ENCUESTA DE SALUD FAMILIAR

I.DATOS GENERALES FAMILIA:

Niñas y Adultos
DIRESA / Adolescentes Jóvenes Adultos TOTAL
LIMA

de la familia
Niños mayores

Integrantes
GERESA

N°
RED DIRIS – LIMA ……………………. E.E.S.S (DONDE SE ATIENDE):

II. LOCALIZACIÓN DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS

Responsable de la aplicación de la encuesta familiar:
Provincia: LIMA Fecha

Distrito:
Dirección de la Vivienda:
APELLIDOS Y NOMBRES DEL JEFE (A) DE LA FAMILIA:
III. CARACTERÍSTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
EDAD Y SEXO SEGURO DE SALUD

(c) GRADO DE INSTRUCIÓN

(b) ESTADO CIVIL
(a) PARENTESCO

ESSALUD/ FFAA / PNP

D.N.I./ Carnet de FECHA
N° NOMBRE(S) APELLIDO(S) OCUPACIÓN

Sin seguro
extranjería NACIMIENTO

Privado
SIS
M F

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o (H), Hija/o Adoptiva/o (HA), Abuela/o (A), Tía/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Yerno
(Y), Nuera (N). (b) ESTADO CIVIL: Soltera/o (S), Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/a (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V), Otros (O). (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC),
Primaria Incompleta (PI), Secundaria Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI) y Superior Completo (SUC), Superior Incompleto (SUI). (d) CONDICION DE LA OCUPACION: Trabajador/a Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO)
Jubilada/o (J), Estudiante (E).
 IV. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO AL CURSO DE VIDA EN LA FAMILIA
ETAPA NIÑO (0 – 11 años) ETAPA ADOLESCENTE (12 a 17 años) ETAPA JOVEN (18 a 29 años) ETAPA ADULTO (30 a 59 años) ETAPA ADULTO MAYOR (> de 60 años)
RIESGOS SI NO RIESGOS SI NO RIESGOS SI NO RIESGOS SI NO RIESGOS SI NO
Niña/o nacido prematuro. Evaluación nutricional. Evaluación nutricional. Evaluación nutricional. Evaluación nutricional.
Identificación de factores de Identificación de factores de
Identificación de factores de
riesgo de enfermedades no riesgo de enfermedades no
Evaluación de agudeza Evaluación de la agudeza riesgo de enfermedades no
transmisibles (Obesidad, transmisibles (Obesidad,
visuales y auditivos. visual y auditiva. transmisibles (Obesidad, HTA,
HTA, diabetes mellitus, HTA, diabetes mellitus,
diabetes mellitus, cáncer, etc)
cáncer, etc) cáncer, etc)
Niña/o con vacunas Adolescente con vacunas Joven con vacunas
Adulto con vacunas completas Evaluación de salud mental.
completas. completas. completas.
Identificación de factores de
Niña/o < 6 meses con Problemas de conducta y/o Mujer sexualmente activa Mujer sexualmente activa con
riesgo de enfermedades
lactancia materna exclusiva. alimentación. con papanicolaou anual. papanicolaou anual.
transmisibles.
Evaluación de la cavidad Evaluación de la cavidad Evaluación de la cavidad Evaluación de la cavidad Evaluación de la cavidad
bucal. bucal. bucal bucal. bucal
Mujer/Hombre en edad Mujer/Hombre en edad Mujer sexualmente activa
Niña/o con control de
reproductiva con reproductiva con planificación con papanicolaou anual
crecimiento y desarrollo.
planificación familiar. familiar. (hasta los 65 años).
Identificación de factores de
Recién nacida/o de parto Mamografía bianual a partir de
riesgo de enfermedades Déficit visual y/o auditivo.
domiciliario. los 50 años.
transmisibles.
RIESGOS EN ALGUN Hombre >50 con evaluación Adulto mayor con vacunas
GESTANTE SI NO PUERPERA SI NO
MIEMBRO DE LA FAMILIA de próstata. completas.
Identificación de factores de
Hombre con evaluación de
Plan de parto- Control prenatal Sangrado vaginal abundante Riesgo de sedentarismo riesgo de enfermedades
próstata.
transmisibles.
Mujer sin mamografía
Vacunas completas Sangrado vaginal con mal olor Alergia a medicamentos:
bianual (hasta los 69 años).
Psicoprofilaxis Fiebre, escalofríos Síntomas de Covid -19
Contacto con una persona con
Covid sospechoso o caso
Sin vigilancia nutricional Molestias para orinar
confirmado en los últimos 14
días
Administración de suplemento
Dolor y calor en mamas Tos y flema más de 14 días
(hierro, ácido fólico)

V. RIESGOS A IDENTIFICAR EN LA VIVIENDA

Marcar Marca con ELIMINACIÓN DE DISPOSICIÓN DE SERVICIOS EN EL Marcar
MATERIAL DE LAS PAREDES MATERIAL DE TECHO Marcar con X Marcar con X
con X X EXCRETAS BASURA DOMICILIO con X
Carro recolector
Madera, estera Calamina Aire libre Teléfono

Adobe o tapia Madera, tejas, esteras Red pública (*) A campo abierto Electricidad
Cemento/ladrillo Noble Letrina Otros Agua, desagüe
Marcar VIVIENDA CON INFRAESTRUCTURA EN SI NO
TENENCIA DE ANIMALES Marcar con X
con X RIESGO VI. RIESGO DEL ENTORNO
CONSERVACION DE LOS Marcar con Humos o vapores de productos químicos de fábricas o industrias
Mascota: perro, gato ALIMENTOS X
Basural junto a la vivienda.
De importancia económica: cerdos,
A temperatura ambiente Vectores (mosquitos, zancudos, roedores, etc). Precisar Inservibles junto a la vivienda.
conejos, cuy, aves de corral
Convive con los animales dentro de
la vivienda
Refrigeradora Pandillaje y/o delincuencia Inservibles junto a la vivienda.