Tema 5:
Refracción binocular
Tema 5: Refracción binocular
Esquema del tema
Tema 5. Refracción binocular.
5.1. Equilibrio biocular. Importancia.
5.2. Evaluación de la fusión. Determinación de dominancia ocular.
5.3. Equilibrio biocular. Métodos de disociación.
5.4. Equilibrio biocular con agudezas visuales (AV) similares.
5.5. Equilibrio biocular con AV distintas.
5.6. Refracción binocular.
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Tema 5: Refracción binocular
Equilibrio biocular. Importancia
5.1. Equilibrio biocular. Importancia.
Hasta este tema, se han estudiado diversos procedimientos optométricos, objetivos y subjetivos, para
obtener la compensación monocular que proporciona la mejor AV posible sin requerir esfuerzo acomodativo.
El último paso de la refracción subjetiva consiste en estudiar la refracción binocular. Previo a ello,
debemos igualar el estado acomodativo (acomodación puesta en juego) con la compensación
correspondiente a cada ojo para visión lejana. No debemos olvidar que la inervación de la respuesta
acomodativa es siempre la misma para ambos ojos.
Una diferencia acomodativa superior a 0.25 DE entre ambos ojos, causa un esfuerzo acomodativo
desigual que produce astenopía y dificultades binoculares.
La desigualdad puede haberse originado por: 1. Oscilaciones en la acomodación.
2. Anisometropía (diferente error refractivo).
3. Ambliopía.
Este proceso de igualación del estado acomodativo se denomina: balance o equilibrio biocular.
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Tema 5: Refracción binocular
Evaluación de la fusión. Determinación de la dominancia ocular.
5.2. Evaluación de la fusión. Determinación de la dominancia ocular.
Antes de realizar el equilibrio biocular y la refracción binocular debemos asegurarnos de que el sujeto
tiene una función binocular normal, tiene fusión.
Un sujeto tiene percepción simultánea si en condiciones de disociación (rota la fusión) percibe dos
imágenes distintas con puntos retinianos correspondientes.
Un sujeto es capaz de fusionar, cuando los objetos que estimulan áreas retinianas correspondientes son
similares y percibe una imagen única de ambos.
LUCES DE WORTH
Diplopía
[Link]
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Evaluación de la fusión. Determinación de la dominancia ocular.
5.2. Evaluación de la fusión. Determinación de la dominancia ocular.
Dominancia Ocular
La dominancia ocular es el proceso por el cual un sujeto utiliza para algunas tareas un ojo con
preferencia al otro. Puede depender de las características del propio sujeto y/o de la tarea a realizar
(ejemplo, ojo emétrope y ojo miope, variación en visión lejana/cercana, etc.), estando frecuentemente ligada
a la lateralidad (sujeto diestro, OD dominante).
Determinación de la dominancia:
- Direccional: Se determina a partir del ojo que fija la mirada y
proyecta la imagen “derecho‐delante”. Es, por ejemplo, el ojo con el
que miramos a través de la mirilla.
Realización: Presentar un test y limitar la visión a una pequeña
apertura que permita la visión con ambos ojos. El sujeto tenderá a
alinear el ojo dominante con el test (ejemplo, las manos del propio
sujeto).
[Link] Dominancia Direccional
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Tema 5: Refracción binocular
Evaluación de la fusión. Determinación de la dominancia ocular.
5.2. Evaluación de la fusión. Determinación de la dominancia ocular.
Determinación de la dominancia:
- Oculomotora: Se define a partir del ojo que fija en presencia de
disparidad de fijación. Es el ojo que determina la cantidad de
inervación que necesita para alinear los ojos con el objeto a mirar.
Realización: Realizar el test del punto próximo de convergencia. El ojo
que rota la fusión permanezca alineado con el test, es el dominante. Dominancia Oculomotora
[Link]
- Sensorial: La imagen recibida por un ojo prevalece sobre la del
otro en presencia de diplopía o rivalidad retiniana.
Realización: Test de la doble varilla de Maddox (R y B). La línea que
prevalece en el cruce entre ellas es el dominante.
[Link] Dominancia Sensorial 6
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Equilibrio Biocular: Métodos de Disociación
5.3. Equilibrio biocular. Métodos de disociación.
Equilibrio Biocular
Se parte de la compensación obtenida monocularmente para visión lejana en ambos ojos; realizaremos
cambios sólo en la componente esférica y mantendremos la componente cilíndrica de la compensación
(pues no se ve afectada por la acomodación).
Interesa que las imágenes sean percibidas indistintamente por cada ojo para poder variarlas de manera
independiente. Por ello, debemos conseguir visión con ambos ojos pero disociada (con fusión o sin ella). El
proceso recibe el nombre de biocular para diferenciar de las pruebas binoculares debido a que en todo
momento conocemos lo que ve cada ojo.
Métodos de disociación:
1.- Disociación por oclusión alternante
2.- Disociación por polarizadores
3.- Disociación por prismas
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Equilibrio Biocular: Métodos de Disociación
5.3. Equilibrio biocular. Métodos de disociación.
1. Oclusión alternante
El principio de este método es separar las imágenes percibidas por ambos ojos en una secuencia
temporal. El examinador utiliza un oclusor manual y ocluye de forma alternativa cada ojo (≈1 s). El sujeto
observa un optotipo.
Colocar lentes positivas de + 0,75 DE en ambos ojos, y ocluir alternativamente un ojo y otro con
cambios bastante rápidos (2-3 segundos), preguntando cuándo ve mejor las letras de los optotipos (AV de 0,5
aproximadamente). Colocar + 0,25 en el ojo que mejor ve, hasta llegar a la igualdad.
Desventajas:
a) Las AV de ambos ojos deben ser similares para que la nitidez entre
ambas imágenes sea comparable.
b) El sujeto debe comparar con una imagen anterior que debe recordar.
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Equilibrio Biocular: Métodos de Disociación
5.3. Equilibrio biocular. Métodos de disociación.
2. Disociación por polarizadores
Los haces procedentes de los optotipos se encuentran polarizados perpendiculares entre sí. Ante
cada ojo se antepone un polarizador con distinta orientación.
El sujeto percibirá con cada ojo sólo el optotipo cuya polarización sea paralela a la línea de
transmisión del polarizador colocado delante de él.
La luz de los optotipos polarizados verticalmente no atraviesa el polarizador horizontal y viceversa.
[Link]
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Equilibrio Biocular: Métodos de Disociación
5.3. Equilibrio biocular. Métodos de disociación.
3. Disociación por prismas
Cuando se antepone un prisma a un ojo se produce una desviación de la imagen retiniana, de modo
que el objeto observado aparenta estar desviado, con respecto a su posición original, en dirección opuesta
a la base del prisma.
Este efecto se emplea para conseguir que la imagen del optotipo percibida por el sujeto sea doble,
correspondiendo cada una de las imágenes a uno de los ojos.
Se coloca una línea de optotipos y para disociar, se anteponen a cada uno de los ojos prismas con bases
opuestas (BS y BI).
La imagen vista por uno de los ojos estará desviada hacia
arriba, y la percibida por el otro ojo aparece desviada hacia abajo.
La desviación introducida ha de ser suficiente para evitar que
pueda fusionar las imágenes y percibir una sola línea de optotipos
(3-4 DP).
[Link] 10
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Equilibrio Biocular: Métodos de Disociación
5.3. Equilibrio biocular. Métodos de disociación.
Consideraciones
1.- Cualquier método de los anteriores es válido para disociar.
2.- Tener en cuenta que algunos emplean el mismo optotipo para ambos ojos (disociación
alternante o por prismas), mientras que en la disociación por polarizadores se presenta
diferentes optotipos a cada ojo.
3.- Siempre hay que conocer cuál de las imágenes de los optotipos ve el sujeto con cada ojo.
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Tema 5: Refracción binocular
Equilibrio Biocular: Métodos de Disociación
5.3. Equilibrio biocular. Métodos de disociación.
Procedimiento del equilibrio biocular
Una vez conocidos los diferentes métodos de disociación tendremos que tener en cuenta las AV:
1.- Equilibrio con agudezas visuales (AV) similares
Cuando las AV son similares podemos comparar directamente las imágenes de ambos ojos entre sí.
Consideramos esta situación si las AV difieren en1 línea o menos.
2.- Equilibrio con agudezas visuales (AV) distintas
Si las AV no son similares, no es posible establecer una comparación directa entre las imágenes de
ambos ojos tomando la nitidez de la imagen como base.
Por ello, debemos emplear un método que establezca si el enfoque en retina es correcto sin recurrir a
la AV como patrón de comparación.
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Equilibrio Biocular con agudezas visuales (AV) similares
5.4. Equilibrio biocular con agudezas visuales (AV) similares.
Métodos de disociación:
1. Con polarizadores: [Link]
2. Con prismas: [Link]
Procedimiento:
➢ Miopizar con +0.75 DE al sujeto (ambos ojos) y presentar un optotipo de AV ≤ 0.8. El objetivo de esta
miopización es relajar la acomodación del sujeto.
➢ Pedir al sujeto que compare la nitidez de las imágenes correspondientes a cada uno de los ojos y que
determine cuál de ellos tiene mejor imagen/más nítida. Si aprecia diferencia, indica que hay un
desequilibrio en el esfuerzo acomodativo de ambos ojos.
➢ En el ojo que percibe la mejor imagen añadir lentes esféricas positivas en pasos de +0.25D. El
procedimiento continúa hasta que con ambos ojos se aprecia una nitidez similar.
➢ A continuación, suprimir la disociación y pasar a realizar la refracción subjetiva binocular.
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Tema 5: Refracción binocular
Equilibrio Biocular con agudezas visuales (AV) similares
5.4. Equilibrio biocular con agudezas visuales (AV) similares.
Consideraciones:
1.- Si el desequilibrio es importante, se puede llegar a añadir +0.50D en el ojo con mejor visión,
pero no más. Si fuese necesario añadir más, el examinador debe plantearse la corrección del
procedimiento monocular realizado con anterioridad.
2.- Un cambio de +0.25D hace pasar de mayor nitidez en un ojo a mayor nitidez en otro, sin poder
alcanzar igualdad, se recomienda dejar el ojo dominante en visión lejana con la mejor calidad de
visión.
3.- La disociación para AV similares puede realizarse con cualquiera de los métodos de disociación
descritos anteriormente, aunque los más usados son los de disociación con prismas y con
polarizadores.
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Tema 5: Refracción binocular
Equilibrio Biocular con agudezas visuales (AV) disimilares
5.5. Equilibrio biocular con agudezas visuales (AV) disimilares.
Métodos de disociación:
1. Test bicromático: [Link]
2. Cilindros cruzados de Jackson fijos: [Link]
Procedimiento:
➢ Presentar un optotipo de AV 1 línea menor de la alcanzada por el ojo con menor AV. Si la AV de ese ojo
lo permite, miopizar con +0.75, +0.50 DE binocularmente. Colocar el test bicromático con optotipo de
AV o los CCJ fijos y el test de la rejilla. Disociar con prismas (3DP BI en OD y 3DP BS en OI).
➢ Test bicromático: Pedir al sujeto que mire al optotipo superior (OD) e indique dónde ve las letras más
nítidas (rojo o verde) o si las ve igual en ambos fondos. Dependiendo de la respuesta se reduce o
aumenta la potencia positiva en pasos de 0.25D o se deja igual. Se repite el proceso con el optotipo que
ve con el OI. Se repite alternando el ojo y se realiza hasta igualdad.
➢ Cilindros cruzados de Jackson fijos: Test de la rejilla (mismo procedimiento).
➢ A continuación, suprimir la disociación y pasar a realizar la refracción subjetiva binocular. 15
Tema 5: Refracción binocular
Equilibrio Biocular con agudezas visuales (AV) disimilares
5.5. Equilibrio biocular con agudezas visuales (AV) disimilares.
1.- El test bicromático consiste en presentar el optotipo de AV una línea inferior a la AV del ojo que tiene
menor AV combinado con la colocación de los prisma de disociación . Opciones:
1. Si la potencia esférica es correcta, verá igual en rojo y en verde.
2.- Si la potencia esférica no es correcta, una de las líneas focales de
Sturm estará más próxima a la retina y una de las dos orientaciones
de las líneas del optotipo se observarán más nítidas:
Defecto de potencia positiva: ve mejor en verde (añadir +)
Exceso de potencia positiva: ve mejor en rojo (disminuir +)
Se aumenta o reduce la potencia de la lente esférica hasta lograr
igualdad rojo y verde.
Se realizará el test en ambos ojos de forma alternante 16
Tema 5: Refracción binocular
Equilibrio Biocular con agudezas visuales (AV) disimilares
5.5. Equilibrio biocular con agudezas visuales (AV) disimilares.
2. El test de los cilindros cruzados de Jackson (CCJ) fijos consiste en presentar el optotipo reticular
combinado con la colocación del CCJ fijos (eje negativo a 90°), originando un astigmatismo mixto.
Opciones:
1. Si la potencia esférica es correcta, la líneas
horizontales y verticales se aprecian igual de nítidas al
coincidir el CMC con la retina.
.
2. Si la potencia esférica no es correcta, una de las líneas focales de Sturm estará más próxima a la
retina y verá más nítida esa parte del optotipo:
Defecto de potencia positiva: mejor las líneas horizontales (añadir +)
Exceso de potencia positiva: mejor las líneas verticales (disminuir +)
Se aumenta o reduce la potencia de la lente esférica hasta lograr igualdad en las líneas horizontales
y verticales percibidas por ambos ojos.
Se realizará el test en ambos ojos de forma alternante 17
Tema 5: Refracción binocular
Equilibrio Biocular con agudezas visuales (AV) disimilares
5.5. Equilibrio biocular con agudezas visuales (AV) disimilares o distintas.
Consideraciones:
1. La oclusión alternante no es recomendable (confusión para el sujeto).
2. La disociación para AV disimilares puede realizarse con cualquiera de los métodos de
disociación descritos anteriormente, aunque puede ocurrir que con el test bicromático manifieste
una preferencia por alguno de los dos colores (normalmente el rojo) y, en ese caso, deberemos
realizar el procedimiento con el test de los CCJ fijos.
3. Se puede llegar a añadir +0.50D (hasta igualar rojo- verde o líneas horizontales-verticales), pero
no más. Si fuese necesario añadir más, el examinador debe plantearse la corrección del
procedimiento monocular realizado con anterioridad.
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Tema 5: Refracción binocular
Equilibrio Biocular: ejemplo
Ejemplo: Sea un sujeto cuyo error de refracción es: OD: -1.00D, OI: -2.00D. Pero tras hacerle refracción
subjetiva de forma monocular hemos obtenido:
OD: -1.25D, OI: -2.50D. AV OD : 1.2, AV OI: 1.2
Con esta compensación estamos pidiendo al sujeto que para ver nítidamente de forma binocular
acomode de forma desigual en cada ojo, pero como no es posible, una de las 2 imágenes siempre será
borrosa → alteración binocular.
Equilibrio biocular:
[Link] la acomodación (+0.75 DE) en AO (AV≈0.7, 0.8) con lentes positivas (emborronan la imagen
foveal pero mantienen la fusión entre las imágenes periféricas de ambas retinas).
2. Disociamos con filtros polarizadores, test polarizado.
3. Pedimos que compare la nitidez de ambas filas y diga cuál ve mejor.
4. En el ojo que vea mejor añadimos +0.25D y volvemos a preguntar, se repite el proceso hasta igualdad en
AO (o mejor el dominante).
*Se podría haber disociado con prismas (3DP BS y 3DP BI) 19
Tema 5: Refracción binocular
Equilibrio Biocular: ejemplo
Ejemplo: Sea un sujeto cuyo error de refracción es: OD: -1.00D, OI: -2.00D. Pero tras hacerle refracción
subjetiva de forma monocular hemos obtenido:
OD: -1.25D, OI: -2.50D. AV OD : 1.2, AV OI: 1.2
Con esta compensación estamos pidiendo al sujeto que para ver nítidamente de forma binocular
acomode de forma desigual en cada ojo, pero como no es posible, una de las 2 imágenes siempre será
borrosa → alteración binocular.
Equilibrio biocular:
[Link] la acomodación (+0.75 DE) en AO (AV≈0.7, 0.8) con lentes positivas (emborronan la imagen
foveal pero mantienen la fusión entre las imágenes periféricas de ambas retinas).
2. Disociamos con filtros polarizadores, test polarizado.
3. Pedimos que compare la nitidez de ambas filas y diga cuál ve mejor.
4. En el ojo que vea mejor añadimos +0.25D y volvemos a preguntar, se repite el proceso hasta igualdad en
AO (o mejor el dominante).
*Se podría haber disociado con prismas (3DP BS y 3DP BI) 20
Tema 5: Refracción binocular
Refracción Binocular
5.6. Refracción Binocular.
El objeto es afinar la componente esférica de ambos ojos para optimizar la AV en condiciones de
binocularidad (sin disociar).
En ausencia de problemas de binocularidad, el último paso del procedimiento subjetivo es el ajuste
binocular del valor de la potencia esférica. En todo momento la compensación cilíndrica obtenida
monocularmente se mantiene (no está afectada por los procesos de binocularidad).
Punto final: MPMAV binocular: Máximo Positivo con que se alcanza la Máxima AV binocular
Procedimiento
1. Realizar un MPMAV realizando los cambios en ambos ojos (AO) simultáneamente.
2. Es frecuente que el sujeto admita más positivo en condiciones de binocularidad. Esto redunda en un
menor uso de la acomodación, reforzando uno de los objetivos fundamentales de la refracción subjetiva: el
confort visual.
3. El MPMAV se realiza con test bicromático o CCJ fijos.
4. Realizado el MPMAV, colocar binocularmente +0.25DE y comparar AV. Si no empeora, mantener.
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Resumen del procedimiento subjetivo
1.- Determinar la componente esférica del error refractivo: MPMAV
2.- Afinar la componente esférica (test bicromático, CCJ fijos)
3.- Determinar la componente cilíndrica de la compensación: test horario
4.- Afinar la componente cilíndrica de la refracción: CCJ
5.- Realizar un segundo MPMAV y afinar (bicromático, CCJ fijos)
6.- Realizar en el otro ojo
7.- Realizar el equilibrio biocular
8.- Realizar un MPMAV binocular y afinar (bicromático, CCJ fijos)
9.- Compensación final del sujeto 22
Guía para la prescripción en gafas
• No prescribir cambios refractivos menores de 0,50 D que pueden ser debidos a la variabilidad
(repetibilidad) de la refracción subjetiva.
• Especificar la distancia al vértice en potencias mayores de 5,00 D.
• En el caso de refracciones dudosas probar siempre la nueva prescripción en la gafa de pruebas .
• También se recomienda probar en la gafa de prueba cuando existan cambios importantes de refracción.
• En caso de anisometropía la compensación óptica puede causar disconfort visual e incluso diplopía.
Deberemos realizar un estudio de la visión binocular para determinar la compensación adecuada y tipo.
• Comprobar la receta o prescripción: son muy frecuentes los errores al transcribir los datos al papel
• En personas miopes hay que evitar la hipercorrección, al acomodar el miope puede indicar que las letras
se ven más negras y pequeñas.
• En hipermétropes adultos esta indicado valorar la prescripción de lejos, la AV sin corrección de lejos, la
AV corregida y la comodidad en visión lejana y próxima en función de cada caso. Se recomienda
hipocorregir ligeramente (en función de la edad). 23
Guía para la prescripción en gafas
• Se debe prescribir gafas en niños hipermétropes de más de 3,00 D, niños con anisometropía mayor de
1,00 D, especialmente si ésta causa disminución de AV o si se asocia con estrabismos convergentes
(refracción terapéutica), y en todos los casos en que se mejore la AV con la corrección.
• Procurar evitar cambios, en el eje del cilindro, superiores a 10°. Si fuese necesario, probar previamente
la nueva prescripción en la gafa de pruebas durante 20-30 minutos para valorar la respuesta de la
persona.
• En niños menores de 4 años de edad con astigmatismos superiores a 1,00 D las gafas están indicadas
por su efecto terapéutico.
• Cambios en el astigmatismo o su prescripción por primera vez pueden causar visión distorsionada y
problemas al calcular las distancias. Avisar previamente al usuario que para adaptarse a la nueva
refracción puede necesitar cierto período de tiempo. Esto también puede ser necesario con cambios
grandes en el valor esférico.
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