UNIVERSIDAD SANTIAGO DE CALI – PROGRAMA DE FISIOTERAPIA

CURSO: VALORACIÓN Y DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÉUTICO – 4 SEMESTRE

DOCENTE: FT. CLAUDIA FERNANDA GIRALDO.

TALLER # 4
ORGANIZACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA

Actividad

1) Con los datos del caso clínico, ordene la información en el formato de la parte
inferior.
2) Toda la información del caso debe quedar incluida en el ítem correspondiente.
3) Subirlo a la plataforma en la fecha establecida.

CASO CLÍNICO

Paciente de 29 años quien hace 7 meses sufrió accidente de trabajo, laborando en una empresa
de confección de calzado.
Refiere que su salud es regular después de haber sufrido el accidente, toda vez que no puede
utilizar sus manos bien. Se observa activo y colaborador.
Fue diagnosticado con lesión del nervio mediano bilateral postraumático, cuyo código CIE-10 es
NC34.1
Hace 3 años fue operado de apendicitis y de niño tuvo asma.
Paciente de sexo masculino, etnia blanca, dominancia derecha, procedente de Jamundí, lenguaje
primario español, realizó estudios hasta nivel de secundaria. Vive en el barrio Popular, estrato 2.

Se desempeñaba en el área de confección de calzado, manipulando la prensa hidráulica presentó

un accidente de trabajo. Actualmente incapacitado hace 2 meses.

Paciente que refiere marcada dificultad para: Tomar objetos finos, Hacer actividades manuales,
Vestirse (abotonarse, amarrarse los zapatos, subirse la cremallera), Cargar objetos así sean
livianos, Adormecimiento zona palmar lateral de la mano y los dedos I-III, parte del IV dedo y
parestesias en los manos y dedos, Asiste a Fisioterapia y Terapia Ocupacional en el tratamiento
médico ordenado por la ARL. Realiza los ejercicios que le han recomendado y Dolor en las
muñecas que se dirige a los dedos de intensidad moderada.

Es trabajador de una empresa de Calzado en Cali, es cristiano y asiste regularmente todos los
domingos a la iglesia, vive con su esposa y dos niñas de 5 y 7 años de edad.

Paciente que sufrió accidente de trabajo hace 2 meses, durante un descuido laborando tuvo
trauma por compresión de ambas manos con una prensa hidráulica con varias libras de presión
por alrededor de 1 minuto, lo que le provocó lesión del nervio mediano a la altura de las
muñecas. Debido al trauma agudo el edema general de las manos provocó síndrome
compartimental que requirió liberación a través de incisiones en el dorso de la mano.

Recibe tratamiento con Carbamaxepina y Lyrica debido al tratamiento de síndrome regional

doloroso complejo que ha desarrollado posterior al trauma.
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Refiere querer “Volver a mover mis manos con normalidad y volver al trabajo pronto”.

Vive en primer piso, en una casa arrendada con todos los servicios públicos. Su esposa labora
medio tiempo en un almacén cerca a su lugar de vivienda, sus hijas asisten a una escuela pública
del sector.

Sus padres tienen hipertensión arterial controlada.

Durante la valoración del movimiento activo se encontró limitación para hacer la flexión
metacarpofalángica de los dedos, también para abrir y cerrar los dedos, cuando se pide el
movimiento no lo puede hacer y no hay contracción. La flexión se dedos se hace en las
articulaciones interfalángicas, tiene debilidad y vence la gravedad con una resistencia ligera en
los músculos de la muñeca.

Refiere que puede dormir bien pero que no puede usar adecuadamente sus manos para
actividades como manipular objetos y levantar objetos pesados.

Peso: 62 Kg y Talla:1.63 mt

Como tiene una lesión de los nervios de la mano siente angustia de recuperarse
completamente y volver a trabajar.

A la examinación de signos vitales se encontró TA: 115/70 mmHg, FC: 75 lpm, FR: 16 rpm y
SpO2: 98%.

Antes del accidente era independiente en todas sus actividades de la vida diaria Barthel de
100/100. Actualmente presenta dependencia leve 75/100.

En la valoración de la Comunicación, afecto, cognición y lenguaje se encuentra dentro de

parámetros Normales para la edad.

Comparte con sus hijas y esposa, ocasionalmente se ve con amigos.

Presenta: Cambios en la coloración (violácea) de las manos y los dedos, Piel integra.
Sudoración de la mano. Cicatrices en la zona dorsal de la mano, parcialmente hipertróficas.

Es padre, hijo, hermano, yerno y cuñado.

Durante la valoración del rango de movimiento grueso se encuentra limitación para mover las
muñecas y los dedos de ambas manos.

Refiere haber sido valorado por el neurólogo únicamente. No ha recibido terapias.

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La Electromiografía muestra neurotmesis del nervio mediano bilateral a nivel de muñecas,

mostrando actividad de reposo con fibrilaciones, no hay actividad voluntaria alguna, ni ante la
estimulación nerviosa.

No realiza ejercicio y los fines de semana en ocasiones se reúne con amigos a tomar bebidas
alcohólicas. Durante el tiempo libre dedica tiempo a ver televisión.

El Balance, transferencias, transiciones Locomoción y marcha son Normales.

Se observa Simetría gruesa dentro de parámetros normales.

HISTORIA CLINICA FISIOTERAPÉUTICA

Diagnóstico Médico: Código de la CIE-10:_____________

[Link]ón

Demografía general

Historia Social

Ocupación y trabajo

Parámetros de
desarrollo y
crecimiento

Condiciones de vida

Estado general de salud

Percepción general
de salud

Función física

Función psicológica

Función de rol

Función social
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Hábitos/ estilo de
Vida

Historia familiar

Historia
Médico/quirúrgicas

Mecanismo de
lesión/enfermedad

Condición actual

Metas y
expectativas del
paciente

Estado funcional y
nivel de actividad

Medicamentos

Otros Exámenes
clínicos
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2. REVISIÓN POR SISTEMAS

 Cardiovascular y Pulmonar:  Integumentario:

o TA: o Piel y faneras:
o FC:
o FR: o Presencia de heridas o cicatrices:
o SpO2:
Musculoesquelético:

o Peso: Talla:

o Simetría gruesa:

o Motricidad gruesa:

o Rango de movimiento grueso:

Neuromuscular:
o Balance, transferencias, transiciones Locomoción y marcha:

o Comunicación, afecto, cognición y lenguaje:

Comunicación, afecto y cognición:

o Comunicación:

o Respuestas emocionales/conductuales:

o Orientación:

o Barreras de Aprendizaje:

Responsables: _____________________________________________________________