INTRODUCCIÓN AL ANÁLISIS CAUSA-RAÍZ DE LOS
HALLAZGOS
Tema II. Métodos Cualitativos para el Análisis de Causa – Raíz
de los hallazgos
Manual para curso no presencial
INSTITUTO DE CAPACITACIÓN Y DESARROLLO EN FISCALIZACIÓN
SUPERIOR
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Índice
Tema II. Métodos Cualitativos para el Análisis de Causa – Raíz de
los hallazgos………………………………………………………………… ………..…....4
Objetivo ...................................................................................................................... 5
1. Tormenta de ideas ................................................................................................. 5
2. Los cinco porqués .................................................................................................. 6
3. Diagrama de espina de pescado ........................................................................... 7
4. Diagrama de árbol.................................................................................................. 10
5. Diagrama de flujo ................................................................................................... 12
6. Diagrama de relaciones ......................................................................................... 14
7. Análisis de cambios ............................................................................................... 15
8. Análisis de barreras ............................................................................................... 17
Bibliografía ............................................................................................................... 20
Índice Figuras
1. Diagrama espiga de pescado …………………………………………………….. 9
2. Diagrama de árbol ………………………………………………………………………… 10
3. Diagrma de flujo …………………………………………………………………… 13
4. Diagrama de relaciones …………………………………………………………… 14
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Tema II.
Métodos Cualitativos para el
Análisis Causa – Raíz de los hallazgos
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Objetivo
Identificar los métodos cualitativos para identificar las causas fundamentales de los hallazgos
detectados.
1. Tormenta de ideas
Es una técnica general que puede utilizarse como soporte de muchas herramientas de gestión;
tiene como finalidad generar ideas por parte de un grupo de personas reunidas para tal efecto.
Con esta técnica se pretende potenciar la creatividad de todas las personas que participan para
que expresen sin temor y de una forma espontánea todas las ideas que les vayan surgiendo,
sin censura ni crítica. Posteriormente, entre todas las ideas que se hayan recopilado, se
analizan y seleccionan las más interesantes y viables.
Es una técnica de uso frecuente a lo largo de todo el proceso de auditoría que requiere la
implicación de las personas y el trabajo en grupo, con el propósito de aportar ideas para resolver
problemas, identificar causas, descubrir obstáculos y obtener mejoras.
Los pasos que normalmente se siguen son los siguientes:
• Definir con claridad y precisión el tema o problema sobre el que se aportan ideas.
• Se designa a un moderador de la sesión, quien se encargará de coordinar la participación
de los demás.
• En la sesión, cada persona hace una lista por escrito de ideas sobre las posibles causas
del problema.
• Los participantes se acomodan de preferencia en forma circular y se turnan para leer una
idea de su lista cada vez. El proceso continúa hasta que se hayan leído todas las ideas
diferentes de todas las listas. En esta etapa es importante distinguir dos procesos: primero,
pensar en las posibles causas y, después, seleccionar la más importante.
• Una vez leídas todas las ideas, el moderador pregunta a cada persona, por turnos, si tiene
puntos adicionales. Este proceso continúa hasta que se agoten las ideas. Así, se tiene una
lista básica de ideas sobre el problema. Si el propósito era generar una lluvia de ideas, aquí
termina la sesión; pero si se trata de profundizar aún más en las ideas principales, entonces
se deberá hacer uso de otras técnicas más precisas.
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2. Los cinco porqués
Es una técnica sistemática de preguntas utilizada durante la fase de análisis de problemas para
buscar posibles causas principales de un problema.
La técnica requiere que el equipo de trabajo pregunte “por qué” al menos cinco veces, o trabaje
con base en cinco niveles de detalle. Una vez que resulte difícil para el equipo responder al “por
qué”, la causa más probable habrá sido identificada.
Son cinco pasos los que se deben seguir para su aplicación:
• Realizar una sesión de lluvia de ideas.
• Una vez que las causas probables hayan sido identificadas, empezar a preguntar ¿por qué
es así? o ¿por qué está pasando esto?
• Continuar preguntando ¿por qué? Al menos cinco veces. Esto reta al equipo a buscar a
fondo y no conformarse con causas ya “probadas o ciertas”.
• Habrá ocasiones en las que se podrá ir más allá de las cinco veces preguntando ¿por qué?,
para obtener las causas principales.
• Durante este tiempo se debe tener cuidado de empezar a preguntar ¿quién? Se debe
recordar que el equipo está interesado en el proceso y no en las personas involucradas.
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Ejemplo cinco porqués: auditoría a los trabajos de conservación de
monumentos en la Ciudad de México.
¿Por qué el Monumento a Colón se estaba deteriorando más rápido que los otros monumentos
en la Ciudad de México? (porque se limpiaba con más frecuencia).
¿Por qué se limpiaba con más frecuencia? (porque había más colonias de pájaros en el
Monumento a Colón, que en cualquier otro monumento).
¿Por qué había más pájaros alrededor del Monumento a Colón, que en cualquier otro
monumento? (porque la población de gorriones en esa área era mucho más numerosa).
¿Por qué la población de gorriones en esa área era mucho más numerosa? (porque había
mucha más comida preferida de los gorriones, específicamente ácaros).
¿Por qué había mucha más comida preferida de los gorriones, específicamente ácaros?
(porque la iluminación utilizada en el monumento era diferente a la de otros monumentos, y
esta iluminación facilitaba la reproducción de ácaros).
Cambiaron la iluminación y se resolvió el problema.
3. Diagrama de espina de pescado
También conocido como diagrama de causa efecto o diagrama de Ishikawa. Este diagrama
analiza de forma organizada y sistemática los problemas, sus causas, y las causas de estas
causas, cuyo resultado es el efecto.
Esta técnica tiene dos características: ordena y profundiza. Determinar las causas evidentes de
un problema puede ser más o menos sencillo; sin embargo, es necesario ordenar dichas
causas, precisar de dónde provienen y profundizar en el análisis de sus orígenes con el
propósito de resolver el problema desde su raíz.
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El desarrollo del diagrama comprende cinco fases:
Definir y determinar de forma clara el problema que se pretende resolver. El problema
deberá quedar descrito en el extremo de la columna principal en forma de flecha, que
constituye la “espina dorsal” del diagrama.
Identificar los factores más relevantes que influyen en el problema por resolver. Se
presentarán en los extremos de lo que podríamos definir como “espinas” principales o
primarias. En los procesos productivos, es frecuente utilizar los factores primarios de tipo
genérico denominados 6 M: mano de obra, materiales, métodos, medio ambiente,
mantenimiento y maquinaria. Según el caso, se pueden sustituir o agregar los factores
que se juzguen convenientes.
Determinar y analizar de una forma ordenada y estructurada las causas y las causas de
las causas, o subcausas, que originan el efecto, de acuerdo con los factores más
importantes que se hubieran seleccionado.
Una vez concluido el análisis de las causas, es recomendable hacer una reflexión para
evaluar si están identificadas todas las causas (sobre todo las relevantes), y comprobar
que se utilizaron los factores correctos.
Recopilación de datos sobre las distintas causas del problema, valorando el grado de
incidencia global que tienen sobre el efecto. El siguiente paso es sacar las conclusiones
finales y proponer las soluciones que se consideren pertinentes para resolver el problema.
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Figura 1. Diagrama espiga de pescado
Auditoría a la cartera vencida de BANSEFI. Objetivo: identificar la causa-raíz de la deficiente recuperación de cartera.
Fuente: Auditoría a la cartera vencida de BANSEFI
Como se puede observar en el diagrama, de las ocho causas identificadas se determinó que las de mayor importancia son cuatro:
escaso personal, cartera no clasificada, información no sistematizada y procedimientos diferentes. Por tanto, las recomendaciones se
concentraron en esos cuatro puntos.
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4. Diagrama de árbol
El diagrama de árbol es la representación gráfica que presenta lógicamente cada uno de los
factores que contribuyen a un evento. Este tipo de diagrama posibilita visualizar y analizar
sistemas o situaciones conflictivas más complejas.
Figura 2. Diagrama de árbol
La construcción de esquemas de este tipo obliga a establecer una numeración que permita
tener el control del análisis de la causa raíz, referenciar las secciones del árbol y aprovechar
esta numeración para establecer el vínculo con la documentación soporte de las conclusiones.
Para construir el árbol de causa raíz se debe iniciar con la definición y precisión del evento
máximo, que se refiere al problema que se quiere resolver: daños al erario público,
incumplimiento de objetivos, pérdidas de energía, etc.
El evento máximo es el acontecimiento que se encuentra bajo estudio con el propósito de
identificar la causa raíz, por tanto, dispone de los elementos suficientes para emitir las acciones
correctivas y preventivas pertinentes.
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Una vez definido el evento máximo, se continúa con la identificación de los principales factores
contribuyentes, que se deben ir catalogando por niveles sucesivos. Es recomendable que en el
primer nivel por debajo del nivel máximo se clasifiquen entre otros factores: recursos humanos,
procedimientos, recursos materiales y recursos financieros.
En los siguientes niveles se deben ir precisando las fallas específicas asociadas con el nivel
superior. Por ejemplo, en materia de recursos humanos se podría hablar de falta de supervisión;
o en el análisis de procedimientos, se podrían identificar fallas relacionadas con instrucciones
verbales confusas o procedimientos no escritos.
El diagrama puede sufrir modificaciones, tantas veces como sea necesario. Ello puede ocurrir
cuando se obtenga información adicional o se construyan escenarios diferentes.
Para determinar las causas predominantes, se puede construir una hoja de trabajo que incluya
las columnas siguientes: evento máximo; número de control; elementos nivel 2; elementos nivel
3; causas predominantes; y recomendaciones.
Una vez conocida la causa predominante, el grupo auditor puede disponer de elementos para
formular las recomendaciones preventivas y correctivas correspondientes.
Ejemplo diagrama de árbol: CONAGUA.
Evento máximo o problemática: La CONAGUA no promueve la sustentabilidad del agua por lo
que existe un desequilibrio entre el uso y la disponibilidad del recurso.
Factores y elementos de segundo y tercer nivel:
1. Personal
1.1. Deficiente capacidad operativa
1.1.1. Burocratización
1.2. Alta rotación
1.2.1. Retiro voluntario
1.2.2. Sueldos
1.2.3. Ambiente laboral
2. Planeación
2.1. Falta de rumbo
2.1.1. Coordinación
3. Recursos
3.1. Insuficiente presupuesto
3.1.1. Recursos financieros
3.2. Ministración inadecuada
3.2.1. Oportunidad
4. Equipo
4.1. Insuficiente infraestructura de medición
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4.1.1. Piezómetros
4.1.2. Estaciones hidro climáticas
Se identificaron cuatro factores (personal, planeación, recursos y equipo) y nueve causas. Por
último, se determinaron las causas predominantes y se formularon las recomendaciones
correspondientes.
5. Diagrama de flujo
Este diagrama utiliza una serie de símbolos predefinidos para representar el flujo de
operaciones con sus relaciones y dependencias.
El formato del diagrama no es fijo; existen diversas variedades que emplean una simbología
diferente.
Los diagramas de flujo pueden ser muy útiles cuando se quiere realizar una optimización de
procesos, oportunidades de mejora o simples reajustes, empleándose como un punto de partida
que visualice globalmente la secuencia de cambios que ejecutar.
Un diagrama de flujo es una representación visual de la forma en que funciona un proceso;
sirve para identificar los flujos de información, controles y áreas de riesgo.
Los pasos para la construcción de un diagrama de flujo son los siguientes:
• Definir el objetivo del diagrama.
• Determinar el proceso bajo estudio.
• Hacer un esquema general del proceso.
• Profundizar en el nivel de detalle requerido, hasta incluir las actividades que constituyen
cada etapa principal.
• Revisar los puntos de decisión y, de ser necesario, identificar el tipo de actividades.
Cuando se requiere mejorar un proceso es usual clasificar las acciones o actividades en
seis categorías: operaciones, transportes, inspecciones, esperas, almacenamiento, y
actividades de retrabajo o reproceso.
• Revisar el diagrama completo a fin de comprobar que es claro y que tiene una secuencia
lógica.
• Si el diagrama no es suficiente para cumplir el objetivo previsto, revisar si faltan otros
detalles o si es necesario recurrir a otra metodología.
Para ejemplificar el uso del diagrama de flujo, a continuación, se presenta el caso de una
Gerencia de Administración y Finanzas de una entidad paraestatal.
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Figura 3. Diagrama de flujo
Se identifican los riesgos (círculos rojos), los controles (óvalos azules) y las tareas (cuadros verdes).
Fuente: Auditoría Superior de la Federación, Instituto de Capacitación y Desarrollo en Fiscalización Superior, Certificación de Competencias en Fiscalización Superior. Metodologías
de auditoría gubernamental (2020), Capítulo II. Medición del desempeño.
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6. Diagrama de relaciones
Este diagrama determina de forma gráfica las conexiones o relaciones lógicas existentes entre
los diferentes datos e ideas recopilados, respecto de un problema o situación, de tal forma que
se establezcan los diferentes niveles causales entre ellos.
Representa, por tanto, la misma idea que el diagrama de Ishikawa, pero con algunas
diferencias. En este caso, el formato es libre y no fijo.
Para su construcción deben cubrirse las etapas siguientes:
• Definir claramente el problema.
• Identificar todas las causas.
• Establecer las relaciones causa-efecto.
• Determinar las causas más relevantes, para establecer prioridades.
Figura 4. Diagrama de relaciones:
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7. Análisis de cambios
Esta técnica se aplica cuando se requiere mejorar un proceso, un sistema o un área; también
cuando se identifican irregularidades o deficiencias en la operación de una entidad.
Los cambios pueden ser reactivos o proactivos. Los primeros se refieren a los cambios que se
deben dar por causa de problemas manifiestos, mientras que los segundos se efectúan sobre
la base de pruebas o creencias de que una mejora resultará positiva.
El punto central de esta técnica consiste en analizar cómo es que los cambios se pusieron en
práctica. Para el efecto, los auditores deben hacerse una serie de preguntas, por ejemplo: ¿el
cambio se efectuó de conformidad con los plazos establecidos?, ¿cuál fue la cantidad del
cambio propuesto?, ¿se llevaron a cabo todas las acciones previstas?, ¿fueron considerados
todos los factores relevantes? Es importante considerar que todas las preguntas deben ser
respondidas.
Para efectos del análisis de causa-raíz, nos concentraremos en el enfoque reactivo, que es el
que se relaciona con problemas manifiestos.
El análisis reactivo de cambios se lleva a cabo con base en los siguientes pasos:
• Describir la situación del evento; esto significa tener claridad y comprensión sobre el
problema. Deben responderse preguntas como: ¿quién participó?, ¿dónde ocurrió el
evento?, ¿qué provocó el evento?, ¿cómo y cuándo ocurrió el evento?
• Describir una situación libre de evento o no evento. En este caso, debemos describir la
situación sin problema (situación normal); también es necesario responder las mismas
preguntas: quién, qué, dónde, cuándo y cómo.
• Comparar ambas descripciones para percibir las diferencias.
• Anotar todas las diferencias.
• Analizar las diferencias para identificar las causas subyacentes y describir cómo influyeron
en el evento. Es necesario razonar respecto de cada diferencia detectada. Siempre es
posible realizar un nuevo análisis con la información disponible, a fin de perfeccionar e
identificar cuál de todos los elementos subyacentes constituye la causa raíz.
Todos estos pasos deben quedar asentados en una hoja de trabajo, la cual comprende las
columnas siguientes: evento; no evento; diferencias; análisis, y causas.
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Una vez determinada la causa raíz del problema, se formulan las conclusiones y se determinan las acciones preventivas y correctivas
correspondientes.
Ejemplo de Análisis de cambios
Entidad fiscalizada: CONAGUA
Problemática: La CONAGUA no mide los volúmenes de agua que utilizan los concesionarios o asignatarios.
Evento No evento Diferencias Análisis Causas Recomendaciones Implementación del
cambio (seguimiento)
¿Quién ¿Quién La CONAGUA no La CONAGUA Falta de personal Para que la CONAGUA ¿Se implementó?
participa? participa? ejerció su atribución no tiene los capacitado para diseñe e implemente un ¿Cuándo se dio el cambio?
Nadie CONAGUA de medir las aguas recursos realizar la programa de mediano
Concesionarios nacionales para suficientes para supervisión en plazo a fin de capacitar a
Asignatarios preservar este intervenir. campo. su personal en labores de
recurso, ni verificó Los usuarios no Los usuarios no campo, a fin de supervisar
que los volúmenes cumplen con las tienen interés en que los concesionarios y
cumplan la normativa obligaciones de medir el agua que asignatarios cumplan la
establecida. Ley. utilizan. normativa.
¿Qué ocurre con ¿Qué ocurre La CONAGUA La CONAGUA Se carece de Para que la CONAGUA ¿Se implementó?
las aguas con las aguas carece de no supervisa a infraestructura y diseñe e implemente un ¿Cuándo se concretó el
nacionales nacionales infraestructura y los usuarios tecnología para programa de mediano cambio?
concesionadas o concesionadas tecnología para porque carece supervisar a los plazo para contar con la
asignadas a o asignadas? supervisar el de concesionarios y infraestructura y la
particulares y La CONAGUA cumplimiento de los infraestructura y asignatarios. tecnología requerida, a fin
municipios? debe supervisar títulos de concesión tecnología para de supervisar que los
No se mide el el cumplimiento o asignación. hacerlo. concesionarios y
volumen de de los Títulos de Los usuarios no asignatarios cumplan la
aguas concesión o tienen interés en normativa establecida.
nacionales asignación. medir los volúmenes
concesionadas o de agua utilizados.
asignadas.
Pregunta 3
Pregunta 4……
Fuente: Auditoría Especial de Desempeño, op. cit., p. 36.
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8. Análisis de barreras
La aplicación de esta técnica es de uso reactivo; tiende a resolver problemas que se
manifiestan, también sirve para investigar eventos.
Los elementos que permiten hacer un análisis de esta naturaleza son: las amenazas, los
objetivos, las barreras y las recomendaciones.
Las amenazas se refieren a las cosas, condiciones o circunstancias que tienen el potencial de
causar un daño o un efecto adverso.
La temática se define como la cosa, persona o proceso dañado, degradado o afectado.
Las barreras comprenden las cosas o acciones que previenen, plantean, controlan o minimizan
un acontecimiento; todo aquello que se puede colocar para evitar y controlar un contacto no
deseado entre amenazas y objetivos.
Las recomendaciones se obtienen como producto del análisis entre objetivos, amenazas,
barreras y estrategia.
Debemos considerar que existen diversas estrategias para contener una amenaza. Las formas
para prevenir los peligros son muy diversas, por lo que deben analizarse en función del
contexto. Los tipos de prevención pueden ser los siguientes:
• Eliminar el peligro significa considerar fuentes opcionales más seguras.
• Reducir el peligro sugiere moderar o reducir de modo alguno la amenaza.
• Modificar el caudal de la amenaza implica establecer las acciones para transformar
la fuerza de su impacto.
• Separar en tiempo y espacio las amenazas.
• Fortalecer acciones que soporten los efectos de la amenaza.
• Reducir el efecto, lo que implica establecer las acciones que minimicen el impacto a
terceros.
Estos elementos se pueden aplicar de manera individual o colectiva, lo que queda a criterio del
auditor.
Para la aplicación de esta técnica, es necesario construir una tabla con los elementos
siguientes: problemática; temática por atender; amenazas; barreras, y recomendaciones.
Esta técnica a diferencia de las anteriores precisa que, para resolver el problema, se debe
diseñar y establecer una estrategia específica que permita contrastar los elementos que la
provocan. La principal debilidad de esta técnica es que a partir de un problema general se
construyen recomendaciones de impacto que también son generales.
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Ejemplo Análisis de barreras
Problemática La CONAGUA no promueve la sustentabilidad del agua, por lo que existe un desequilibrio
entre su uso y la disponibilidad efectiva del recurso.
Temática por Desequilibrios entre el uso y la disponibilidad del recurso.
atender
Estrategia por Modificar las amenazas mediante la implementación de acciones para corregir la fuerza de
aplicar su impacto.
Amenaza Se presenta una sobreexplotación, en cantidad y calidad, de las aguas nacionales, que
genera el agotamiento del recurso.
• Recursos insuficientes para vigilar y medir el consumo de agua.
• Incapacidad para realizar y actualizar estudios técnicos de disponibilidad del agua para
la totalidad de acuíferos y cuencas del país.
• Insuficiente personal para elaborar los estudios técnicos necesarios.
• Insuficiente infraestructura motriz y de medición para que los técnicos realicen los
estudios de disponibilidad.
• Ausencia de programas de trabajo que permitan aprovechar eficientemente los recursos
humanos de la CONAGUA para supervisar el consumo y la disponibilidad de agua.
• Falta de aplicación de tecnologías innovadoras que auxilien en el monitoreo del uso del
agua.
• Falta de estrategias para el monitoreo de las recargas de las cuencas y los acuíferos.
Barrera Las acciones que previenen, controlan o minimizan la sobreexplotación son:
• Disponer de recursos presupuestarios suficientes.
• Autorizar la explotación de cuencas y acuíferos con información suficiente y verídica.
• Tener certeza de las condiciones en que se encuentra el recurso, en términos de cantidad
y calidad de todos los acuíferos y cuencas del país.
• Contar con personal suficiente y capacitado para desarrollar las labores encomendadas.
• Establecer y diseñar estrategias para el monitoreo sobre el uso y la recarga de los
cuerpos de agua sobreexplotados.
• Contar con infraestructura suficiente para realizar la supervisión y el monitoreo de las
aguas nacionales.
Recomendaciones Siendo el agua un bien de dominio público federal, vital, vulnerable y finito, con valor
económico, social y ambiental, cuya preservación en cantidad, calidad y sustentabilidad es
tarea fundamental del Estado y la sociedad, así como prioridad y asunto de seguridad
nacional, se proponen las recomendaciones siguientes:
• Para que, en su proyecto de presupuesto, la CONAGUA proponga a la SHCP la
suficiencia necesaria para diagnosticar, dimensionar, dictaminar, regular, autorizar,
controlar, monitorear y supervisar la explotación de cuencas y acuíferos.
• Para que la CONAGUA haga las gestiones necesarias a fin de que se realicen los
estudios técnicos de disponibilidad del agua para el universo de cuencas y acuíferos.
• Para que la CONAGUA elabore un diagnóstico a fin de identificar las necesidades de
personal para desarrollar las labores de dictamen técnico de disponibilidad y monitoreo
sobre el uso y recarga del agua, y la supervisión relacionada con el cumplimiento de la
normativa en la materia.
• Para que la CONAGUA realice las gestiones necesarias a fin de identificar y cotizar
sistemas tecnológicos innovadores para monitorear el uso y consumo del agua con una
baja incidencia del factor humano.
Fuente: Auditoría Especial de Desempeño, op. cit., p. 36.
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Actividad de Repaso 1
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Bibliografía
1. Auditoría Especial de Desempeño, Causa Raíz para Fiscalizar, México, 2010, Auditoría
Superior de la Federación.
2. Humberto Gutiérrez Pulido, Calidad y Productividad, México, 2014, McGraw-
Hill/Interamericana Editores.
3. Lluís Cuatrecasas y Jesús González Babón, Gestión Integral de la Calidad, España, 2017,
PROFIT Editorial.
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