HOSPITAL UNIVERSITARIO “DR.

LUIS GOMEZ LOPEZ”

SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL
BARQUISIMETO- EDO LARA

HISTORIA CLÍNICA
PARTE I
Apellidos Nombres
Oropeza de Rivero Marina de las Mercedes
Edad Fecha y Lugar de Nacimiento
73 años 22/10/1948 Barquisimeto
Procedencia por Nacionalidad S.S.O u Otros SELLO HORARIO
Estado Venezolana V-3323933
Lara
Dirección actual completa Teléfono
Urb. El Ujano calle 10 con 04245461233
carrera 4 casa 46-66
Avisar en caso de emergencia Parentesco PLACA DE IDENTIFICACIÓN
Damaris Rivero Hija
Dirección y Teléfono Fecha de Admisión anterior 08/11/2021 6:10 am
04143536292 04/11/2021
NOTA: Al ser admitido el paciente debe firmarla autorización que aparece al dorso de esta hoja
Motivo(s) de Admisión: Dolor abdominal

Enfermedad actual: (hacer relato conciso y completo de las dolencias, indicando fecha de comienzo, duración y tratamiento de
cada una de ellas:
Se trata de paciente femenino de 73 años de edad quien se encuentra en su post operatorio mediato de
colecistectomía laparoscopica quien refiere inicio de enfermedad actual el dia 07/11/2021 en horas de la
mañana aproximadamente a las 8am caracterizado por presentar emesis en 3 oportunidades de coloración
negruzca en abundante cantidad precedido de nauseas, acompañado de dolor de aparición insidiosa en
hipocondrio izquierdo de moderada intensidad , tipo colico,sin irradiación ni atenuantes. Concomitantemente
se asocia en horas de la tarde aproximadamente a las 4pm anuria , motivo por el cual acude a facultativo
extrainstitucional valorado por Dra. Castillo (Cirujano General) quien solicita paraclínicos, donde en vista de
resultados decide referir para mejorar condiciones clínicas.
Diagnóstico (s) de Admisión:
1. Post Operatorio mediato de Colecistectomia laparoscópica 2. Desequilibrio Hidroelectrolitico 2.1
Hipokalemia moderada 2.2 Hipocloremia leve 3. Deshidratacion moderada 4. Trastorno del ritmo 4.1
Fribrilacion auricular con respuesta ventricular rapida

____________________________
FIRMA DEL MEDICO DE ADMISIÓN
Salida por curación: Mejoría: Muerte:
Autopsia pedida: Otras causas:
Diagnóstico Clínico Final: (Sin contra opinión médica, hacerle firmar al dorso)

Intervención o tratamiento:

Fecha de Salida: Hora:

FIRMA DEL JEFE DEL DPTO.

FIRMA DEL MÉDICO DEL
SERVICIO
 Diagnostico Anátomo-Patológico: Biopsia: Autopsia:

AUTORIZACIÓN
El suscrito autoriza al médico o a los médicos encargados del cuidado del paciente cuyo nombre aparece en el
anverso de esta hoja a efectuar todo examen, terapéutico, anestesia, intervención quirúrgica, autopsia, etc. Que se
consideren necesarios o aconsejables para el diagnóstico y tratamiento del caso.

Fecha:
Firma: __________________________________
__________________________________

Testigo:
C. I ____________________________________
_________________________________

Firma Familia

Parentesco: ______________________________

EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD AL INGRESO

El suscrito certifica que la persona cuyo nombre aparece en esta hoja, paciente del HOSPITAL
UNIVERSITARIO “DR. LUIS GOMEZ LOPEZ”, sale del Hospital contra la opinión de los médicos. Hago constar que
habiendo sido advertido de los riesgos que implica, descargo de toda responsabilidad a los que habiendo sido advertido de
los riesgos que implica, descargo de toda responsabilidad a los médicos tratantes y al Hospital por las consecuencias que
ello puedan resultar.

Fecha:
_________________________________
_ Firma: __________________________________
 Testigo:
_________________________________ C. I ____________________________________

Firma Familia

Parentesco: ______________________________

HOSPITAL UNIVERSITARIO DR. LUIS GÓMEZ

LOPEZ”
HISTORIA CLÍNICA HISTORIA No.____________

SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL PARTE II

BARQUISIMETO – ESTADO LARA
VENEZUELA

NOMBRE:______________________________________________________SALA O CUARTO:_________SERVICIO:___________________

Marcar así V lo encontrado normal después de interrogar. Dejar en Marcar así X en la columna de la izquierda, lo encontrado anormal al interrogatorio, y describirlo en
blanco lo no examinado o interrogado. esta columna, usando los número de la referencia para ahorrar espacio y tiempo al escribirlo

1. ANTECEDENTES PERSONALES

1.20. OTITIS
1.1. ADENITIS 1.21. PALUDISMO
1.2. ALERGIA 1.22. PARASITOS
1.3. AMIGDALITIS 1.23. PAROTIDITIS
1.4. ARTRITIS 1.24. PLEURESÍA
1.5. ASMA 1.25. QUIRURGICOS
1.6. BILARZIA 1.26. BINOFARINGITIS
1.7. BLENORRAGÍA 1.27. RUBEOLA
1.8. BRONQUITIS 1.28. SARAMPION
1.9. BUBA 1.29. SÍFILIS
1.10. CATARRO 1.30. SÍNDROME
1.11. CHAGAS DISENTÉRICOS
1.12. CHANCRO 1.31. T.B.C
1.13. DIFTERIA 1.32. TIFOIDEA
1.14. DIARREAS 1.33. TOS FERINA
1.15. HANSEN 1.34. TRAUMATISMOS
1.16. INFLUENZA 1.35. VACUNACIONES
1.17. LECHINA 1.36. OTROS
1.18. NECATORIASIS
1.19. NEUMONÍA

2. ANTECEDENTES FAMILIARES ESTADOS DE

SALUD O CAUSA DE LA MUERTE DE LOS
PADRES HIJOS Y OTROS FAMILIARES
 2.1 ALERGIA 2.8 ENF.
2.2 ARTRITIS RENALES
2.3 ASMA 2.9 INTOXIC
2.4 CÁNCER ACIONES
2.5 CARDIOVASCULARE 2.10 NEUROM
S ENTALES
2.6 DIABETES 2.11 SÍFILIS
2.7 ENF. DIGESTIVAS 2.12 TBC
2.13 OTROS

3 HÁBITOS PSICOBIOLÓGICOS

3.1 ALCOHOL 3.7 RASGOS PERSONALES

3.2 CHIMO 3.8 SEXUALES
3.3 DEPORTES 3.9 SIESTA
3.4 DROGAS 3.10 SUEÑO
3.5 OCUPACIÓN 3.11 TABACO
3.6 PROBLEMAS 3.12 OTROS
FAMILIARES

4 EXAMEN FUNCIONAL GENERAL

4.1 AUMENTO DE PESO 4.5 SUDORES

4.2 FIEBRE NOCTURNOS
4.3 NUTRICIÓN 4.6 TEMBLORES
4.4 PÉRDIDA DE PESO 4.7 OTROS

5 PIEL

5.1 CIANOSIS 5.4 PIGMENTACIONES

5.2 EDEMA 5.5 PRURITO
5.3 ERUPCIONES 5.6 OTROS

6 CABEZA

6.1 CAIDA DEL 6.3 SÍNCOPE

CABELLO 6.4 TRAUMA
6.2 CEFALEA S
6.3 MAREOS 6.5 OTROS

7. OJOS

7.1 AMAUROSIS 7.5 DOLOR

7.2 ANTEOOJOS 7.6 FOTOFOBIA
7.3 CANSANCIO OCULAR 7.7 LAGRIMEO
7.4 DIPLOPÍA 7.8 OTROS

HISTORIA II

Marcar así: V lo encontrado normal después de examinar. Dejar en Marcar así: X en la columna de la izquierda lo encontrado anormal al examen y describirlo en esta
blanco lo no examinado o interrogado columna, usando los números de la referencia dada para ahorrar espacio y tiempo al escribirlo
 8. OIDOS
8.1 DOLOR 8.4 TINITUS
8.2 SECREICIONES 8.5 VÉRTIGOS
8.3 SORDERA 8.6 OTROS

9. NARÍZ

9.1 CATARROS 9.4 SECRECIÓN NASAL

9.2 EPISTAXIS 9.5 SINUSITIS
9.3 OBSTRUCCIONES 9.6 OTROS

10. BOCA

10.1 DIENTES
10.2 ALITOSIS 10.3 MUCOSA
10.4 OTROS

11. GARGANTA

11.3 RONQUERA
11.1 DISFAGIA 11.4 OTROS
11.2 DOLOR

12. RESPIRATORIO

12.1 DISNEA
12.4 HEMOPTISIS
12.2 DOLOR
12.5 TOS
EN EL PECHO
12.6 OTROS
12.3 ESPUTOS

13. OSTEOMUSCULAR

13.1 ARTRALG
IAS
13.4 DEFORMIDA
13.2 DEBILIDA
DES
D
13.5 OTROS
13.3 DOLORES
ÓSEOS
14. CARDIOVASCULAR

14.1 ANGUSTI
AS
14.2 DISNEA
14.7 CLAUDICACION
14.3 DOLOR
14.8 TRASTORNOS
14.4 PALPITAC
PARESTESICOS
IONES
14.9 VARICOSIDADES
14.5 TAQUICA
14.11 OTROS
RDIA
14.6 VERTIGO
S
15. GASTROINTESINAL

15.1 APETITO
15.2 CONSTIP 15.7 FLATULENCIAS
ACIÓN 15.8 HEMORROIDES
15.3 DIARREA 15.9 HERNIAS
15.4 DOLOR 15.10 MALESTAR
15.5 HECES: 15.11 NAUSEAS
TIPO 15.12 PARASITOS
15.13 PIROSIS
COLOR MUCOSIDAD
15.14 VOMITOS
SANGRE 15.15 OTROS
15.6 ERUPTOS
16. GENITOURINARIO
16.1 COLOR
16.2 ENURESIS 16.6 NICTURIA
16.3 HEMATU 16.7 PIURIA
RIA 16.8 SECRECIONE
16.4 INCONTI S
NENCIA 16.9 ULCERAS
16.5 MICCION 16.10 OTROS
ES
17. GINECOLOGICO

17.1 MENARQ 17.7 REGLAS:

UIA TIPO
17.2 ABORTOS CANTIDAD
17.3 PARTOS DOLOR
17.4 DISPARE ÚLTIMA REGLA
UNIA 17.8 ULTIMA
17.5 FRÍGIDEZ REGLA
17.6 MENOPA 17.9 FLUJO
USIA 17.10 OTROS
18. NERVIOSO Y MENTAL

18.1 CONVULS 18.6 TEMBLOR

IONES 18.7 TICS
 18.2 ESTATIC 18.8 TIPO DE
AS PERSONALIDAD
18.3 ESTADO 18.9 OTROS
EMOCIONAL
HISTORIA II

HOSPITAL UNIVERSITARIO DR. LUIS GÓMEZ LOPEZ”

SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL
BARQUISIMETO – ESTADO LARA
VENEZUELA
HISTORIA CLÍNICAIII
HISTORIA No.
_______________
NOMBRE: _________________________________ SALA O CUARTO:_______ SERVICIO:
______________________
Tensión Arterial: Mx ______ Mn
Temperatura: _____C Pulso: ____P.P.M. Respiración: ______R.P.M Peso _____Kg
_____

Marcar así V lo encontrado normal después de interrogar. Dejar en blanco lo Marcar así X en la columna de la izquierda, lo encontrado anormal al interrogatorio, y describirlo en esta columna, usando los
no examinado o interrogado número de la referencia para ahorrar espacio y tiempo al escribirlo
EXAMEN FÍSICO
DATOS OBJETIVOS
1. PIEL

1.1 COLOR 1.9 ERUPCIONES

1.2 HUMEDAD 1.10 UÑAS
1.3 CONTEXTURA 1.11 NÓDULOS
1.4 TEMPERATURA 1.12 VASCULARIZACIÓN
1.5 PIGMENTACIÓN 1.13 CICATRICES
1.6 EQUIMOSIS 1.14 FÍSTULAS
1.7 CIANOSIS 1.15 ÚLCERAS
1.8 PETEQUIAS 1.16 OTROS

2. CABEZA

2.5 DOLO
2.1 CONFIGURACIÓN
R
2.2 FONTANELAS
2.6 CABEL
2.3 REBLANDECIMIENTOS
LO
2.4 CIRCUNFERENCIA
2.7 OTROS

3. OJOS
3.7 NISTA
GMUS
3.1 CONJUNTIVA 3.8 PTOSIS
3.2 ESCLERÓTICA 3.9 EXOFT
3.3 CÓRNEA ALMOS
3.4 PUPILAS 3.10 AGUD
3.5 MOVIMIENTOS EZA VISUAL
3.6 DESVIACIONES 3.11 OFTAL
MOSCOPIA
3.12 OTROS
4. OIDOS
4.5 SECRE
CIONES
4.1 PABELLÓN
4.6 MAST
4.2 CONDUCTO EXTERNO
OIDES
4.3 TÍMPANO
4.7 DOLO
4.4 AUDICIÓN
R
4.8 OTROS
5. NARIZ
5.1 FOSAS
NASALES
5.6 SENSIBILIDAD DE
5.2 MUCOSA
LOS SENOS
5.3 TABIQUE
5.7 SECRECIÓN NASAL
5.4 MEATOS
5.8 OTROS
5.5 DISFANOS
COPIA
6. BOCA
6.6 LENG
6.1 ALIENTO UA
6.2 LABIOS 6.7 COND
6.3 DIENTES UCTOS SALIVARES
6.4 ENCÍAS 6.8 PARÁL
6.5 MUCOSAS ISIS Y TRISMO
6.9 OTROS
7. FARINGE
7.1 AMÍGDALAS 7.4 DISFAGIA
7.2 ADENOIDES 7.5 DOLOR
7.3 RINO FARINGE 7.6 OTROS
8. CUELLO
8.1 MOVILIDA
D 8.4 VASOS
8.2 GANGLIO 8.5 TRÁQUEA
S 8.6 OTROS
8.3 TIROIDES
9. GANGLIOS LINFÁTICOS
9.5 EPITR
9.1 CERVICALES
OCLEARES
9.2 OCCIPITALES
9.6 INGUI
9.3 SUPRACLAVICULARES
NALES
9.4 AXILARES
9.7 OTROS

10. TÓRAX
10.1 FORMA 10.4 PALPACIÓN
10.2 SIMETRÍA 10.5 RESPIRACIÓN
10.3 EXPANSIÓN 10.6 OTROS

11. SENOS
11.1 NÓDULOS 11.3 PEZONES
11.2 SECRECIONE 11.4 OTROS
S

12. PULMONES
12.1 FRÉMITO 12.5 PECTORILOQUÍA
12.2 PERCUSIÓN AFONA
12.3 AUSCULTACIÓN 12.6 BRONCOFONIA
12.4 RUIDOS ADVENTICIOS 12.7 OTROS
13. CORAZÓN

13.1 LATIDO DE LA PUNTA 13.5 RUIDOS

13.2 THRILL 13.6 GALOPE
13.3 PULSACIÓN 13.7 FROTES
13.4 RITMO 13.8 OTROS

14. VASOS SANGUÍNEOS

14.1 PULSO
14.3 CARACTERES
14.2 PAREDES
14.4 OTROS
VASCULARES

15. ABDOMEN
15.1 ASPECTO
15.2 CIRCUNFERE
15.8 TUMORACIONES
NCIA
15.9 ASCITIS
15.3 PERISTALSIS
15.10 HÍGADO
15.4 CICATRICES
15.11 RIÑONES
15.5 DEFENSA
15.12 BAZO
15.6 SENSIBILIDA
15.13 HERNIA
D
15.14 OTROS
15.7 CONTRACTU
RA

16. GENITALES MASCULINOS

16.6 DEFERENT
16.1 CICATRICES ES
16.2 LESIONES 16.7 TESTÍCUL
16.3 SECRECIONE O
S 16.8 PRÓSTATA
16.4 ESCROTO 16.9 SEMINALE
16.5 EPIDÍDIMO S
16.10 OTROS
17. GENITALES FEMENINOS
17.6 ÚTERO
17.1 LABIOS
17.7 ANEXOS
17.2 BARTHOLINO
17.8 PARAMET
17.3 PERINÉ
RIOS
17.4 VAGINA
17.9 DOUGLAS
17.5 CUELLO
17.10 OTROS
18. RECTO
18.5 TUMORAC
18.1 FISURAS IONES
18.2 FÍSTULAS 18.6 PROLAPSO
18.3 HEMORROIDE 18.7 HECES
S 18.8 OTROS
18.4 ESFÍNTER

19. HUESOS, ARTICULACIONES, MÚSCULOS

19.1 DEFORMIDADES
19.5 MOVIMIENTOS
19.2 INFLAMACIONES
19.6 MASAS MUSCULARES
19.3 RUBICUDADES
19.7 OTROS
19.4 SENSIBILIDAD

20. EXTREMIDADES
20.1 COLOR 20.5 ÚLCERAS
 20.2 EDEMA
20.6 VÁRICES
20.3 TEMBLOR
20.7 OTROS
20.4 DEFORMIDADES

21. NEUROLÓGICO Y PSÍQUICO

21.6 MARCHA
21.7 ROEMBER
21.1 SENSIBILIDAD OBJETIVA G
21.2 MOTILIDAD 21.8 ORIENTAC
21.3 REFLECTIVIDAD IÓN
21.4 ESCRITURA 21.9 LENGUA
21.5 TRÓLICOS 21.10 COORDINA
CIÓN
21.11 OTROS
FECHA DEL EXAMEN: PRACTICADO POR: HISTORIA
III

Hospital Universitario Dr. Luis Gómez APELLIDOS:Oropeza de Rivero

López
SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL NOMBRES:Marina de las Mercedes
BARQUISIMETO – ESTADO LARA
VENEZUELA EVOLUCIÓN MÉDICA N° CAMA:B1

N° HISTORIA:

07/11/2021 6:10am

RESUMEN DE INGRESO

Orden en las anotaciones:

1. FECHA Y HORA
DEL EXÁMEN

2. ESTADO DE LOS
HALLAZGOS
POSITIVOS
ANOTADOS
ANTERIORMEN
TE

3. NUEVOS
SÍNTOMAS Y
SIGNOS

4. COMPLICACION
ES

5. CAMBIOS DE
 IMPRESIÓN O
DIAGNÓSTICO

6. TRATAMIENTO
SEGUIDO

7. RESULTADO
DEL
TRATAMIENTO

8. FIRMA DEL
MÉDICO
 APELLIDOS
HOSPITAL UNIVERSITARIO DR. LUIS
Oropeza de Rivero
:
GÓMEZ LOPEZ ”
SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL ORDENES MÉDICAS
BARQUISIMETO – ESTADO LARA NOMBRES: Marina de las Mercedes
VENEZUELA

08/11/2021 6: 10 am Edad 73 años Peso :58 kilos

1. Hospitalizar en el servicio a cargo de la Dra. Castillo

2. Dieta Absoluta
3. Hidratacion Parenteral 2000cc de Solucion 0,9% a razón de 28gotas x1
4. Cefazolina 1gr VEV cada 12 horas
5. Omeprazol 40mg VEV orden dia
6. Ketoprofeno 100mg VEV cada 8 horas FIJO
7. Irtopan 10mg VEV cada 8horas FIJO
8. Dipirona 1gr VEV cada 6 horas SOS T≥38.5º
9. Ondansentron 8mg VEV cada 8 horas SOS EMESIS
10. Laboratorios: Hematologia completa, glicemia, urea, creatinina,calcio,magnesio
11. Radiografia de torax AP y Lateral
12. Eco Abdominal
13. Interconsulta por Cardiologia
14. Interconsulta por medicina interna
15. Monitoreo cardiaco
16. Toma de Tension arterial cada 4 horas y anotar
17. Diuresis Horaria
18. Balance Hidrico
19. Cura de herida post operatoria
20. Control de signos vitales
21. Avisar eventualidad
 “HOSPITAL UNIVERSITARIO DR. LUIS GÓMEZ LOPEZ”
SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL
BARQUISIMETO – ESTADO LARA
VENEZUELA

NOTA OPERATORIA
Historia 21-34-28
Nº.
V- 16.404.781
Nomb Davila Rondon Florimar Ginette Sala o Servicios:
re: Cuarto:
Diagnóstico – Pre-operatorio:
[Link] 2. Asma bronquial
Intervención Indicada:
RIESGO ESTIMADO DE LA ELECTIVA EMERGENCIA PALIATIVA
En caso de que el riesgo estimado sea
INTERVENCIÓN 1.- Bueno 1.- Bueno 1.- Bueno
regular o malo, deben ser dadas las
(Fijado por el Cirujano antes de 2.- Regular 2.- Regular 2.- Regular
razones en la historia clínica.
operar) 3.- Malo 3.- Malo 3.- Malo
Cirujano: Dr. Torres (R2) Anestesiólogo: Dra. Pineda
Ayudantes: Dr González (Adj) Monitor Dra. Linarez (R1)
Enfermera Instrumentista: Lcda. Colina Enfermera Circulante: Lcda. Mujica
Fecha de Intervención: 24/04/21 Hora al Comenzar: 2pm Hora al Terminar: 3pm
Anestesia practicada : Conductiva + Sedación
INTERVENCIÓN REALIZADA: Esterilización quirúrgica por técnica de Parkland.
HALLAZGOS: - No se evidencia liquido libre en cavidad.
- Útero visualizado de 6x4 cm sin lesiones macroscópicas.
- Trompa uterina y ovario derecho de 2 cm visualizados indemnes.
- Trompa uterina y ovario izquierdo de 2cm visualizados indemnes.

TECNCA QUIRURGICA: previa asepsia y antisepsia colocación de campos estériles y anestesia conductiva +
sedación se procede a iniciar acto quirúrgico, se realiza laparotomía supra púbica tipo pfannestiel. diéresis por
planos hasta abordar cavidad , no se evidencia liquido libre en cavidad , se realiza exteriorización manual de
útero no se evidencias lesiones macroscópicas , trompas derecha visualizadas indemnes ovario derecho de 2cm
visualizados indemne, se realiza campleo corte de tercio medio de trompa derecha, con sección de segmento medial
y doble ligadura con cromico 0 a ambos extremos del segmentos + cauterización terminal de segmento proximal y
distal , se exterioriza trompa y ovario izquierdo indemne de 2 cm se realiza mismo procedimiento al igual que
trompa derecha , se realiza revisión de cavidad y síntesis por plano, muscular con puntos de afronatmiento con
cromico 1-0 aponeurosis con Vycril 1 , tejido celular subcutáneo con sutura simple 1-0 piel con puntos
intradermicos con nyon 3-0 asepsia final + colocación de aposiitos

Diagnóstico – Postoperatorio: [Link] 2. Asma bronquial

Dr González (adj) Dr Torres (R2)

Dictada por:
Fecha del 24/04/21 3:20 pm
Dictado:
__________________
(Firma del Cirujano)

HOSPITAL UNIVERSITARIO DR.

LUIS GÓMEZ LOPEZ” Barquisim 20
SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL
Nombre: Edad: eto
Sexo: de de 1
BARQUISIMETO – ESTADO LARA ORDEN DE BIOPSIA
Sala: VENEZUELA Cama: No. Historia Cirujano:
Material Remitido:
SERVICIO DE ANATOMÍA
Nombre y Firma Médico
PATOLÓGICA
Resumen Clínico: Patólogo de Guardia

HOSPITAL UNIVERSITARIO DR. LUIS GÓMEZ LOPEZ”

SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL
Diagnóstico Preoperatorio:
BARQUISIMETO – ESTADO LARA
Biopsia Sí: No: Hora deVENEZUELA
Llegada: Hora de Salida:
FEC
Extemporánea: HO MÉDICO
BANCO DE SANGRE
HA: RA: SOLICITANTE:
SOLICITUD DE TRANSFUSIÓN
Paciente: Edad C.I
:
N° Cam Servici HB: Hto
Historia: a: o: :
Diagnóstico/
Justificación:
Rutina: Urgenci
a:
COMPONENTE CANTIDAD
Ø Concentrado Glóbulos Rojos (GR)
Ø Concentrado de Plaquetas (Pool de Plaquetas) 50ml/U
Ø Plaquetas por aféresis: 200ml/U
Ø Plasma Fresco congelado (PFC)
Ø Crioprecipitado
Ø Plasma Simple
Ø OTROS
 HOSPITAL UNIVERSITARIO DR. LUIS GÓMEZ LOPEZ
SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL
BARQUISIMETO – ESTADO LARA
VENEZUELA

AUTORIZACIÓN DE EXPLORACIÓN O TÉCNICA TERAPEÚTICA

Yo, ___________________________________________________, por el presente, consiento que se

me efectué el procedimiento Terapéutico Quirúrgico: __________________________________, aconsejado
por padecer la siguiente patología: ________________________________________.

Se me ha explicado la naturaleza y el objetivo de lo que se propone, incluyendo riesgos significativos y

alternativas disponibles. Estoy satisfecho con esas explicaciones y las he comprendido.

También consiento la realización de todo procedimiento, tratamiento o intervención adicionales o

alternativos que en opinión del Dr. (a): ______________ sean inmediatamente necesarios.

Así mismo acepto a su criterio, ser asistido por cirujanos, internistas y equipo médico de esta
institución.

_________________
Firma del Paciente
________________
C. I
Por la presente, certifico que he explicado la naturaleza, propósito, beneficio, riesgos y alternativas del
procedimiento propuesto, me he ofrecido a contestar cualquier pregunta y he contestado todas las preguntas
hechas. El paciente ha comprendido completamente lo que le he explicado y contestado.

Firma del Médico Cirujano: ___________________________________

Barquisimeto, _______ de _____________ de 20____