Nutriterapia I

UNIDAD I: Proceso de cuidado nutricional materno infantil

Proceso de cuidado nutricional. Evaluación, diagnóstico, intervención y
monitoreo nutricional en gestante.
 Presentación personal
Mg. Esp. Roberto Bruno Román Ramos
Licenciado en Nutrición Humana - UNFV
Magister en Salud Publica - UNFV
Especialista en Nutrición Clínica - UNMSM
• Conceptos previos del proceso de cuidado nutricional
• Evaluación nutricional
• Diagnóstico nutricional
• Intervención nutricional
• Monitoreo nutricional
• Proceso de atención nutricional en la gestante
 Logro de Aprendizaje
• Al terminar la sesión el estudiante logra comprender los
procesos que influyen en la atención nutricional de la gestante
a través de un caso clínico.
 Sesión N° 1
TEMAS A DESARROLLAR:

• Conceptos previos del proceso de cuidado nutricional

• Proceso de atención nutricional en la gestante
SILABO
UNIDADES
UNIDADES
CALIFICACION
 Saberes previos

¿Cuáles serán
los elementos
que conforman
el PAN?
 Motivación

https://www.youtube.com/watch?v=sVjbJuCJ_7U

¿Qué te llamo la atención de este video?

¿Qué importancia tendrá una adecuada realización del PAN durante el periodo de la
gestación?
 • Según la ADA (American Dietetic Association), el PAN
Proceso es un proceso para identificar, planificar y encontrar
las necesidades nutricionales.
del • Proporciona un marco para el pensamiento crítico y la
toma de decisiones.
• Ayuda a definir las funciones y responsabilidades de
cuidado los Nutricionistas en todos los ámbitos de la práctica.
• Es indispensable que se cuenten con manuales de
nutricional organización y operación donde se describan los
procesos de intervención nutricional.
 Proceso de atención nutricional (PAN)

Proceso de asistencia
nutricional (American
Dietetic Association –
2011)
Proceso de atención nutricional (PAN)
Proceso de atención nutricional (PAN)
Proceso de atención nutricional (PAN)
 Tamizaje o Cribado Nutricional
• Es examinar con el fin de hacer una separación entre diferntes
grupos.
• Aspen lo define como “un proceso para identificar individuos
desnutridos o que están en riesgo de desnutrición para
determinar si esta indicada una valoración del estado nutricio al
mas exhaustiva”, debe realizarse dentro de las 24h de la
admisión hospitalaria.
 Características del tamizaje o cribado Nutricional

Practicos
(fáciles de Basados en la
Muy sensibles Especificos Seguros Bajo costo Reproducibles
comprender y evidencia
aplicar)
 Algunas herramientas de tamizaje nutricional utilizadas en la
población pediátrica

STAMP (Screening Tool for the

Assessment of Malnutrition in
Pediatrics.)

Esta herramienta de tamizaje

fue validada por el Real
Colegio de Enfermería del
Reino Unido y puede aplicarse
a niños entre los 2 y 16 años
 Algunas herramientas de tamizaje nutricional utilizadas en la
población pediátrica

Herramienta de detección de riesgos en el estado nutricional y el

crecimiento (STRONG KIDS)

Es una herramienta que ha sido desarrollada y validada en un estudio multicéntrico que

incluyó 424 niños de 1 mes de vida hasta los 17,7 años, admitidos en 42 hospitales de
los Países Bajos. Excluyó a pacientes en UCIP.
 Algunas herramientas de tamizaje nutricional utilizadas en la
población adulta

Herramienta de
detección de la
Valoración malnutrición Mini –
Global Subjetiva (MST- Nutritional
Nutricional Malnutrition Assessment
(VGS) Screening Tool) (MNA)

Método de Screening de MNA –

Cribado para la riesgo SF(método
detección de nutricional 2002: abreviado)
Desnutrición Nutritional Risk
(MUST - Screening (NRS
Malnutrition 2002)
Universal
Screening Tool)
 1.-Evaluación nutricional
Pueden existir
diversos tipos como la
La valoración del valoración dietética,
estado nutricional clínica,
tiene que realizarse antropométrica,
entre las primeras 24 bioquímica, etc.,
a 48 h después de la influye también la
admisión del paciente. información del estado
fisiológico y
patológico.

Su propósito es la Comprende dos

obtención, verificación tareas: tamizaje
e interpretación de (realizado por
datos para tomar cualquier personal
decisiones acerca de capacitado) y
la naturaleza y causa valoración del estado
de los problemas nutricional (realizado
nutricionales. por el nutricionista)
 A. Composición corporal

• Peso
• Talla/longitud
• Estatura/talla
• Circunferencia cefálica (en
menores de 3 años)
• Circunferencia de brazo
• Pliegues cutáneos (triceps,
subescapular)
 Índices antropométricos

Peso para la edad Talla-Longitud para

la edad T/E Peso para la talla P/T Perímetro
P/E
(Desnutrición (Desnutrición aguda) cefálico/edad
(Desnutrición global)
crónica)

Circunferencia
Índice de masa Pliegue cutáneo del
muscular del brazo
corporal (IMC) tríceps (PCT)/edad
(CMB)/edad
 Valoración del estado nutricional (DE)
Grupo
Límites de Valoración
de Índice Mediciones Fórmula Patrón
Referencia Nutricional
Edad
 <-3 DE  Desnutrición
 <-2 DE Severa
Peso
para
Peso P.A.- OMS
 -2DE a 2  Desnutrición
Actual, P.R.*** 2006
la DE  Normal
Talla 1DE**** (2)
Talla  >2 DE  Sobrepeso
 >3 DE  Obesidad
 <-3 DE  Talla Baja
 <-2 DE Severa
Talla
Niña y T.- OMS  Talla Baja
niño
para  -2DE a 2
Talla, Edad T.R.***** 2006
<5
la DE  Normal
1DE**** (2)
Edad  >2 DE  Alto
años

Peso  <-2 a -
para Peso P.- OMS 3DE  Desnutrición
la Actual, P.R.***** 2006  -2DE a 2  Normal
Edad Edad 1DE**** (2) DE  Sobrepeso
******  >2 DE
 Interpretación de CMB (Circunferencia muscular de brazo)
según edad
CMB/Edad Interpretación
< P5 Desnutrición proteica muscular
P5 y P10 Riesgo de desnutrición proteica muscular

>P10 y <P90 Normal

P90 y P95 Riesgo de sobrepeso
CMB: CBmm – PCTmm >P95 Sobrepeso
(3.1416) Interpretación de PCT (Pliegue cutáneo tricipital) según edad

PCT/Edad Interpretación

< P5 Desnutrición calórica

P5 y P10 Riesgo de desnutrición calórica

>P10 y <P90 Normal

P90 y P95 Riesgo de Obesidad

>P95 Obesidad
 B. Bioquímico

Forma parte de la evaluación objetiva y

debería ser utilizada fundamentalmente Se describen dos tipos: las estáticas
para encontrar deficiencias subclínicas, (método directo) y pruebas funcionales
así como para confirmar un diagnostico (método indirecto)
nutricional por deficiencia o exceso.

Las primeras miden directamente la

deficiencia de algún nutriente como en
un fluido biológico, tejido u orina, aunque
debido a la escasez de pruebas para
todos los nutrientes, puede ser que no
refleje la presencia de una patología,
mientras que la segunda miden la
magnitud de la deficiencia nutricional, por
lo tanto tienen mayor significancia que
las estáticas.
 Grupo de Límites /
Medición Patrón Valoración Nutricional
Edad Punto de Corte
 < 7.0g/dL  ANEMIA SEVERA
Niñas y niños
 <10.0g/dL  ANEMIA MODERADA
6-59 meses,
 <11.0g/dL  ANEMIA LEVE
Gestantes
 ≥11.0g/dL  NORMAL
 < 7.0g/dL  ANEMIA SEVERA
Niñas y niños  <10.0g/dL  ANEMIA MODERADA
5-11 años  <11.5g/dL  ANEMIA LEVE
WHO/
UNICEF/  ≥11.5g/dL  NORMAL
Hemoglobina
UNU 2001  < 7.0g/dL  ANEMIA SEVERA
(5) Adolescentes
12-14 años  <10.0g/dL  ANEMIA MODERADA
Mujeres  <12.0g/dL  ANEMIA LEVE
≥15 años
 ≥12.0g/dL  NORMAL
 < 7.0g/dL  ANEMIA SEVERA
Hombres ´  <12.0g/dL  ANEMIA MODERADA
≥15 años  <13.0g/dL  ANEMIA LEVE
 ≥13.0g/dL  NORMAL
 C. Clínico

Su objetivo es buscar
Es un indicador tardío de
deficiencia de nutrientes,
depleción nutricional, ya que
algunos pueden ser leves o
aparece cuando se agotan
no específicos, es importante
las reservas y se producen
diferenciarlas de
alteraciones metabólicas y
anormalidades no
fisiológicas.
nutricionales.
 SECTOR SIGNO NUTRIENTE
 Estomatosis angular, queilosis  Deficiencia múltiple (b2, b3, biotina, b6, hierro)
BOCA  Gingivitis (esponjosas), sangrado gingival  Deficiencia de vitamina c
 Vénulas varicosas bajo la lengua  Deficiencia de vitamina c
 Glositis  Deficiencia múltiple (b2, b3, biotina, b6, b12)
LENGUA  Lengua escarlata e inflamada  Deficiencia de b3
 Atrofia de papilas filiformes (lengua lisa)  Deficiencia de folato
 Xeroftalmia, ceguera nocturna, fotofobia,  Deficiencia de vitamina a
OJOS  Xerosis corneal, manchas de bitot,  Deficiencia de vitamina a
 Ulceración corneal, cicatrices en escleras  Deficiencia de vitamina a
 Pérdida de cabello  Deficiencia de zinc
CABELLO
 Decoloración, opacidad, signo de bandera  Malnutrición energético proteica
 Seborrea nasolabial  Deficiencia de b2
CARA  Facies lunar  Malnutrición energético proteica
 Palidez  Deficiencia de hierro
 Hipertrofia tiroidea por bocio  Deficiencia de yodo
CUELLO
 Acantosis nigricans  Obesidad
SECTOR SIGNO NUTRIENTE
 PETEQUIA PERIFOLICULAR, HEMORRAGIAS
 DEFICIENCIA DE VITAMINA C
 PIEL SECA ESCAMOSA
 DEFICIENCIA DE ÁCIDOS GRASOS ESENCIALES,
 DESPIGMENTACION DE LA PIEL
 MALNUTRICIÓN ENERGÉTICO PROTEICA
BRAZOS  PIGMENTACIÓN AMARILLA O NARANJA (NO
 EXCESO DE CAROTENOIDES
ICTERICA)
 DEFICIENCIA DE FIERRO, B12, FOLATO
 PALIDEZ
 DEFICIENCIA DE VITAMINA C, A
 HIPERQUERATOSIS FOLICULAR
 COILONIQUIA (UÑAS EN FORMA DE
 DEFICIENCIA DE FIERRO, B12, FOLATO
CUCHARA)
UÑAS (MANOS)  TOXICIDAD POR SELENIO
 UÑAS DECOLORADAS O AGROSADAS
 MALNUTRICIÓN ENERGÉTICO PROTEICA
 UÑAS QUEBRADIZAS, RUGOSAS
PIERNAS  EDEMA BILATERAL  MALNUTRICIÓN ENERGÉTICO PROTEICA
¿Puedes identificar alguna de
ellas?
 D. Dietético

Es un elemento
La evaluación de
primario en la detección
ingesta alimentaria, su
y prevención de los
caracterización e
problemas
identificación constituye
nutricionales, ya que si
uno de los
son corregidos
componentes mas
precozmente pueden
importantes para la
minimizar el efecto de
evaluación nutricional.
la MN.
 Clasificación de los métodos de valoración del consumo
alimentario

• Prospectivos
Momento • Retrospectivos

• Directos
Observación • Indirectos

Recolección • Entrevista
de datos • Autoadministrado
Recordatorio de 24 h

Frecuencia de consumo

Registro de ingesta
 2.-Diagnostico nutricional
La finalidad es identificar y describir un problema nutricional
especifico, que pueda ser resuelto o mejorado a través de una
intervención nutricional.

Problema Etiología Signos/síntomas

• Describe alteraciones del • Determina causas o factores • La medición de signos y
estado nutricional del individuo del problema síntomas pueden mejorar o no
• Puede ser debido a la ingesta el problema
de nutrientes, diagnósticos
clínicos y/o conductas
ambientales y conductuales
Ejemplo 1: Paciente femenino de 2 años y 3 meses con “Desnutrición
aguda relacionada a ingesta reducida de alimentos en los últimos meses ,
evidenciado por PT >-2DE”.

Ejemplo 2: Paciente masculino de 9 meses con “Pérdida de peso involuntaria

relacionada a síndrome de malabsorción evidenciada por pérdida del 10%
de peso en 2 meses”.

Ejemplo 3: Paciente masculino de 3 años y 2 meses con “Anemia leve

relacionada a la ingesta deficiente de hierro y presencia de parasitosis
evidenciada por Hb de 9.5mg/dl.”
3. Intervención nutricional
4. Monitoreo y evaluación
 Fármacos Interacción Nutriente Afectado

Antiácidos Quelación Tiamina

Clotrimoxaz Interferencia del
Acido Fólico
Interacción ol
Colchicina
Metabolismo
Disminución de absorción Vitamina B12, Calcio, Potasio, Sodio

fármaco - Colestirami
na
Disminución de absorción Vitamina A, D, K, B12

nutriente Fenitoina
Fenobarbita
Disminución de absorción Acido Fólico, Calcio, Vitamina D, B12

Aumento del Catabolismo Acido Fólico, Calcio, Vitamina D

l
Litio Disminución de absorción Piridoxina
Cobre, Sodio, Cobalto, Zinc, Hierro,
Metformina Disminución de absorción
Vitamina B12
Neomicina Alteración Enzimática Vitamina B12
Ompeprazo
Disminución de absorción Hierro, Zinc, Calcio
l
Penicilina Disminución de absorción Vitamina B12
Pentamidin
Alteración Enzimática Acido Fólico
a
Ranitidina Disminución de absorción Hierro, Zinc, Vitamina B12
Tetraciclina Quelación Calcio, Hierro, Magnesio, Zinc, Vitamina C
Incremento de la
Isoniacida Piridoxina
Excreción
Zidovudina Disminución de absorción Vitamina B12
Proceso de atención nutricional (PAN)
Proceso del cuidado nutricional en la gestante

¿Quién tendrá un mejor desarrollo de su gestación?

 Concepción y embarazo

La concepción conlleva una serie de

episodios endocrinos a través de los
cuales un espermatozoide sano
fecunda un ovulo sano.

Para ello es necesario un entorno

nutricional optimo, por ejemplo los
niveles bajos de cobre y cinc afecta
de forma adversa el desarrollo del
ovulo.
 Concepción y embarazo

La función del tubo

En el embarazo el gastrointestinal sufre
El gasto cardiaco
volumen sanguíneo diversos cambios
aumenta en un 12%, la
aumenta aprox 50% al ,durante el primer
presión arterial
final del embarazo, ello trimestre pueden haber
diastólica aumenta
determina la reducción nauseas y vómitos,
durante los 2 primeros
de la hemoglobina, seguidos de
trimestres debido a la
albumina sérica y otras recuperación de apetito,
vasodilatación
proteínas y vitaminas los «antojos» y las
periférica.
hidrosolubles séricas. aversiones son
frecuentes.
 Efectos sobre el estado nutricional sobre el desenlace del embarazo

Nutriente Función en el cerebro Efecto de la carencia

Energía :proteína, hidratos de Proliferación y diferenciación Efecto global que afecta a la
carbono ,grasas celular, sinaptogenia, síntesis del corteza, el hipocampo y la
factor de crecimiento sustancia blanca
Hierro Mielina, síntesis de monamina, Sustancia blanca, estriatal-frontal;
metabolismo energético neuronal hipocampo frontal
y glial
Cinc Síntesis de ADN, liberación de Cerebelo
neurotransmisores
Acidos poliinsaturados de cadena Formación de mielina, Corteza cerebral, ojo
larga sinaptogenia
Colina Síntesis de neurotransmisores, Hipocampo, sustancia blanca
mutilación de ADN, síntesis de
mielina
Distribución de la ganancia de peso durante el embarazo

Peso en Kg
3-3,8 Feto
3 Reservas de grasa y proteínas

1,8 Sangre
1,2 Líquidos tisulares
0,9 Útero
0,7 Liquido amniótico
0,6 Placenta y cordón umbilical

0,4 Mamas
Total 12,6-13 Kg
 Causas de la malnutrición fetal
Cambios agudos en el estado de la madre, por ejemplo ACV

Cáncer intestinal, derivación gástrica

Hiperémesis gravídica

Infecciones

Infestación parasitaria

Falta de alimento por causas externas

Enfermedad materna de la vesícula biliar inductora de hipoabsorcion

Anorexia nerviosa

Gestaciones múltiples

Pica

Afectación placentaria

Pobreza
Intervención nutricional en la gestante
Mantener la duración
adecuada de la gestación
y evitar el parto
prematuro.

Vigilar o tratar otras

complicaciones, como la Generar un incremento
náusea y el vómito del de peso adecuado
embarazo, y la durante el embarazo.
hiperémesis gravídica.

Deben desarrollarse o
mejorarse los buenos
hábitos alimentarios
Aportar nutrimentos y
para impedir o retrasar
calorías adicionales.
el inicio de problemas
crónicos de salud
después del nacimiento.
Evitar las deficiencias
nutricionales,
principalmente de
proteínas, grasas, hierro,
acido fólico, vitamina A y
zinc.
 Valoración del estado nutricional

Antropométrico Bioquímico

Clínico Dietético
Valoración antropométrica
 Otras mediciones

Circunferencia Pliegues bicipital,

muscular del brazo tricipital y subescapular
 Valoración Bioquímica
Durante la gestación, el volumen sanguíneo aumenta 40 a
50%. Esta hipervolemia fisiológica es necesaria para cubrir la
demandas del útero gravídico, del feto y proteger a la madre
de los efectos adversos, es por eso que ocurren cambios
bioquímicos especiales que deben ser tomados en cuenta.
Puntos de corte habitualmente empleados en la valoración
bioquímica de la gestante

Indicador Puntos de corte

Anemia leve de 10 a 10.9
Hemoglobina (g/dl) Anemia moderada de 7 a 9.9
Anemia severa menor a 7
Ferritina serica (ug/l) Menor a 15
Folato en suero: menor a 10
Folato (nmol/l)
Folato en eritrocito: menor a 340 nmol/l
Vitamina B12 (pmol/l) Menor a 150
I trimestre:56
Zinc (ug/dl)
II y III Trimestre: 50
Retinol (umol/l) Menor a 70
 Valoración clínica
Además, interrogar sobre
síntomas frecuentes en el
embarazo que requieren
control dietético (nauseas,
vómitos, estreñimiento, pirosis,
hemorroides y edema)

Se incluyen antecedentes Es de gran utilidad para

ginecoobstétricos, (edad de la
detectar de manera
menarca, ciclo menstrual y
complicaciones en embarazos y oportuna alguna deficiencia
partos anteriores) nutricional

La mayoría de los signos carecen de

especificidad, pueden deberse a
diferentes nutrientes. Cualquier
hallazgo clínico debe contrastarse
con la valoración bioquímica, datos
antropométricos y encuesta
dietética.
 Signos y síntomas relevantes

Piel: el cambio mas notorio ocurre en la

dermis, cuyo grosor aumenta por el
crecimiento tisular y presencia de
edema, secundario a un aumento de la
permeabilidad capilar y retención de
agua y sodio mediado por hormonas
Cloasma: Manchas amarillentas de
origen hormonal que generalmente
aparecen en la piel de la cara
 Signos y síntomas relevantes

Es frecuente la caída del

cabello, ya que disminuye el
número de folículos pilosos, y
las pérdidas aumentan en
fases previas al parto.

Se evidencia fragilidad de
uñas, hiperqueratosis
(engrosamiento de piel),
onicólisis (desprendimiento de
uña)
 Valoración dietética
Cálculo de requerimiento de energía en Embarazo (REE)*
Es importante realizar REE (kcal/día) = REE no embarazo + energía adicional por embarazo + depósito de energía
una adecuada
anamnesis alimentaria
en el primer control a
fin de detectar
Embarazo en adolescentes
deficiencias
nutricionales e iniciar la
intervención nutricional
REE no embarazo = 135.3 – (30.8 x edad) + [AF x (10 x peso) + (934 x talla)] + 25

Embarazo en adultas

REE no embarazo = 354 – (6.91 x edad) + [AF x (9.36 x peso) + (726 x talla)]

Edad: años
*Institute
of Medicine, Food and Nutrition Board: Dietary reference ntakes
Peso: kg for energy, carbohydrate, fiber, fat, fatty acids, cholesterol, protein, and
Talla: m amino acids, Washington, DC, 2002, The National Academies Press,
www.nap. edu.
 Valoración dietética
Cálculo de requerimiento de energía en Embarazo (REE)* -
Actividad Física
Embarazo en adolescentes Embarazo en adultas

ACTIVIDAD ACTIVIDAD ACTIVIDAD ACTIVIDAD

FÍSICA (AF) FÍSICA (AF)
Sedentaria 1 Sedentaria 1
Poco activa 1.16 Poco activa 1.12
Activa 1.31 Activa 1.27
Muy activa 1.56 Muy activa 1.45

*Institute
of Medicine, Food and Nutrition Board: Dietary reference ntakes for energy,
carbohydrate, fiber, fat, fatty acids, cholesterol, protein, and amino acids, Washington, DC, 2002,
The National Academies Press, www.nap. edu.
 Valoración dietética
Cálculo de requerimiento de energía en Embarazo (REE)* Energía adicional por
trimestre

Trimestre Energía adicional durante el embarazo (kcal)

Primero 0 kcal/ día
Segundo 160 kcal/ día
Tercero 272 kcal/ día

Cálculo de requerimiento de energía en Embarazo (REE)*

Depósito de energía por trimestre
Trimestre Energía de depósito (kcal) Requerimiento de macronutrientes
Primero 0 kcal/ día Proteinas Adicionar 25 g a partir del II Trimestre.

Segundo 180 kcal/ día CHO Adicionar 175 g que provengan de CHO complejos.
Las necesidades de omega 3 son de 140 a 300 mg
Tercero 180 kcal/ día Grasas diarios

*Institute
of Medicine, Food and Nutrition Board: Dietary reference ntakes
for energy, carbohydrate, fiber, fat, fatty acids, cholesterol, protein, and
amino acids, Washington, DC, 2002, The National Academies Press,
www.nap. edu.
 Actividad Práctica
Realizar el PES
Ingestión proteínica insuficiente para embarazo múltiple
Datos de valoración: recuerdo dietético que indica consumo
bajo de alimentos ricos en proteínas; como se verifica también
en las pruebas de laboratorio como albúmina, NUS (Nitrógeno
ureico en sangre) y Hb; velocidad insuficiente de ganancia
ponderal en la gráfica prenatal.
¿Qué aprendimos hoy?
 Conclusiones

¿Qué parámetros
tenemos que tener
¿Qué importancia ¿Cómo aplicarías
en cuenta para una
tiene el PES para la estos conocimientos
adecuada
evaluación de un en tu practica
evaluación
paciente? profesional?
nutricional en una
gestante?
 Recordatorio

Estimados alumnos, recordar solucionar la practica

calificada correspondiente a la primera sesión y
entregarla según el plazo indicado
 Referencias Bibliográficas
• Krause, Dietoterapia 13° Edición. Ed Elsevier 2013.
• Marisa Canicoba y Saby Mauricio, Valoración del estado
nutricional en diversas situaciones clínicas, Ed. Universidad
Privada del Norte (UPN), 2017
• Silvia Scott – Stump, Nutricion, Diagnostico y Tratamiento 7°Ed.
Wolters Kluwer Health, S.4., Lippincott Williams 2012.
• Proceso de Atención Nutricional: Elementos para su
implementación y uso por los profesionales de la Nutrición y la
Dietética Ángeles Carbajal, José Luis Sierra Lorena López-
Loraa Mar Ruperto. Rev Esp Nutr Hum Diet. 2020; 24(2): 172 -
18