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Análisis de Seguridad en El Trabajo: Lista de Chequeo SI NO N/A

Este documento presenta un formato de análisis de seguridad en el trabajo que incluye una lista de chequeo de 15 puntos para identificar posibles peligros y riesgos asociados a una tarea o actividad. También incluye secciones para describir las etapas principales del trabajo, los peligros y riesgos identificados, y las medidas de control correspondientes. El documento debe ser completado y firmado por el supervisor responsable antes de iniciar cualquier trabajo.

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Este documento presenta un formato de análisis de seguridad en el trabajo que incluye una lista de chequeo de 15 puntos para identificar posibles peligros y riesgos asociados a una tarea o actividad. También incluye secciones para describir las etapas principales del trabajo, los peligros y riesgos identificados, y las medidas de control correspondientes. El documento debe ser completado y firmado por el supervisor responsable antes de iniciar cualquier trabajo.

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Código :RE-2002-HSS-01.

8-0
Rev.
Fecha
: 00
: 28.03.2022
ANÁLISIS DE SEGURIDAD EN EL TRABAJO

Trabajo o Actividad
Gerencia – Área – Contratista
Nombre de Supervisor Responsable
Firma de Supervisor responsable Fecha

LISTA DE CHEQUEO SI NO N/A


1. ¿Existen actividades simultáneas en el lugar de trabajo?
2. ¿Existen otras operaciones en la cercanía?
3. Haga una lista de las operaciones cercanas:
………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………
4. ¿Se realizó el cruce de AST con las operaciones cercanas?
5. ¿Con cuáles actividades realizó el cruce de
AST? ........................................................................................................................................................................
........
6. ¿Qué EPP específico se necesitan para la ejecución de la actividad? Indicarlos:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
7. En el caso de excavaciones: ¿Qué servicios subterráneos están presentes o existen en el lugar de
trabajo? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..........
8. ¿La actividad o tarea a realizar requiere de un permiso de trabajo?
9. ¿Dónde se necesita realizar bloqueo de energías?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
10. ¿ La actividad o tarea a realizar requiere de un bloqueo para evitar una puesta en marcha inesperada?
11. ¿En el lugar de trabajo existe el riesgo de incendio?
12. Para trabajos de izaje: ¿Está despejado y marcado el radio de giro u operación?
13. ¿Qué riesgos de insuficiencia de oxígeno o presencia de otros contaminantes existen en el lugar de
trabajo?...................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
14. Para trabajos nocturnos: ¿Se cuenta con iluminación artificial, condiciones climáticas adecuadas y el
personal en condiciones físicas aptas para desarrollar las actividades?
15. Las herramientas se encuentran en buenas condiciones de uso y con su cinta de color correspondiente?
16. Haga un listado de las herramientas que utilizará

ETAPAS PRINCIPALES DEL TRABAJO PELIGROS / RIESGOS PRINCIPALES MEDIDAS PARA CONTROLAR LOS RIESGOS
Código :RE-2002-HSS-01.8-0
Rev.
Fecha
: 00
: 28.03.2022
ANÁLISIS DE SEGURIDAD EN EL TRABAJO

OTROS PELIGROS / RIESGOS NO


REEVALUACIÓN DE LA TAREA MEDIDAS DE CONTROL ADICIONALES
IDENTIFICADOS

NOMBRE RUT – PASAPORTE FIRMA

¿CUÁNDO REALIZAR LA REEVALUACIÓN?


 Cuando la tarea a ejecutar no cumpla lo planificado.
 Cuando las condiciones del entorno cambien.
 Cuando las competencias de los ejecutores no sean las apropiadas para la tarea a ejecutar.
 Cuando en revisión de rutina, Supervisor, Prevencionista u otro evidencie deficiencia en la ejecución del documento (firmas,
definición de etapas, peligros, medidas de control)

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