las
secuelas neurológicas graves y muerte postnatal(14).
Sin embargo, si la edad gestacional es >16 semanas, se
recomienda la realización de IgA para confirmar antigüedad Las gestantes con infección aguda por toxoplasma deben
de la infección dado que una prueba de avidez alta no per- tratarse con espiramicina con el fin de reducir la transfe-
mite descartar infección al inicio de la gestación(1,9,11). rencia parasitaria transplacentaria. La espiramicina es un
antibiótico macrólido que se concentra y no atraviesa fácil-
mente la placenta; la dosis recomendada es de 3 g al día
Diagnóstico fetal durante todo el embarazo sino se confirma infección fetal(9).
Se debe descartar infección fetal a través de las pruebas de La infección fetal por toxoplasmosis debe ser tratada con
amplificación de ácido desoxirribonucleico de Toxoplasma una combinación de pirimetamina, sulfadiazina y ácido fo-
gondii por PCR en líquido amniótico (amniocentesis) cuya línico, porque este régimen erradica con mayor efectividad
sensibilidad oscila entre el 81 y el 90% con una especifici- los parásitos en el feto, además de disminuir la gravedad
dad del 96 al 100%, luego de confirmar la infección aguda de la enfermedad en el feto afectado. Los neonatos con
materna, en caso de que las pruebas serológicas no puedan toxoplasmosis congénita deben recibir igual esquema de
confirmar o excluir una infección aguda y ante la presencia tratamiento farmacológico por un año(5,12).
de hallazgos anormales al ultrasonido sugestivos de infec-
ción por toxoplasmosis(5). La pirimetamina es un antagonista del ácido fólico que pue-
de causar supresión de la médula ósea reversible causando
Debemos recordar que la amniocentesis para la identifica- anemia macrocítica, neutropenia e incluso agranulocito-
ción de la infección por T. gondii debe ofrecerse después sis(11). Es teratogénica en animales, motivo por el cual se
de 18 semanas de gestación por la alta tasa de resultados contraindica en el primer trimestre. La prevención de estos
falsos positivos y a no menos de 4 semanas del momento trastornos hemáticos se basa en la administración conco-
del diagnóstico. mitante de ácido folínico y la vigilancia del recuento celular.
Es muy eficaz contra los taquizoítos, pero no tiene acción
Así mismo, se recomienda el seguimiento de la gestante sobre los quistes.
con ecografía de morfología fetal por personal especializado
y entrenado cada 2 o 3 semanas para definir la severidad y Las sulfamidas (sulfadiazina, sulfametoxazol y sulfadoxina),
el compromiso fetal en presencia de pruebas positivas para antagonistas del ácido fólico, actúan sinérgicamente con
infección por toxoplasma(5). la pirimetamida contra los taquizoitos y no se usan como
monoterapia. Están contraindicadas en caso de alergia a
Los hallazgos por ecografía asociados a toxoplasmosis son: las sulfamidas o de déficit de glucosa-6-fosfato deshidro-
ventriculomegalia, calcificaciones intracraneales, microce- genasa (G6PD)(11).
falia, ascitis, hepatoesplenomegalia y restricción del creci-
miento intrauterino(12). Varios regímenes se han propuesto; en Estados Unidos, el
comité de enfermedades infecciosas recomienda:
Tratamiento Pirimetamina 100 mg/día en 2 dosis por 2 días, seguido de
50 mg/día más sulfadiazina 75 mg/kg DU, seguido de 100
Luego de confirmar la infección materna, se debe instaurar mg/kg/día en 2 dosis (máximo 4 g al día) más ácido folínico
el tratamiento para reducir la transmisión fetal, el cual se de 10 a 20 mg/día.
- 198 -
Obstetricia
Toxoplasmosis y embarazo
En Francia el esquema más común es el siguiente: Si alergia a pirimetamina: cotrimoxazol 160/800 mg
cada 8 horas(11).
Pirimetamina 25 mg/día más sulfadiazina 4 g/día en 2 o 4
dosis más ácido folínico 10 a 20 mg/día. En octubre de 2018 fue publicado TOXOGEST Study Group;
un RCT multicéntrico que incluyó 36 centros europeos y
En Colombia, el medicamento disponible es el Falcidar (pirime- 143 pacientes, cuya hipótesis fue demostrar si el uso de pi-
tamina 25 mg más sulfadoxina 500 mg) y la dosis usual es de rimetamina más sulfadiazina sería más efectiva para reducir
3 tabletas cada 4 días más ácido folínico 10 a 20mg/día(10). el riesgo de transmisión transplacentaria de toxoplasmosis,
el cual posee fortalezas y falencias metodológicas que no
Si bien otros medicamentos como la azitromicina y la clari- permitieron aclarar su asociación con una menor incidencia
tromicina han sido estudiados; se necesitan más estudios de toxoplasmosis congénita comparado con el uso de es-
para evaluar su efectividad como una alternativa eficaz a la piramicina(2-4).
espiramicina.
La exposición a sulfadiazina más pirimetamina amerita se-
En las mujeres con alergia o intolerancia a la espi- guimiento clínico y paraclínico estrecho para la detección de
ramicina, se recomienda azitromicina 500 mg cada 24 a descenlaces adversos maternos, que deben ser estudiados
48 horas o sulfadiazina 1 g cada 8 horas más clindamicina para definir costo beneficio y costo efectividad; aunado a las
300 mg cada 6 horas o cotrimoxazol 160/800 mg cada 8 barreras administrativas existentes en nuestro medio, por lo
horas(11). cual, continúan vigentes las recomendaciones mencionadas
en el presente artículo.
Si alergia a sulfamidas: pirimetamina 50 mg/día (más
ácido folínico) más clindamicina 300 mg cada 6 horas(11).
Figura 1. Flujograma de atención para el diagnóstico de la toxoplasmosis durante el embarazo
IgG e IgM al ingreso CPN
IgG-,IgM- IgG-,IgM+ IgG+,IgM+ IgG+,IgM-
IgM mensual IgG en 2 sem <16 sem >16 sem Infección crónica
Test de avidez IgA
IgM+ IgG+ IgG-
Seroconversión Seroconversión IgM natural Avidez alta Avidez baja
Tratamiento Tratamiento
IgG mensual
Infección Infección
crónica reciente
IgG+
Tratamiento
Seroconversión
Tratamiento
Fuente: adaptado de Cortés JA, Gómez JE, Silva PI, Arévalo L, Arévalo Rodríguez I, Álvarez MI, et al. Integral Care Guidelines for the
prevention, early detection and treatment of pregnancy, partum and puerperium complications: Section on toxoplasmosis in pregnancy.
Infectio.2012;16(4):230-46.
- 199 -
Figura 2. Flujograma de atención para el tratamiento de la toxoplasmosis durante el embarazo
Seroconversión Tratamiento con espiramicina
Seroconversión Tratamiento con espiramicina
Amniocentesis + PCR
Amniocentesis + PCR
PCR + PCR -
PCR + PCR -
Toxoplasmosis congénita Tratamiento con
Toxoplasmosis congénita Tratamiento con
Espiramicina
Espiramicina
Tratamiento con
Tratamiento con
Pirimetamina/Sulfadiazina
Pirimetamina/Sulfadiazina
Fuente: adaptado de Cortés JA, Gómez JE, Silva PI, Arévalo L, Arévalo Rodríguez I, Álvarez MI, et al.
Integral Care Guidelines for the prevention, early detection and treatment of pregnancy, partum and
puerperium complications: Section on toxoplasmosis in pregnancy. Infectio.2012;16(4):230-46.
Figura 3. Flujograma de atención para el diagnóstico de la toxoplasmosis congénita en el recién nacido
PCR - en Líquido amniótico
PCR - en Líquido amniótico
IgG, IgM e IgA al neonato
IgG, IgM e IgA al neonato
IgM+ IgM-, IgA-, IgG+
IgM+ IgM-, IgA-, IgG+
Toxoplasmosis Western Blot
Toxoplasmosis Western Blot
congénita
congénita Resultado + Resultado -
Resultado + Resultado -
Tratamiento con Toxoplasmosis IgG 2,4,6,9
Tratamiento con
Pirimetamina/Sulfadiazina Toxoplasmosis
congénita IgG 2,4,6,9
y 12 meses
Pirimetamina/Sulfadiazina congénita
Tratamiento y 12 meses
Tratamiento
Títulos estables Títulos en descenso
Títulos estables
o en aumento Títulos en descenso
o negativo
o en aumento o negativo
Toxoplasmosis Toxoplasmosis
Toxoplasmosis
congénita Toxoplasmosis
congénita
congénita
Tratamiento congénita
Descartada
Tratamiento Descartada
Fuente: adaptado de Cortés JA, Gómez JE, Silva PI, Arévalo L, Arévalo Rodríguez I, Álvarez MI, et al.
Integral Care Guidelines for the prevention, early detection and treatment of pregnancy, partum and
puerperium complications: Section on toxoplasmosis in pregnancy. Infectio.2012;16(4):230-46.
- 200 -
Obstetricia
Toxoplasmosis y embarazo
Referencias bibliográficas
1. Resolución 003280 de 2018. Lineamiento técnico y operativo de la ruta integral de atención en salud materno peri-
natal. Bogotá: Ministerio de Salud y Protección Social.
2. Mandelbrot L, Kieffer F, Sitta R, Laurichesse-Delmas H, Winer N, Mesnard L, et al. Prenatal therapy with pyrimetha-
mine sulfadiazine vs spiramycin to reduce placental transmission of toxoplasmosis: a multicenter, randomized trial.
Am J Obstet Gynecol. 2018;219(4):386.e1-9.
3. Montoya, JG. Systematic screening and treatment of Toxoplasmosis during pregnancy: is the Glass half full or half
empty? Am J Obstet Gynecol. 2018;219(4):315-9.
4. Grillo-Ardila CF. Administración antenatal de pirimetamina más sulfadiazina frente a la terapia con espiramicina, para
reducir la infección fetal por toxoplasma. Un ensayo clínico controlado evaluó la seguridad y la efectividad de esta
intervención [internet]. Federación Colombiana de Obstetricia y Ginecología [citado 2019 ene. 30]; 2018. Disponible
en: [Link]
5. Paquet C, Yudin MH. No. 285-Toxoplasmosis in pregnancy: prevention, screening, and treatment. J Obstet Gynaecol
Can. 2018;40(8):e687-93.
6. Zhang K, Lin G, Han Y, Li J. Serological diagnosis of toxoplasmosis and standardization. Clin Chim Acta. 2016;461:83-
9.
7. American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice bulletin no. 151: Cytomegalovirus, parvovirus B19,
varicella zoster, and toxoplasmosis in pregnancy. 2015;125(6):1510-25.
8. Mandelbrot L. Toxoplasmosis y embarazo. EMC. 2014;50(4):1-12.
9. Ministerio de Salud y Protección Social. Infecciones en el embarazo: toxoplasmosis. En: Guía de Práctica Clínica (GPC)
para la prevención, detección temprana y tratamiento de las complicaciones del embarazo, parto o puerperio. Bogotá:
autor; 2013.
10. Paternina Vivero C. Guía de manejo de toxoplasmosis en el embarazo. Bogotá: Secretaría Distrital de Salud-Asocia-
ción Bogotana de Obstetricia y Ginecología; 2013.
11. Cortés JA, Gómez JE, Silva PI, Arévalo L, Arévalo Rodríguez I, Álvarez MI, et al. Integral Care Guidelines for the pre-
vention, early detection and treatment of pregnancy, partum and puerperium complications: Section on toxoplasmosis
in pregnancy. Infectio.2012;16(4):230-46.
12. Hospital Sant Joan de Déu. Protocolo infecciones TORCH y por parvovirus b19 en la gestación. Barcelona: Unidad
Clínica de Infecciones Perinatales;
- 201 -
13. SYROCOT (Systematic Review on Congenital Toxoplasmosis) study group1, Thiébaut R, Leproust S, Chêne G, Gilbert
R. Effectiveness of prenatal treatment for congenital toxoplasmosis: a meta-analysis of individualpatients' data. Lan-
cet. 2007 Jan 13; 369(9556):115-22.
14. European Multicentre Study on Congenital Toxoplasmosis (EMSCOT). Cortina-Borja M1, Tan HK, Wallon M, Paul M,
Prusa A, Buffolano W, Malm G, Salt A, Freeman K, Petersen E, Gilbert RE; Prenatal treatment for serious neurological
sequelae of congenital toxoplasmosis: an observational prospective cohort study. PLoS Med. 2010 Oct 12;7(10).
- 202 -
