Cirrosis
Jose Diego Gonzalez Romero
Edgar Alonso Lopez Ramirez
¿Qué es?
Proceso crónico y progresivo
caracterizado por la fibrosis del
parénquima y producción de nódulos
de regeneración alterando la
arquitectura
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Sezing
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común por . alcohol y hepatitis
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● Se distribuye por septos fibróticos
vascularizados
○ Puentes porto centrales
Aspectos fisiopatologicos
Hipertension portal Insuficiencia hepática
Es por un gradiente Estadio final caracterizado por
hemodinámico patológico entre incapacidad de funciones del
la vena porta y la cava de más hígado, resultante en ictericia,
de 5 mmHg, dando varices, trastornos de la coagulación e
ascitis y síndrome hepatorrenal hipoalbuminemia
Encefalopatia hepatica
01 Alteraciones del SNC por la
circulación de sustancias no
metabolizadas accediendo al
SNC
Fisiopatologia
● El incremento de la presión
portal provoca muchos vasos
colaterales
● La presión portal aumenta por
incremento del flujo portal o
resistencia vascular
intrahepática (RVIH) o ambos
dando hipertensión portal
● Reversible gracias a sustancias
vasoactivas como el óxido
nítrico
Ictericia
● Color amarillo de la piel y mucosas
por aumento de bilirrubina Concentraciones normales
● Se reconoce mejor en la esclerótica y ● Bilirrubina total = .2 a 1.3 mg/dL
paladar blando por su afinidad a la ● Bilirrubina directa de .2 a .4
bilirrubina mg/dl
● Con valores de 2 a 3 mg/dL se ● Bilirrubina indirecta de .2 a .8
comienza a exteriorizar la ictericia mg/dl
Dx diferencial
● Hipercarotinemias (mayor a 300
mg/dL)
● Drogas fluoresceina
● Insuficiencia renal cronica
● Neoplasias avanzadas
Ictericia
Arrelucea, M. [Dr Cix]. (10 de abril del 2017). Metabolismo de la hemoglobina y
bilirrubina. [Archivo de Vídeo]. [Link]
Ictericia
Fármacos que la ocasionan
● Isoniazida
● Rifampicina
● Eritromicina
● Trimetropin-sulfametoxazol
● Tetraciclinas
● Furosemida
● Captopril
● Warfarina
● Estrogenos
● Clopronamida
● Penicilamina
● Sales de oro
● Metrorexato
● Amiodarona
Clasificación de la ictericia
Con predominio de la bilirrubina indirecta
Pre hepaticas Hepaticas
■ Producción excesiva: ■ Alteración de captación “síndrome de
hemólisis, eritropoyesis Gilbert
ineficaz y reabsorción de ■ Disminución de conjugación por
hematomas ausencia de glucuroniltransferasa
■ Disminución del aporte ■ Hereditaria: Sindrome crigler-Najjar
como ICC grave ■ Adquirida: farmacos
■ Inmadurez transitoria: ictericia
neonatal
Clasificación de la ictericia
Con predominio de la bilirrubina Directa
Hepaticas
● Trastornos hereditarios de la excreción: síndrome ● Post Hepáticas: colestasis
de Dubin-Johnson y Roro extrahepática
● Lesión hepatocelular: hepatitis viral x fármacos,
alcohol o cirrosis
● Colestasis intrahepática
○ Aguda: fármacos, sepsis, embarazo,
posoperatorio
○ Crónica: cirrosis biliar primaria, colangitis
esclerosante primaria, sarcoidosis, linfomas,
colestasis recurrente benigna
Aspectos físicos de la ictericia
Grados de ictericia:
● Color amarillo palido
● Amarillo rojizo
● Verde aceituna
Laboratorios de ictericia
● Hemograma
○ Anemia
○ Leucocitosis con neutrofilia
○ Leucopenia
○ Eritrosedimentacion
● Hepatograma
○ Dosaje de bilirrubina
■ Bilirrubina total .2 a 1.3 mg/dl
● Directa de .2 a .4 mg/dl
● Indirecta de .2 a .8 mg/dl
○ Albumina 3.5 a 4.5 g/dl
● Enzimas hepaticas
○ Aspartato aminotransferasa (AST o GOT) 10 - 40 U/L
○ Alanina aminotransferasa (ALT o GTP) 10 - 40 U/L
○ Fosfatasa alcalina 30-130 U/L
El Ataque de los Hombres Muertos, o Batalla
de Osowiec
● Noreste de polonia - 1915
Causas de la cirrosis
● Toxicas
○ Alcohol ● Autoinmune
○ Medicamentos ○ Cirrosis biliar primaria
○ Tetraclorura ○ Anticuerpos LKM positivos
○ Dimetilnitrosamina ○ Anticuerpos SLA positivos
● Hepatitis ○ Hepatitis autoinmune
○ B, C y D ● Obstrucción del retorno venoso
● Colestasis cronica ○ Insuficiencia cardiaca
○ Cirrosis biliar primaria ○ Sindrome de Budd Chiari
○ Cirrosis biliar secundaria ○ Pericarditis constrictiva
● Trastornos metabólicos ○ Enfermedad venooclusiva
○ Hemocromatosis ● Criptogenetica
○ Enfermedad de Wilson
○ Deficit de alfa-1-antitripsina
○ Porfiria cutanea tardia
○ Fibrosis quistica
Historia natural de la
cirrosis
Comprende dos fases
Primera Supervivencia esperada
diferenciadas
descompensación
4 distintas circunstancias: histologica, morfologica,
hemodinamica, clinica.
Clinico Hemodinamico Histologico
Nivel hemodinamico
Riesgo de complicaciones y ● Por fibroelastografia
mortalidad ● Variables biologicas
● Por el gradiente de presión ○ Diametro esplenico
venosa hepática ○ Plaquetas
● + a 10 mmHg indica ○ Albumina
hipertensión portal
clínicamente significativa
● Permitiendo clasificar
pacientes compensados de
riesgo de descompensación
Cirrosis
alcoholica
Cirrosis alcoholica Cirrosis de Laennec
El alcoholismo es la causa más común de
cirrosis irreversible
1. Cantidad y duración de la ingesta de alcohol:
mayor a 80 g diarios de etanol en 20 años.
2. Sexo: mas rapida en mujeres, comun en
hombres.
3. Hepatitis B o C: oportunismo
4. Estado nutricional.
Patogenia
El etanol, es absorbido en
3 sistemas enzimáticos:
intestino delgado y Formación de acetaldehído
ADH, MEOS catalasa
estómago.
Especies reactivas de Acumulacion de
Lesion oxidativa
oxígeno trigliceridos
Hígado retraído y contraído
Manifestaciones clinicas
● Fiebre
● Nauseas
● Vomito
● Diarrea
● Anorexia
● Malestar general
● Ictericia
● encefalopatia
Complicaciones específicas
● Ascitis
● Edema
● STDA
● Ginecomastia
● Disminución del pelo corporal
● Amenorrea
● Irregularidades menstruales
Exploracion fisica:
● Hepatomegalia
● Esplenomegalia
● Ictericia esclerótica
● Eritema palmar
● Telangiectasias
● Crecimiento de
glándula parótida
Diagnostico
Ante la certeza de estar alcohólico, se debe evaluar la ingesta de
alcohol
DIAGNÓSTICO DE ELECCIÓN: BIOPSIA HEPÁTICA
Cirrosis por hepatitis viral
● El 80% de los pacientes expuestos al
virus de hepatitis C,
○ 80% se vuelve crónica
○ 20-30% cirrosis en 20-30 años
● Interviene el alcohol
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● La lesión citopatica es x factores y en biopsia se ve cirrosis
inmunes micronodular y
● Fibrosis de base portal con puentes macronodular
de fibrosis y formación de nódulos ● Infiltrado inflamatorio
Cirrosis por hepatitis viral
● Incidencia de 3 a 4 millones de
casos anuales
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Cirrosis por hepatitis viral
● Hepatitis B
○ 5% sera cornico
○ De ese 5% un 20% padecera
cirrosis
● Manifestaciones
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Síntomas
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○ Malestar antigenos central de
○ Dolor vago en CSD hepatitis B y de
○ Anomalias de LAB superficie
○ Pruebas RNA del HCV
○ Estudios serológicos de hepatitis
B
U65 - submarino maldito
● Una muerte al crearlo
● 3 tripulantes asfixiados
● Un suicidio de helice
● El submarino se hunde porque si
● Al repararlo explota un torpedo
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● Se exorciza la nave
● 1918 lo interceptan
Cirrosis
biliar
Es la fibrosis nodular producida por la colestasis y se diferencia en dos
tipos
Cirrosis biliar primaria: Colangitis esclerosante
Enfermedad autoinmunitaria primaria
caracterizada por destrucción de Poco frecuente y produce
conductos biliares y anticuerpos obstrucción crónica de vías biliares
antimitocondriales
Cirrosis biliar primaria
● Presente en 1 : 10,000
● Predomina en las mujeres de mediana edad.
Lesión incipiente: colangitis destructiva
no supurativa crónica
Manifestaciones clinicas
● Fatiga desproporcionada
● Prurito
● Xantelasma
Exploración física:
● Ictericia
● Hepatomegalia
● Esplenomegalia
● Ascitis
● Edema
● Hiperpigmentación
Laboratorio y diagnostico
● Anomalías en enzimas
hepáticas: elevaciones de
fosfatasa alcalina, ALP, ALT, AST
● Inmunoglobulina IgM
aumentada
● Anticuerpos
antimitocondriales
● Biopsia hepatica
Colangitis esclerosante primaria
Síndrome colestásico crónico, caracterizado por inflamación difusa y
fibrosis
Manifestaciones clínicas:
● Fatiga
● Prurito
● Esteatorrea
● Osteopatia metabolica
● Colitis ulcerosa
Laboratorio y diagnóstico
● Enzimas hepaticas
● Albumina
Colangiopancreatografia por resonancia
magnetica
Cirrosis
Cardiaca
Etiologia
Causa rara de hepatopatía crónica en paciente con insuficiencia cardiaca
congestiva
Aumento de presión Aumento de tamaño y
venosa edematización
Manifestaciones clinicas
● Signos de
insuficiencia
cardiaca
progresiva.
● Higado firme
● Hemorragia por
varices
Se establece en pacientes con
cardiopatía, elevación de ALP y
hepatomegalia
La batalla de mons
● 23 de agosto de 1914
Otros tipos
de cirrosis
Hemocromatosis
Trastorno hereditario del metabolismo de hierro produciendo un
aumento progresivo de de depósito hepático
Diagnostico:
Recuento de hierro
Enfermedad de wilson
Trastorno hereditario de la homeostasis del cobre con incapacidad
para excretarlo
Diagnostico:
Recuento de ceruloplasmina
Deficiencia de a1AT
Trastorno hereditario qué produce un plegamiento normal
Diagnostico:
Determinacion de concentracion
de a1AT
Manifestaciones clínicas -
compensada
Sintomas Signos
● Latente por periodos Astenia Angiomas en araña
prolongados y ser Anorexia Ginecomastia
diagnosticada en un examen Malestar en HD Hipertrofia parotidea
clínico o de laboratorio de
rutina, laparotomía o necropsia Bradipsiquia Palma hepatica
● Puede ser asintomático Impotencia Hepatomegalia
● Síntomas y signos inespecíficos
Hemorragia Esplenomegalia
Manifestaciones clínicas -
Descompensada
● Hipertension portal - insuficiencia
hepatica
● Decaimiento general y febrícula
● Aliento hepático e ictericia
● Hiperpigmentación debida al
incremento de la melanina
● Hematomas associados a
plaquetopenia
Manifestaciones clínicas -
Descompensada
● Xantelasmas
● Xantomas
● Epistaxis
● Equimosis espontáneas
● habito de chvostek
● Angiomas de araña
Manifestaciones clínicas -
Descompensada
● Eritema palmar
● Atrofia testicular
● Hepatomegalia
● Distensión abdominal
● Bazo palpable
● Alteraciones circulatorias,
pulmonares y renales
● Contractura de Dupuytren
Manifestaciones clínicas -
Descompensada
● Eritema palmar
● Atrofia testicular
● Hepatomegalia
● Distensión abdominal
● Bazo palpable
● Alteraciones circulatorias,
pulmonares y renales
Evolucion y pronostico
La insuficiencia hepática y la hipertensión portal son las principales
complicaciones
● Ascitis 25%
● Hemorragia
digestiva
● Encefalopatias 10%
hepaticas.
● hepatocarcinoma
40-50%
Hipertension portal
Elevación del gradiente de presión venosa hepática >5 mmHg
Aumento de la resistencia
Incremento del flujo
intrahepática al paso de
sanguíneo esplénico
flujo sanguíneo
El sistema venoso portal drena la sangre de: estómago,
intestino, bazo, pancreas y vesicula biliar
Se clasifica en tres:
● pre -hepaticas
● Hepaticas
● Pospaticas
Manifestaciones clínicas y diagnóstico
Las principales complicaciones son: varices esofágicas, ascitis e
hiperesplenismo
● Endoscopia
● Radiologia
intervencionista
Circulación venosa colateral
Circulacion venosa profunda.
Se abren vasos anormalmente
colapsados.
● Vena umbilical
● Coronaria estomáquica
Circulación venosa subcutánea
La mayoría de los casos es
portocava es ascendente.
Ovnis en Pemex
● 1973
● Hombres de negro
Ascitis
Acumulacion de liquido en la cavidad peritoneal
Incremento de Sistema
resistencia intrahepática. Vasodilatacion
renina-angiotensina-ald
osterona
Edema Retención de sodio
Manifestaciones clínicas
● Incremento de
perimetro
abdominal.
● Alteración de
función
respiratoria.
● Hidrotorax
hepatico
● Emaciacion
muscular
● Debilidad excesiva
Esplenomegalia y síndrome hepatorrenal
● Frecuente en pacientes con hipertensión portal
● Presenta esplenomegalia
● Trombocitopenia y leucopenia
● Dolor abdominal en CDI
● Se puede realizar esplenectomía
● Forma de insuficiencia renal
funcional sin patología renal
● 10% de los pacientes
● Diagnostico x acitis
● Tipo 1: disminución de la depuración
de creatinina
● Tipo 2: disminución de filtrado
glomerular y creatinina sérica +
Encefalopatia hepática
● Es una complicación grave
● Alteración del estado mental y en el
funcionamiento cognitivo
● Es requisito para una insuficiencia
hepática fulminante
● Neurotoxinas del intestino llegan al
encéfalo
● Es típico el incremento de amoniaco
pero la correlación de estos no es
satisfactoria en estudios
Encefalopatia hepática - clínica
● Cambios de semanas a meses
● Edema cerebral
● Herniación cerebral
● Están confusos o muestran un cambio
en personalidad (violentos y difíciles de
tratar)
○ Tener mucho sueño
● Asterixis
● Es episodica
● Requiere de un médico experimentado
Encefalopatia hepática - diagnóstico
● Psycometric Hepatic Encephalopathy
Score (PHES)
● 5 pruebas
○ Simbolos y numeros
○ Coneccion numérica A
○ Coneccion numérica B
○ Marcado seriado
○ Linea quebrada
Diagnostico- anamnesis
Consumo de Ingesta de Antecedentes Antecedentes Sintomas Descompensad
alcohol farmacos epidemiologico familiares inespecíficos a
s
80 g x dia x 2 Metildopa, Por virus de Dolor en Insuficiencia
años y evaluar nitrofurantoinas hepatitis hipocondrio hepatica e
el tipo de , dantroleno, Transfusiones, derecho, hipertension
bebida isoniazida, drogas, dispepsia, portal
alcohólica halotano, tatuajes y flatulencia,
amiodarona, hábitos anorexia,
metotrexato, homosexuales debilidad
anticonceptivos muscular,
pérdida de
libido,
amenorrea
Diagnóstico- examen físico
General Palpacion Percusión Manifestacione Manifestacione Alteraciones
abdominal s s hormonales neurológicas
cutaneomucos
as
Desnutrición, Hígado duro Ictericia Ginecomastia Estudios
lesiones de micronodular o Matidez Angiomas en en hombres, avanzados
rascado e macronodular, desplazable = araña disminución de Alteraciones
ictericia, aunque en ascitis de 1 litro Eritema palmar vello corporal, del nivel de
distensión estadios Uñas habito de conciencia,
abdominal avanzados blanquecinas chvostek temblor y
puede no Equimosis En las mujeres asterixis
palparse Hematomas se puede Encefalopatia
Esplenomegali Xantelasmas observar hepatica y
a virilización y coma
amenorrea
Diagnóstico - estudios de laboratorio
Hepatograma
Aumento para Funcion hepatica
necrosis ● Disminución del
● AST: 10 - 40 U/L tiempo de
● ALT: 10-40 U/L protrombina
● LDH: 30- 130 ● Seudocolinesterasa
U/L de 8 a 18 unidades
por mililitro (U/mL)
● disminución de
Colestasis aumento de: albúmina 3.5 a 4.5
U/L
● Bilirrubina total .2 a 1.2 mg/dl
○ Directa de .2 a .4 mg/dl
○ Indirecta de .2 a .8 mg/dl
● fosfatasa alcalina de 30 a 130 U/L
● Gamma-glutamil transferasa (GGT)
5-30 U/L
Diagnóstico - estudios de laboratorio
Prueba de
Hemograma etiologías
Anemia ferropenica Detección de
Anemia anticuerpos y
megaloblastica o antígenos de
pancitropenia hepatitis A,B,C,D,R
Ceruloplasmina,
Fibroelastografia
● Por medio de un Fibroscan
● Por impulso mecánico sobre la
pared costal
● Una onda nos da el grado de lesión
y dureza hepática
● Un dispositivo doppler permite
medir la onda y estimar el grado de
lesión
● Complicaciones en pacientes
obesos o con comorbilidades
Biopsia hepática
● Esta se ha visto
disminuida
● Continúa siendo una
técnica de gran
importancia
● Tiene un papel
fundamental cuando los
estudios no invasivos son
incapaces de confirmar o
descartar el diagnóstico
La batalla de cagayan
● 1582
Model for End Stage Liver Disease
● El valor se redondea al entero más cercano.
● Si el paciente ha sido sometido a diálisis el valor de
creatinina a considerar es 4 mg/dL.
● A pesar de un score bajo, el hecho de presentar
hiponatremia y ascitis persistente también implican
aumento en el ratio de mortalidad
Tratamiento cirrosis alcoholica
● Abstinencia
El tratamiento se restringe a individuos
con valor de función discriminante >32
● Pentoxifilina
● Infliximab
● Acamprosato calcico
Cirrosis por hepatitis viral - tratamiento
● Entorno al tratamiento específico
presente
○ Hemorragia x varices
esofagicas, ascitis, edema,
encefalopatia
● Hepatitis
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Lamivudina,
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Tratamiento cirrosis biliar
Ácido ursodeoxicólico en dosis de 13-15mg/kg/dia
Transplante hepatico
● Rifampicina
● Bisfosfonato
Tratamiento hemorragia por varices
Profilaxis primaria
● Endoscopia
● Administración de antagonistas
adrenérgicos beta no selectivos
○ Propranolol, nadolol y
carvedilol
● Ligadura de las varices con
bandas elásticas
● Escleroterapia
○ Morruato sodico, sodio
tetradecil sulfato,
etanolamida y etanol
○ Trombosis, edema y fibrosis
Tratamiento hemorragia por varices
Prevención de la recidiva de la Cirugia endoscopica
hemorragia
● Ligadura de las varices con
bandas elásticas hasta
obliterarlas
● Sustitución de liquido y
hemoderivados
● Vasoconstrictores como
somatostatina u octreótido
● Taponamiento con globo
(sona de
sengstaken-blakemore)
Tratamiento de la ascitis
Pacientes con pequeño
volumen:
Restriccion de sodio
Cantidad moderada:
Uso de antiduireticos
Espironolactona 100-200mg
Furosemida 40-80mg
Manifestaciones clinicas
Cirrosis alcholica Cirrosis Viral Cirrosis biliar Colangitis Cirrosis Cardiaca
primaria esclerosante
primaria
No especificos como Sintomas y signos No llegan a Hepatopatia Signos de
dolor vago en CSD de hepatopatia presentar sintomas colestasica insuficiencia
cronica cardiaca congestiva
Fiebre, Nausea y Fatiga, malestar, Fatiga Esteatorrea Higado firme
vomito, diarrea, dolor vago en CSP desproporcionada,
anorexia, malestar prurito e ictericia
general
Ascitis, edema o Hepatomegalia, Deficiencia de ALP elevado
hemorragia. Ictericia esplenomegalia, vitamitas
o encefalopatia ascitis y edema liposolubres
Higado y bazo Hiperpigemtnacion,
aumentado de xantelasma y
tamaño xantoma. Dolor oseo
